Cami,Monse y Ailin

FISIOPATOLOGÍA
INSUFICIENCIA CORONARIA:
Las A. coronarias son las primeras ramas de la A. aorta.
El VD está irrigado en su totalidad por la A. coronaria derecha.
La pared inferoseptal e inferolateral son territorio principalmente de la A. coronaria derecha.
La pared anterior, anteroseptal y anterolateral son territorio de la ADA (rama coronaria izq).
La cara lateral tanto anterolateral como inferolateral es territorio compartido entre la
circunfleja y una de las otras dos arterias.
Casi la totalidad del ápex está irrigada por la ADA.
Existen patrones de dominancia: Dado por la A. coronaria que da origen a la rama
descendente posterior (A.C derecha).
-A. coronaria derecha (80%)
-A circunfleja (a izquierda) (10%)
-A. Intermedia (10%)

La arteria derecha es dominante pero la mayor parte del músculo cardíaco es

perfundido por la coronaria izquierda.

La insuficiencia coronaria es la incapacidad del sistema vascular coronario de mantener

un balance entre oferta y demanda de O2 al miocardio.

Isquemia miocárdica: Desequilibrio oferta/demanda O2.

Cardiopatía isquémica
● Crónica: raramente es fatal
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● Sd coronario agudo: Ruptura de una placa de ateroma generando trombosis,

embolia distal y vasoespasmo. Predomina el SCA sin elevación del segmento
S/T.
➔ Las troponinas son marcadores sensibles de daño miocárdico.
➔ Si no se detectan los marcadores de necrosis, se considera una angina
inestable y se consideran otros diagnósticos cardíacos y extracardiaco.

DETERMINANTES DEL CONSUMO MIOCÁRDICO DE O2 (VmO2)

DETERMINANTES MAYORES (relacionados con la actividad contráctil):

➔ Contractilidad
➔ Tensión parietal sistólica:
Según la ley de Laplace: Tensión = P x r / 2 x e
- P es presión intracavitaria
- “r” es el radio de la cavidad
- “e” el espesor de la pared
La TPS dependerá de la presión
sistólica ventricular, de la duración
de la sístole y el volumen sistólico
➔ Frecuencia cardiaca

DETERMINANTES MENORES (relacionados con la actividad basal):

● Metabolismo celular
● Mantenimiento del gradiente electroquímico transmembrana (bombas dependientes de
ATP)
● Activación eléctrica

Flujo sanguíneo coronario (FSC):

● Es el 5% del GC en reposo como en ejercicio.
● Alta tasa de extracción de O2 → aumento en la demanda y mantenimiento de
aerobiosis requiere aumento en FSC → Expresión lineal.

DETERMINANTES DEL FLUJO SANGUÍNEO CORONARIO (FSC)

1. Presión de perfusión coronaria:
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● El FSC izquierdo depende de la PAo y de las variaciones cíclicas diástole/sístole de

las RVc.
● El FSC derecho (no dominante) depende de la PAo.

PPc:Es la diferencia de presión entre las arterias coronarias y la AD o VI en diástole

(ya que el flujo coronario drena principalmente en estas dos cámaras),siendo la presión
diastólica aórtica su principal determinante.
En condiciones fisiológicas y para un nivel de VmO2 constante, el FSC es
relativamente independiente de la
PPc: AUTORREGULACIÓN
CORONARIA
El rango de autorregulación en la
circulación coronaria va entre 40 a
130 mmHg.

La capacidad máxima de aumentar

el FSC desde los valores basales
define la reserva vasodilatadora
coronaria (CRF).

En 50 mmHg estaría la vasodilatación coronaria máxima, donde la presión de perfusión cae

por debajo de un punto en el que ya no se puede regular el calibre de las arterias para
mantener el flujo, produciendo isquemia.

La CRF se reduce frente:

- ↑ VmO2 basal
- ↓ en el aporte arterial de O2
La CRF es menor en el subendocardio por:
● mayor fuerzas compresivas
● mayor consumo basal de O2
● mayor vasodilatación basal

La exposición a las mayores fuerzas compresivas del subendocardio junto con el mayor
consumo de 02 y la mayor vasodilatación basal determina que el flujo sea únicamente en
diástole y mayor que en el subepicardio.Esto determina una menor reserva
vasodilatadora (CRF)y límite de autorregulación mayor (40 vs 25 mmHg) en
comparación al subepicardio
haciendo del subendocardio una
zona de mayor susceptibilidad
a isquemia.

Reserva de FSC:
● El nivel de FSC puede
variar y adaptarse a las
necesidades metabólicas,
miocárdicas, manteniendo
la capacidad de
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autorregulación.

● FSC en reposo vs estrés: reserva de flujo coronario.

El FSC en reposo mantiene su curva de autorregulación en determinado rango. Si le damos

a un paciente un fármaco que vasodilate de forma indiscriminada a la circulación coronaria
vamos a ver que el FSC aumenta exponencialmente.
La diferencia entre la meseta de FSC (reposo) y vasodilatación máxima (fármaco) es lo que
se denomina la reserva de FSC, dependiendo de esta reserva es que el miocardio podrá
adaptarse a las diferentes situaciones metabólicas que aumenten su consumo de O2.
Por otro lado, si tenemos un miocardio patológico con hipertrofia ventricular, enfermedad
microvascular que hace que la microcirculación coronaria no responda correctamente a los
mediadores metabólicos, esto va a hacer que la vasodilatación máxima sea menor que en
situación fisiológica. (mayor susceptibilidad a isquemia)

-Miocardio hipertrófico:
El corazón hipertrófico tiene mayor masa de tejido.La reserva del FC sea menor para un
individuo hipertrófico que para un individuo normal.
Si a este individuo a su vez le sumamos una estenosis coronaria (obstrucción a nivel de las
coronarias epicárdicas) obviamente se verá aún más comprometido. Una estenosis
coronaria del 50% será diferente la contribución para un individuo hipertrófico que para uno
normal.
Esto permite tener en cuenta que a las estenosis coronarias se las debe analizar en su
contexto, no es lo mismo una estenosis coronaria del 50% en un corazón normal que en un
corazón patológico en el cual probablemente esa estenosis del 50% va a significar más que
en un corazón normal.

2. Resistencia vascular coronaria: 3 compartimientos

a. Proximal: constituído por las arterias coronarias epicárdicas y sus ramas principales
(vasos de conducción) .Fenómeno de windkessel: aseguran un flujo continuo durante todo
un ciclo cardiaco porque son capaces de retornar a su tono basal permitiendo un flujo
anterógrado (lo que hace que el corazón no sufra isquemia cuando no está siendo
perfundido o sea en diástole).Se pueden estudiar por coronariografía.
Es el lugar donde se asientan las lesiones ateroscleróticas.
Normalmente contribuyen de manera escasa a la RVC (5%) pero cuando existe una
reducción del diámetro interno significativo (≥ 50%), se comienza a comprometer el FSC.
b.Intermedio: representado por las pre arteriolas. Son afectadas por factores físicos
locales como la presión,flujo (la mayor respuesta miogénica) y tensión de
cizallamiento. Contribuyen en un 25-30% a la RVC.No son afectadas por factores
metabólicos debido a su ubicación Extramiocárdica.
c. Distal: comprende a las arteriolas intramurales. Es el sector de mayor importancia en la
generación y regulación de la RVC (50-60%). Están sometidas a la compresión
dinámica.Responden fundamentalmente a las variaciones del metabolismo.

● Mediadores vasodilatadores:

NO:Óxido nítrico
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EGHF: factor hiperpolarizante derivado del endotelio

NE B2: respuesta beta 2 adrenérgica vasodilatación(predomina en reposo)
ACH: mediador del parasimpático

● Vasoconstrictores:

Endotelina
AII: angiotensina
NE alfa1: respuesta a la estimulación adrenérgica (vasoconstricción) predominan en
disfunción endotelial
TxA2: tromboxano A2.

Regulación

➔ Adenosina: liberada por los cardiomiocitos cuando la tasa de hidrólisis de ATP

excede la síntesis durante la isquemia. Contribuye a la vasodilatación ante la
isquemia y/o Hipoxia.
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➔ Hipoxia: Estímulo vasodilatador. FSC aumenta ante ↓ O2 arterial, hipoxia o

anemia.
➔ Acidosis e hipercapnia: potentes vasodilatadores.
➔ Canales K+ ATP sens.: Su bloqueo produce vasoconstricción.

Causas determinantes de la insuficiencia coronaria:

1: DISMINUCIÓN DEL APORTE DE O2: por disminución del calibre vascular congénito o
adquirido o por disminución de la PAo diastólica.

2: AUMENTO DE LAS DEMANDAS METABÓLICAS MIOCÁRDICAS: Fiebre,

hipertiroidismo, taquicardia, aumento de la tensión parietal sistólica por HTA, hipertrofia
ventricular, aumento de la PDF en insuficiencia cardíaca, estenosis Aórtica.

Una de las causas más frecuentes de IC es la disminución del calibre de los vasos por una
aterosclerosis. LA ESTENOSIS coronaria determina:
● Aumento de resistencia de flujo: compensada por una disminución de las resistencias
en las arterias murales (no muy significativa)

● Disminuye la reserva coronaria

● A medida que aumenta la estenosis aumenta la resistencia y disminuye la P de

perfusión.
Con 90% de estenosis aparecen los síntomas en reposo.

Consecuencias de la isquemia:

● Muerte celular/necrosis: IRREVERSIBLE Oclusión total sin reperfusión, necrosis

en 15-20 min en subendocardio extendiéndose hacia el epicardio en 4-6 hs. Si
existe reperfusión puede haber necrosis apoptosis. El subendocardio es el sector
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más sensible porque no posee reserva coronaria, tiene alta demanda metabólica y
alta extracción de O2.

● Atontamiento: REVERSIBLE disminución transitoria de la función miocárdica post

isquemia. IAM reperfundido: Zona de atontamiento de igual magnitud al área de
infarto pero es reclutable con inotrópicos (DOBUTAMINA). Es recomendable
valorar la funcionalidad del miocardio 30 días luego del IAM para poder dar tiempo a
la restauración funcional del miocardio atontado.

● Hibernación: REVERSIBLE por reperfusión.Disfunción miocárdica persistente

secundaria a una reducción crónica del fsc parcial o completamente restaurada o
por disminución de la demanda miocárdica adecuándose a la disponibilidad de O2.
Reducción metabólica adaptativa.

● Pre condicionamiento isquémico:REVERSIBLE períodos breves de isquemia

subletal, breve y reversible. Protegen al miocito frente a un nueva agresión.

Cascada isquémica:

1. Alteración en la perfusión miocárdica

2. 8-10 min Alteración de metabolismo, disminución del ATP y fosfocreatina tisular

3. 10-20 min Alteraciones ultraestructurales y funcionales REVERSIBLES

Acumulación de lactato, acidosis intracelular, aumento de Ca2+ intracelular y
disminución de sensibilidad del mismo.

Clínicamente se traduce: alt en funciones diastólicas y sistólicas. alt en

ECG,Ángor.
En caso que se produzca reperfusión se genera atontamiento miocárdico.

4. Si la injuria supera los 30 minutos se genera daño IRREVERSIBLE.

Necrosis en banda hemorragias intralesional si hubo reperfusión tardía.

5. Activación de proteasas y fosfolipasa - muerte celular.

LA FUNCIÓN MIOCÁRDICA se normaliza rápidamente en una injuria menor a 2

minutos, a medida que la isquemia progresa en el tiempo, la recuperación se hace más
prolongada aunque el flujo se haya restablecido a la normalidad.

Luego de 15 minutos de isquemia se necesitan 6hs para recobrar la función

miocárdica por el pre acondicionamiento.
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Primero ocurre disfunción diastólica y luego sistólica entonces si sospecho que hay
isquemia caracterizo presiones de llenado.

SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS:

1.Síntomas:
● Dolor Tx (opresión, pesadez, quemazón)
● Disnea
● Epigastralgia
● Dolor que irradia a brazo izquierdo

El Ángor crónico o angina estable: Dolor retroesternal predecible que aparece ante
esfuerzos o estrés emocional que alivia con nitritos o reposo. Traduce isquemia
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miocárdica y por ende,un disbalance entre el aporte y la demanda de O2. Todo lo que
aumenta la FC, la HTA (post-carga), contractilidad o estrés parietal de VI actúa como
desencadenante.

