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HISTORIA CLINICA

PRESENTADO POR: PAOLA MILENA CONTRERAS CRUZ

DOCENTE:

INSTITUTO POLITECNICO LOS ANDES AUXILIAR DE ENFERMERIA PRIMER SEMESTRE IBAGUE-TOLIMA 2012

HISTORIA CLINICA

2012

QUE ES LA HISTORIA CLNICA IMPLICACIONES LEGAL TIENE LA HISTORIA CLNICA? Es un documento privado obligatorio y sometido a reserva en el cual se registran cronolgicamente las condiciones de salud de una persona, los actos mdicos y dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atencin. En esta se debe anotarse los aspectos cientficos, tcnicos y administrativos relativos a la atencin de la persona relacionadas con el fomento, promocin de la salud, prevencin especfica, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de le enfermedad, abordndolo como un todo en sus aspectos biolgico, psicolgico y social e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria. Debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con nombre completo y firma del autor de la misma. Cada folio debe numerarse en forma consecutiva. Es necesario guardar los anexos, que son los documentos que sirven como sustento legal, tcnico, cientfico y/o administrativo de las acciones realizadas (como autorizaciones para intervenciones quirrgicas, consentimientos informados) procedimientos, autorizacin de necropsia, declaracin de retiro voluntario y dems hacen parte de la historia. Los resultados de exmenes paraclnicos se podrn entregar al paciente luego de su anotacin, igualmente ocurre con las imgenes diagnsticas en las cuales es necesario que el paciente firme en la historia la constancia de entrega, hacindole saber que es importante conservarlas para futuros anlisis. Si no se deja constancia, responder el prestador de los servicios, pero si se deja la nota la responsabilidad ser del usuario. La secuencialidad y oportunidad de los registros de la prestacin de los servicios de salud deben consignarse en la secuencia cronolgica en que ocurri la atencin y hacerse en forma simultnea o inmediatamente despus de ocurrir la prestacin del servicio. Igualmente es obligatorio para los profesionales, tcnicos y auxiliares que intervienen de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones desarrolladas.

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Pueden tener acceso a la historia clnica el equipo de salud entendido como los profesionales, tcnicos y auxiliares que realizan atencin clnico asistencial directa al usuario, tambin los auditores mdicos de las aseguradoras y prestadores responsables de la evaluacin de la calidad del servicio brindado. Si no se elabora la historia clnica o se omite anotar algn procedimiento o medicacin todo lo que no se precise en ella puede ser usado en contra de quien cometi la omisin, pero adicionalmente se expone a las sanciones ante el Tribunal de tica Mdica, disciplinariamente. Si es empleado oficial comete el delito de prevaricato por omisin (prisin de 1 a 5 aos) y cuando recibe colaboracin de una persona particular tambin sta responder como cmplice. Si se hacen anotaciones de las condiciones de salud de una persona, o actos mdicos o procedimientos que nunca se realizaron se comente el delito de falsedad ideolgica en documento privado. (Prisin de 1 a 6 aos). Una persona particular que revele algo que este en la historia clnica de otra persona comete el delito de divulgacin y empleo de documentos reservados. (Arresto de 6 meses a 2 aos). Si se trata de una persona que trabaje como empleada pblica se comete el delito revelacin de secreto o utilizacin de asunto sometido a secreto o reserva (prisin de 6 meses a 5 aos). Es necesario colocar en la historia las advertencias sobre riesgo previsto, es obligatorio conforme la ley dejar constancia de las advertencias que se hagan sobre el riesgo previsto o de la imposibilidad que hubo de hacerlo y por qu motivos. Es compartida. El paciente es el propietario de la misma. Quienes consignan las anotaciones son los autores intelectuales y el centro asistencial tiene una labor de custodia y cuidado. QUE DOCUMENTO FORMATO DILIGENCIA EL AUXILIAR DE ENFERMERIA? La historia clnica consta de diferentes bloques de informacin. Generalmente toda la informacin que se genera de un paciente se almacena en unos grandes sobres identificados con el nombre del paciente y su nmero de historia clnica. Dentro de dicho sobre se archivan todos los documentos, normalmente en una carpeta con anillas que permita la introduccin de nuevos documentos y en sobre o sobres aparte aquellas pruebas diagnsticas de gran tamao (ej., pruebas de radiodiagnstico).

