Patologías oftalmología – Parte 4
Lesiones pigmentadas de la conjuntiva:
Nevo
• Más común
• Puede ser:
o Congénito: Es lo
más común.
o Adquirido: Por
ejemplo, por un
trauma.
• Cuadro clínico:
Lesión circunscrita, plana
Marrón claro o chocolate
oscuro
Ligeramente elevada
Conjuntiva bulbar
interpalpebral
30% no pigmentadas: nevos
amelánicos, diferenciar con
pingüeculas.
Son móviles: Es una
característica importante, si
colocamos anestesia al
paciente y con un isopo
movemos la conjuntiva,
también se tiene que mover
el nevo.
10 de noviembre del 2021
Melanosis racial Melanocitosis ocular
• Móvil, plana, bilateral • Congénita
• Característica: 360° en • Periocular
limbo (alrededor del • Condición pigmentaria
limbo). • Unilateral (es lo más
• Aparece en los primeros frecuente pero también
años de vida y se puede ser bilateral),
estabiliza en la juventud difusa, gris azulada
(es decir que ya no crece, • Ubicación: en la esclera,
como la anterior posterior a limbo.
patología) Importante recalcar su
• 90% raza afroamericanos ubicación es la esclera y
• Melanocitos benignos en no en la conjuntiva y se
membrana basal da del limbo hacia atrás.
• Observación periódica: • Riesgo para melanoma
Crecimiento de coroides 1 en 400.
documentado y una Recordemos que
revisión periódica. podemos tener
melanoma en cualquier
capa pigmentada.
Melanosis oculodérmica – “Nevo
de ota”
Pigmentación que está en frente
parpados y eso incluye globo
ocular.
• Se da en el nacimiento o
1era / 2da década de la
vida
• Unilateral (siempre), no
móvil
• Pigmentación difusa gris-
azulada-café
• Bordes mal definidos
• Intensidad puede variar
con los días, pero no se
quita.
• Localización: Cara (en
áreas inervadas por la
rama oftálmica y maxilar
del trigémino)
• Puede abarcar
conjuntiva, paladar,
faringe, mucosas nasales,
bucal y membrana
timpánica
 No es raro que tengan un • ALTA asociación a
vaso nutricio. glaucoma primario de
Quistes ángulo abierto 30 – 40 %,
Cambios hormonales: de ahí la importancia del
aumento de tamaño → Los envió a oftalmología.
nevos tienen receptores para
hormonas sexuales, por lo
que en la pubertad puede
crecer.
TRATAMIENTO:
• Observación periódica:
tamaño, características,
coloración, forma,
anexos, si hay
vascularización (tortuosa,
especial, rara o
diferente).
• Comparaciones
fotográficas
• Escisión local
• Crecimiento
documentado
• Cosmético: si se hace,
pero se tiene que hablar
del riesgo de inflamación.
Melanosis adquirida secundaria Melanosis adquirida primaria Melanoma de conjuntiva -
• Aumento de • Lesión adquirida más
pigmentación frecuente de la • 0.2 – 0.5 casos por millón
conjuntival secundario a conjuntiva de habitantes / año
diferentes causas: • Es un aumento de • 1 – 2% de tumores
o Diabetes proliferación de malignos oculares
melanina
 o Metabólicas • Puede o no tener • Origen: 75% MAP con
(Addison) proliferación de atipia, 20 – 30 % de un
o Depósitos por melanocitos, pero si hay nevo previo y 5 – 10 % de
medicamentos proliferación de novo.
tópicos y melanina. • Quinta década de la vida
tomados. • Se presenta en: Edad es más frecuente
• Irradiación, inflamación, media o adultos mayores • Raza blanca
cambios hormonales • Crecen lentamente en • Igual frecuencia en
o Pacientes que forma radial (centrifuga) ambos sexos
llevaron • Unilateral, plana, color • 25% mortalidad
radioterapia, variable, pueden hacer
quimioterapia una sola lesión o lesiones Características de un melanoma:
o Mujeres en múltiples, es móvil. Lesión elevada, variablemente
remplazo • Se puede extender a pigmentada, irregular, unilateral,
hormonal margen palpebral y vasos sanguíneos prominentes,
o Trastornos epidermis limbo, conjuntiva bulbar,
conjuntivales • Puede ver CON ATIPIA y palpebral o fondos de saco.
crónicos: SIN ATIPIA
conjuntivitis • MAP con atipia: Intraocular: coroideo plano,
alérgica (parecen o Escisión difuso
pigmentación en completa de la Metástasis: ganglios linfáticos
parpados o nevos lesión regionales (parótida ipsilateral),
en la conjuntiva) o Grandes zonas: órbita.
esto por el crioterapia Factores pronósticos: En la
trauma continuo o No produce imagen abajo.
del metástasis Mortalidad: 50% presenta
rascado/tallado y o Varias revisiones recurrencia en 10 años.
por la al año Sobrevida de 85% a los 5 años si
inflamación 17% transformación maligna (con se detecta a tiempo.
continua. atipia). 5 – 10 años después de su Mortalidad general de 25%.
No predisponen a desarrollo de aparición. 40 – 50 años.
melanoma.
Patología de córnea: 17 de noviembre del 2021