Sd Coronario Agudo o Angina inestable o IAM: Dolor torácico a bajo esfuerzo o en

reposo que involucra alteraciones en el ECG que involucra injuria/necrosis del tejido.
Existen dos tiempos,ECG sin elevación y con elevación del ST. Si los marcadores
bioquímicos no están elevados hablamos de Angina inestable.

2. ECG: diferencia 2 grupos de pacientes

➔ SCA con elevación persistente del ST:
Refleja una oclusión coronaria aguda total o subtotal. Sufrirán en último término
IAMCEST.
En estos casos, el objetivo del tto es la reperfusión inmediata (ICP o fibrinolíticos si está
lejos de un centro de hemodinamia).
No se realiza curva de troponinas.
➔ SCA sin elevación del ST
Sin elevación persistente, depresión del ST, inversión de la onda T (profundas).
Refleja la obstrucción parcial de la luz por un trombo. Puede ser un IAMCEST, angina
inestable u otras causas.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

Se define como la necrosis de cardiomiocitos en un contexto clínico consistente con
isquemia miocárdica aguda.
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DIAGNÓSTICO:
↑ O ↓ de un biomarcador cardiaco,preferiblemente troponinas cardiacas I o T con al menos
un valor >p99 del límite superior de lo normal
+
Al menos uno de los siguientes parámetros:
● Síntomas de isquemia miocárdica.
● Nuevos cambios indicativos de isquemia en el ECG.
● Aparición de ondas Q patológicas en el ECG.
● Evidencia por imagen de pérdida de miocardio viable o
una nueva anomalía regional en la motilidad de la pared
coherente con un patrón de etiología isquémica.
● Detección de un trombo coronario mediante angiografía
o autopsia.

Una vez que estamos frente a un infarto es importante pensar la causa del mismo:
● IAM tipo 1: Complicación de placa ateromatosa. (+ frecuente)

● IAM tipo 2: Disbalance oferta-demanda, como ocurre en el vasoespasmo

coronario (+ frecuente)

● IAM tipo 3: Asociado a muerte súbita.

● IAM tipo 4: Asociado a procedimientos de revascularización miocárdica percutánea.

● IAM tipo 5: Asociados a cirugía de revascularización miocárdica.

La injuria miocárdica es la disrupción de la membrana del cardiomiocito con la pérdida hacia

el espacio extracelular de componentes intracelulares. Gran variedad de marcadores
detectables:

● Creatin quinasa

● TROPONINAS se liberan en injuria miocárdica irreversible, específicas, cuantifican

el tamaño del infarto (mayor concentración de troponinas, mayor IAM) y tienen
valor pronóstico.
Valor significativo a las 4hs de la injuria. Pico a las 24 hs si existe reperfusión
o 48 hs sin ella.
Indican injuria o necrosis pero eso no quiere decir que exista isquemia o IAM.

● Mioglobinas: no específica, se eleva rápido.

● CK-MB

La interpretación clínica es necrosis.

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Elevación de los biomarcadores por encima del percentil 99 indican infarto.

ECG en IAM:
En la isquemia miocárdica la secuencia de repolarización suele estar invertida (va de
epicardio a endocardio en el tejido normal y a la inversa en el isquémico). La isquemia
afecta fundamentalmente la repolarización ventricular y su expresión
electrocardiográfica más característica es la inversión de la onda T.

El diagnóstico electrocardiográfico de IAM se basa en la presencia de una elevación del

segmento ST > de 1 mm en dos derivaciones contiguas, o > de 2 mm en derivaciones V1 a
V4, o en la aparición de un bloqueo completo de rama izquierda nuevo.

La rotura de una placa aterosclerótica (vulnerable) expone sustancias que favorecen la

formación de un trombo luminal:
- la obstrucción TOTAL del flujo genera isquemia TRANSMURAL (con elevación del ST)
- la obstrucción PARCIAL puede generar diversos grados de isquemia, siendo la más
precoz, la SUBENDOCÁRDICA (sin elevación del ST)
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“Tiempo es músculo” el clínico debe estimar en qué estadio evolutivo se encuentra el IAM
del paciente.
Los primeros cambios en el ECG son el incremento del voltaje de la onda T o ST cuando
este segmento se fusiona con la onda T. Estos sucesos duran pocos minutos y raramente
son registrados. A estos cambios le siguen el desplazamiento ascendente del punto J y del
segmento ST,la onda T se mantiene positiva y la onda R aumenta su amplitud y tiende a
ensancharse (por el retardo de la conducción en la zona injuriada). En las derivaciones con
patrón normal rS, como V1 a V3, el QRS puede deformarse completamente y adoptar
morfología R pura . A medida que el proceso de injuria sostenida y necrosis avanza, la onda
ST-T adopta convexidad superior y un componente negativo final, la onda R disminuye su
amplitud y comienza a desarrollarse la onda Q, en tanto el desnivel ST paulatinamente
disminuye.

● La oclusión de la luz por el trombo es TOTAL

● La isquemia es transmural porque compromete todas las capas del miocardio, hasta el
epicardio.
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Cuanto mayor es la injuria, mayor es el supradesnivel ST, y cuanto mayor es la

extensión lesional, mayor es la cantidad de derivaciones con supradesnivel ST.
V1 a V4 imagen especular en vez de ser infarto anterior es infarto de pared posterior si hay
elevación ST.
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● DII, DIII y aVF: cara inferior. Irrigada por la ADP (80% con dominancia derecha).
● DI y aVL: cara lateral alta. Irrigada por ACx. Son la imagen especular en un IAM de cara
inf.
● VI, VII, VIII: infra ST en estas precordiales nos habla de infarto de pared posterior (imagen
especular)

Pilares de TTO:
El objetivo es bajar el VmO2 y aumentar el aporte.
● M: Morfina (opioides). NO SIEMPRE
● O: O2 SOLO si la saturación es ↓ (la hiperoxia luego en reperfusión aumenta la
producción de EROs)
● N: Nitroglicerina sublingual. SIEMPRE.Vasodilatador y analgésico
● A:Aspirina y Clopidogrel (antiagregación)
Atorvastatina (estabilizador de placa)
HBPM (anticoagulación)
REPERFUSIÓN (IAM hasta 6 hs): CACG + ICP

MINOCA: infarto agudo de miocardio sin lesiones coronarias obstructivas

IAM + arterias coronarias sin lesiones obstructivas significativas.
Diagnóstico mediante angiografía coronaria.
Más común en mujeres jóvenes.

Antes de diagnosticar MINOCA descartar Síndrome de Takotsubo:

Desencadenado por un estrés emocional o físico. Se presenta con SCA con o sin elevación
del ST y es generador de una disfunción ventricular característicamente TRANSITORIA, de
gravedad variable.
- La estimulación simpática tiene un rol central con el consecuente aumento de las
catecolaminas.
-Puede ser leve hasta muerte.
-Ventriculografía izquierda es la herramienta diagnóstica de elección.
Cami,Monse y Ailin

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA:

Causa de ingreso hospitalario más prevalente en la población mayor de 65 años.

Principales causas de IC:

○ Cardiopatía isquémica
○ Cardiomiopatías no isquémicas:
■ Cardiopatía hipertensiva (HTA)
■ Miocardiopatías (anomalías estructurales del miocardio)
■ Valvulopatías

En cada episodio se produce daño miocárdico que contribuye a la propia progresión de la

disfunción del ventrículo izquierdo.

Clasificación:
IC aguda vs IC crónica:
-Síndrome clínico de reciente aparición. No implica una gravedad determinada
-Síndrome clínico conocido, episódica o permanente, más o menos descompensada.
IC derecha vs IC izquierda
IC sistólica vs IC diastólica:
-ICD: Fevi 45-50% • VI tamaño normal • Pared VI engrosada • Hipertrofia concéntrica
-ICS:• Fevi menor 45% • VI dilatado • Pared VI fina • Hipertrofia excéntrica

Podemos separar a los pacientes en 2: ICA no hipertensiva (PAS<140) e ICA

hipertensiva (PAS>140)
■ Algunos autores separan dentro de las ICA no hipertensivas entre normotensivas (PAS
entre 90 y 140) e hipotensivas (PAS<90)
○ Se destaca el aumento progresivo de la mortalidad intrahospitalaria y al alta cuanto
menor es la PAS.
Cami,Monse y Ailin

Grandes formas de presentación:

○ ICA hipertensiva o falla vascular (25%)
Mujeres añosas,disnea,Fracción de eyección normal,Euvolemia,Edema pulmonar
rápidamente progresivo,Predomina disfunción diastólica
○ ICA no hipertensiva
Predomina la normotensiva (60%),FALLA CARDÍACA CENTRAL,Pacientes
jóvenes,Fracción de eyección disminuida,Retención de fluido progresivo,Congestión
pulmonar y sistémica

Clasificación clínica (DG)

● Historia previa de IC
○ IC crónica agudamente descompensada (65-75%) El incumplimiento del tratamiento
médico es lo más habitual.
○ ICA de novo (20-25%)
● PAS al ingreso
○ ICA hipertensiva (PAS >140)
○ ICA normotensiva (PAS entre 90 y 140)
○ ICA hipotensiva (PAS <85)
● Manifestación clínica
○ ICA derecha:
■ Distensión venosa yugular, reflujo hepato yugular, hepatomegalia,edemas, nicturia,
síntomas de mala perfusión periférica.
○ ICA izquierda:
■ Estertores bibasales, disnea, tercer ruido audible.

Insuficiencia cardíaca izquierda (VI): mecanismos anterógrados y retrógrados:

Cami,Monse y Ailin

-Retrógrada:
Síntomas por incapacidad del ventrículo para impulsar la sangre suficiente hacia delante.
Disfunción diastólica,edema intersticial = Disnea de esfuerzo,de reposo,decúbito.
Signo físico: estertores húmedos en auscultación pleuropulmonar.
Edema agudo de pulmón: máxima expresión de la falla izquierda retrógrada.
-Anterógrada:
Síntomas consecuencia de la incapacidad ventricular para llevar una cantidad de sangre
adecuada al sistema arteria BAJO GC (Activación SNS: vasoconstricción periférica-
piel fría pálida, sudorosa. Elementos de hiperadrenergia.), dando lugar a hipoperfusión
periférica (Intolerancia al ejercicio por disminución del aporte de oxígeno. Nicturia),
con disminución de la perfusión renal y el consecuente aumento de la reabsorción tubular
de sodio y agua.
Signos físicos: pulso paradojal. Pulso alternante.

Consecuencias:
■ Taquicardia, vasoconstricción periférica con piel fría y pálida,cianosis distal.Oliguria
durante el día por caída de flujo sanguíneo renal, mayor absorción de agua y Na. Nicturia ya
que aumenta la perfusión renal por la noche y además la reabsorción de edemas por el
decúbito.Aumenta la extracción de O2 por disminución del aporte.Fatiga y debilidad
muscular.En estadíos avanzados: confusión mental, disminución de la memoria, etc por
disminución del flujo sanguíneo cerebral.
○ Mecanismos de compensación: SNS y SRAA

Insuficiencia cardíaca derecha (VD):

-Retrógrada:
↑PDF VD = Hipertensión venosa sistémica (aumento PH): edemas gravitacionales,
hepatomegalia congestiva, hepatalgia.

Signos: IY, RHY, edemas.

● Disminución de VES provoca aumento de Volumen diastólico final y Presión diastólica

final que se transmite a la aurícula derecha y lecho capilar venoso sistémico, creando la
congestión venosa sistémica.
● Consecuencias:
○ Edema periférico bilateral, simétrico, frío, indoloro y gravitacional.
○ RHY, IY.
○ Hepatomegalia congestiva y hepatalgia.

Congestión: factor predominante en la ICA.

➔ Manifestación: IY, edemas periféricos y aumento de peso que determina un
aumento en las presiones de llenado ventricular.

➔ Aumento de la PCP generando edema intersticial y alveolar.

➔ Aumento de la PVS → ↑ presión en la aurícula derecha, secundario a ↑ de la PCP:

edemas intersticial y miocárdico, afectando la funcionalidad contráctil y
diastólica del mismo, favoreciendo la aparición de un Sd cardiorrenal.
Cami,Monse y Ailin

➔ Se plantea plantea la existencia de una endotelitis sistémica:

Mecanismos pro inflamatorios endotelitis sistémica → retención y redistribución de
fluidos → congestión.

