LEISHMANIASIS

16/11/21

Definición

● Es una infección que compromete la piel pero también mucosas y órganos como hígado,
bazo y médula ósea
● Lo causa un protozoario flagelado
● Se transmite por la infección por un insecto

Taxonomía de la Leishmania

● Existen varias especies de leishmanias y dos subgéneros

○ Leishmania
○ Viannia
● Depende de la especie, será la manifestación de la enfermedad (mucosa o visceral)
 ● La manifestación de la enfermedad depende de la especie, la respuesta inmune y el estado
evolutivo de la enfermedad
● Puedo tener una cutánea, mucocutánea y visceral

Epidemiología

● En todo el mundo hay Leishmaniasis con excepción de la Antártida y Australia

● Predomina en unas zonas del mundo como África del Norte, parte de Asia y Sudáfrica
 ● La cutánea es más común en Suramérica como Brasil y Colombia, Norte de África y Asia
● La mucocutánea es menos frecuente que la cutánea
○ El 90% de sus casos están en Perú, Bolivia, Brasil y Etiopía
○ En Colombia, hay en menor porcentaje
● La visceral, no ha habido mucho en Colombia
○ Es má frecuente en África, India y Brasil

● En Colombia, en todo el territorio está la enfermedad excepto en Bogotá y San Andrés

● 98% es cutánea
● 1,2% es mucocutánea
● 0,2% es visceral
● Departamento con alta prevalencia
○ Antioquia, Santander, Risaralda, Meta y Guaviare → Clima,
altura y humedad
● Mayoría de casos en hombres y el 65% se presenta entre los 15 y 44 años

La enfermedad se presenta más en:

● Área selvática, rural, suburbana y urbana
● Asociada a malnutrición
● Desplazamiento
● Malas condiciones de vivienda
● Inmunosuprimidos
● Falta de recursos
● Agricultores, campesinos y turistas
● Miembros de la fuerza armada
● Cultivados de drogas ilícitas
Etiología: Leishmania

● El parásito tiene dos formas:

○ Promastigote: Está en el insecto. Es flagelado y extracelular. Está en el intestino del
vector
○ Amastigote: En el ser humano o reservorio animal, sin flagelo. Intracelular, dentro
de los macrófagos. Más pequeño (2 - 4 micras)

Ciclo de vida del parásito

● 1. El vector inocula promastigotes al reservorio (animal)/persona y entran dentro del

macrófago donde pierden el flagelo
● 2. Se forma el amastigote y los libera el macrófago donde el vector
los consume → Pasan a promastigotes en el intestino del vector
● Si el reservorio es animal → Ciclo zoonótico
● Si era humano → Ciclo antroponótico
● Incubación
○ 2 semanas a 3 meses la cutánea
○ 2 semanas a 2 años la visceral
 ● Todo el ciclo puede durar entre 4 y 25 días

Vector

​
● Insecto flebótomo que se alimenta de sangre. Lo llaman capotillo, arenilla o pringador
● En América, el género que transmite la enfermedad es la Lutzomyia
● Está en hábitats selváticos, rurales, peridomésticos e intradomiciliarios
● Tenemos 133 especies en Colombia
● Vive desde el nivel del mar hasta los 3500 metros pero no hay transmisión en altitudes 1750
m (en Bogotá no hay)

● Especies de lutzomyia que transmiten los tipos de Leishmaniasis y las formas clínicas
● Casi todos generan leishmaniasis mucosa y cutánea
● Solo dos dan visceral
○ Más en niños
Reservorios

● El hombre es también un reservorio

● Animales
○ Cutánea
■ Oso hormiguero, oso perezoso y roedores
○ Visceral
■ Perro y Zarigüeya

Patogenia

● El insecto pica al reservorio

● Debe afrontar ciertas dificultades
○ Temperatura
○ Complemento: Ataca al parásito
○ Neutrófilos

● Se encuentra con los macrófagos. Esta célula puede destruirlo o no y ahí el parásito se
empieza a replicar
● Los neutrófilos no son la mejor célula para destruir el parásito porque lo fagocitan y el
parásito se replica en su interior
● Puede enfrentar al monocito y linfocito y migrar al ganglio
● Liberación de sustancias vasodilatadoras que ayudan al reclutamiento de células

