Universidad Mayor Dra.

Paola Bustos
Edgar Rodríguez, Sebastián Suazo & Maribel Fonseca Ginecología y Obstetricia
06/12/2021
PATOLOGÍA VULVAR BENIGNA Y MALIGNA
INTRODUCCIÓN

• La vulva puede ser afectada por múltiples patologías → Esto se da porque es como piel, de hecho, también
lo aborda dermatología y muchas patologías que afectan la piel también afectan la vulva.
• La vulva debe ser inspeccionada en todas las pacientes, antes de la especuloscopía, independiente del
motivo de consulta. → Uno debe ver la vagina, vulva y también el ano (se producen lesiones ahí) antes de
ir al cérvix.
• Existen muchas lesiones vulvares que se ven con características similares al examen físico.
• Incluso un ginecólogo experto en vulva puede confundir una lesión, por lo que la biopsia cumple un rol
importante.

PATOLOGÍAS BENIGNAS

LIQUEN ESCLERO ATRÓFICO

Afección caracterizada por atrofia progresiva crónica no infecciosa de la piel y de la mucosa vulvar asociada a
cambios involutivos de los genitales externos.

Características
• Piel delgada y frágil
• Adherencias vaginales y de labios menores
• Progresivo estrechamiento del introito
• Se confirma con biopsia → SIEMPRE
• Se debe descartar displasia y malignidad (con la biopsia)
• En el 5% se puede asociar a carcinoma escamoso
• De causa idiopática → se piensa que tiene componente autoinmune
• Afecta más a mujeres peri y postmenopausicas (más frecuente en las últimas)

Uno toma la biopsia de la parte más representativa del liquen y si hay una cosa como diferente (más oscura o algo
que no sea homogéneo del liquen) también hay que tomarle para descartar que no sea cáncer o displasia.

Sintomatología

• Prurito
• Ardor y dolor → Debido al rascado
• Dispareunia → Por atrofia y disminución del tamaño de la vagina.

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 • Esto siempre se va a ver como pálido, blanco y se va juntando.
• Es como una lesión en mariposa, simétrica, bilateral.
• La piel se va atrofiando y adelgazándose. Se adelgazan los labios
mayores y “desapareciendo” los labios menores.
• Esta paciente pareciera que no tuviera labios menores y están varias
estructuras pegadas.
• El introito es delgado, por esto no pueden tener coito.
• Esto es crónico, para llegar a esto tienen que pasar muchos años.

• En este paciente pareciera como macerado.

• Se ven las adherencias. A veces uno los toca, se despegan
un poco y sangran quedando como en la imagen
• Todavía se ve bien el clitoris y el capuchón. A veces el
capuchón tapa el clitoris y no se ve.
• Tiene la lesión blanca bilateral.
• Muchas veces puede ser una micosis intensa, pero si
persiste por años y es resistente a tratamiento
antimicótico, debemos pensar en liquen esclero atrófico.
• La mayoría de los ginecólogos empiezan pensando que es
micótico, a menos que sea un cuadro muy avanzado y a
la historia diga que lleva años con prurito.

CONDILOMA

Características
• ETS
• Virus papiloma bajo grado
• Serotipos 6 y 11
• Alta prevalencia en menores de 25 años → al inicio de la actividad sexual
• Afecta labios menores, mayores, periné, ano → puede afectarse hasta el cervix, vagina y toda la región
genital.
• Puede producir grandes masas de aspecto de coliflor, también puede producir varias masas pequeñas
separadas.
• Periodo de incubación entre 2 semanas y 8 meses → a veces las pacientes preguntan que pareja fue, pero
uno no tiene que responder mucho eso porque después uno tiene problemas.
• Regresión espontánea del 30% → si son chicas uno podría esperar, pero si consultan es porque la lesión
no es tan chica y se le debería hacer el tratamiento.