La congestión periférica entonces se manifiesta por edemas periféricos, IY,

hepatomegalia entre otros, mientras que la central refiere a una congestión del pulmón
determinando diferentes grados de disnea sumado a la presencia de estertores húmedos.

Los dos principales mecanismos de la congestión son la retención de líquido y su

redistribución.

Signos CV central:• Cardiomegalia. • Taquicardia. • Tercer y cuarto ruido (asociados a disf

sistólica y diastólica respectivamente)
Cami,Monse y Ailin

IC con FEVI reducida (<40%):Predomina en pacientes de sexo masculino, tabaquistas, con

coronariopatías - cardiopatía isquémica (principal etiología).
FEVI, traduce la función sistólica GLOBAL del VI
FEVI = (VDF-VSF) / VDF

Disfunción miocárdica: activación neurohumoral,inflamatoria y estrés oxidativo determinan

su progresión.
❖ Péptidos natriuréticos: El sistema natriurético se comprende de 3 péptidos
principales con propiedades cardiorenales protectoras:
➔ ANP (producido en las aurículas)
➔ BNP (producido por los cardiomiocitos de los ventrículos)
➔ CNP (producido por el riñón)

❖ ST2 soluble: Traduce remodelación cardiaca, a nivel molecular promueve la fibrosis

miocárdica.

❖ TROPONINAS cardíacas de alta sensibilidad: Su elevación se debe a la presencia

de injuria miocárdica.

Disfunción renal y Sd cardiorrenal tipo 1:

● Empeoramiento de la disfunción renal en el contexto de una ICA se da en un 20-40%.

● Determinada por una disminución de la tasa de filtración glomerular, una función

tubular anormal y actividad endocrina insuficiente.

● Función importante tanto como desencadenante como agravante de una ICA.

● El SCR se define como la afectación de ambos órganos independientemente de

cuál haya sido el primero en sufrir lesión y su estado funcional previo.

● Lesión tubular intrínseca: isquemia y ↑P intrarrenal → Daño tubular en ICA

● Alta presión venosa central, bajo gasto cardiaco, drogas (uso de diuréticos que
provoquen una caída de presión de perfusión glomerular por una disminución del
volumen intravascular, y el uso de inhibidores de SRAA que aumentaran el calibre de la
arteria eferente).

● La activación neurohumoral, inflamatoria, anemia, etc., prevalentes en la IC afectan

tanto la función cardíaca como la renal.

❖ Activación neurohumoral:
➔ Angiotensina II: vasoconstricción, reducción del flujo renal y activación
del SNS.
➔ SNS: ++apoptosis, fibrosis, ↑reabsorción Na+, ↑SRAA por R
yuxtaglomerulares.
➔ Aldosterona: edemas + congestión
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★ Diagnóstico: Se define por el empeoramiento de la función renal (EFR) durante la

hospitalización.
➔ ↑ Creatinina sérica de 0.3 - 0.5 mg/dl y que corresponda a ↑ ≥ 25% del
valor basal.

➔ La aparición de un EFR en una ICA se asocia a pronóstico adverso.

➔ La mortalidad por EFR está asociada mayoritariamente a las IC crónicas.

Disfunción hepática
El hígado se puede ver afectado tanto en ICA como en ICC debido a la gran vascularización
que presenta y por la importancia que tiene en el metabolismo.

● Injuria hepática cardiogénica aguda (IHCA): Relacionada con la ICA e

hipoperfusión de tejido.
La hipoperfusión no es suficiente para generar una IHCA, debería coexistir una
congestión venosa hepática que haga más susceptible al hígado a sufrir lesiones por
caída de perfusión e hipotensión arterial aguda.
Se produce un aumento rápido e importante de las enzimas ALT y AST (marcadores de
necrosis), restableciéndose a los 7-10 días habiéndose restablecido el equilibrio
hemodinámico.

● Injuria hepática congestiva o fibrosis hepática cardíaca:

Principal mecanismo: congestión venosa del hígado → sinusoides → edemas y necrosis
hepatocitos.Formación de ascitis.
Congestión prolongada → fibrosis y trombosis en los sinusoides → cambio en la
arquitectura hepática. En la bioquímica → aumento de la bilirrubina total a predominio de
la directa y aumento de la GGT.

★ Los biomarcadores hepáticos son factores de mal pronóstico en la IC.

Factores pronóstico:
PAS: Cuanto mayor PAS, menor la probabilidad de muerte intrahospitalaria como al alta.

FEVI: uno de los factores más relevantes de la IC crónica. La preservación de más del 40%
de la FEVI influirá en el pronóstico de los pacientes internados por una ICA.

Deterioro de la función renal: Presencia de ER o empeoramiento, factores de mal

pronóstico.

Enfermedad arterial coronaria

Hiponatremia: predictor de mortalidad intrahospitalaria, a corto y largo plazo post al alta.

Biomarcadores: implican mortalidad intrahospitalaria, al alta, y aumento en la tasa de

rehospitalización.

Presentación clínica: La ICA a demostrado menor mortalidad en relación a las IC crónicas

descompensadas, además, el porcentaje mayor de muertes se deben a Shock
cardiogénico, mientras que las ICA Hipertensivas tienen bajo porcentaje de muertes al año.
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Otros factores: Anemia, elevada PCP, edad, y aumento de la FC se asocian a mortalidad.

Manejo al ingreso según la PAS

INSUFICIENCIA CARDIACA crónica:

Etiologías:
1. Cardiopatía Isquémica
2. Cardiopatía Hipertensiva
3. Cardiopatía Valvular
4. Miocardiopatías (idiopáticas o secundarias)
- metabólicas: endocrinopatías, déficit metabólicos esenciales, alt nutricionales
- Hereditarias
- Tóxicos y Abuso de sustancias
- Miocarditis virales y postvirales
- Taquimiopatías: síndrome Takotsubo
- Chagásica
5. Cardiopatía Congénita del adulto

Causa subyacente ≠ Factores desencadenantes:

H: crisis Hipertensiva
A: Arritmia
I: Infecciones
T: tromboembolia pulmonar
I: IAM
M: metabólico (disfunción tiroidea, CAD, embarazo)
A: anemia
M: Abandono de medicación o ingesta de fármacos (AINE,
corticoides, quimioterapia)
Cami,Monse y Ailin

E: evolución propia de la IC o de comorbilidades (EPOC, ERC, etc)

Respuesta del corazón a la sobrecarga:

Mecanismos de compensación inmediata:
1. Mecanismo de Frank-Starling
2. Efecto Anrep
3. Efecto Bowditch
(intentan mantener la función cardíaca normal, a través de modificaciones en la FC,
precarga, poscarga y contractilidad)
4. Mecanismos neurohumorales- contribuyen a aumentar el GC y restablecer el VCE

Si la sobrecarga de volumen y/o presión se mantiene en el tiempo: A largo plazo

activación sostenida de los mecanismos neurohumorales, estado proinflamatorio y
estrés oxidativo.
RESULTADO = REMODELADO y daño cardiaco:
- a nivel de los miocitos (alteraciones moleculares)
- a nivel del miocardio (hipertrofia)
- a nivel del corazón como bomba (arritmias, insuficiencia mitral, etc).

-Mecanismo Frank-Starling: • Se pone en marcha inmediatamente.

Aumentos de la precarga (VDF) permiten mantener función cardíaca
-Anrep:Mecanismo intrínseco de compensación del corazón, en respuesta a incrementos
agudos en la poscarga.Se inicia con la liberación secuencial de angiotensina II (Ang II) y
endotelina (ET) y promueve la fosforilación y consecuente activación del intercambiador
Na+ /H+ cardíaco (NHE1).
-Efecto Bowditch: incremento de la fuerza de contracción luego de un periodo de inactividad
cuando se estimula el corazón a frecuencia constante.

-Activación de sistemas neurohumorales:

↑SNS-adrenal y ↓SPS.
↑SRAA
↑ET-1 (vasoconstricción)
Antidiurética
↑Péptidos natriuréticos cardíacos

Hipertrofia ventricular:
• Hipertrofia concéntrica: por sobrecarga crónica de presión. En paralelo, por ↑T parietal
sistólica, mayor ↑espesor en relación al ↑ de volumen.
• Hipertrofia excéntrica: por sobrecarga crónica de volumen. En serie, por ↑T parietal
diastólica, mayor ↑volumen en relación al ↑ de presión. Se pierde el twisting.

Los diferentes mecanismos adaptativos son capaces de restablecer la función

cardiovascular dentro del rango homeostático normal lo que determina que el paciente se
mantenga asintomático (Estadío Clínico A).
Cami,Monse y Ailin

Antes de estadio C no se considera insuficiencia como diagnóstico.

DATO: Se encontró que, tanto el ácido úrico como la gamma-glutamiltransferasa son

productos horméticos que a bajas concentraciones tienen efecto antioxidante en el
organismo, pero al elevarse involucran la ocurrencia de procesos oxidativos que conducen a
la disfunción endotelial y las enfermedades cardiovasculares.

Recordar que en examen físico busco latido Sagital y Diagonal en región paraesternal
izquierda.Latido sagital traduce hipertrofia ventricular derecha y diagonal hipertrofia
ventricular izquierda.

Recordar que en pacientes con disfunción del VI con o sin IC se produce disincronía
ventricular con prolongación del QRS mayor a 120 ms contribuyendo a la progresión de la
IC.
Cami,Monse y Ailin

TTO: ESTÁ INDICADO SOLO EN PACIENTES CON IC FEVI REDUCIDA.

○ Betabloqueante: para el SNS
○ IECA / ARA II / Sacubitril Valsartán: para el SRAA
○ Antagonista de receptor mineralocorticoide (Espironolactona o Eplerenona): para SRAA
○ Sacubitril Valsartan: inhibe la degradación de PN por la Neprilisina
○ ISGLT2: dapagliflozina, canagliflozina y empagliflozina
○ Diuréticos (SI HAY ELEMENTOS DE CONGESTIÓN): furosemide

HIPERTENSIÓN PULMONAR E INSUFICIENCIA VENTRICULAR DERECHA:

Estado hemodinámico patológico a nivel de la vasculatura pulmonar:
● ↑ poscarga VD → ↑ P arterial pulmonar (PAP).
➔ Perpetuada en el tiempo conduce a insuficiencia ventricular derecha.

● Etiología y presentación clínica variadas.

● HTP siempre es un signo de mal pronóstico.

↑ PAPmedia por encima de 20 mmHg en reposo, medida por cateterismo cardiaco

derecho (en libro dice 25 en reposo pero hoy se toma 20)
➔ Normal: PAPm de 14±3 mmHg, aceptando límite 20 mmHg.

➔ Px con una PAPm entre 21-24 requieren seguimiento estrecho cuando presentan
riesgo de presentar HTP.

NO ES LO MISMO HTP QUE HAP (Hipertensión Arterial Pulmonar)

➔ Para un diagnóstico de HAP, además de un valor de PAPm >20 mmHg se necesita
el valor de Presión Arterial Pulmonar de enclavamiento (PAWP) (alias PCP o
PEP) <15 mmHg.
➔ EN EL CASO DE LA HTP por cardiopatía izq. LA PCP >15 mmHg y a partir de
una PCP de 18 mmHg comienza el edema pulmonar.

5 grupos:
Cami,Monse y Ailin

- Grupo 1: Hipertensión arterial pulmonar (HAP)

- Grupo 2: HTP asociado a enfermedad cardíaca izquierda
- Grupo 3: HTP asociado a enfermedad respiratoria y/o hipoxemia.
- Grupo 4: HTP tromboembólica crónica (HPTC).
- Grupo 5: HTP por mecanismos poco claros o multifactoriales.

● Grupo 1: HAP: Multifactorial, afecta a sujetos más jóvenes y a mujeres.

➔ ↓Canales de K m. liso → excesiva vasoconstricción
➔ ↓ vasodilatadores y antiproliferativos (NO, Prostaciclina) → disfunción endotelial
➔ Expresión excesiva de sust. vasoconstrictoras y proliferativas (Tromboxano A2 y
endotelina 1).

★ Los cambios en este proceso afectan a las arterias distales.. Las venas
pulmonares no se ven afectadas clásicamente.