● TH1: Efectiva en el 90%

● Th2: Inefectiva

1. Leishmaniasis cutánea

● Lo más típico son las úlceras que empiezan como un pápula que se agranda, pasa a una
placa y luego a úlcera
● No es doloroso. Si duele es porque hay sobre infección con bacterias
● La úlcera puede cicatrizar espontáneamente en semanas o meses (cuando se elimina la
infección) o persistir durante un año o más
 ● Úlcera de bordes delimitados, infiltrados con un fondo limpio
○ So el fondo está sucio → Coinfección con bacterias y es
dolorosa

Formas clínicas especiales de la leishmaniasis cutánea

● Puede comprometer el cartílago y orejas (úlcera del chiclero)

● Puede verse con un aspecto verrugoso dentro de la úlcera

 ● Compromiso linfático → Linfangítica

● Compromiso cutáneo diseminado

● Difusa o alérgica → Asociada a inmunosupresión

Diagnóstico diferencial
● De la úlcera

○
○ Trauma
○ Vasculares
○ Linfáticas
○ Piógenas
○ Pioderma gangrenoso
 ○ Carcinoma basocelular ulcerado
○ Leishmania: Úlcera indolora única o pocas con bordes delimitados

● Si se presenta como pápulas, puede tener diferenciales como:

○ Lepra
○ Psoriasis
○ Picadura de insecto con formación de granuloma
○ Micobacterias no tuberculosas

● Si se presenta como verrugas → Infecciones por hongos

 2. Leishmaniasis mucosa

● Se presenta por diseminación linfohematógena o por continuidad del parásito

● Generalmente es una persona con leishmaniasis cutánea donde el sistema inmune se
enfrentó a la infección por el parásito y este sigue y llega a mucosas a generar las lesiones
● Especies: Braziliensis, panamensis y guyanensis
● Hay un % de pacientes con leishmaniasis cutánea simultáneamente: 3 - 5%
● Compromiso de nariz, faringe, boca, laringe y tráquea
○ Destrucción del tabique → A diferencia de la lepra, es más de
la parte anterior (nariz en forma de tapir)
● Generalmente tuvo primero la cutánea

Factores de riesgo
● Adultos y viejos
● Ser hombre
● Migrantes de áreas sin leishmaniasis a zonas
endémicas de la forma cutánea
● Duración prolongada de la enfermedad cutánea
● Lesiones por encima de la cintura pélvica
● Lesiones diseminadas o numerosas con
compromiso de cara
● Úlceras cutáneas extensas
● Desnutrición
● Enfermedades concomitantes
● Lesión previa, crónica sin tratamiento
● Uso de esteroides en el tratamiento de la lesión cutánea
● Compromiso de nariz en el 90% de los casos
● Síntomas: Hiperemia nasal, nodulaciones, rinorrea y posterior ulceración del tabique nasal
anterior
○ Congestión, obstrucción y prurito nasal
○ Epistaxis, disfonía, salida de costras

● Compromiso de mucosa del labio y orofaringe

● Nariz en forma de tapir

● Cicatriz de leishmaniasis cutánea → En rueda de bicicleta
○ Cicatrices atróficas
● Diagnósticos diferenciales de la leishmaniasis mucosa
○ Úlceras traumáticas
○ Vasoconstrictores
○ Aspiración crónica de cocaína
○ Sífilis tardía
○ TBC

3. Leishmaniasis visceral

● Enfermedad crónica y lenta que compromete el sistema reticuloendotelial

● Síntomas: Fiebre, taquicardia, palidez, astenia, anorexia, hepatoesplenomegalia y
alteraciones de las líneas celulares hematológicas
● Departamentos: Córdoba, Sucre, Bolívar, cundinamarca, Tolima y Huila
● En niños y pacientes con VIH

● Diagnósticos diferenciales
 ○ Malaria
○ TBC
○ Sífilis

Diagnóstico de la leishmaniasis cutánea

● Sospecha clínica
● Puede hacer un directo → Sensibilidad del 85 - 90%
○ Si tengo sobreinfección por bacterias → Debo tratarla antes
de tomar el directo
○ Si no me sale nada → Biopsia
● Biopsia
● Montenegro → Memoria inmunológica. No me hace el diagnóstico sino
que es un apoyo

