Doing CBT: A COMPREHENSIVE GUIDE TO WORKING WITH BEHAVIOURS,

THOUGHTS AND EMOTIONS

David F. Tolin

Practicar TCC: Una guía exhaustiva para trabajar con las conductas,
los pensamientos y las emociones

Capítulo 1 Establecer los fundamentos

OM
Visión general del libro

Este libro está dividido en tres partes. La Parte I, "¿Por qué sufren las personas?", está
dedicada a utilizar los principios de la terapia cognitivo-conductual (TCC) para responder a la

.C
pregunta fundamental de por qué nuestros clientes sufren en primer lugar. ¿Por qué está deprimida
esta persona? ¿Por qué ese cliente experimenta ataques de pánico? ¿Por qué este cliente se
autolesiona? ¿Por qué ese cliente abusa de las drogas?, etc. La Parte II, "¿Cómo ayudamos?",
aborda las intervenciones que utilizamos en la TCC. Como verán, nuestros "cómo" dependen en
DD
gran medida de nuestros "por qué": seleccionamos las intervenciones en función de nuestros
conocimientos de por qué persiste el problema. Esta estrategia está en el corazón del enfoque de
formulación de casos (Persons, 1989; Persons &Tompkins, 2007), en el que la información
recopilada durante una evaluación exhaustiva se utiliza para desarrollar una formulación sobre
las causas del problema y la formulación determina la selección de las intervenciones. La Parte
LA

III, “Poniendo todo junto” te guía a través de varios ejemplos de casos, desde el principio hasta
el final de la terapia, para que puedas ver cómo estos elementos conceptuales e intervenciones se
entrelazan en un solo caso.

Conoce a nuestros pacientes

FI

A lo largo de este libro, ilustraré los conceptos e intervenciones haciendo referencia a

varios pacientes ficticios, a quienes conocerás con el tiempo. Nuestros consultantes son:

•Scott es un hombre de 50 años con ansiedad social visto en la práctica privada. Aunque puede
interactuar bien con su esposa e hijos, se paraliza por miedo cuando habla con su supervisor en el


trabajo o con personas que no conoce bien.

•Suzanne es una mujer de 65 años, atendida en una clínica de manera ambulatoria, que tiene
síntomas de trastorno de ansiedad generalizada (TAG), caracterizado por preocupación excesiva
y tensión. Para hacer frente a esta ansiedad, Suzanne ha estado abusando de benzodiacepinas y
teme ser "adicta" a ellas. También es altamente dependiente de los demás y parece reacia a tomar
decisiones por sí misma.
•Melissa es una mujer lesbiana de 25 años que está siendo tratada en un centro comunitario de
salud mental. Una sobreviviente de abuso sexual crónico durante su infancia, Melissa está
experimentando un complejo trastorno de estrés postraumático (TEPT) caracterizado por
pesadillas, autoestima extremadamente baja, dificultad para mantener relaciones saludables y
dificultad para confiar en los demás.

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• Christina es una mujer afroamericana de 46 años con depresión crónica. Se siente deprimida la
mayor parte del tiempo y a menudo tiene dificultades incluso para levantarse de la cama. Aunque
está siendo tratada en una clínica de manera ambulatoria, a veces ha tenido pensamientos suicidas,
combinados con dificultades para cuidarse a sí misma, que fueron tan graves que tuvo que ser
hospitalizada.
• Samantha es una niña de 10 años con tricotilomanía. Se tira repetidamente el cabello del cuero
cabelludo, las cejas y las pestañas, lo que produce parches calvos visibles y avergonzantes. Sus
padres la llevaron a una clínica privada especializada.
• Anna es una estudiante universitaria hispana de 20 años, atendida en el centro de asesoramiento
de su universidad, que sufre de trastorno de pánico y agorafobia. Desde que se mudó al campus,

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ha estado experimentando ataques de pánico impredecibles. Debido a su temor de que estos
ataques continúen ocurriendo, ella ha faltado a clases, ha dejado de conducir y pasa más y más
tiempo en su dormitorio. Anna ha considerado pedir un permiso para ausentarse de la universidad.
• Blaise es una mujer de 28 años que asistió a un programa de tratamiento diurno para la
recuperación del uso de sustancias. Ella ha estado abusando de la cocaína durante muchos años y
ha sido arrestada por una variedad de cargos relacionados con drogas, incluyendo posesión, hurto
y prostitución. Finalmente decidió ponerse sobria este año. Sin embargo, le resulta difícil y ha

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experimentado múltiples recaídas. Ella está cada vez más desanimada y deprimida.
• Johanna y Nick son una pareja casada de unos 40 años que sienten que el amor se ha ido de su
matrimonio. Parecen discutir bastante y se sienten enojados y resentidos el uno con el otro la
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mayor parte del tiempo. A menudo, pasan largos períodos sin hablar entre ellos. Johanna y Nick
también están teniendo dificultades para criar a su hijo James, quien ha mostrado un
comportamiento cada vez más oposicionista.
• Elizabeth es una mujer de 45 años que ha sido hospitalizada más de 10 veces por conductas
autolesivas, como cortarse o quemarse. Le han diagnosticado trastorno límite de la personalidad
y experimenta estados de ánimo inestables, relaciones volátiles con otros y pensamientos crónicos
LA

de suicidio. Su tratamiento se realizó tanto en una unidad de hospitalización como en un programa

de hospitalización parcial afiliado al hospital.
• Bethany es una joven de 17 años con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Ella tiene varios
miedos irracionales, como que se contaminará con gérmenes y contraerá una enfermedad y será
tomada por un impulso incontrolable de dañar a otros. Como resultado, ella se implica en varios
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rituales compulsivos, como lavarse, rezar y repetir acciones.