Incidencia
• 1% de la población
• Hasta un 25% en pacientes con VIH
• En embarazo aumenta la incidencia → Dado por la inmunosupresión del embarazo

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Tratamiento
• Ácido tricloroacético (ATA) → va como quemando a la aplicación
• Podofilina → Es tóxica, se puede absorber por la sangre y dar falla hepática/neurológica. Se usaba antes,
ya no se usa a menos que sea muy poca cantidad.
• Cirugía en casos avanzados

Condiloma chiquitito
• Tiene verrugosidades chicas y pálidas que forman un nódulo pequeño.
• Pueden haber muchos juntos.

• La dra una vez vio uno así de gigante, era una embarazada de término
que no había querido hablar. Cuando la hospitalizaron, estaba en
ARO, recién dijo que tenía esto. La mamá que la acompañaba recién
supo. La dra lo examinó y no se le veía el ano, por lo que no sabía por
donde abordarlo ya que era muy complejo.
• La incidencia es del 1%, pero que esté así de grande y que además
coincida con el embarazo es mucho menos % aún.
• Tiene indicación quirúrgica.

Enumeró 3 grandes y dijo que habían varias chiquititas.

HERPES GENITAL

• Es muy característico porque tienen microvesículas y es una lesión dolorosa

terrible, las pacientes a veces no se pueden sentar.
• Por herpes simplex tipo 1 o 2 → más frecuente el tipo 2
• La primoinfección es muy dolorosa, urente y puede ser incluso febril.
• La infección puede repetirse después de un cierto tiempo, pero el cuadro es
más leve.

Tratamiento
• Aciclovir → vía oral y en crema
• Analgesia → por el dolor

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MOLUSCO CONTAGIOSO

También es frecuente pero no tanto como el condiloma.

Características
• Se produce por Poxvirus.
• Lesiones:
o Pequeñas
o Son pigmentadas de color café no rojas
(algo eritematosas)
o Induradas
o Centro umbilicado
o Pueden abarcar una gran extensión.
o Pueden estar cerca o separadas.
• Incubación entre 2 a 8 semanas → Corta
incubación.
• Desaparecen en alrededor de 3 meses (se ha visto hasta en 1 año) → Si no desaparecen o el paciente es
muy ansioso (que quieren que desaparezca luego) se inicia el tratamiento.

Tratamiento
• Imiquimod 5%
o Se reportan éxito hasta en 80% de las pacientes.
o Se usa en formato de crema tópica, y se aplica 2 veces por semana.
o Internet: Se aplica 2 veces por semana (por ejemplo lunes y jueves o martes y viernes) y debe
permanecer en la piel 8 horas. El tratamiento dura 18 semanas.

• Se ve que son lesiones umbilicadas.

• Son asintomáticas
o No duelen.
o No generan prurito.

También se puede usar ATA o podofilina, pero se prefiere imiquimod.

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PATOLOGÍA MALIGNA

CANCER VULVAR
Imagen sacada de internet.
Características
• Corresponde al 5% de los cánceres del tracto genital femenino:
Es poco frecuente, se diagnostican aproximadamente 6 casos
al año.
• Frecuentemente en edad avanzada (promedio 68 años).
• Se presenta como lesión pruriginosa de larga data:
o Su presentación es muy similar al liquen, de varios años.
• Genera pocas molestias por lo que las pacientes no se dan
cuenta.
• La mayoría son escamosos (90% de las histologías).
• La principal vía de diseminación es linfática hacia ganglios
inguinofemorales → Son los más cercanos, principal destino de
este tipo de cáncer.

Se reconocen 2 tipos etiológicos de cáncer vulvar

• Mujeres jóvenes
o Es menos frecuente (Representan el 40% del total del cáncer vulvar).
o Está relacionado al virus papiloma humano (VPH) de alto riesgo y al tabaco.
o Comúnmente está asociado al VIN.

• Mujeres añosas
o Es el más frecuente (Representa el 60% de cáncer vulvar).
o No está relacionado a VPH.
o No está asociado al VIN.
Internet: VIN→ Se refiere a la clasificación NIE de malignidad.

Presentación clínica
• Como esta patología se presenta con una historia de prurito vulvar de larga data.
• El diagnóstico es tardío muchas veces.
• Se confunde con otras entidades como micosis vulvar a repetición, liquen o atrofia vulvar→ Se debe hacer
biopsia.
• Se agrega que las pacientes añosas demoran en consultar por pudor.