Degeneraciones corneales periféricas

Como su nombre lo dice son cambios que están en la periferia de la

córnea.

La mayoría serán por cambios degenerativos por la edad, otras

causas pueden ser trastornos de lípidos y/o de colesterol, algún
depósito de algún medicamento.

Producen adelgazamiento de la membrana de Descemet y el

endotelio. Y cuando estos adelgazamientos (cambio en la forma de
la córnea) son muy importantes pueden provocar ASTIGMATISMO.

NOTA: Recordar que la córnea es un lente que debe de estar transparente. En la imagen observamos como en la periferia (360°) de la
córnea hay una opacidad blanquecina que se conoce como → LEUCOMA.

ARCO SENIL:
“Arco senil o arco corneal”: degeneración periférica de la córnea. Su
nombre científico es GERANTOXÓN.

Esta dada por un depósito de lípidos en área periférica y esto provoca

que la periferia de la córnea se vea una mancha/halo de color gris o
amarilla.

Generalmente comienza en la parte inferior como un arco →

posteriormente conforme va avanzando se forma el anillo (360°),
progresión de la enfermedad.
Los bordes son irregulares y difusos. Al verlo en la lampara de hendidura se verán unas gotas finas de lípidos. Histopatológicamente son depósitos
de colesterol, fosfolípidos y glicerol.

Generalmente es una presentación bilateral, simétrico y es más

frecuente en hombres entre los 40 – 60 años.

Más jóvenes: investigar causas de depósitos de

colesterol/fosfolípidos por enfermedad.

Si vemos que es unilateral: debemos de sospechar de una oclusión

de carótida (que es más grave, porque vemos una isquemia al nivel
del iris o la retina), es muy raro ver un gerantoxón unilateral.

NO REQUIERE TRATAMIENTO ya que no afecta el eje visual.

Síndrome de ojo seco:

DEFINICIÓN: Es una enfermedad multifactorial de la superficie ocular y la película lagrimal caracterizada por alteraciones visuales e inestabilidad
de la superficie ocular con daño potencial en la superficie ocular. Acompañada por incremento de la osmolaridad de la película lagrimal e
inflamación de la superficie ocular.

NOTA: No solamente son las alteraciones visuales, sino que tiene el potencial de dañar tanto de forma aguda como crónica la superficie ocular →
QPS, defectos epiteliales como ulceras.
 Toma en cuenta muchos factores.

Como médicos generales podemos

clasificarlas como Basado en síntomas: leve,
moderado o severo.

Clasificación oftalmológica:

• Acuodeficiente
• Evaporativo

Con la pandemia incluso se llegó a presentar en niños debido a las clases en línea. Es más frecuente en mujeres porque debemos de
tener en cuenta los factores hormonales (generan ojo seco leve). Un apartado especial esta para las enfermedades autoinmunes y los
pacientes diabéticos (cierto grado de ojo seco). Sumar pacientes con disminución de la sensibilidad corneal, alteraciones en el parpadeo,
medicamentos (Ej.: metotrexato y micofenolato de mofetilo), infecciones virales. Y por último la deficiencia de vitamina A.