• William es un hombre gay de 52 años cuyo esposo insistió en que viera a un terapeuta. Durante
la mayor parte de su vida, William no ha podido iniciar tareas por su cuenta ni tomar decisiones
por sí mismo, y constantemente le pide a su esposo orientación y reaseguro. Su esposo ahora tiene


que encargarse de tomar casi todas las decisiones domésticas y de la gestión del hogar. A William
también le han diagnosticado fibromialgia y también experimenta un dolor físico crónico que, en
su opinión, limita severamente sus actividades.
•Lauren es una mujer de 30 años diagnosticada con esquizofrenia, tipo paranoide. Ella
experimenta pensamientos delirantes acerca de que otros la están monitoreando, acosando o
tratando de dañarla. A veces, ella cree que escucha las voces de otras personas susurrando
mensajes amenazantes en su oído. Está crónicamente desempleada y su cuidado personal ha sido
escaso. Ella está siendo atendida en un programa de tratamiento diurno para enfermos mentales
crónicos.
•Samuel es un hombre hispano de 50 años que asiste a una clínica especializada en trastornos del
sueño. Durante varios años, ha luchado contra el insomnio severo, el cual lo deja fatigado
crónicamente. Tiene dificultades para concentrarse, y su desempeño laboral ha sido insuficiente,
por lo cual teme perder su trabajo.

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•Shari es una mujer de 18 años que sufre de bulimia y está asistiendo a un programa ambulatorio
intensivo para personas con trastornos alimentarios. Casi todos los días tiene atracones en los que
come una gran cantidad de alimentos rápidamente, y siente que está fuera de control. Después de
estos atracones, se siente asqueada consigo misma y se provoca el vómito. A menudo se siente
deprimida y avergonzada de sí misma.

Como se puede ver, nuestros consultantes representan una amplia gama de edades,
antecedentes, presentación de problemas, gravedad de los síntomas, nivel de funcionamiento y
configuraciones de tratamiento. A medida que avance en este libro, una cosa que me gustaría que
notase es que los mismos principios se pueden aplicar (en mayor o menor grado) en todos los

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diagnósticos. Los principios son, en muchos casos, exactamente los mismos. Por supuesto, eso
no significa que la TCC para la esquizofrenia luzca exactamente como la TCC para la ansiedad
social o los problemas de pareja. Pero tienen bases similares, que discutiremos a medida que
avanzamos.

Pensar como un terapeuta cognitivo-conductual (CBTer)

.C
Antes de que podamos hacer una buena TCC, necesitamos entrar en la mente de la TCC. Eso
significa que hacemos ciertas suposiciones sobre los problemas psicológicos, por qué ocurren y
cómo tratarlos. Pruébelos y vea cómo los siente usted.
DD
Un buen CBTer establece objetivos

Fundamentalmente, la TCC tiene como objetivo hacer algo. Independientemente de a quién

estamos tratando o por qué, tiene poco sentido comenzar el tratamiento antes de que
comprendamos por qué lo estamos haciendo y qué esperamos lograr al hacerlo. Por supuesto, el
LA

resultado deseado variará según el problema y los objetivos que presente el cliente. Los clientes
pueden presentar una cantidad diversa de objetivos de tratamiento, como:

"Me gustaría sentirme menos deprimido".

"Me gustaría dejar de beber".
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"Me gustaría tener mejores relaciones".

“Me gustaría poder volver a trabajar".
"Me gustaría permanecer fuera del hospital".


A veces el cliente tiene dificultades para formular sus objetivos. Clarificar esos objetivos se
convierte en parte de nuestro trabajo como terapeutas. Pero independientemente de si el cliente
entra en tratamiento con objetivos claramente establecidos o si dichos objetivos deben formularse
durante la terapia, asumimos que efectivamente hay resultados deseados; no estamos aquí "solo
para hablar". Nuestro tratamiento está diseñado explícitamente para lograr algo.

Además, como CBTers, nos hacemos responsables de los resultados y monitoreamos nuestro
progreso hacia esos resultados en el camino. Si el tratamiento no parece ayudar de una manera
demostrable, cambiamos lo que estamos haciendo, no seguimos haciendo lo mismo una y otra
vez.

Un buen CBTer utiliza la mejor evidencia

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 Numerosos ensayos clínicos han investigado la eficacia de varios tratamientos psicológicos
para diversos problemas o trastornos psicológicos. Un principio central de nuestro trabajo es que
este trabajo científico debe servir como guía para nuestra práctica clínica. La aplicación de los
resultados de la investigación a la práctica clínica es una parte importante de la práctica basada
en la evidencia. La práctica basada en la evidencia significa que comenzamos con la mejor
evidencia de investigación para el problema actual y luego adaptamos el tratamiento (según sea
necesario) en base a la experiencia clínica y las características del cliente. Es importante destacar
que esto no significa que tengamos todas las respuestas ni que los tratamientos sean perfectos, o
incluso tan buenos como pretenden ser.

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Entonces, ¿cuál es la mejor evidencia? Esto no está necesariamente relacionado con ninguna
orientación teórica particular, ya que hay algunos estudios que sugieren que los tratamientos
psicodinámicos y otros tratamientos psicológicos pueden ser efectivos para cierta presentación de
problemas (por ejemplo, E. Frank y Levenson, 2010; Leichsenring y Rabung, 2008). Por lo tanto,
no digo "TCC o nada". Pero digo ir hacia donde nos lleve la mejor evidencia disponible, y cuando
se trata de presentar un gran volumen de evidencia sólida, la TCC es, en la mayoría de los casos,
la terapia que la reúne y, por ende, el camino a seguir. La TCC proviene de principios bien

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establecidos de comportamiento y cambio de comportamiento. Durante las últimas décadas, los
científicos abocados a la ciencia básica nos han enseñado mucho sobre por qué los pensamientos,
los sentimientos y el comportamiento se vuelven patológicos y cómo se pueden cambiar. La TCC
DD
se basa en ese entendimiento. La TCC, y los supuestos fundamentales de la TCC, son fácilmente
comprobables y, por lo tanto, modificables. Esto significa que con el tiempo la TCC evoluciona
a medida que se acumula evidencia científica, mostrándonos qué funciona y qué no.
Rutinariamente desechamos cosas que no funcionan; de hecho, si la TCC fuera una carretera, el
borde del camino estaría lleno de viejas ideas que no funcionaron y fueron descartadas. Eso es
bueno. Significa que mejoramos con el tiempo. La TCC de hoy es bastante diferente de la TCC
LA

de hace una generación y, afortunadamente, la TCC de las generaciones de ahora en adelante será
diferente de lo que practicamos hoy.