Factores pronósticos
• Más importante → Número de ganglios inguinales comprometidos, mal pronóstico.
• Otros factores son:
o El tamaño y la profundidad de la lesión (en directa relación con la invasión linfovascular).
o Compromiso de vagina, vejiga o ano.
o Compromiso extracapsular ganglionar → Una cosa es tener ganglios con cáncer y otra cosa es que
el cáncer rompa la capsula del ganglio (peor pronóstico).

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Estadificación

Estadio Descripción
Tumor limitado a la vulva o periné. Sin metástasis ganglionares.
Estadio I • IA → Lesiones ≤ 2cm de tamaño con invasión estromal ≤ 1mm
• IB → Lesiones > 2cm de tamaño o con invasión estromal > 1mm
Tumor de cualquier tamaño con extensión a estructuras perineales adyacentes (tercio inferior de la uretra, tercio
Estadio II
inferior de la vagina, ano) con ganglios negativos
Tumor de cualquier tamaño con o sin extensión a estructuras perineales adyacentes (tercio inferior de la uretra,
tercio inferior de la vagina, ano) con ganglios linfáticos inguino-femorales positivos:
Estadio III • IIIA → Metástasis en un ganglio linfático (≥ 5mm) o metástasis en 1-2 ganglios linfáticos (< 5mm)
• IIIB → Metástasis en dos o más ganglios linfáticos (≥ 5mm) o metástasis en tres o más ganglios linfáticos (< 5mm)
• IIIC → Ganglios positivos con diseminación extracapsular
El tumor invade otras estructuras regionales (2/3 de la parte superior de la uretra, 2/3 de la parte superior de la
vagina) o distantes.
• IVA → El tumor invade cualquiera de las siguientes:
Estadio IV
o Mucosa de la uretra superior o la vagina, mucosa de la vejiga, mucosa rectal o fijado al hueso pélvico.
o Ganglios linfáticos inguino-femorales fijos o ulcerados.
• IVB → Toda metástasis distante, incluyendo ganglios linfáticos pélvicos.

• Etapa I → En general está limitado a la vulva. Si la invasión estromal es >1mm hay más riesgo que se
disemine a los ganglios linfáticos.
• Etapa II → Esta es una lesión que ya está infiltrando estructuras cercanas importantes con ganglios (-).
• Etapa III → Similar a etapa II, pero la infiltración a estructuras cercanas puede ser (-) y con la presencia de
metástasis (+) en ganglios linfáticos.
• Etapa IV → Tumor incrementa invasión en estructuras regionales y hay un mayor grado de metástasis.
Los ganglios linfáticos inguino-femorales fijos o ulcerados son un signo ominoso. Los ganglios pélvicos son
a distancia, los únicos regionales son los ganglios inguino-femorales.

Tratamiento
Tumorectomía (con márgenes de seguridad) con linfadenectomía ipsilateral con ganglio centinela.
• Es súper importante que debe tener los márgenes de seguridad, para saber si están los bordes
comprometidos hay que hacer la biopsia rápida y mandarla al patólogo, marcado cada borde.
• Se le inyecta el azul en la lesión de la vulva y ahí se va por los canalículos linfáticos al primer ganglio,
compromete entonces al primer ganglio que llega el azul.
• Si solo ese ganglio está con cáncer, no se tiene para que sacar los otros, porque ya se conoce cuál es el
ganglio comprometido.
• Antiguamente se hacían vulvectomías radicales, ahora es más conservador, donde se puede agregar
radioterapia en caso de algo, pero ahora son solo tumorectomías con ganglio ipsilateral.
• Si la lesión es más medial, se realiza linfadenectomía bilateral, porque en este caso podrían estar
comprometidos los ganglios a ambos lados de la ingle.
• Cuando hay 2 cm o menos de distancia desde la línea media, quiere decir que es medial.
• Si la lesión compromete la uretra, el ano, o los márgenes quirúrgicos están positivos (son insuficientes)
en la biopsia lenta diferida, se realiza radio – quimioterapia (igual que en el CCU).
• Esto se realiza porque si uno operara esto, habría que sacar la uretra, esfínter del ano y habría que dejar
una colectomía, lo cual afecta la calidad de vida, etc. Por eso es que se irradia a estos pacientes y el cáncer
desaparece muchas veces.