➢ HAP idiopática y HAP heredable (histológicamente indistinguibles): Mutación del

gen BMPR2: Inactivación de factores no proliferativos y de diferenciación celular.
Autosómica dominante predomina en mujeres menores de 50 años, aunque mejor
sobrevida que en hombres.
➢ HAP inducida por drogas o toxinas

➢ HAP asociada (HAPA): Asociada a enfermedades de tejido conectivo (más

frecuentes), cardiopatías congénitas, infección por HIV, hipertensión portal,
esquistosomiasis.
➢ Grupo 1’: Enfermedad veno-oclusiva / hemangiomatosis capilar pulmonar:
Afecta principalmente a las venas septales y vénulas preseptales con lesiones
fibróticas oclusivas con hemangiomatosis capilar pulmonar, edema pulmonar,
hemorragia alveolar oculta e infiltrados inflamatorios. Las arterias pulmonares
distales están afectadas por hipertrofia de la media y fibrosis de la íntima.

➢ Grupo 1’’: HP persistente del RN: Disfunción endotelial y mecanismos

angiogénicos son las anomalías subyacentes al crecimiento vascular pulmonar.
Cami,Monse y Ailin

➢ Grupo 2: HTP asociada a CP izquierda: Es el tipo más frecuente de HTP.

PAPm superior a 20 mmHg, PAWP > 15 mmHg, con GC normal o reducido.
➔ Las causas más comunes son una disfunción del VI de origen sistólico o
diastólico y enfermedad valvular cardiaca izquierda (mitral y/o aórtica).

➔ Determina la peor clase funcional, deterioro en la capacidad de ejercicio y

un impacto negativo en el pronóstico.

Disfunción sistólica VI → transmisión retrógrada y pasiva, de las P de llenado

aumentadas
Insuficiencia mitral + pérdida de la complacencia AD → incremento de la PAWP
Se caracteriza por un aumento y engrosamiento de las venas pulmonares,
dilatación capilar pulmonar, edema pulmonar, hemorragia alveolar, vasos
linfáticos y adenopatías.
Ningún cambio genético específico.

● Grupo 3: HTP asociada a enfermedad pulmonar

Mecanismos implicados: vasoconstricción hipóxica, estrés mecánico por
Hiperinsuflación, pérdida de capilares, inflamación y efectos tóxicos del humo
de tabaco.
➔ Desequilibrio de vasodilatadores y vasoconstrictores.

➔ Hipertrofia de la media, proliferación fibrótica obstructiva en la íntima de la

arteria pulmonar distal además de aumento de la musculatura capilar.

➔ Incidencia aumentada de HTP en EPOC, enfermedades del parénquima

pulmonar como la fibrosis o enfisema asociado a fibrosis que predispone la
aparición de una HTP severa.

➔ Deterioro en la capacidad de ejercicio, empeoramiento de hipoxemia y ↓

supervivencia.

➔ Rápido ascenso de las cifras de presión

pulmonar desde el reposo al ejercicio
indica pérdida de distensibilidad
vascular o capacidad de reclutamiento
vascular.

➔ La gravedad de la HTP se asocia a la

gravedad de la enfermedad pulmonar de
base.

● Grupo 4: Tromboembólica Crónica:

HTPC
Cami,Monse y Ailin

Rara complicación de la embolia pulmonar aguda. Caracterizada por

obstrucciones fibro-trombóticas de las grandes arterias pulmonares +
arteriopatía de los pequeños vasos.

PAPm mayor a 20 mmHg con PAWP menor o igual a 15 mmHg, en presencia de

dos o más defectos de perfusión segmentarios o mayores que no corresponden
con defectos de ventilación en centellograma pulmonar, luego de al menos 3 meses
de anticoagulación efectiva.

● Grupo 5
HTP con mecanismos poco claros o multifactoriales.
El tratamiento de la HTP es secundario al de la patología que esté causando este
trastorno.

APUNTE DE LA CLASE:
Con clínica y paraclínica sospecho HP.El grupo 1 lo sospecho por último si no tengo clara la
etiología.
GRUPOS 2 y 3 SON LOS MÁS COMUNES por tanto hago electro,rx y eco para descartar
grupo 2.EPOC pido tomografía,espirometría y descarto grupo 3.
Grupo 4 de trombo pido centellograma,en agudo pido angio.
Después de eso recién sospecho grupo 1 y pido cateterismo de swan ganz.

CÁLCULOS:
PAM = PA diastólica + ((PA sistólica - PA diastólica) / 3)
Normal 60-100
Recordar que un parámetro característico del shock cardiogénico es una presión arterial
media menor a 60 mmHg.

Pico mas alto sistolico,pico mas bajo diastolico.

Cami,Monse y Ailin

Primero me fijo PAPm para ver si es mayor a 20.

Después hago resistencia vascular pulmonar.
RVP= ΔP (que es la PAPm-PCP)/ flujo (que es el GC)
Cuando te dan tres números es sistólica,diastólica y media.
El GC en este caso era 7,si lo tuviera que calcular GC=VSxFC.
RVP= (42-4)/7 = 5
Dio 5, está aumentada (tiene que ser 3).

Me fijo en PCP si es mayor o menor a 15. Si es menor es precapilar,si es mayor es

poscapilar.
❖ Cuando la PCP es baja y las RVP están elevadas, nos orienta a un componente
precapilar.
❖ Cuando la PCP es alta y las RVP bajas, nos orienta a un componente poscapilar.

Gradiente transpulmonar=PAPm - PCP

en este caso da 38
Con este dato podemos determinar si es pasiva o reactiva.
-Pasiva <12
-Reactiva (desproporcionada) >12

Índice cardiaco= GC/ superficie corporal

En este caso nos daba ambos datos= 7/1,7= 4,11
Lo normal está entre 2,5 y 3,5.

Para FC si el ritmo es regular encuentro el QRS que coincida con la linea gruesa y cuento
300,150,100,75 y cada chiquito son 5.Aca seria 75 más tres cuadraditos (15) por tanto es
90.

Complacencia en vasos es CAPACITANCIA

Capacitancia pulmonar=VES / PP (VN = 5)
★ Volumen de eyección sistólica = GC/FC = 7000/90 = 77
 Cami,Monse y Ailin

★ PP= PAS - PAD = 70-20= 50

★ VES / PP = 77/50
dio 1,5

El test de vasorreactividad lo hago SÓLO EN GRUPO 1 para ver si se va a beneficiar del tto
con calcioantagonistas a dosis máximas,se hace con ON.
Será positivo cuando la PAPm disminuya más de 10 mmHg desde el valor basal y se
encuentre por debajo de los 40 mmHg.

Manifestaciones clínicas asociadas a HTP e Insuficiencia ventricular derecha.

➔ Los síntomas de la HTP no son específicos y están relacionados a la disfunción del VD.

➔ S. iniciales relacionados al esfuerzo: disnea, fatiga, debilidad, palpitaciones, angina,

síncope.

★ SANOS: El lecho pulmonar puede aguantar hasta 3 veces el incremento del GC en el

ejercicio sin aumentar sus presiones.

★ HTP: ↑poscarga → VD sufre alteraciones (hipertrofia progresiva en su pared,

manteniendo las dimensiones intracavitarias).

➔ Primera fase: VD capaz de no aumentar la P de la AD → pacientes

asintomáticos.

➔ La fase sintomática se inicia cuando la HTP aumenta y los mecanismos

compensatorios comienzan a fallar, la progresiva hipertrofia y fibrosis derivan
en una disfunción diastólica. La dilatación del VD provoca una insuficiencia
de la válvula tricúspide por dilatación del anillo, ↓ GC y ↑ PAD. Intolerancia al
esfuerzo y síntomas congestivos.

Progresión de la insuficiencia VD (sisto-diastólica) → distensión abdominal y

edemas en MMII
Aumento de la FC, masa y tensión → aumento de requerimiento de O2 del VD + ↓ perfusión
endomiocárdica → isquemia → dolor torácico y empeoramiento de la función del VD.

Aumenta la trombosis en los vasos pulmonares: ↑espacio muerto anatómico: alvéolos

bien ventilados pero no perfundidos.
➔ ↑ alvéolos no perfundidos, ↓reclutamiento de los mismos ante ↑GC. La alteración
relación V/Q
➔ Disnea de esfuerzo.
➔ Precisan un aumento en la ventilación para poder captar más O2 y
desechar más CO2.

Signos físicos de la HTP: elevación paraesternal, componente pulmonar acentuado del

segundo ruido, tercer ruido cardiaco en VD, soplo pansistólico de regurgitación tricuspídea y
un soplo diastólico de insuficiencia pulmonar. Presión venosa yugular elevada,
Cami,Monse y Ailin

hepatomegalia, ascitis, edema periférico, extremidades frías, característico de

pacientes en estadios avanzados de enfermedad.

Constante dilatación del VD → desvío del tabique a izquierda → compromiso del llenado VI
Además, ↑ P en el seno coronario → estado de congestión en la microvasculatura del VI.

Fase descompensada: disnea se hace evidente en reposo y síntomas congestivos

están marcados. El bajo GC ocasiona fatiga y síncopes.
Los síntomas pueden estar relacionados con una mala distribución del flujo en el lecho
capilar,
Hemoptisis por ruptura de las arterias bronquiales hipertróficas, ronquera por compresión
del nervio laríngeo recurrente izquierdo, compresión de vías importantes y angina por
isquemia miocárdica.

Disfunción y adaptación del VD en la HTP

❖ ↑P arteria pulmonar → ↑poscarga → adaptación VD.
2 componentes hemodinámicos: estacionario (PAPmedia) y pulsátil (P ventricular
adicional/ciclo).
➔ El grado de adaptación del VD será el determinante principal en la sintomatología y
pronóstico.
➔ La remodelación del VD es altamente reversible (menor masa muscular)
➔ Los mecanismos de adaptabilidad que presente el corazón derecho serán en base
a la intensidad y tipo de la injuria, curso temporal y periodo de vida que inicia.

El remodelado es un proceso continuo, pero se definen dos etapas:

1- Etapa adaptativa: hipertrofia concéntrica sin excesiva dilatación, función sistólica y
diastólica conservada, tolerancia al ejercicio, GC y capacidad de eyección en el VD
conservada. Esto también permite un aumento del inotropismo ante un aumento de la
poscarga, lo que nos permite mantener un volumen de eyección. El incremento de la
presión intraluminal deriva en un aumento de la tensión parietal, el VD va a aumentar
el grosor de su pared para compensar este aumento de presión intraluminal.

2- Etapa mal adaptativa: comienza una hipertrofia excéntrica, aparición de disfunción

sistodiastólica con isquemia y fibrosis. En pacientes con HAPI o HAPA. La asincronía del
VD es un marcador de un remodelado mal adaptativo, mientras el VD se continúa
contrayendo el VI se encuentra en diástole, esto hace que se produzca una desviación del
tabique hacia la izquierda, afectando la diástole del VI.
Se genera un aumento desproporcionado en los requerimientos de oxígeno debido a la
hipertrofia del miocardio y por aumento en la contractilidad, con disminución de la perfusión
e isquemia. Comienza a aparecer una disfunción contráctil progresiva del VD, con la
dilatación de las cavidades para poder aumentar la precarga y tratar de mantener el
GC.

Diagnóstico:
Cami,Monse y Ailin

Basado en la sospecha clínica por síntomas y EF, Rx.Tx, Ecocardiograma y eco

cardiografía.
Grupo 4 se identifica por un centellograma de V/Q.

1. Se inicia con sospecha y evaluación inicial. Presencia de fatiga, disnea, dolor

torácico, síncope y palpitaciones durante el esfuerzo.

2. En ECG dextro-rotación del eje, bloqueo de la rama derecha, datos de hipertrofia

y dilatación de cavidades derechas.

3. En la Rx.Tx la cardiomegalia de grado variable y prominencia del tronco de la

arteria pulmonar,

4. El proceso finaliza con pruebas de funcionalidad.

La HTP es diagnóstico diferencial de todo px con disnea de esfuerzo que no sea claramente
explicada.

Tratamiento:
➔ Grupos 2 y 4: tratar la patología de base.
➔ HTP aguda: evitar cargas de volúmenes a pacientes que tengan las presiones de
llenado aumentadas, ya que puede afectar o empeorar la afectación del GC del
ventrículo izquierdo por desplazamiento del tabique. Evitar la hipoxia y la
hipercapnia.

