HISTORIA CLINICA ODONTOL OGICA

DATOS PERSONALES
NOMBRE DEL PACIENTE:

SEXO: M F Estado civil Edad # de Iden dad:

Fecha de nacimiento: Profesión / Oficio:
Direccion: Teléfono:
Correo electrónico:

MOTIVO DE CONSULTA:

Es Alérgico a alguna sustancia, medicamento o alimento:

Ha sido intervenido quirúrgicamente alguna vez:
Padeció de alguna enfermedad grave recientemente:
Presenta problema con la anestesia local o general:
Padece de hemorragias o sangrados:
Consume alcohol, drogas o tabaco:

HISTORIA MÉDICA:

Marque con X solamente si la padece:

Artri s Problemas circulatorios Ansiedad
Asma Tuberculosis Trastamiento psiquiatricos
Presión arterial alta Ulceras Gástricas Dolor de Garganta
Presión arterial baja Enfermedades Venéreas Mareos
Diabetes Problemas Renales Hemofilia
Epilepsia Problemas Cardiacos Convulsiones
Tiroides Sinusi s Otros:
Hepati s Rini s Ninguno
VIH Cáncer
Anemia Dolor de cabeza frecuente

Colonia Los Almendros, primera calle, casa 20-C - Tegucigalpa, Honduras - Celular: +504 9983-7082 / 2243-6024
NOMBRE DEL PACIENTE:
ACTUALMENTE:

Se encuentra Embarazada: SI NO ¿Cuantos Meses?

Lactancia Materna: SI NO Método Anticonceptivo: SI NO

MEDICAMENTOS QUE UTILIZA:

ALERGIAS:

Penicilina Anestesicos Otros:

Sulfas Yodo Ninguno

Aspirina Mariscos

HÁBITOS:

Chupete Morrder Objetos Otros:

Succión de dedo Morderse las uñas Ninguno

ODONTOGRAMA

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 85 83 82 51 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

DIAGNOSTICO:

Firma del Cirujano Dentista Firma y Huella del paciente

NOMBRE DEL PACIENTE:

FECHA Y FIRMA Y HUELLA

NOTAS DE EVOLUCION HONORARIOS
HORA DE PACIENTE

Colonia Los Almendros, primera calle, casa 20-C - Tegucigalpa, Honduras - Celular: +504 3244-3567 / 2243-6024