Dra.

Janeth Magaly Silva Avelar

Ced. Profesional 09181962

HISTORIA CLÍNICA MÉDICO ODONTOLÓGICA

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Nombre: Edad:

Dirección:

C.P. Ocupación
Tel. casa: Cel.:

Estatura: Peso: Fecha de Nac.

Motivo de la consulta:

¿Algún miembro de su familia

padece o padeció? Diabetes Enferm. del corazón Hipertensión Cáncer

padece o ha padecido alguna de las siguientes enfermedades:

Fiebre reumática o enfermedad cardiaca reumática Si No

Enfermedades Cardiovasculares Si No
Mareos, desmayos o ataques Si No
Diabetes Si No
Hepatitis Si No
VIH Positivo/ SIDA Si No
Artritis o reumatismo Si No
Gastritis o ulceras estomacales Si No
Problemas renales Si No
Anemia Si No
Presión arterial baja o alta Si No
Sangrado anormal con extracciones dentales o cortaduras Si No
Se le hacen moretones con facilidad Si No
Ha requerido transfusiones sanguineas Si No
Cáncer Si No

¿Ha presentado problemas graves relacionados con tratamientos dentales previos? Si No

¿Recibe tratamiento médico actualmente? Si No

¿Está tomando algún medicamento? (especifique)

¿Es alergico a algún medicamento? (especifique)
¿Tiene alguna adicción? Si No ¿Cual? ¿Fuma? Si No
¿Padece alguna enfermedad o problema que no haya sido mencionado aqui? Si No ¿Cual?

MUJERES
¿Está embarazada? Si No Meses de gestación

Firma del paciente o familiar responsable

 Dra. Janeth Magaly Silva Avelar
Ced. Profesional 09181962

HISTORIA CLÍNICA MÉDICO ODONTOLÓGICA

Vestibular
ODONTOGRAMA

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

Derecho Linguales Izquierdo

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Diagnóstico

Plan de tratamiento

Observaciones

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