➔ Grupo 1: Medidas generales: inmunización contra gripe, neumococo y apoyo

psicosocial. Entrenamiento físico supervisado. Administración de O2 en viajes de
avión, tratar de prevenir los embarazos. En procedimientos quirúrgicos, elegir la
anestesia epidural en cuanto sea posible ante la general.

Terapia de apoyo: Tratamiento con anticoagulantes orales cuando exista prevalencia

de lesiones trombóticas. Diuréticos en pacientes con ICD descompensada.
Considerar la administración de antagonistas de aldosterona como antifibrótico.
Oxigenoterapia en pacientes que tengan una pO2 inferior a 60 mmHg.

Farmacológico específico:
➔ Bloqueadores de canales de calcio.
➔ Antagonistas de los receptores de endotelina
➔ Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 y estimuladores de la guanilato ciclasa
soluble
➔ Análogos de la Prostaciclina y agonistas de receptores de la Prostaciclina.

Terapia combinada: Se puede instaurar de entrada o de manera secuencial, siendo

la segunda, la opción médica más habitual. Luego de la monoterapia se agrega un
segundo y luego un tercer fármaco en caso que el paciente no tenga respuesta al
tratamiento.
Cami,Monse y Ailin

● Grupo 4: tto quirúrgico: Mayor sobrevida con una mejoría notoria en los síntomas.
tto médico: En pacientes que la cirugía está contraindicada o que esta falló. Consiste
en anticoagulantes, diuréticos y oxigenoterapia en casos que exista IC, hipoxia o
hipercapnia.

METABOLISMO HIDROSALINO:
El medio interno está compuesto por:
● líquido intersticial
● sangre
● linfa
El agua corporal total (ACT) constituye el 50-60% del peso corporal en un individuo adulto y
se divide en dos compartimientos: el líquido intracelular (LIC) y el líquido extracelular (LEC).
El Na+ es el principal catión del LEC.
K+ del LIC.
El agua se desplaza desde el compartimiento de menor al de mayor osmolalidad

OSMOLALIDAD PLASMATICA:
Osm pl = 2 [Na+]pl + glicemia/18 + BUN/2.8
-Natremia 136-144 mEq/l
-Glicemia en ayuno: 60-100 mg/dl.
-Nitrógeno ureico en sangre 10-20 mg/dl.Puede despreciarse en su cálculo ya que es un
osmol NO EFECTIVO.

El valor normal de la Osm pl oscila entre 270-285 mOsm/kg y la natremia es su mayor

determinante.

•Las soluciones hipertónicas son aquellas, que con referencias al interior de la célula,
contienen mayor cantidad de solutos .
• Las hipotónicas son aquellas, que en cambio contienen menor cantidad de solutos.
• Las soluciones isotónicas tienen concentraciones equivalentes de solutos y, en este caso,
al existir igual cantidad de movimiento de agua hacia y desde el exterior, el flujo neto es nulo
.
 Cami,Monse y Ailin

Regulación:

CONTRACCIÓN DEL VOLUMEN:

RECEPTORES:
Barorreceptores renales: provocarán la liberación de renina cuando ↓ VCE
● Barorreceptores del seno carotídeo y cayado aórtico:Cuando ↓ VCE, aumentará la
actividad del sistema nervioso simpático (SNS) por anulación de la inhibición tónica que
estos ejercen. El seno carotídeo además, estimula la liberación de ADH (estímulo no
osmótico)
● Barorreceptores auriculares: encargados de la liberación de péptido natriurético auricular
(PNA) frente a aumentos de volumen. En situaciones de ↓ VCE disminuirán la liberación del
mismo.
● Mácula densa: actúa como quimiorreceptor, y frente a la baja de la concentración de NaCl
inducirá la secreción de renina por el aparato yuxtaglomerular.

SRAA
● Activación por SNS.
● Estímulos para Renina: cambios de presión en arteriola aferente; tono simpático
(estímulo -adrenérgico); disminución de sodio en mácula densa; otras sustancias.
Mecanismo para conservación del LEC.
Aumenta aldosterona (Aldosterona no genera vasoconstricción solo reabsorción
hidrosalina)
Angiotensina II:

Estimula reabsorción de sodio y agua

Potente vasoconstrictor (predominio arteriola eferente), desencadena la liberación de

la Aldosterona actúa sobre receptores AT1 y AT2. El más importante y objeto de estudio,
es el AT1.

En receptores AT1, además de tener un efecto vasoconstrictor inmediato, tiene un

efecto cardíaco a largo plazo que provoca la remodelación del tejido cardíaco.

Estimula sed.

Prostaglandinas:
➔ PGE2 y Prostaciclina tiene acciones vasodilatadoras. AINES inhiben PG,las PG
inhiben angiotensina II que estimula la liberación de aldosterona.
Endotelina:
Potente vasoconstrictor de acción prolongada.
 Cami,Monse y Ailin

Vasoconstricción aferente y eferente, reduce el filtrado glomerular, su liberación es

estimulada por vasoconstrictores e inhibida por vasodilatadores. Inhibe la reabsorción de
sodio y agua en la mayoría de los sectores de la nefrona. Tiende a aumentar la PA.

Péptido natriurético auricular:

● Aumento en la excreción de agua y sodio. Potente vasodilatador. Reduce la actividad
de SNS.

ADH:
Ante disminución importante del volumen circulante efectivo.
-Estimula receptor V2 del túbulo colector renal (vasoconstricción) y V1 aumenta los canales
de aquaporinas(Aquaporin-2) → reabsorción H2O .
Puede ser secretada por dos tipos de estímulos:
○ osmóticos (hiperosmolaridad: detectada por osmorreceptores hipotalámicos)
○ no osmóticos (hipotensión e hipovolemia: por Seno carotídeo)

*VOLUMEN CIRCULANTE EFECTIVO (VCE)

Componente del volumen intravascular que efectivamente perfunde a los tejidos.
En la contracción del LEC se produce una disminución del VCE desencadenando
respuestas hemodinámicas y neurohumorales tendientes a mantener la perfusión tisular
adecuada y concomitantemente, disminuir la excreción de Na+ y agua para restablecerlo.

Alteración en el sodio corporal total=alteración en líquido extracelular.

 Cami,Monse y Ailin

Expansión de volumen:
Exceso de NaCl → AUMENTO DEL LEC→ expansión de volumen.
La expansión del VLEC puede estar limitada o perpetuarse y producir edemas.
El edema es un aumento en el líquido intersticial, al examen físico, el signo de Godet
confirma la presencia de edema, este no se hace evidente hasta una acumulación de
líquido intersticial de 2.5-3/L en el adulto.
Un aumento ponderal puede guiarnos a una expansión de volumen aun cuando no se
detecte edema.
AUMENTO DE PESO CORPORAL ES LA MEJOR FORMA DE DETECTAR VARIACIONES
DEL LEC.

Edemas según origen:

❖ Edema de origen nefrótico: en cara y manos ppalmente, que avanza hacia MMII,
también gravitacional, no inflamatorio (no rojo, no caliente, no dolor).
❖ Edemas de origen CV: Clínicamente se diferencian del Sd nefrótico porque:
el edema inicia a nivel de los MMII y/o a nivel pulmonar expresado por disnea (DE,
DD, DPN) y estertores crepitantes.
❖ Edemas de origen hepático (cirrosis): Clínicamente se diferencian del Sd nefrótico
porque:la distensión abdominal por Ascitis es la expresión inicial del Sd hidropígeno
edematoso en la hepatopatía seguido de edema de MMII.

El volumen de líquido intersticial tiene que aumentar aprox 2L para aparición de edemas,
Godet aparece antes.

Fuerzas de Starling: presión hidrostática y presión oncótica.

Formación del edema: Dada por un aumento de la presión hidrostática (contracción

cardiaca → P hidrostática) (que va desde el interior del vaso hacia el intersticio) y/o una
disminución de la presión oncótica (dada por las proteínas, y va desde el intersticio hacia el
vaso).
¿Qué mecanismo adaptativo hay que sobrepasar para la formación de edema?
➔ Drenaje linfático.

(A) Edema local ≠ (B) edema generalizado

➔ (A): Por obstrucción del drenaje linfático, trombosis venosa, inflamación.

➔ (B): Deben coexistir alteraciones en las fuerzas de Starling y retención renal de sodio
y agua

Metabolismo del agua:

Alteraciones en la natremia son secundarias a alteraciones en el agua y no en el
sodio.Regulado por ADH y sed.

➔ Hiponatremia: aumento en la pérdida de sodio o una ganancia de agua.

➔ Hipernatremia= Hiperosmolaridad: ganancia de sodio o aumento en la pérdida de
agua.MECANISMO PRINCIPAL: dificultad en el acceso al agua ante pérdidas de
 Cami,Monse y Ailin

volumen OTROS MECANISMOS: -Diabetes Insípida Central -Diabetes Insípida

Nefrogénica.
La más frecuente es la hipernatremia por pérdida de agua (pérdida renal como
diabetes insípida o extrarrenal a través de piel,vía respiratoria o GI).

Regulación:
ADH: responde a los cambios de osmolaridad y VCE.
Sed: responde a la elevación de la osmolaridad plasmática.

*si es tiempo indeterminado se toma como crónica.

Hiponatremia: [Na+] pl < 136 mEq/L
➔ Severa cuando presenta síntomas (sobre todo neurológicos) o [Na+] pl< 120 mEq/L
➔ Asociada a hiperosmolaridad e hipotonicidad.
➔ Hiponatremia hipoosmolar: Exceso de agua en el LEC → descenso de osmolaridad
Hiponatremia verdadera cursa con hipoosmolaridad.
Cami,Monse y Ailin

Adaptación osmótica:
El descenso de la osmolaridad en el LEC produce un aumento en el volumen celular.
Esta hipoosmolalidad en el LEC puede producir edema cerebral e hipertensión
endocraneana.
Signos neurológicos:Nos preocupa la entrada de agua en el cerebro, porque el mismo
se encuentra en una cavidad inextensible, por lo que el aumento de volumen del órgano a
causa del agua, genera un aumento de presión (PIC: presión intracraneana)

Síndrome de desmielinización osmótica:En un estado hiponatrémico de más de 2 a 3

días de duración (crónico), se produce pérdida de sustancias osmóticamente activas (sodio,
potasio, cloruro y osmolitos orgánicos como mioinositol, glutamato y glutamina),si repones
rápido no podes reemplazar osmolitos porque la célula estaba acostumbrada a perder
solutos y no los gana de un momento a otro.Se produce desmielinizacion.

TTO:

Las hiponatremias hipoosmóticas son de causas multifactoriales y muy comunes dentro del
hospital.

➔ Aguda: < 48 hs de evolución, bolo de 150 mL de suero salino hipertónico (SSH) al

3%. buscando una rápida disminución del edema cerebral.
➔ Crónica: más de 48 hs de instalación y responde a varias etiologías.
➢ Para adultos se plantea que la corrección de 1 mEq/L se realiza con 1 ml/kg de
SSH 3%.
Cami,Monse y Ailin

➢ Monitorizar Natremia las primeras 6 horas cada 1 hr y luego cada 6 hs.

★ Corregidos 5 mEq/L y síntomas persisten → descartar otras causas para los sínt.
neurológicos.
OJO: no corregir más de 8-10 mEq/L en las primeras 24 hs.

En px con náuseas, vómitos, cefaleas o letargia: objetivo: corregir 4-8 mEq/L en las
primeras 4hs. OJO: No se debe corregir más de 8-10 mEq/L en las primeras 24hs ni
más de 20 mEq/L en 48hs.

Metabolismo del potasio:

4+- 0,5 VN.
El 98% del contenido total de potasio se localiza en el espacio intracelular (~140 mEq/l) y el
2% restante en el espacio extracelular.
• Rol clave en la generación del potencial de reposo de las membranas.
• El exceso o el déficit de K + extracelular puede predisponer a arritmias potencialmente
mortales.
• Regula síntesis de glucógeno y proteínas.
• El riñón es el órgano clave en el ajuste de la homeostasis del potasio.