También vale la pena señalar que con el tiempo la TCC ha incorporado algunos elementos de
otras formas de terapia, y es importante estar abierto a eso. Una buena idea es una buena idea, y
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si hay evidencia para respaldarla, la usaremos siempre y cuando no esté contraindicada por las
otras cosas que estamos haciendo. Cuando se hace bien, la TCC es un tratamiento flexible. En
primer lugar, un buen terapeuta cognitivo conductual tiene que ser un buen psicoterapeuta. No
existe un manual o conjunto de principios que compensen la falta de habilidad terapéutica. La


buena terapia es una buena terapia, y un buen terapeuta es un buen terapeuta. En el Capítulo 7,
hablaremos sobre los elementos que deberían estar presentes en cualquier buena terapia, TCC o
de otro tipo.

¿Deberíamos elegir elementos de varias escuelas de psicoterapia?

Puede sorprenderles, en base a mis menciones previas de que la psicoterapias que no son
TCC presentan muchos aspectos buenos de los que aprender, que tengo verdaderas reservas sobre
algunas formas de terapia ecléctica (en la que los elementos de múltiples orientaciones teóricas
se fusionan en un tratamiento). Sí, sé que a mucha gente le gusta incluir "técnicas de TCC" en
una terapia psicodinámica o humanista. Puedo ver el interés de hacer eso. Después de todo, hay
cosas buenas en las terapias psicodinámicas y las humanistas, y también hay cosas buenas en la
TCC, entonces tomar lo mejor de cada corriente debería ser tan bueno como combinar mantequilla

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de maní con jalea, ¿o no? Bueno, a veces es así, pero he escuchado muchos casos que era más
parecido a mantequilla de maní con kétchup. Son muy ricos por separado, pero juntos no tanto.

Hay dos formas de introducir el eclecticismo en la psicoterapia. La primera de estas

formas, definida por Arnold Lazarus (e.g., A. A. Lazarus, 1967; A. A. Lazarus, Beutler,
&Norcross, 1992), es el eclecticismo técnico, en el cual se usan diferentes estrategias derivadas
de varios modelos de psicoterapia sin necesariamente suscribir a la teoría subyacente. Dichas
estrategias son seleccionadas solo porque funcionan. Verán diferentes ejemplos de eclecticismo
técnico a través del libro. Unos ejemplos, voy a tomar prestado las estrategias interpersonales de
Roger (1957), técnicas de la terapia centrada en el cliente de la terapia gestáltica de Perls (1973).

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En este libro ustedes van a observar elementos de la entrevista motivacional (W. R. Miller
&Rollnick, 2002), la terapia cognitiva (A. T. Beck, 1976), terapia comportamental (Wolpe, 1990),
y de mindfulness (Kabat-Zinn, 1994). Este eclecticismo técnico, en mi opinión, es de gran ayuda.
Estoy menos preocupado por quién desarrolló una idea, y si la llamaron “TCC”, que por si esa
idea funciona en el marco conceptual de lo que estoy intentando realizar.

Pero este tipo de eclecticismo funciona solo porque siempre trabajo como terapeuta TCC,

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sin importar la estrategia que utilice. Tengo un modelo coherente, basado en la evidencia, sobre
el sufrimiento del cliente, y a partir de ese modelo derivo hipótesis sobre qué es más probable que
funcione para ese cliente. Recuerden, TCC es más que un grupo de técnicas. Es un marco
DD
explicativo exhaustivo tanto de las causas del sufrimiento humano como de cómo interactuar con
ellos y cómo intervenir para modificarlas.

Si yo no tuviera un modelo coherente estaría en riesgo de otro tipo de eclecticismo, el

integracionismo teórico (Norcross, 1986), en el cual los clínicos fusionan los modelos teóricos
o las cosmovisiones de diferentes escuelas de psicoterapia, creando una comprensión hibrida del
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cliente desde, por ejemplo, una perspectiva cognitiva-psicodinámica-comportamental-gestáltica.

El integracionismo teórico no es una buena receta para una terapia exitosa (A. A. Lazarus &
Beutler, 1993). Te deja dando vueltas sin objetivos, sin un buen sentido de lo que estás haciendo
y por qué. En efecto, a veces la teoría detrás de un enfoque entra en conflicto directo con la teoría
detrás de otro enfoque. Un ejemplo, piensen en el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). El
FI

modelo psicoanalítico del TOC postula que los pensamientos obsesivos representan conflictos no
resueltos de etapas tempranas del desarrollo psicológico, y que las conductas compulsivas
representan un conflicto inconsciente sobre el control de impulsos inaceptables a nivel
consciente. Por otro lado, el modelo TCC de TOC postula que hay pensamientos extraños que


son totalmente normales, y que la mayoría de las personas los tiene. Para la TCC el problema en
el TOC es que estas personas toman esos pensamientos muy seriamente, creen que son verdaderos
o peligrosos, intentan erróneamente suprimirlos, y sienten la necesidad de hacer algo respecto de
ellos. Ahora, imagínense hablando con un cliente que tiene pensamientos obsesivos de daño a su
familia e intentan de alguna forma unir las explicaciones de lo que está pasando desde el
psicoanálisis y la terapia cognitivo-conductual. Probablemente van a terminar por causar una
confusión, un lío.

Quizás otros tengan las herramientas para lograr el integracionismo teórico. Sin dudas,
yo no. Entonces, elijo hacer TCC y hacerlo bien, aunque pueda incluir algo del eclecticismo
técnico. A través del libro, aliento a los lectores a intentar a hacer lo mismo. Vamos a estar abiertos
a ideas nuevas y a no ser innecesariamente dogmáticos, pero vamos a conservar nuestra
conceptualización firmemente fundada en la TCC. Esto es, nosotros tenemos una buena razón

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para creer que los problemas psicológicos son mantenidos por ciertos procesos, y nosotros
siempre vamos a tener esos procesos firmemente en nuestra mente.

Un buen CBTer mezcla arte y ciencia

Hemos discutido cómo las mejores elecciones de tratamientos están basadas en la

evidencia científica de la eficacia. Dicho supuesto lleva a las personas a preguntarse si nosotros
le damos lugar al arte en la psicoterapia. Yo sugeriría que nuestra ciencia y el arte no son
mutuamente excluyentes -de hecho, tienen la reputación de llevarse muy bien. A veces la gente
intenta abordar esto como un conflicto entre ambos, como si uno tuviera optar por uno de los
dos. Sin embargo, yo sugiero que pensemos en la ciencia y el arte como dos grandes partes de la

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tarea compleja de la psicoterapia, las cuales son críticas para el éxito (véase la figura 1.1). Ciencia
sin arte probablemente no ayude a dar buena psicoterapia, tampoco arte sin ciencia. Los mejores
profesionales usan una aplicación artística de principios derivados de la ciencia. A eso apuntamos
aquí. Ser un artista-científico (o un científico-artista, como les suene mejor) no es un objetivo
fácil, pero es uno importante si ustedes quieren hacer TCC bien.