● Cultivo → No lo hacemos para el diagnóstico de la cutánea porque

basta con un directo positivo para el tratamiento
● Se hace si el paciente:
○ 3 directos negativos con prueba de montenegro reactiva y biopsia no conclusiva
○ Pacientes de áreas no caracterizadas epidemiológicamente y con menos de 6
meses de evolución
○ Pacientes con falla terapéutica
Flujograma de diagnóstico de la leishmaniasis cutánea
● Hago el primer directo →
○ Positivo → Tratamiento
○ Negativo → Segundo directo
● Segundo directo →
○ Positivo → Tratamiento
○ Negativo → Tercer directo
● Tercer directo
○ Positivo → Tratamiento
○ Negativo → Biopsia
● Biopsia
○ Positivo → Tratamiento
○ Negativo → Cultivo

Diagnóstico de la leishmaniasis mucosa

● La clínica es lo primero
● Si quiero confirmar → Biopsia (hecha por un otorrino para que incluya el cartílago
nasal)
● Prueba en sangre que es un IFI que debe ser mayor en 1/16
● Prueba de Montenegro
○ Es una prueba en la cual se hace una intradermoreacción (se inyectan parásitos o
antígenos del parásito) para ver si existe una reacción de hipersensibilidad por la
presencia de anticuerpos

Diagnóstico de la leishmaniasis visceral

● IFI > 1 /32
● Aspirado de la médula ósea
● Montenegro
 ● CH
● Tiempos de coagulación
● Examen parasitológico directo mediante aspirado de bazo

Tratamiento primera línea

● Antimoniales → Glucantime
○ 20mg/kg/día
● Duración
○ 20 días de tratamiento en cutánea
○ 28 días en mucosa y visceral

● Contraindicaciones

○
○ Embarazo y lactancia
○ Menores de 18 meses
○ Falla cardiaca
○ Insuficiencia hepática o renal

● Muchos RAMs

○
○ Mialgias, artralgias, náuseas, vómito (sobretodo en los días 7 - 14)
○ ECG: Alargar el QT
 ○ Nefrotóxico, hepatotóxico y alteración en páncreas
○ * Hacerles controles a los 7 y 10 días con ECG, función hepática y renal
● > 45 años → Antes de iniciar el tratamiento → ECG, función renal y
hepática
● En mujeres: Prueba de embarazo

Tratamiento de segunda línea

● En donde el antimonial esté contraindicado

○ Isetionato de pentamidina
○ Miltefosina
○ Anfotericina B

● Tienen RAMs
● Suspender el tratamiento si
○ ↑ TGO, TGP y/o enzimas pancreáticas
○ Aumento 2 veces de creatinina
○ Intervalo QT mayor de 500 ms
● Embarazadas: Esperar que termine el embarazo y dar tratamiento
● Inmunosuprimidas: Miltefosina (oral)
● Cardio, nefro o hepatopatía: Junta médica para decidir

● Cutánea
○ Al terminar el tratamiento → Control a los 45 días y 6 meses
○ Curado:
■ Cicatrización de la lesión
■ Aplanamiento del borde activo de la úlcera
■ Desaparición de la induración de la base
■ Desaparición de la linfangitis (si ocurrió)
○ No curación
■ Repetir el directo
● + → Repetir el tratamiento
● - → reevaluar la lesión hasta que desaparezca

● Leishmaniasis Mucosa
○ Control parecido
○ Criterios de tratamiento
 ■ Involución de las lesiones infiltradas en mucosa
■ La perforación septal queda de secuela
■ IFI < 1:16
○ Seguimiento con IFI y clínica

● Leishmaniasis visceral
○ Criterios de curación
■ Regresión de los síntomas agudos: Aumento de peso, afebril, recuperación
nutricional
■ Prueba de Montenegro a los 3 - 6 meses
■ Disminución de la IFI < 1:32
■ Aumento de la albúmina sérica y mejoría de los valores de Hb, Hto,
leucocitos y plaquetas
■ Disminución de la esplenomegalia