K+ filtra a nivel glomerular, se reabsorbe en túbulo proximal y se secreta en el túbulo distal y

colector.
-Secreción depende de:
1. la acción de la aldosterona
2. gradiente electroquímico (dado por [K+] en las células del TD
3. del volumen urinario suministrado al lumen del túbulo distal (a mayor volumen, mayor
secreción)
4. del estado ácido-básico, la alcalosis metabólica aumenta la secreción de potasio

-Balance interno de potasio:

Intercambio del intracelular (3000 mEq en tejido muscular,2000 a nivel hepatico,etc) y el
extracelular (65 mEq) regulado por diversos estimulos como
insulina,catecolaminas,acidez,disionias,drogas,entre otros.
•Insulina: inducen la entrada de potasio al espacio Intracelular
⊕ captación K+ en hepatocito y miocito por bomba Na/K o intercambiador Na+/H+
•β2 agonistas: inducen la entrada de potasio al espacio Intracelular
⊕ captación K+ por bomba Na+/K+ (AMP-c)
•αagonistas: inhibe la entrada de potasio a la célula
⊕ salida K+ hepatocito (produce hiperpotasemia)

-Acidosis intercambio K LIC con H del LEC → hiperK

-Alcalosis intercambio de K LEC con H del LIC → hipoK

-Balance externo: determina el contenido corporal total de potasio

Considerando la ingesta diaria (aprox 100 mEq/dia) de los cuales se excretan 92 mEq en la
orina y 8 mEq en las heces.
PREGUNTA DE PARCIAL: Cuanto potasio se excreta a nivel renal? 90%
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10% via digestiva.

El K+ filtra libremente a nivel glomerular, pero se excreta finalmente solo entre un 5 y un
15% de lo filtrado.La mayor parte se reabsorbe en la nefrona proximal: 65%

La excreción urinaria de K+ AUMENTA por:

➔ El ↑ en el flujo tubular y aporte distal de Na+
➔ Acción de la aldosterona (estimulada en hiperpotasemia)
➔ La excreción de aniones no reabsorbibles

Todos los diuréticos hacen que pierdas potasio.

Todo trastorno del potasio se valora con ELECTRO ¿segm ST?.

CONCENTRACIÓN URINARIA DE POTASIO:

Se utiliza cuando se desconoce la creatininuria (valor normal 6-8 mmol/ mol de creatu).
Permite diferenciar las diskalemias de origen renal de las no renales
• Un Uk > de 20 mEq/L sugiere etiología renal en la hipopotasemia y extrarrenal en la
hiperpotasemia.
• Un Uk < de 20 mEq/L sugiere etiología renal en la hiperkalemia y extrarrenal en la
hipokalemia

-Hipopotasemia: (el potasio se esconde abajo de la T)

La hipopotasemia (hipokalemia) se define con una concentración plasmática de potasio
inferior a 3,5 mEq/l.Repercusiones en potencial y excitabilidad de membrana.
Cardiaco:arritmias,T planas(flecha roja),aparición de onda U(naranja),prolongación QT.
Muscular: fatiga,paresias,estreñimiento.
Renal: poliuria,polidipsia.
Endocrino:↓ secreción aldosterona (feed-back -) y ↓
secreción insulina, determinando intolerancia a la glucosa.
En interrogatorio preguntar factores que puedan afectar
balance interno o externo (alimentos,medicamentos como
diureticos o beta2,vomitos,diarrea,HTA,etc)
Cami,Monse y Ailin

-Hiperpotasemia:
Se define por una concentración de K plasmático superior a 5 mEq/L.
•Cifras superiores a 6.5 mEq/L pueden dar arritmias ventriculares fatales, especialmente
si la instauración es brusca

l. leve:5- 6 mEq/l, sin signos en electrocardiograma

2. moderado:6-7 mEq/L,ylo cambios electrocardiográficos en onda T
3. severo: >7 mEq/L, y/o anomalías electrocardiográficas características, y/o debilidad o
parálisis muscular.
Cardiacas:T picudas,ensanchamiento QRS,perdida de onda T,amplitud onda T.
Cami,Monse y Ailin

•Prevalencia: en aumento sobre todo en los ancianos, por el uso creciente de fármacos que
favorecen la hiperpotasemia (ARAII, IECAs, espironolactona, AINEs, betabloqueantes)

-Hiperpotasemia crónica alta probabilidad de origen renal.

HTA:
○ PAS ≥ 140 mmHg y/o
○ PAD ≥ 90 mmHg
○ En 2 tomas, medida en consultorio médico, a nivel braquial
Cami,Monse y Ailin

Triada de HTA,hipopotasemia mas alcalosis pienso en hiperaldosteronismo.

Estenosis proximal de arteria renal en enfermedad renovascular

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El fenotipo más frecuente de HTA es con GC normal y RVS aumentadas

CIRCULACIÓN CEREBRAL:
2 entidades que alteran la circulación cerebral: Stroke o Ataques cerebrovasculares (ACV) y
Trauma encéfalo craneano (TEC).
Encéfalo representa sólo el 2 % del peso del organismo pero consume 25 % de la glucosa
del organismo, 20 % del consumo sistémico de oxígeno y recibe el 15% del gasto cardíaco.
Cami,Monse y Ailin

1.- GRANDES VASOS DE LA CIRCULACIÓN ANTERIOR

- CARÓTIDA INTERNA EXTRACRANEAL
- CARÓTIDA INTERNA INTRACRANEAL
- CEREBRAL MEDIA
- CEREBRAL ANTERIOR
2.- GRANDES VASOS DE LA CIRCULACIÓN POSTERIOR
- VERTEBRAL
- BASILAR
- CEREBRAL POSTERIOR
- CEREBELOSAS
3.- PEQUEÑOS VASOS PENETRANTES RAMAS DE
- POLÍGONO DE WILLIS
- CEREBRAL MEDIA
- VERTEBRAL Y BASILAR

La vascularización encefálica es de tipo

TERMINAL.Cada vaso tiene su territorio de irrigación
que no puede ser suplido de forma completa por
otro.
En el polígono de Willis en caso de obstrucción del
pilar anterior o posterior el polígono permite
compensar el flujo del otro sistema.

Por el homúnculo de rodilla para arriba A.cerebral

medio,de rodilla para abajo A.cerebral anterior.
Infarto de A.cerebral media se manifiesta
mayoritariamente en MMII.
“” A.cerebral anterior déficit motor a predominio de
MMSS.

-Paresia: déficit motor no total

-Plejia: parálisis total
-Mono: 1 miembro
-Hemi: mitad del cuerpo
-Para:2 miembros sup. o inf.
-Cuadri: 4 miembros
-Proporcionado o Desproporcionado (mueve más un
miembro que el otro)

● Corteza: déficit contralateral DESPROPORCIONADO

● Cápsula:PROPORCIONADO parálisis facial contralateral
RECORDAR que cuando hay parálisis facial la cara se desvía hacia el lado sano
porque se contraen los músculos
● Tronco:PROPORCIONADO afectación contralateral pero facial del mismo lado de
lesión.
● Médula: afectación del mismo lado de la lesión.
Cami,Monse y Ailin

El LCR se forma en los plexos coroideos de los cuatro ventrículos, principalmente en los
laterales. Desde allí circula por el espacio subaracnoideo donde gran parte se reabsorbe y
otro continúa hacia el Sistema venoso.

Mediadores:
• Adenosina ↑AMPc =Vasodilatación
• Vasodilatadores endotelio-dependientes: Óxido Nítrico (NO)
• Otros: H+ , K+ , PG, VIP, SNS cerebral
Ácido láctico: ↓ pH extracelular

Vasorreactividad al CO2:
PaCO2 : vasodilatador fisiológico + potente
La vasodilatación se debe al ↓ del pH perivascular por difusión rápida del CO2 a través de la
BHE
- H+ no difunden con facilidad
- Acidosis respiratoria afecta + tono vascular que la metabólica
-Cambios del pH del LCR ocasionados por alteraciones de la PaCO2 no se mantienen

Áreas más vulnerables a isquemia:

• Áreas limítrofes entre arterias:
- cerebrales anterior, media, posterior
Cami,Monse y Ailin

- cerebelosas superior e inferior

Autorregulación:
Función protectora frente a la isquemia y el edema cerebral
FSC = PPC/RVC
PPC = PAM- PIC
(presión de perfusión cerebral)
○ Fuerza que impulsa el movimiento de sangre a través de la circulación
cerebral
■ PAM va a ser la presión a la entrada de la circulación cerebral
■ PIC va a ser la presión de salida de la circulación cerebral
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Mecanismos metabólicos
- Adenosina: su concentración cerebral se duplica segundos después de PA
- NO: la inhibición de su síntesis desplaza el límite inferior a la derecha
- Otros: PCK, prostaciclina, canales de K+ •
Mecanismo miógeno
- Presión transmural
- Rol de canales TRPM4 (transient receptor potential) (Canales activados por
Ca2+,presentes en células musculares lisas de arterias cerebrales)
• Mecanismo neurógeno
- La estimulación simpática desplaza la curva hacia la derecha

• Respuesta miogénica:
Presión perfusión ↑ Despolarización → Activación canales Ca2+ sensibles a voltaje →
Ingreso de Ca2+ extracelular → Contracción
El grado de despolarización y contracción es proporcional a la presión intravascular.

Alteraciones de la autorregulación:
Causas: • TCE • Hipercapnia • Hipoxemia • ACV
Consecuencias: • Edema, hemorragia cerebral • Isquemia, infarto cerebral

ACCIDENTE ISQUÉMICO TRANSITORIO (AIT):

Breve episodio de disfunción neurológica (<1h), causado por un disturbio focal debido a
isquemia cerebral, retiniana o medular, con o sin síntomas que duran menos de una hora y
sin evidencia de infarto agudo en imagenología
El diagnóstico de AIT es clínico. Se basa en la anamnesis y la ausencia de infarto en la
imagen.
Son micro tromboembolismos a punto de partida de lesiones ateromatosas ulceradas de los
gruesos vasos con destino cerebral.
La reversibilidad de los síntomas se debe a que estos émbolos son friables y se disgregan
rápidamente con restitución del flujo sanguíneo en el área de isquemia.
Factor de riesgo de ACV.
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La necrosis celular configura unas 12-24 hs de iniciada la isquemia.

Isquemia no se ve en la primer TAC porque recién configuró
■ La primer TAC es para descartar ACV hemorrágico

Traumatismo encefalocraneano:
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HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA:
CLÍNICA
● Triada de inicio: cefalea, vómitos y edema de papila (visión borrosa, disminución de
agudeza visual)
● Disminución del nivel de conciencia: letargia, estupor, coma
● Fenómenos de enclavamiento. Se producen al intentar salir masa encefálica a alta PIC
por el agujero del tentorio
o del agujero magno:
○ Afectación del III par (midriasis unilateral al hemisferio cerebral dañado)
○ Hemiparesia (por lo general contralateral al hemisferio cerebral dañado)
○ Alteraciones respiratorias y hemodinámicas. Efecto cushing: consistente en bradicardia e
hipertensión
arterial.

SIGNOS TOMOGRÁFICOS
- Desviación de línea media
- Compresión ventricular
- Borramiento de las cisternas basales
- Borramiento de surcos corticales
Cami,Monse y Ailin

Lesion celular:
Core isquémico
○ Zona de isquemia severa
○ Necrosis=Muerte celular
● Área de penumbra
○ Es una zona de isquemia moderada (FSCr 7-17 mL/100 g/min)
○ Células aún viables. Apoptosis.
○ Es el blanco terapéutico en el cual actúan las terapias de reperfusión

Medidas generales:
● Elevación de la cabeza y tronco a 30 grados para favorecer el drenaje venoso
● Sedación y analgesia para evitar la fiebre y las convulsiones
● Control de la PAM.

