ENSAYO

LA HISTORIA CLÍNICA es el más importante de los documentos que realiza cualquier equipo de
salud, especialmente el médico, y tiene un valor científico, técnico y jurídico que resalta la
prevalencia e importancia en el ejercicio de las actividades en el sector salud.

En la actualidad, existen dos tipos de estructura básica que pueden darse a la historia clínica: la
"tradicional" y la "orientada hacia los problemas del paciente". En la historia tradicional los datos
están organizados según su fuente: informes del paciente, notas de enfermería, informes
auxiliares de diagnóstico, etc. La historia orientada hacia los problemas del paciente incluye una
hoja que permite listar los problemas del paciente y organiza la historia de tal manera que permite
visualizar los problemas, el razonamiento y acciones desarrolladas para solucionarlos. La historia
clínica es conveniente hacer dirección basados en la Ley 23 de 1981 y específicamente lo
referido en el Capítulo III. Artículo 34": La historia clínica es el registro obligatorio de las
condiciones de salud del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que
únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos
previstos por la Ley".

Significa esto que su elaboración y confección ha de entenderse que no es opcional y deberá

diligenciarse de acuerdo con las normas legales vigentes. El papel del médico radica no
solamente en que debe registrar sus observaciones y conceptos en forma oportuna, clara,
completa, exacta, revisando los aportes de otras disciplinas comentar sobre ellos, y sus
resultados. Por otra parte, la historia clínica contribuye a proteger los intereses legales del
paciente, la institución y el equipo de salud. Es decir, el manejo adecuado de la historia clínica
podrá proporcionar evidencia sobre la responsabilidad. La mala elaboración de una historia
clínica dadas las condiciones no sólo actuales sino de siempre pueden hacer pensar que un
profesional ha actuado de manera negligente. El uso, manejo, recolección, tratamiento de la
información y disposición final de las historias clínicas, deberá observar lo correspondiente a la
protección de datos personales, de que trata la Ley 1581 de 2012, sus normas reglamentarias y
las disposiciones que las modifiquen o sustituyan.

Los prestadores de servicios de salud y demás destinatarios que incumplan lo establecido en

esta resolución, incurrirán en las sanciones aplicables de conformidad con las disposiciones
legales vigentes. Puede haber sanciones de tipo disciplinario, impuestas por oficinas de control
interno disciplinario, procuradurías o personerías para el caso de servidores públicos, y así
generar multas, suspensiones o inhabilidades de tipo ético disciplinario. Estas sanciones o
inhabilidades las pueden imponer tribunales de ética (médica, de enfermería o de odontología,
entre otros), y generar amonestaciones, censuras, suspensiones o sanciones de contenido
sancionatorio. Asimismo, las secretarías de Salud están facultadas para imponer sanciones, que
pueden ir desde amonestaciones hasta multas económicas. Todas estas consecuencias quedan
registradas como antecedentes que pueden tener repercusión desde el punto de vista del
desempeño profesional y laboral. Un adecuado registro de historia clínica es un actuar de manera
responsable, ética, segura y preventiva, protegiendo los derechos del paciente y que además
traerá como consecuencia favorable dar cumplimiento a la normatividad colombiana

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Además, como es el registro obligatorio de las condiciones de salud y del conjunto de datos
relativos al estado médico de una persona, en consecuencia:
* La historia clínica debe contener todos los datos relativos a la salud de una persona.
* Se debe incorporar la información correspondiente a la atención tanto preventiva como curativa
y de rehabilitación brindada a una persona.
* La historia clínica es un documento para atención individual.
* La historia clínica es única en la Institución, esto es que cada paciente tendrá una historia dentro
de la institución, cualquiera que sea el servicio o especialidad que brinde la atención.

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