.C
Figura 1.1
DD
Usted
debería estar
aquí
Ciencia Arte Ciencia
LA

Arte
FI

Combinar evidencia para adecuarla al cliente

Es importante para nosotros reconocer que si tienes un paciente frente a ti, y vas a la
literatura científica buscando una guía explicita sobre qué hacer con este cliente singular,


probablemente te decepciones. Mucha de la evidencia científica proviene de estudios clínicos

estrechamente controlados, con participantes que pueden o no coincidir con tu cliente. Por
ejemplo, en la mayoría de los ensayos clínicos solo se trata un diagnóstico; por lo general hay
poca atención al tratamiento de varios problemas a la vez. Probablemente ustedes no encontrarán,
por ejemplo, mucha investigación que dé resultados clínicos sobre clientes que estén deprimidos,
con problemas de alcohol, trastornos de personalidad y que vivan en ambientes caóticos.

Entonces, ¿cómo capitalizamos la mejor evidencia con dichas limitaciones? Empezamos

con la evidencia que este lo más cerca a los que intentamos llegar y hacemos la mejor elección
(científicamente informada). Digamos, estoy tratando a un cliente con un caso grave de trastorno
de pánico, que también padece una depresión significativa. Según la literatura disponible sobre el
trastorno de pánico sé que puede ser efectivamente tratado utilizando intervenciones TCC de
exposición interoceptiva, exposición en vivo, y restructuración cognitiva (después habrá más

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información sobre estas intervenciones). Las investigaciones no hablan de depresión, pero al
menos es un comienzo. Entonces usaré eso como mi plataforma básica de tratamiento. Desde la
literatura también sé que la activación conductual es un tratamiento efectivo para el tratamiento
de la depresión. Por ende, voy a pensar en formas de incorporar elementos de estas intervenciones
en mi paquete de tratamiento.

Un buen CBTer usa la clínica como laboratorio

Como parte de este pensamiento basado en la ciencia, nosotros tratamos a cada cliente
como un experimento. Eso no significa que nuestros clientes sean conejillos de Indias, tampoco
significa que hagamos lo que se nos ocurra con la esperanza de que algo funcione. Es solo una

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forma honesta de lidiar con la realidad: siempre está la pregunta abierta de si alguna de las
intervenciones o la combinación de las mismas van a funcionar en un determinado cliente. Por
ende, debemos formular una hipótesis o suposición científicamente informada, probar si nuestra
apuesta está bien, y modificar el plan si fuera necesario.

Es crítico, por lo tanto, evaluar de forma repetida a los clientes por medio de diversos

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instrumentos. Necesitamos ver si están mejorando o no en el proceso. Los autoinformes por lo
general están bien, y suele ser lo más práctico, sin embargo las medidas no se deben limitar a los
autoinformes. Para un determinado cliente se podrían medir los resultados, tales como los
síntomas del trastorno, su funcionamiento diario, su calidad de vida, u otras variables relevantes
DD
(p. ej., el número de tragos consumidos por día). A su vez, se podrían medir los mecanismos
hipotéticos del problema -las variables que creo que influencian los resultados- usando medidas
de emociones o patrones de pensamiento disfuncionales, medidas fisiológicas (p. ej., ritmo
cardiaco durante la inducción de síntomas), conducta observable (p. ej., tests basados en su
desempeño en sesión), u otras variables relevantes (p. ej., cantidad de discusiones con su
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cónyuge).

Un buen CBTer mira detrás de la etiqueta

Muchos de nosotros estamos acostumbrados a utilizar la quinta edición del Manual

FI

Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (en inglés, Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, DSM-5, 2013) en nuestro trabajo. El DSM tiene sus usos.
Necesitamos diagnósticos para que las organizaciones de salud nos paguen nuestro trabajo, y
muchas veces los diagnósticos sirven como abreviaturas útiles para comunicar información sobre
un cliente. Pero como guía de tratamiento deja mucho que desear. Uno no trata un diagnóstico;


uno trata a una persona. El tratamiento de dos personas con el mismo diagnóstico puede ser
diferente, mientras que el tratamiento para dos personas con diagnóstico distinto puede ser
bastante similar. Y la cantidad de diagnósticos que hay es tan grande que no hay forma de que
nosotros podamos desear acumular una base decente y científica de tratamientos para cada
diagnóstico (sin tener en cuenta la combinación de los diagnósticos).

Es más útil, por lo tanto, focalizarse menos en los diagnósticos que en los síndromes de
problemas psicológicos. Piensen de esta forma: hay una cantidad limitada de síndromes (ej.
depresión, miedo) que pueden ir de moderado a severo y podrían ocurrir de forma independiente
o en combinación. Es decir, es menos importante saber el nombre del problema que entender qué
es lo que está pasando.

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 Mi rechazo general a las etiquetas se extiende también a las intervenciones TCC. Hoy en
día parece que todos han salido con su propia marca de TCC, con nombres distintos y tratamientos
manualizados. Yo no creo que un buen CBTer necesite saber cada paquete de TCC desarrollado
o necesite memorizar un tratamiento manualizado para todo. Si lo intentara, su cabeza explotaría.
Lo que es importante es que entienda los ingredientes fundamentales de esas terapias. Uno halla
que, una vez que empieza a buscar, que el número real de ingredientes que funcionan es mucho
menor que la cantidad de paquetes de tratamientos disponibles.