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Es conveniente que los diferentes documentos u hojas que constituyen la historia clnica se archiven con un orden preestablecido. Hojas de datos de enfermera La informacin que se recoge en estas hojas, complementada con la historia mdica y la valoracin que hace la enfermera al ingreso del paciente, constituyen el eje fundamental para la elaboracin de la lista de problemas del paciente y la planificacin de la atencin que ha de prestrsele. Hojas de seguimiento de enfermera En dichas hojas debe constar al igual que en las hojas de curso clnico, la identificacin de la enfermera que realiza las anotaciones, la fecha y la hora. Debe constar tambin informacin sobre la evolucin del paciente y un resumen de las actividades realizadas sobre el paciente. Hojas de quirfano Hoja preoperatoria o de consulta preanestsica Hoja operatoria Hoja de anestesia En la hoja preoperatoria se anota el estado general del paciente previamente a la intervencin. En la hoja operatoria y de anestesia se recoge todo lo acontecido durante la intervencin quirrgica y los datos de los parmetros controlados durante la anestesia, respectivamente. Todas ellas deben ir tambin firmadas por el anestesilogo o cirujano, segn las hojas de que se trate, y con fecha y hora. Registros de enfermera - Plan de atencin de enfermera consta de dos partes: - listado de problemas a partir de la observacin del paciente, recogida de datos y revisin de la historia clnica. - plan de atencin, se elabora a partir de la lista de problemas y sirve de base para la elaboracin del plan de curas. - Plan de curas de enfermera: Comprende varios apartados: respiracin, nutricin e hidratacin, preparaciones, actividad, higiene y confort, curas, comunicacin. - Controles:
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Constantes vitales, nivel de conciencia, dolor, peso, diuresis, defecacin, vmitos, drenajes y controles diabetolgicos). - Balance de lquidos: Incluye ingesta: oral y enteral, sueros, medicacin, nutricin parenteral, hemoderivados y eliminacin: orina, heces, vmitos, drenajes y prdidas insensibles. - Perfusiones/medicacin: En dichas hojas consta slo la sueroterapia, nutricin parenteral y hemoderivados. El resto de la medicacin I.V. se recoge en las hojas de medicacin generales. - Valoracin al alta: Es para facilitar informacin al paciente y a los diferentes niveles asistenciales sobre la evolucin del paciente durante su estancia en el hospital y dar orientacin sobre sus necesidades de curas, alimentacin, movilizacin, etc. A QUIN PERTENECE LA HISTORIA CLINICA? Este interrogante ha surgido en muchas ocasiones, no solo entre mdicos y dems profesionales de la salud, sino tambin en los estrados judiciales. Algunos consideran que es de propiedad exclusiva del paciente, y as lo sostienen de manera enftica y casi indudable. Debemos aceptar que en alguna oportunidad, formbamos parte de dicho grupo, y solo hasta cuando dedicamos un poco ms de tiempo al estudio del tema, encontramos que no era as. Para abordar este planteamiento, necesariamente debemos acudir a la normatividad que regula y reglamenta tanto la medicina como la odontologa, con el fin de soportar las razones por las cuales, consideramos que la historia clnica es contentiva de derechos de autor en favor del mdico u odontlogo que la suscribe. Veamos; en el caso de los mdicos, la Ley 23 de 1981 y su Decreto reglamentario, el 3380 de 1981, las cuales integran el estatuto de tica Mdica, contienen los artculos 61 y 30, respectivamente, en los que, de manera expresa se seala: ARTCULO 61. El mdico tiene el derecho de propiedad intelectual sobre los trabajos que elabore con base en sus conocimientos intelectuales, y sobre cualesquiera otros documentos, inclusive historias clnicas, que reflejen su criterio o pensamiento cientfico.
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Conc. D. 3380/81. Art. 30. Las historias clnicas pueden utilizarse como materia de consulta y apoyo a los trabajos mdicos, con sujecin a los principios del secreto profesional y de la propiedad intelectual. De igual manera, en el con respecto a los odontlogos, el Decreto 491 de 1990, en su artculo 20 indica: ARTCULO 20. Las historias clnicas pueden utilizarse como material de consulta y apoyo a los trabajos odontolgicos, con sujecin a los principios del secreto profesional y de la propiedad intelectual. Quedando claro que, si bien es cierto, la historia clnica es un documento privado y sometido a reserva, contentivo de informacin acerca del estado de salud del paciente, ms lo es, que la informacin cientfica y acadmica que el mdico o el odontlogo plasman, les pertenece a estos ltimos, por ende, el documento sobre el cual se hicieron los registros, como analizaremos ms adelante.

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