Acuodeficiente:

o Asociados a sindrome de Sjögren

Sindrome de Sjögren: En esta enfermedad, el sistema inmunológico del cuerpo ataca a sus propias células saludables que producen
saliva y lágrimas. El síndrome de Sjögren suele ocurrir junto con otros trastornos, como la artritis reumatoide y el lupus. A grandes rasgos
hay primario (Sx puro) y secundario (Asociado a otra enfermedad autoinmune).

o No asociados a sindrome de Sjögren

Investigar si hay una deficiencia lagrimal y porque está dada esa deficiencia. Si hay una obstrucción de la glandula lagrimal o del trayecto
de la vía lagrimal. Si hay un bloqueo de reflejo (Blafaroespasmo) o si está tomando medicamentos sistémicos.
 Evaporativo: Factores que van a provocar que la película lagrimal se evapore muy rápido, antes de tiempo.
• Intrínseco

Una deficiencia de glándulas de Meibomio, una alteración de los bordes del párpado (disfunciones, que este evertido hacia adentro o afuera),
retracciones palpebrales, medicamentos sistémicos específicos.

• Extrínseco

Tienen que ser cosas externas: Una deficiencia de vitamina A, medicamentos tópicos (claro ejemplo los pacientes con glaucoma), usuarios de lente
de contacto, pacientes con alteraciones de la superficie (Ejemplo: Conjuntivitis alérgicas).

CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD:

Hay niveles de gravedad del ojo seco: I al IV.

Son una serie de sencillas preguntas al paciente, que

hasta un médico general puede hacer.

 Observar los puntos:

Interrogar: Incomodidad (SCE. Gravedad y

frecuencia), síntomas visuales (leve a discapacitante).

Exploración: Inyección conjuntival (ojo rojo en nivel 3

- 4); tinción conjuntival/corneal (Teñir conjuntiva y
córnea, grado uno no hay tinción de epitelio porque
no hay erosión, pero grados severos sí. Tinciones:
Rosa de bengala y fluoresceína); signos
corneales/lagrimales: leves no presentan, severos
comienzan a presentar queratitis filamentosas →
porque estamos hablando de una patología de base inflamatoria; Párpados y glándulas de Meibomio: Disfunción desde etapas leves. En etapas
severas es frecuente que tengan simblefarón, queratinización, depósitos en la córnea, ulceración → vascularización, triquiasis; Tiempo de ruptura
de la película lagrimal: Nos habla cuanto tiempo tarda la PL en la superficie ocular, lo normal es que dure 10 segundos. Se tiñe la lagrima con
fluoresceína, se pide al Px que parpadee una vez y se cuenta en qué momento se rompa la PL. Y por último la puntuación de Schirmer: se habla
más adelante.

Cuestionario que se hace en todos los pacientes con ojo seco, es

internacional: OSDI – Ocular Surface Disease Index. Tanto al diagnóstico
como en el seguimiento. Nos ayuda a evaluar el grado de ojo seco y su
severidad. Valorar si el Tx está siendo efectivo.

Preguntas con respuestas que van de: Todo el tiempo a nunca.

Las preguntas son cosas o actividades que hacemos en la vida diaria,

sobre la última semana.

1: Sensibilidad a la luz, SCE (arenilla, basuritas), dolor o ardor, visión

borrosa o baja visual.

2: Dificultad para leer, manejar de noche, trabajar con

computadora/celular, al ver la TV. (Si no realizan estas actividades es: No
aplica).

3: Cuando hay mucho aire (Si no corre aire), humedad, aire

acondicionado.

PUNTUACIÓN: Normal = 0 – 10 puntos. Leve = 10 – 20 puntos. Moderado = 20 – 45 puntos. Severo = + 45 puntos.

 CUADRO CLÍNICO:

• Ardor, SCE, dolor, pesadez en párpados, fotofobia, fatiga

ocular, prurito, queratopatia punteada superficial (QPS), visión
borrosa, lagrimeo, fluctuación diurna (molestia al ver),
exacerbación con ciertas actividades o ambientes
(contaminación).

 Una superficie ocular que se erosiona constantemente de

forma cronica puede provocar que la córnea se opaque, y por lo
tanto, deje de funcionar.