Por eso tenemos un número finito de intervenciones para un número finito de síndromes.
Cuando realizamos una conceptualización, vemos que cada problema que se presenta puede ser
descompuesto en sus partes, y contamos con un núcleo efectivo de intervenciones para enfocar a

OM
esas partes. Así es como está organizado este libro. Por supuesto, para una presentación especifica
de un problema quizás quieras leer un tratamiento manualizado para tener un mejor
entendimiento de cómo el tratamiento ha de implementarse. Hay muchos manuales buenos de
TCC que valen la pena; el apéndice A te conducirá a algunos de mis favoritos. Pero con la
información que vas a aprender acá, verás que puedes anticipar el contenido de la mayoría de los
manuales TCC antes de abrirlos. Si optas por usar tratamientos manualizados en tu práctica, tener

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una formación sólida en los principios y en la práctica de TCC te va a ayudar a usar esos manuales
de forma flexible, adaptándolos a las necesidades de tu cliente.

Un buen CBTer está dispuesto a estar equivocado.

DD
Thomas Huxley (1825-895) escribió que “la gran tragedia de la ciencia es la muerte de
una hipótesis hermosa por un hecho horrible”. Yo puedo llegar a una gran conceptualización de
los problemas de un cliente y creer que establece perfectamente qué está sucediendo y por qué…
y después aprendo más sobre mi cliente, y mi conceptualización se cae. A mí no me gusta cuando
LA

eso sucede, y tampoco a vos probablemente. Después de todo, estar en lo cierto se siente mucho
mejor. Pero es central para pensar de forma científica reconocer que muchas de tus ideas van a
ser erróneas. Un buen CBTer está abierto a la posibilidad de equivocarse, inclusive a buscar los
signos de esas fallas en el camino. Nosotros siempre podemos modificar nuestras ideas en la
medida en que aprendemos nuevos hechos. Vamos hacia un problema si empezamos a ignorar los
FI

hechos que no confirman nuestras ideas. La tendencia a hacer eso, lamentablemente, está en la
naturaleza humana, y se aplica tanto a nuestros clientes como a nosotros. En el capítulo 3 vamos
a ver cómo este tipo de procesamiento parcial de la información entran en juego en los problemas
psicológicos.


¿Qué es la TCC?

Fundamentalmente la TCC es una forma de pensar los problemas psicológicos y su

tratamiento. Más que nada, es una aproximación a la conceptualización de caso que guía nuestro
entendimiento de por qué algunas personas sufren y cómo podemos ayudarlas. Aquí hay algunos
elementos que hacen a la TCC única.

· Como intervención, la TCC tiende a un foco, esto es, pasamos la mayor parte del tiempo
discutiendo y trabajando sobre el blanco o problema más importante.

· La TCC tiende a ser limitada en el tiempo, al menos en comparación con muchos otros
tratamientos. Algunas terapias cognitivo-conductuales son realmente cortas (p. ej., una sesión de
TCC para fobias especificas (Öst, 1989) y otras terapias son muy largas (p. ej., dos años de TCC

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 para tratamiento de personalidad limite (Linehan et al., 2006), pero por lo general TCC tiende a
no ser para siempre, al estilo de un tratamiento de Woody Allen.

· A diferencia de otras formas de psicoterapia, la TCC, en la mayoría de los casos,

está centrada en el presente. Es decir, pasamos la mayor parte del tiempo hablando sobre
situaciones actuales más que sobre eventos históricos. Cuando nos hacemos la pregunta, “¿por
qué esta persona está sufriendo?” esa pregunta puede ser interpretada como una pregunta sobre la
etiología (¿cómo empezó a sufrir esta persona?) o sobre el mantenimiento (“¿por qué en el día a
día esta persona sigue sufriendo?”). Nos interesa la etiología, pero nuestra terapia es más efectiva
cuando identificamos los factores que mantienen el problema y luego trabajamos para cambiar
esos factores. Eso es cierto incluso cuando la etiología es muy llamativa. Tomemos de ejemplo a

OM
la antes mencionada Melissa, que tiene TEPT. Sus traumas de la infancia fueron realmente
horribles y claramente fueron la fuente principal de su sufrimiento psicológico. Y nosotros
estamos realmente interesados en eso y queremos hablar con Melissa al respecto. Pero lo que la
va a hacer sentir mejor es abordar los factores cotidianos que generan que su sufrimiento persista.

• La TCC tiende a ser activa. La TCC es sobre hacer cosas, y el cliente tendrá nuevas cosas

.C
para intentar durante todo el curso de la terapia. En muchos casos, el terapeuta hará estas
cosas junto con el cliente, con frecuencia por fuera del marco tradicional de consultorio.
• La TCC es directiva. A diferencia de los tipos de psicoterapia más humanísticas y de
apoyo, en la TCC el terapeuta toma un rol de liderazgo y ayuda a establecer una agenda
DD
para la terapia y para cada sesión. En muchos aspectos, el terapeuta actúa como un
entrenador para el cliente.
• Conforme a sus fundamentos científicos, la TCC enfatiza mejorías o beneficios
mensurables e hipótesis que puedan ser puestas a prueba. Establecemos objetivos claros
para nuestros resultados deseados, hacemos suposiciones bien fundamentadas sobre lo
LA

que funcionará, y luego revisamos de un modo sistemático para ver si efectivamente

funcionó.

Permítanme también hacer un comentario sobre lo que la TCC no es. Algunas personas tienen
ideas equivocadas sobre este tipo de tratamiento, así que pongámoslas sobre la mesa.
FI

• La TCC como una caja de herramientas, un manual, o un conjunto de técnicas. Hay

muchas intervenciones particulares en la TCC y a menudo he escuchado a gente usar la
analogía de la “caja de herramientas” o “panoplia clínica” (por ejemplo, “este libro es
muy bueno porque me dará más herramientas para mi caja de herramientas”). Es cierto


que las intervenciones que discutiremos aquí son efectivas, y no tengo ninguna duda de
que resultarán útiles para ti y para tus clientes. Pero la analogía de la caja de herramientas
yerra el punto. Piensa en la diferencia entre un cocinero y un chef. Un cocinero puede
seguir una receta y presentar algo delicioso. Pero un chef puede realmente crear la receta,
adaptando lo que él o ella está haciendo para satisfacer las necesidades específicas del
comensal. Un buen CBTer es un chef, no un cocinero. Seguir un manual de terapia
publicado es una cosa; saber cómo descifrar por qué un cliente está sufriendo y proponer
una intervención estratégica que esté adaptada a las necesidades individuales de ese
cliente es otra cosa.
• La TCC como una venda o apósito. En primer lugar, no despreciemos a las vendas.
Efectivamente paran el sangrado, previenen infecciones, y promueven una curación
rápida, todo por unos pocos centavos, y cualquier puede conseguirlas en prácticamente