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Complicaciones quirúrgicas
• Como en todos los pacientes con cáncer, hay un porcentaje que con la radioterapia tiene respuesta
completa, un porcentaje respuesta parcial, otro ninguna respuesta y otros son progresivos (a pesar de la
radioterapia siguen creciendo).

1. Linfoquistes y dehiscencia de la herida operatoria

• Pueden quedar como complicación de la cirugía.
• Es bastante frecuente (40%), por lo que se les debe comentar a las pacientes que casi la mitad puede
quedar con una herida abierta que luego cicatriza lentamente.
• Los factores predisponentes son diabetes y tabaco.
• Esto ocurre porque se junta líquido en los ganglios, donde quedan los canalículos abiertos, por lo que
puede ir saliendo la linfa, se acumula y no deja que cicatricen los bordes, por lo cual se abre la herida, a
pesar de que se colocan drenajes.

2. Linfedema
• Es el edema de la pierna que se saquen los ganglios inguinales.
• Es bastante frecuente, hasta un 60%.
• Se da entre los 3 meses al año postoperatorio.
• Dura bastante tiempo, a veces es para siempre.
• La mayoría empieza antes de los 3 meses.
• Es muy molesto puesto que, aunque se pongan medias, se hagan masajes, se presenta igual.
• También se puede infectar y dar linfangitis, celulitis, lo cual es menos frecuente.

3. Celulitis o Linfangitis
• Se da en un 10%

4. Incontinencia de orina de esfuerzo

• Por la lesión de la vulva.
• Poco frecuente (10%).

5. Estenosis del introito

• Depende de la cirugía si queda con una estenosis marcada.

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Cómo evitar la morbilidad del linfedema
• La idea es evitar todas las complicaciones quirúrgicas, para lo que se realiza un estudio ganglionar
preoperatorio, con la finalidad de evitar sacar todos los ganglios (linfadenectomía sistémica) y sacar solo
el ganglio que tiene cáncer.
1. TAC (tomografía) → orienta, pero no es muy sensible ni específico. Si el ganglio mide más de 10mm es
probable que tenga metástasis, pero la orientación es solo por tamaño y a veces uno de menos de 10mm
tiene cáncer igual.
2. Resonancia (RNM) → ve mejor el tamaño que el scanner y puede ver características dentro del ganglio
que pueden orientar.
3. PET (tomografía por emisión de positrones) → se coloca un medio de contraste por la vena con glucosa y
como las células cancerígenas se dividen rápido y consumen bastante glucosa, se van a marcar y esa
glucosa que tiene un medio de contraste pegado, se va a dirigir a donde están las células cancerígenas y
uno va a poder ver las metástasis en todo el cuerpo. Si se marca el ganglio inguinal, sabremos que tiene
metástasis inguinal.
4. Ultrasonografía → depende del médico que la realiza (operador dependiente), pero la gracia que tiene es
hacer la punción con aguja fina por la eco (imagino que quiso decir guiada por la eco).
5. Punción con aguja fina
6. Ganglio centinela → en la operación misma se busca y se manda a biopsia rápida, evitando con esto sacar
todo el resto de los ganglios para que la paciente no quede con linfedema por siempre y evitar otros
riesgos operatorios.

Ganglio centinela
• Es el primer ganglio que se compromete con metástasis.
• La idea es identificarlo para evitar la linfadenectomía completa en pacientes seleccionadas.
• Existen diferentes tinciones para detectar el ganglio centinela:
o Azul patente → es el más fácil, no requiere maquinas especiales.
o Verde de isoniacida → es como fosforescente, por lo que se ve con una maquina especial.
o Marcador con tecnecio → es el mejor, pero irradia un poco, es un método más avanzado.
• Se pueden combinar por ejemplo el azul con el verde y tiene mucho más sensibilidad que el azul solo.