DIAGNÓSTICO:

Fluoresceína: Es una tinción que viene en tiritas de papel de color

especial, se ven de color de naranja, pero cuando se colocan en la
superficie del paciente y se coloca la luz azul del oftalmoscopio, la
tinción se ve de color verde… Las zonas donde no haya tinción quieren
decir que hay una disrupción de la película lagrimal o una ruptura.

 En la foto en la parte de abajo se ve verde y es adecuada, no es

adecuada donde se ve negro y a eso se le conoce como ruptura de la PL
y como ya sabemos esa ruptura normalmente se debe dar en el segundo
10.

La tinción con fluoresceína no sólo nos permite ver la ruptura de la película lagrimal, sino también la erosión del epitelio, ulceras o perdidas del
epitelio.
 Prueba de Schirmer: Hay 2 tipos como se ve en
la imagen.  Esta prueba se lleva a cabo con
unas tiras de papel que se conocen como
Whatman, estas vienen graduadas (como una
regla), el papel se humecta y cambia de color
al teñirse.

La prueba tipo 1: Evalúa la producción de

lagrima basal y refleja. Por lo tanto, debe de
teñir por lo menos 10 mm en 5 min. Si tenemos
menos de 10 mm es igual a hiposecreción
lagrimal (un tipo de ojo seco).

La prueba tipo 2: Evalúa la producción refleja,

se estimula por la nariz para poder tener la
lagrimal refleja y será por lo tanto de por lo
menos 15 mm en 5 min.

Pruebas de laboratorio: Se hacen para pacientes en específico, como

pacientes con enfermedades autoinmunes, protocolos de estudio
(investigación), etc.
PRODUCCIÓN ACUODEFICIENTE:
Seguramente tienen una hipofunción o disfunción
de la glandula lagrimal.

Tendran un cuadro de ojo seco más severo. En la

imagen 1 (azul) vemos la QPS. Y la imagen 2 es la
tincion especial de Rosa de Bengala (tiñe las células
que estan teniendo disfunción o desvitalizadas de la
córnea).

Síndrome de Sjogren (enfocado a oftalmología):

Es una enfermedad autoinmune, crónica e

inflamatoria. Esta dada por una infiltración de
linfocitos a la glandula lagrimal y glándulas salivales.
→ Por eso además de manifestaciones oculares
tienen en otras mucosas (boca y vagina).

Tiene una destrucción progresiva de las glándulas →

provocando una deficiencia acuosa de la PL.

1rio y 2rio.

20% se asocia al fenómeno de Raynaud: Es una

afección por la cual las temperaturas frías o las
emociones fuertes causan espasmos vasculares.
Estos bloquean el flujo sanguíneo a los dedos de las
manos y de los pies, las orejas y la nariz.
 EVAPORATIVO:
Hay una disfunción de las glándulas de Meibomio →
provoca una inestabilidad de la película lagrimal. Hay un
aumento de evaporación y osmolaridad → ojo seco.

Aquí entran rosácea y blefaritis crónica.

Exposición: las de la segunda columna de la imagen son

enfermedades que están relacionadas al ojo seco al
exponer al ojo.

OPCIONES DE TRATAMIENTO:

• Lubricantes: Varias opciones dependiendo del paciente.

Diferentes presentaciones. Cuando no es suficiente nos
pasamos al siguiente escalón...
• Lubricante en gel/ungüento: es más espeso por lo tanto
permanece más tiempo en la superficie ocular. siguiente
escalón cuando no esté funcionando esto + cuadro
inflamatorio importante...
• Antiinflamatorios: Esteroides. Cuadros severos:
prednisolona (alta penetrancia). Cuadros
leves: fluorometolona (baja penetrancia).
• Tetraciclinas: Efecto antiinflamatorio.
• Tapones de punto lagrimal: Son unos tapones de silicón como vemos en la imagen que se le dejan a los Px por periodos largos (3
meses, 6 meses o hasta el año), tapando el punto lagrimal. Se tapa solamente el punto lagrimal inferior (por donde se va la mayor
cantidad de lagrima).
 • Lente de contacto terapéutico: Rígido, sin graduación, se dejan por periodos de 1 – 2 meses y se cambian. Cuidadosos con estos
por las infecciones y futuro riesgo de ulceras. Por lo que hay que evaluar los posibles factores de riesgo en los candidatos.
• Suero autólogo: Es lo más nuevo. El problema es su preparación ya que no todos saben/pueden hacerlo. El suero logra
proliferación, migración y diferenciación de células epiteliales.
• El último paso es quirúrgico → Tarsorrafia (cerrar los párpados 3 – 6 meses o hasta el año), trasplante de membrana mucosa, etc.
Esto es para casos severos que nada les ha funcionado.