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 cualquier lugar. ¡Ojalá tuviéramos algo así en la salud mental! Pero cuando la gente usa
esta analogía están sugiriendo que la TCC no le presta atención a la causa del problema,
sino sólo a los síntomas del problema. Esto no es correcto. La TCC le presta atención a
la causa – al por qué – pero nuestra conceptualización de la causa es distinta de aquella
que se usa en otras disciplinas. No atribuimos los problemas psicológicos a un
desequilibrio químico, como en la farmacoterapia, ni tampoco los atribuimos a conflictos
inconscientes establecidos en la infancia temprana, como en la teoría psicoanalítica
clásica (no es que tales cosas no existan; sino que justamente no son tan útiles para
nuestros propósitos). Más bien, la TCC plantea que los problemas psicológicos son
causados y mantenidos por una mezcla de factores, tanto internos como externos para la

OM
persona, que incluye emociones y sensaciones fisiológicas, pensamientos y creencias,
conductas, sesgos en el procesamiento de la información, contingencias
comportamentales, y déficits en habilidades comportamentales. Comprender cómo esos
factores interactúan para causar el problema es el núcleo para desarrollar intervenciones
eficaces.

• La TCC como un conjunto de técnicas independientes de la relación. Esto es un poco

.C
como la (falsa) distinción entre arte y ciencia descripta anteriormente. Hay algunos que
te dirán que los terapeutas TCC sólo se interesan por aplicar una determinada técnica y
no les importa la relación. Tal vez sea cierto que las primeras investigaciones básicas en
DD
intervenciones conductuales dejaron bastante que desear en lo relativo a la relación
terapéutica. Pero cuando nos referimos a la TCC moderna, técnica y relación terapéutica
no son mutuamente excluyentes (ver figura 1.2). La conclusión aquí es que los mejores
profesionales aplican técnicas apropiadas en el contexto de una relación terapéutica
positiva. En muchos sentidos, la relación terapéutica es central en la TCC. A modo de
ejemplo, el empirismo colaborativo forma la base de la relación terapéutica, en la cual
LA

el cliente y el terapeuta arman colaborativamente hipótesis y las ponen a prueba. A modo

de ejemplo adicional, la relación terapéutica es utilizada como un medio para moldear y
reforzar en la sesión comportamientos adaptativos.
FI

Yo considero una buena TCC a aquella que reúne tres ingredientes básicos: (1) buena terapia,
(2) una buena conceptualización del caso, y (3) buenas técnicas cognitivo-conductuales (ver
figura 1.3). Los tres ingredientes son importantes; una buena TCC desarrollarse a menos que cada
uno esté presente. Una buena terapia constituye los cimientos de la TCC. Representa un mínimo


estándar de criterios que deben estar presentes para que la terapia sea eficaz. Una buena
conceptualización del caso es crítica. Específicamente, el terapeuta y el cliente necesitan tener un
buen modelo de trabajo de por qué la persona está sufriendo. La técnica también es algo crítico.
Con frecuencia, si uno ha desarrollado una buena conceptualización cognitivo-conductual del
caso dentro del contexto de una buena terapia, las técnicas específicas a usar se convierten en
evidentes.

Pasaremos mucho tiempo hablando sobre los pormenores de una buena TCC en el capítulo 7.
En pocas palabras, sin embargo, muchos de los elementos de una buena terapia son
independientes de la orientación terapéutica (por ejemplo, J.D. Frank, 1974). Buena terapia
significa prestar cuidadosa atención hacia el cliente. Eso significa que nos tomamos tiempo para
preguntar por los síntomas de la persona, hacer una exhaustiva historia, aprender sobre qué es
importante para él o ella, y comprender su calidad de vida. También significa que prestamos

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especial atención hacia comportamientos que el paciente muestra en sesión, incluyendo cómo
interactúa con el terapeuta.

Debes
estar aquí

OM
Técnica Relación Técnica

Relación

.C
DD
FIGURA 1.2. Técnica y relación terapéutica en psicoterapia. No son polos opuestos (izquierda).
Más bien, son dos diferentes constructos.
LA

Buena terapia
FI


Buena Buena técnica

conceptualización

FIGURA 1.3. Elementos de una buena TCC.

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 Buena terapia significa una sólida relación clínica. Carl Rogers (1957) fue uno de los
primeros en enfatizar los factores de la relación en psicoterapia, y sus ideas siguen siendo útiles
hoy en día. Él sugirió que los buenos terapeutas despliegan los siguientes comportamientos:

• Empatía. Los buenos terapeutas demuestran rutinariamente, con palabras y con señales
no verbales, que les interesa el bienestar del cliente y sienten compasión por lo que están
sufriendo.
• Autenticidad. Los buenos terapeutas actúan como sí mismos. Comparten, cuando sea
clínicamente apropiado, sus pensamientos, ideas, y reacciones emocionales.
• Estima positiva incondicional. Los buenos terapeutas demuestran un agrado elemental
hacia sus clientes. No juzgan o parecen ser críticos (aunque esto no impide confrontar al

OM
cliente cuando esto sea clínicamente apropiado). Respetan al cliente como persona y
creen que el cliente tiene el derecho a sentirse mejor.

Buena terapia significa facilitar expectativas positivas y esperanza. Por supuesto, no

deberíamos exagerar los beneficios de la terapia o conducir a los clientes a creer de que podemos
llevar a cabo milagros. Pero si no creemos que las cosas mejorarán, entonces no hay muchas

.C
razones para que conduzcamos una terapia en primer lugar. Así que, usando el mejor juicio clínico
del que disponemos, transmitimos el mensaje de que el problema del cliente puede mejorar.

Una buena conceptualización cognitivo-conductual, la cual abordamos en detalle a lo largo

DD
de los siguientes capítulos, significa que desarrollamos y compartimos con el cliente una clara
comprensión de lo que no anda bien y por qué. Para cada uno de nuestros clientes, nuestra
conceptualización está basada en la idea de que los problemas psicológicos consisten en
elementos cognitivos, elementos emocionales y elementos comportamentales (ver tabla 1.1) y que
el problema puede ser examinado (y potencialmente abordado) por medio de cada uno de estos
LA

elementos y las interacciones entre ellos. Los elementos cognitivos refieren a los pensamientos
de la persona, creencias, interpretaciones, y modos de procesar la información, así como las
estrategias mentales que la persona usa para intentar salir adelante. Los elementos emocionales
refieren a estados emocionales (por ejemplo, tristeza, enojo, miedo) y procesos psicológicos y
sensaciones asociadas. Los elementos comportamentales refieren a las respuestas manifiestas del
FI

cliente.