DOLOR:
“Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño tisular (actual o
potencial) o descrita en términos de dicho daño”
Es SUBJETIVO. La percepción del dolor y su umbral es el resultado de interacciones
complejas entre los factores sensoriales, emocionales, y del comportamiento.
Existen circunstancias patológicas en las cuales se desarrollan trastornos que llevan a una
sensibilidad mayor frente a estímulos nociceptivos, como la hiperalgesia; así como también
el desarrollo de una sensibilidad dolorosa frente a estímulos inocuos, conocido como
alodinia.
Cami,Monse y Ailin

VÍA DESCENDENTE MODULADORA:

La activación del sistema modulador descendente se produce por endorfinas que se
activan en y alrededor de la SGPA del mesencéfalo.
La conexión SGPA-RRVMB es crítica para la modulación del dolor. Si bien existen
conexiones directas desde la SGPA hacia las neuronas nociceptivas del APME, estas son
mínimas y el mayor relevo, aunque no de manera exclusiva, es a través de la región
RRVMB.
La estimulación eléctrica de esta región inhibe selectivamente las neuronas nociceptivas
del APME a nivel de las láminas I, II y V de Rexed (donde terminan las aferencias
primarias). La mayoría de las neuronas de la lámina II son interneuronas “on” o excitadoras,
es decir permiten y hasta facilitan la transmisión nociceptiva. Otras interneuronas de las
láminas I y II,denominadas “off”, contienen neurotransmisores inhibidores como GABA y
encefalina, que bloquean dicha transmisión.
Cami,Monse y Ailin

Dolor = estresor que altera la homeostasis del organismo.

➢ Estimulación del SNS
➢ Estimulación hipotalámico-hipofisario-corticosuprarrenal
➢ Estimulación simpático-suprarrenal (con activación del SRAA, entre otras).
➢ Las respuestas reflejas suprasegmentarias al dolor producen un aumento del
tono simpático, un incremento en secreción de catecolaminas y hormonas
catabólicas (cortisol, hormona adrenocorticotropa, ADH, glucagón,
aldosterona, renina y AII) y una disminución de la secreción de hormonas
anabólicas.

Sostenida y perpetuada en el tiempo(dolor crónico): se convierte en un mecanismo

patológico, en donde el estado de alerta y el estado hipercatabólico determina el
consumo de las reservas energéticas del organismo y puede generar daños en diferentes
parénquimas.

Síndrome de dolor crónico secundario a daño estructural de las vías nociceptivas, que
puede involucrar el receptor periférico, las vías de conducción y/o el cerebro.
➔ Principales características: no requerir de un estímulo de los nociceptores para que
el dolor se manifieste, implicando que no hay transducción o conversión de un estímulo
nociceptivo, cualquiera que este sea, en un impulso eléctrico. Tal hecho es lo que permite
considerar al dolor neuropático como una enfermedad neurológica
➔ Se perciben generalmente como una sensación de quemadura o de descarga eléctrica
Cami,Monse y Ailin

Sensibilización central:
La sensibilización de los nociceptores periféricos aumenta la entrada
sensorial a la médula y proporciona un componente presináptico más
fuerte.
● Las neuronas postsinápticas se vuelven hiperexcitables por la activación de
NMDA (que normalmente en condiciones fisiológicas no actúan) y otros
receptores.
● Las células gliales pueden ser activadas por citoquinas y otros mediadores
que facilitan el procesamiento espinal
● La actividad de interneuronas inhibidoras puede estar reducida.

➔ Fenómeno de WIND UP
● Receptores para glutamato: NMDA, AMPA, KAINATO
● NMDA no funciona en situaciones fisiológicas normales se encuentra
bloqueado por un ión de Mg que no permite el flujo de cationes a través del
canal.
● Cuando la fibra primaria despolariza constantemente a la fibra secundaria, las
cargas positivas a nivel de la 2da neurona hacen que el mg, carga positiva, se
mueva y desbloquee el canal, que pasa a ser permeable, se agrega un nuevo
receptor a los existentes, por lo que DISMINUYE EL UMBRAL.
● NMDA es un canal ionotrópico, no selectivo, por lo que pueden pasar cationes
de cualquier tipo. Uno de los de interés es el Ca++, cuyo interés radica en que
es el segundo mensajero de un montón de vías intracelulares, una de ellas, es
la regulación genética que aumenta la expresión de receptores de glutamato a
nivel de 2da. neurona.Disminuye aún más el umbral.

❖ La sensibilización periférica es inevitable por el procedimiento en sí mismo, al cortar

la pierna, la misma se pone en marcha. No es así en cambio con la sensibilización
central, ya que traduce una falla en el tto. Si se trata con los fármacos adecuados,
que eviten la despolarización constante de las neuronas, la sensibilización central no
llega a darse.
➔ KETAMINA inhibe NMDA.
Cami,Monse y Ailin

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA:

Síndrome clínico, secundario a múltiples etiologías, caracterizado por la rápida caída (en
horas o días) del filtrado glomerular y la consecuente retención de metabolitos nitrogenados
como urea y creatinina, con severas repercusiones en el metabolismo hidroelectrolítico y
ácido base, entre otros.

Sd caracterizado por una rápida caída del FG y la consecuente retención de metabolitos

nitrogenados como urea y creatinina, con severas repercusiones en el metabolismo
electrolítico, ácido-base, etc.

• CREATININEMIA ≥ 0.3 mg% (25 μmol/l) o,

•CREATININEMIA ≥ 50% (1.5 del valor basal)
•Diuresis < 0.5 ml /kg/h (< 35 ml/h) por más de 6 horas

El filtrado glomerular es 125ml

Diuresis normal es 0.5 - 1 ml/min/hora x 1.73m2 de sup. corporal.

La IRA es frecuente y mayoritariamente sin síntomas.

Causas → 3 grupos
Cami,Monse y Ailin

● Prerrenal: La más frecuente. Parénquima inicialmente indemne pero expuesto a

hipoperfusión.
● Parenquimatosa: 40%.
● Obstructiva o posrenal: 5%. Parénquima inicialmente indemne pero existe
obstrucción en alguna vía excretora, si se soluciona en corto plazo se restaura la
funcionalidad normal.

Diagnóstico basado en paraclínica (Elevación de Azoemia y Creatininemia).

Prerrenal
● Asociada a causas prerrenales como por ejemplo insuficiencia cardiaca e
hipovolemia.
● Se define: caída del filtrado glomerular, hiperazoemia, en ausencia de enf. renal
intrínseca.
● También hay falla renal asociada a hipovolemia que una vez restablecido el aporte
sanguíneo, revierte.
● Si la causa no se corrige en un plazo breve, la hipoperfusión es severa o en tejido
previamente dañado, los mecanismos que preservan el filtrado glomerular van a
determinar que se produzca una injuria renal parenquimatosa, con hiperazoemia y
ascenso de la creatininemia. Estas causas son Hipovolemia real o relativa, estados
edematosos, etc.

● Determinan un 70% de las IRA en comunidad y 40% de las hospitalarias, con una
mortalidad de 7%.

Existen varios determinantes de la regulación del FG:

➔ Autorregulación hemodinámica: Mantiene un flujo sanguíneo renal ante caídas
del VCE, modificando las resistencias vasculares renales y sistémicas.
Afectada ante fallas severas en la circulación: preservan el FSR hasta que PAM cae
a 80% aprox.

➔ Regulación de la fracción de filtrado glomerular: Modulación intrínseca del

filtrado.

➔ Control del fluido reabsorbido, → el riñón regula su propia perfusión y función

de filtración.

Parenquimatosa
● Causas:
➔ Enfermedades que afectan los grandes vasos renales.
➔ Las que afectan la microvasculatura y/o glomérulos renales.
➔ Túbulo e intersticio
Cami,Monse y Ailin

➔ Injuria renal aguda, antes llamada necrosis tubular aguda, isquémica, tóxica o
séptica.
Obstructiva
● La obstrucción produce un aumento de la presión por encima del lugar donde se
encuentra la obstrucción, esto se transmite de manera retrógrada a los túbulos y
glomérulos, generando alteraciones anatómicas, hemodinámicas, inmunológicas y
funcionales.

● Severidad depende de si es uni o bilateral, total o parcial y si es de instalación aguda o

crónica. Depende además del estado previo del parénquima y si coexisten infecciones
renales.

● Se produce una falla renal aguda anúrica (diuresis cero), retención de agua y
metabolitos, si la obstrucción es bilateral o unilateral en paciente monorreno.

➢ Consecuencias anatómicas: Dilatación de las vías urinarias para contrarrestar,

en caso que esta presión se iguale, se frena el daño del parénquima, de lo contrario,
la P se transmite hacia el riñón, generando daño: (cápsula renal es inextensible):
lo que lleva a cambios hematológicos e inmunológicos que pueden determinar daño
a nivel de las nefronas.

➢ Consecuencias histológicas e inmunológicas: infiltrado de leucocitos luego de

las 4 hs instalada la obstrucción. Este infiltrado rodea los túbulos distales.
Macrófagos y LTCD8+ → formación de prostaglandinas vasoactivas → ↓ FSR y
del IFG.

➢ Consecuencias tubulares: Serán mayores mientras más tiempo haya pasado.

Incapacidad de concentrar la orina, incapacidad de excretar H+ y K+,
incapacidad de regenerar bicarbonato a nivel distal → Acidosis Metabólica
con Anión GAP normal (8-12).
Aumento de la fracción excretada de Sodio por la nefrona ya que se modifica su
reabsorción.

➢ Alteraciones hemodinámicas: En las unilaterales son intrarrenales. En las

obstrucciones bilaterales. Puede existir anuria, falla renal, alteraciones a nivel
sistémico por la uremia.

● Obstrucción unilateral: no determina falla renal.

1. Fase aguda hiperémica (hasta 4 horas): En las primeras 2 hs ↑ FSR
determinado por 3 factores: Reflejo vaso activo (protege al riñón de la
hipoperfusión), feedback tubular glomerular y por último la producción de
prostaglandinas vasodilatadoras.

Estos 3 factores actúan en simultáneo manteniendo el filtrado glomerular cuando el

riñón
Cami,Monse y Ailin

se encuentra afectado. El riñón contralateral mantiene su función regulando el medio

interno.

2. Fase tardía (24 hs): Se produce una significativa caída del FSG y del IFG x
una potente vasoconstricción. Se da mayoritariamente a nivel de la arteriola
aferente por la presencia de Tromboxano A2.

3. Periodo post-obstructivo:
Si duró menos de 24 hs, la función renal se restaura completamente de
inmediato.
Si el tiempo de obstrucción fue superior a 24 hs, el IFG y FSR se mantienen
disminuidos. Concentración aumentada de Renina a nivel renal, donde permite la
existencia de vasoespasmo. Experimentalmente la administración de IECA son
efectivos para mejorar el IFG y ↑ FSR.

● Obstrucción bilateral: No se observa la respuesta hiperémica, al desobstruir la vía

urinaria se observa una poliuria post-obstructiva. Incapacidad de reabsorber en las
nefronas yuxtaglomerulares, aumento de la concentración de Urea plasmática y arrastra
sodio y agua.

Fisiopatología de la IRA:
Incapacidad de reabsorción de sodio, ↑ Natriuria, fracción excretada aumentada más
de 3%, Osmolaridad menor a 250 por incapacidad de concentrar orina, índice
crea/crea menor a 20.

A nivel histológico: se observa pérdida de las células tubulares en racimo, quedan áreas
de la MB al desnudo. Además, existe un afinamiento y esfacelo del borde en cepillo de
las células tubulares.
Cami,Monse y Ailin

Las causas pueden ser: Isquemia (luego de un periodo de hipoperfusión), sépticas o

tóxicas.

Injuria renal isquémica → 5 fases:

1. Fase inicial de vasoconstricción: ↓ 50% del GC y ↑ de RV renales.
➔ Puede determinarse por un ↑ de endotelina y ↓ de NO.

2. Fase de iniciación: Deprivación de O2 → fallas en las células endoteliales y

tubulares: Depleción de ATP, Aumento de volumen celular, aumento de Ca++
intracelular, caída del pH, activación de proteasas, producción excesiva de radicales
libres, alteración en la estructura del citoesqueleto.

3. Fase de Extensión: injuria microvascular renal + resp. inflamatoria en la unión

corticomedular.
➔ Persistencia de la hipoxia

4. Fase de mantenimiento: Las células sufren desdiferenciación, reparación, migración,

apoptosis y proliferación, se recupera la integridad celular y tubular. Filtrado glomerular
se mantiene como el alcanzado en la fase de extensión y se comienza con una
recuperación funcional.

5. Fase de reparación: El riñón puede recuperarse luego de un daño isquémico o tóxico

tanto estructuralmente como funcionalmente. No existe morfogénesis, sino que se
comienza una reparación del ADN, reparación de células con daño subletal,
reparación estructural por aumento de la actividad mitótica y la regeneración de células
epiteliales. Los factores de crecimiento juegan un papel fundamental en la fase de
reparación que prosigue a la isquemia. Durante la IRA existen modificaciones en la
expresión de algunos genes (de regulación de crecimiento celular, genes encargados
de la generación de factores pro-inflamatorios, inhibición de genes de transportadores
de membrana.