Quemaduras corneales:
17 de noviembre del 2021

Quemaduras químicas:
Desafortunadamente es una patología muy común.
Generalmente son accidentales.

Severidad =
Agente → Conocer cual fue el causante (el producto)
Tiempo → Cuanto tiempo estuvo en la superficie del ojo
Penetración → Para este punto es necesario saber si el
agente es acido o álcali.
Exposición → Las circunstancias.

MANEJO INMEDIATO: Irrigación con cualquier solución

que tengamos en el consultorio (Ej. Fisiológica), es a
chorro.
Los materiales solidos deben de extraerse en el quirófano.
Médicos generales: Irrigan con solución y hacen el envió inmediato a oftalmología.
El álcali tiene mayor daño, penetración rápida. El ácido tiene mayor penetración (+ profunda)

CLASIFICACIÓN: En base a las características de la córnea, del segmento anterior, de la conjuntiva y del limbo.
LEVE MODERADA SEVERA
Erosión del epitelio Opacidad corneal con algunos detalles de iris No se aprecia reborde pupilar
Edema corneal leve borrosos Blanqueamiento de vasos conjuntivales y
Esclera y conjuntiva sin isquemia o necrosis Conjuntiva y esclera con mínima necrosis esclerales.
isquémica
Imagen: perdida de brillo en la córnea, se ve Todo lo anterior + lesión o zona de
opaca (eso es cuando hay una pérdida del trombosis.
epitelio)
Las zonas de
trombosis son al
nivel del limbo Imagen: quemadura por ácido.
(blanqueamiento La quemadura ya no es sólo en el ojo puede
de vasos haber quemaduras de 2do o 3er grado en
perilimbares párpados, mejillas, nariz y frente.
como se ve en la
imagen).

PIO elevada
temporalmente.

El cristalino
puede llegar a
opacarse por la
Depende que tanto penetre el agente habrá inflamación (1) y
hiperemia (ojo rojo), quemosis, zonas de si es acido, Blanqueamiento perilimbal severo. La córnea
equimosis conjuntival, HSC (hemorragias penetra hasta el se puede ver opaca, edematosa, puede haber
subconjuntivales), perdida del epitelio, pero cristalino (2). perforaciones. Iridociclitis (inflamación del iris)
la característica es que el estroma va a estar PIO elevada
intacto o edema leve. PIO y cristalino normal. Epiesclera isquémica (necrosis).
Clasificación de Hughes-Ropert-Hall

GRADO 1:

Imagen por soldadura: vemos pérdida completa del

epitelio (solamente)

GRADO 2:

Depende del agente, si es acido o álcali, pero ya tenemos edema

severo en la córnea. Pero importante que se observa el iris con
detalle.

La diferencia del 2 con el 3, es que en el 3 ya no se van a ver detalles

de la cámara anterior.
TRATAMIENTO grado 1 y 2:

• Irrigar con solución fisiológica

• Si vemos que hay edema e inflamación se dejan esteroides.
• Lubricantes: gel o gotas
• Vitamina C: ayuda a que no se absorba el agente y no
penetre más. Por 3 semanas hasta un mes.

GRADO 3:

Ya no alcanzamos a ver los detalles de la cámara

anterior. Ya podemos tener isquemia del limbo.

Pronostico reservado porque no es raro que pase

a un grado 4.
 GRADO 4:

Isquemia importante, córnea opaca.

Imagen inferior izquierda: En grados muy avanzados se

pierde todo, se vasculariza la córnea, llega el momento
en el que se perfora.

TRATAMIENTO:

Valorar lavado de cámara anterior cada 6 horas.

Si con el Tx tópico no mejora pasamos al Tx quirúrgico:

• Membrana amniótica: membrana que tapa la cornea y

parte de la conjuntiva, dándole la vascularización que necesita para
que no se necrose.
• Injerto de limbo
• QPP → Queratoplastia penetrante profunda: Trasplante de
toda la córnea.