TABLA 1.1. Elementos cognitivos, emocionales y comportamentales de problemas



psicológicos seleccionados.

Cognitivo Emocional Comportamental

Depresión Creencia de que soy Tristeza, sensación Pasar tiempo
un inútil. de pesadez, poca excesivo en la cama.
energía.
Manía Creencia de que soy Entusiasmo, alta Sexo y gasto
grandioso. energía, disminución compulsivos.
de la necesidad de
dormir.
Pánico Creencia de que estoy Miedo, aumento de la Evitación, buscar
muriendo. frecuencia cardíaca, reaseguro.
mareo.

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 TLP Creencia de que los Todo lo de arriba en Autolesiones,
otros me diferentes momentos. amenazas suicidas,
abandonarán y estaré arrojar objetos.
devastado.

Así que como terapeutas cognitivo-conductuales, buscamos estos elementos cuando

conocemos a nuestros clientes. Desde el principio de la terapia, el terapeuta está haciendo
preguntas constantemente (de las cuales hablaremos con más detalle más tarde) tales como:

• ¿Bajo qué circunstancias ocurre este problema?

OM
• ¿Cuáles son los elementos comportamentales del problema (ver capítulo 2)?
• ¿De qué modo las contingencias internas y externas (por ejemplo, recompensa y castigo)
influencian sus respuestas comportamentales?
• ¿Cuáles son los efectos negativos de los comportamientos de la persona?
• ¿Cuáles son los elementos cognitivos del problema (ver capítulo 3)?
• ¿En qué medida esta persona tiene interpretaciones que son de escasa utilidad?

.C
• ¿En qué medida las creencias nucleares de esta persona moldean su pensamiento en
situaciones difíciles?
• ¿En qué medida los sesgos en el procesamiento de la información distorsionan cómo se
le presta atención a la información y cómo es recordada?
DD
• ¿En qué medida esta persona se involucra en estrategias mentales de afrontamiento
desadaptativas?
• ¿Cuáles son los elementos emocionales del problema (ver capítulo 4)?
• ¿Cuáles son los estados emocionales subjetivos experimentados?
• ¿Qué sensaciones psicológicas están asociadas a esas emociones?
LA

• ¿En qué medida las respuestas emocionales han sido condicionadas clásicamente a través
de una asociación emparejada?
• ¿Cómo la historia de aprendizaje de esta persona moldeó sus pensamientos, emociones
y conductas?
FI

Las buenas conceptualizaciones usan hacen buen uso de la navaja de Ockham, también
conocido como el principio de parsimonia. Guillermo de Ockham (1285-1349) dijo: “Uno no
debería aumentar, más allá de lo necesario, el número de entidades requeridas para explicar algo”.
En lenguaje más simple, Ockham nos estaba diciendo que deberíamos evitar conjeturas que no
puedan ser examinadas, puestas a prueba, o falseadas, especialmente si nuestra conceptualización


funciona bien sin ellas. Así que mientras tratamos de entender por qué nuestro paciente está
sufriendo, seremos más eficaces si comenzamos con la explicación más simple y directa, haciendo
nuestro mejor esfuerzo para evitar hacer suposiciones acerca de procesos inconscientes que nunca
seremos capaces de evaluar. ¡Te estoy hablando a ti, Freud!

Nuestra conceptualización también está determinada por la idea de que los componentes
emocionales, cognitivos y conductuales de los problemas psicológicos pueden influirse
mutuamente. Un ejemplo de esta interacción para nuestra paciente Anna, quien tiene un trastorno
de pánico, se muestra en la figura 1.4. Cómo pueden ver, cuando ella siente pánico, tiene una
respuesta emocional (aumento de la frecuencia cardíaca y un sentimiento subjetivo de miedo),
una respuesta cognitiva (el pensamiento “me voy a morir”) y una respuesta conductual (evitación,
y búsqueda de reaseguro en los demás).

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 OM
.C
DD
LA

Figura 1.4 Influencia reciproca de los elementos cognitivos, fisiológicos y conductuales del
proceso patológico central, en general (arriba) y para Anna, nuestra paciente con trastorno de
pánico (abajo).
FI

Estos tres elementos- cognitivo, emocional y conductual- se alimentan mutuamente

causando que todo el proceso empeore cada vez más. La escalada recíproca de estos factores
constituye lo que he llamado el proceso patológico central. Es un efecto de bola de nieve, de modo
que a medida que un elemento empeora, los otros empeoran también. Afortunadamente, esto
también puede funcionar de otra forma- que es lo que nos proponemos hacer en la terapia (ver


figura 1.5). En este caso, la disminución de las sensaciones fisiológicas de Anna (frecuencia
cardíaca más lenta y menos mareos), la disminución de la creencia de que está muriendo y la
disminución de las conductas de evitación y búsqueda de reaseguro, todas ellas actúan
disminuyéndose entre sí, causando que todo el proceso mejore cada vez más. Podemos empujar
la bola de nieve en una dirección saludable.

¿Cómo debe ser una sesión de TCC?

Cómo pueden imaginarse, no hay una fórmula grabada en piedra, por lo que una sesión
de terapia cognitivo conductual puede no parecerse mucho a otra. Sin embargo, en muchas
sesiones de TCC es probable ver varios elementos, incluidos los siguientes:

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 • El terapeuta escucha activamente al consultante, expresando empatía,
autenticidad y una perspectiva positiva incondicional.
• El terapeuta colabora con el establecimiento de una agenda para la sesión con
el paciente.
• El terapeuta revisa los eventos desde la sesión anterior, con especial énfasis
en cualquier tarea que el paciente debía completar.
• El terapeuta usa libremente los elogios, felicitando al paciente por sus
esfuerzos para mejorar o por los comportamientos que señalan mejoría.

OM
.C
DD
Gráfico 1.5 Influencia recíproca de los elementos cognitivos, emocionales y volitivos durante la
recuperación de Anna del trastorno de pánico.
LA

• El terapeuta y el consultante discuten un aspecto o instancia del problema,

descomponiéndolo en sus elementos cognitivos, emocionales y comportamentales.
• El terapeuta usa la psicoeducación para ayudar al paciente a entender mejor su problema
y por qué está ocurriendo.
FI

• El terapeuta y el paciente trabajan juntos en una estrategia o ejercicio que tiene por
objetivo ayudar a mejorar el problema.
• El terapeuta se toma el tiempo de asegurarse de que el paciente entiende y está de acuerdo
con la conceptualización y las intervenciones.


• El terapeuta le asigna tareas al paciente para continuar trabajando sobre el problema hasta
la próxima sesión.

¿Cómo es la TCC a lo largo del tiempo y entre las sesiones?

Nada está tallado en una piedra, por lo que el curso de la terapia variará de un
consultante a otro. Sin embargo, una progresión bastante típica podría proceder de la siguiente
forma:
• El terapeuta evalúa al cliente, ganando una mayor comprensión del problema blanco.
• El terapeuta colabora con el consultante para desarrollar una conceptualización cognitiva-
conductual del problema(s) (ver Capítulo 5).
• El terapeuta y el cliente acuerdan los objetivos de la terapia establecidos de la manera
más explícita posible. También acuerdan sobre los principios generales tales como la

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 duración y la frecuencia del tratamiento, las expectativas del cliente y del terapeuta y el
plazo de tiempo establecido para la revisión y reevaluación del plan, y así sucesivamente.
• El terapeuta trabaja con el consultante en las formas de mejorar su problema efectiva y
eficientemente. Dependiendo de los problemas y de las características del paciente, los
pasos iniciales pueden incluir cambios conductuales dirigidos, entrenamiento en
habilidades, reestructuración cognitiva, regulación emocional, u otras estrategias.
• El terapeuta y el consultante realizan un seguimiento rutinario del progreso y modifican
el plan de tratamiento según sea necesario. Discuten abiertamente cómo se está
desarrollando el tratamiento y si es necesario realizar algún cambio.
• A medida que la terapia avanza, la discusión podría dirigirse hacia cuestiones más

OM
amplias, tales como creencias centrales (ver Capítulo 3), o patrones de comportamiento
desadaptativos de larga data.
• A medida que el consultante se acerca a sus metas de tratamiento, el terapeuta y el
paciente comienzan a discutir la terminación y la prevención de recaídas.
• Cuando se acuerda que los objetivos de tratamiento han sido alcanzados y que no es
necesario un tratamiento adicional, el tratamiento finaliza con el acuerdo de que el
paciente podría iniciar tratamiento otra vez de ser necesario en el futuro.

.C Aprender TCC aplicándola a uno mismo

DD
A medida que vaya leyendo este libro, podría resultarle útil probar alguno de estos
conceptos e intervenciones en sí mismo. Como ejercicio de aprendizaje, lo invito a seleccionar
un objetivo personal sobre el cual le gustaría trabajar. Idealmente, su objetivo personal podría ser
un análogo (quizás subclínico) de algo por lo cual las personas podrían buscar tratamiento. Temor
a las arañas o a hablar en público, mal humor, irritabilidad, inquietud, dificultades para llevarse
LA

bien con alguien, uso excesivo de cafeína o nicotina, perfeccionismo, comerse las uñas y comer
en exceso, son preocupaciones bastante frecuentes que tienen cierta superposición con problemas
clínicos más graves.

Después de varios de estos capítulos lo alentaré a poner a prueba lo que hemos estado
FI

discutiendo sobre su objetivo personal. Intente entender por qué su objetivo está allí, basándose
en los principios de este capítulo, y pruebe varias de las intervenciones para familiarizarse sobre
cómo implementarlas y cómo funcionan para usted.

Los fundamentos


v Un buen terapeuta TCC establece metas de tratamiento razonables y

significativas.
v Un buen terapeuta TCC utiliza la mejor evidencia científica para comprender el
problema y seleccionar el tratamiento, combina la ciencia con el arte de la
psicoterapia.
v Un buen terapeuta TCC mira más allá del diagnóstico e intenta comprender por
qué el problema del paciente persiste.
v Un buen terapeuta TCC elabora sus ideas como hipótesis y está dispuesto a estar
equivocado.
v La TCC es principalmente una forma de pensar los problemas psicológicos.

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 v Una buena TCC proviene de la interacción de una buena terapia, una buena
conceptualización y una buena técnica.
v En general, la TCC tiende a ser focalizada, de tiempo limitado, orientada en el
presente, activa y directiva, y enfatiza las metas medibles e hipótesis
comprobables.
v Una conceptualización TCC comienza con la identificación del proceso
patológico central: la interacción entre comportamientos desadaptativos,
pensamientos y emociones.

Términos clave y definiciones

OM
Enfoque de la formulación del caso: una hipótesis a poner a prueba para la evaluación clínica,
la formulación y la intervención.
Empirismo colaborativo: Una aproximación a la relación terapéutica en la cual el terapeuta y
el consultante actúan como socios o colegas, elaborando y poniendo a prueba hipótesis acerca de
las causas del problema y de cómo abordarlo.
Proceso patológico central: Interacción entre las respuestas emocionales, cognitivas y

.C
conductuales que se vuelven desadaptativas o inútiles.
Navaja de Ockham: la idea de que las explicaciones deben hacer el menor uso posible de
suposiciones.
DD
Ficha de objetivos personales

Definición de los objetivos personales

LA

Por favor describa sus objetivos personales abajo. Recuerde que idealmente sus
objetivos personales tienen que tener cierta coincidencia con aquello por lo cual alguien podría
buscar terapia- por ejemplo un problema relacionado con el ánimo o la ansiedad, un
comportamiento que no es bien controlado, un problema interpersonal, etcétera.
Mi objetivo personal
FI

¿Cuál es su objetivo personal?

_____________________________________________________________________________


______________________________________________________

¿Qué conductas incluye su objetivo personal?

_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________

¿Qué pensamientos vienen antes y después de su conducta?

_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________

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¿Qué emociones o sensaciones físicas vienen antes y después de la
conducta?_____________________________________________________________________
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¿Bajo qué circunstancias se produce este objetivo?

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OM
.C
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LA
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