Alteraciones resultantes:

➔ Lesiones tubulares: Esfacelo de células tubulares hacia la luz produce obstrucción,

alteraciones en las uniones estrechas de las células por ende existe un aumento en la
permeabilidad tubular.

➔ Reducción del FG: La vasoconstricción es el principal determinante de esto.

Preacondicionamiento:

Puede ser generado por isquemia o fármacos y confiere protección ante otros eventos
isquémicos. Los tejidos que ya han sido preacondiconados presentan un requerimiento
energético disminuido, esto determina una mejor tolerancia a la isquemia, y
reperfusión y por ende menor cantidad de radicales libres del oxígeno, activación de
Neutrófilos y apoptosis comparado con tejidos no preacondicionados.
Cami,Monse y Ailin

IRA Séptica: Los mediadores proinflamatorios del patógeno así como los del sistema
inmune generan modificaciones en la microvasculatura incluyendo en el parénquima
renal (flujo intermitente o ausente en determinados capilares) y esto determina la
introducción de la injuria.

➔ Mecanismos generadores de IRA:

● Cambios hemodinámicos renales
● Mediadores locales
● Daño endotelial y activación de la cascada de coagulación.

IRA Tóxica: Determinada por el consumo de tóxicos que actúan en diferentes niveles
dependiendo su mecanismo de acción. Pueden ser fármacos como los Aminoglucósidos,
antibióticos nefrotóxicos.

CONSECUENCIAS DE LA IRA:
Pérdida de funciones renales, parcial o totalmente, determinan una acumulación de
sustancias tóxicas, agua, iones, metabolitos y alteraciones en las funciones endocrinas del
riñón. Además, se producen repercusiones inmediatas en otros sistemas, mediadas por
liberación de mediadores inflamatorios (afectaciones neurológicas, pulmonares, hepáticas,
cardiacas y digestivas precoces).

Evolución clínica → 3 fases:

Puede evolucionar a la recuperación de las funciones glomérulo-tubulares en plazos
variables, entre 4-6 semanas o luego de retirada la noxa isquémica o tóxica. Esto depende
de la recuperación de las células dañadas, eliminación de las células necrosadas y
regeneración del epitelio.

1. Fase de Inicio: Exposición a la noxa, inicio del daño que puede ser fácilmente
reversible.

2. Fase de mantenimiento: Dura entre 1 a 2 semanas pero puede prolongarse hasta

11 meses Injuria parenquimatosa establecida, ↓ de la diuresis (o conservada),
FG disminuido.
Pueden manifestarse síntomas y signos relacionados a la incapacidad de
excretar metabolitos, sobrehidratación (Edemas, HTP, HTA), acidosis
metabólica, hiperpotasemia, anemia, etc.

3. Fase de recuperación: Recuperación de la función renal en base a reparación y

regeneración tisular. Aumento de diuresis y disminución de la creatininemia.
Puede generarse poliuria.
Cami,Monse y Ailin

Evolución a largo plazo de la función renal luego de un episodio de IRA:

Pueden ser: Recuperación total de la función renal, muerte vinculada a las repercusiones
sistémicas vinculadas a la falla renal, desarrollo de enfermedad renal crónica progresiva.

Episodio de IRA previo aumenta 4 veces el riesgo de padecer una ERC (+ episodios;
+riesgo), ↓ sobrevida.
Mecanismos que explican la evolución a una ERC: Pérdida de masa nefronal, infiltrado
inflamatorio intersticial seguido por fibrosis intersticial, menor capacidad de restitución de los
capilares renales luego de una IRA con consiguiente hipoxia y fibrosis tisular, disfunción de
ciclo celular donde se ve alteración en la reparación celular.

Índices urinarios:
Diagnóstico de falla renal se hace x aumento rápido de la creatininemia y de la azoemia
además de un descenso de la diuresis (Este último criterio no es obligatorio).

Paraclínica: examen de orina, Ionograma, creatininemia y azoemia, análisis de sedimento

urinario, ecografía de aparato urinario.

● En la IRA los índices urinarios indican la existencia de la incapacidad de

concentrar orina y eliminar solutos y permiten diferenciarla de una IRA
Prerrenal.

● Si hay factores que determinan hipovolemia y son corregidos: recuperación rápida de

función renal.
● Mientras que si no es así, se sospecha de una IRA parenquimatosa.
Debemos sospecharla cuando:
● Fracción de excreción de sodio elevada (mayor a 3%),
● Natriuria elevada ≥20 mEq/L,
● índice creatininuria/creatininemia > 20,
● Osm urinaria baja < 250 mOsm/L,
Ayudan a definir una IRA parenquimatosa, y la mortalidad de la misma sigue siendo
elevada (50%).
➔ Déficit de absorción de sodio, por ende, valores elevados en la IRA
PARENQUIMATOSA.

Fracción excretada de sodio (FeNa)

Cami,Monse y Ailin
Cami,Monse y Ailin

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA:

• ↓ FG: está provocada por la pérdida progresiva del número de nefronas funcionantes.
• Bricker expone la teoría de la “nefrona intacta”: las nefronas funcionantes compensan la
pérdida de las demás hipertrofiándose para mantener la homeostasis.

Se define ERC cuando existen marcadores de daño renal al menos 3 meses, en orina,
sangre oestudios de imagen o cuando se estima un filtrado glomerular menor a 60
ml/min/1.73m2

De acuerdo al filtrado se definen diferentes etapas del mismo:

Cami,Monse y Ailin

Etiologías más frecuentes: DM, Glomerulopatías crónicas, nefropatías vinculadas a HTA,

nefropatías heredadas, etc.

Pérdida de masa nefronal → alteración de las funciones renales:

Regulación y excreción (Agua, electrolitos, solutos, regulación metabólica) y hormonales
(disminución de EPO y activación de Vit. D, activación del SRAA).

A su vez se ponen en marcha diferentes procesos “adaptativos” que van a determinar un

daño en las nefronas remanentes, → progresión de la ERC.

Nefropatía diabética es la primera causa de ERC en Uruguay, HTA es la segunda.

Consecuencias de la disminución de la masa nefronal:

Aumento del índice de filtrado glomerular por nefrona aislada (IFGNA) (nefrogénesis
completa al nacimiento). → IFG en el riñón remanente aumenta entre un 40-60% de sus
condiciones basales.

Aumento en el FSR → ↑ perfusión glomerular.

Hay un disbalance entre sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras en el riñón

remanente.

↑ Angiotensina II → constricción de la arteriola eferente → hipertensión glomerular x

retención de sodio, puede determinar la aparición de HTA sistémica.

Aumento en el tamaño de las nefronas proporcional a la masa de nefronas que se pierden,

aumento asociado al filtrado glomerular y la absorción proximal aumentada.
Cami,Monse y Ailin

Regulación del medio interno: A medida que el nro. de nefronas va decayendo, se

necesita un aumento en la excreción de agua y solutos en las remanentes para
mantener un equilibrio.

Diferentes tipos de solutos se clasifican en base a su aumento en el LEC a medida que ↓ el

IFG:
➔ Solutos A: Urea y Creatinina: Su excreción depende en gran medida del FG.
➔ Solutos B: Dependen del filtrado pero de su manejo a nivel tubular (fósforo, potasio,
etc), usualmente se mantiene normal hasta que el IFG disminuye hasta 25%.

➔ Solutos C: Sodio: las concentraciones plasmáticas son mantenidas virtualmente a

medida que avanza la enfermedad renal.
● El VLEC se logra mantener dentro de los valores normales debido a un aumento
en la fracción de sodio excretado proporcional a la disminución del IFG.

La excreción de agua libre de solutos se mantiene hasta estados avanzados de

enfermedad.
A medida que cae el IFG determina que las nefronas sean incapaces de excretar agua libre
de soluto.

Existe una limitación temprana en la capacidad de concentración de orina.

Un riñón normal puede alcanzar un máximo de 1200 mOsm/l, lo que permite excretar una
carga de 600 mOsm de solutos en 500ml de agua. Frente a esta disminución en la
capacidad de concentrar orina, la deshidratación sería un síntoma temprano en una
persona sin libre acceso al agua.

Excreción de Potasio: Aumenta por nefrona aislada para mantener el balance.

● ERC moderada: principal estímulo: ↑ [K+] intra y extracelular luego de la ingesta del
mismo.

● El ritmo global de excreción disminuye en proporción a la disminución del IFG →

[K+] pl elevada por + tiempo → carga excretada de K+ mantenida a expensas de
mantener [K+] pl elevada.

● En la ERC severa existe excreción de K+ a expensas de la modificación del

manejo de K+ de la nefrona distal. Aumenta el potasio extracelular por la resistencia
a la insulina y la existencia de una acidosis metabólica también determina un aumento
de la salida de potasio al LEC.

Regulación del equilibrio ácido-base: Desarrollo de acidosis sistémicas x [HCO3] pl.

Determinada por la incapacidad de excretar ácido, debido a una disminución en la
síntesis renal de amonio, si bien aumenta en manera individual por nefrona, esto no es
suficiente para compensar.
Cami,Monse y Ailin

Solutos orgánicos: Creatinina es un buen marcador del IFG en px con función renal
normal. Cuando ↓ IFG → ↑secreción de creatinina que contribuye a la excreción de la
misma.
➔ Se puede subestimar la ERC cuando se utiliza el Clearence de la creatinina.
En contraste con la creatinina, el Clearance de Urea disminuye a medida que
disminuye el IFG.

Solutos no excretados y sus efectos:

Los productos metabólicos que se acumulan y generan daño en el parénquima renal se
denominan “TOXINAS URÉMICAS”. El síndrome urémico es el cuadro clínico, proteiforme,
que resulta de la acumulación en el organismo de estas sustancias nocivas que en un
individuo sano son eliminadas por la orina. Generan daño en el parénquima renal y en otros
órganos que la ERC daña. Se dividen en tres grupos:
➔ Solutos de bajo peso molecular solubles en agua
➔ Moléculas de peso molecular intermedio
➔ Unidas a proteínas
Mecanismos de progresión de la ERC:
Disminución crítica de la masa nefronal → aparición de HTA, proteinuria y ERC
progresiva.
FR para la progresión: HTA, DM, sobrepeso-obesidad, tabaquismo, dislipemia, acidosis
metabólica, hiperfosfatemia, hiperuricemia, raza negra, medio socioeconómico deficitario y
factores genéticos.

La injuria renal inicial por efectos intra y extracelulares de los radicales derivados del O2
y la respuesta inflamatoria resultante. Este daño tisular determina la producción de
radicales secundarios, en un ciclo continuo que perpetúa la lesión renal.
➔ La respuesta inflamatoria estimula la generación de más radicales libres.

ERC estadio 2: La acidosis aumenta los niveles plasmáticos y urinarios de Endotelina y

Aldosterona .
El tratamiento alcalinizante reduce la secreción de ambos y disminuye la progresión de la
ERC.

Mecanismos de daño glomerular:

● Factores hemodinámicos: ↓masa nefronal → ↑ FSG e Hiperfiltración: mantiene la
función renal.
Si la pérdida de nefronas es muy extensa → pérdida progresiva en la funcionalidad e
IR extrema.
Vasodilatación en arteriola aferente en relación a la eferente → ↑ P en los glomérulos.
Cambios hemodinámicos mediados x Angiotensina II, endotelina, NO, PG y factores
de crec.
Simultáneamente a las alteraciones hemodinámicas → daño en la membrana de
filtración
Cami,Monse y Ailin

➔ Filtrado de proteínas → proteinuria y esclerosis glomerular progresiva.

● Factores de crecimiento: Su aumento condiciona la hipertrofia glomerular.

● Fibrosis glomerular: Infiltrado de macrófagos y linfocitos, atraídos por la

sobreexpresión de moléculas de adhesión endotelial → liberación de citoquinas y
factores de crecimiento
→ proliferación subintimal e infiltrado celular inflamatorio→ daño glomerular.
Se pierde la integridad de membrana y desprendimiento de podocitos.
→ Aumenta la permeabilidad a moléculas más grandes.

La ERC es un estado inflamatorio crónico asociado con estrés oxidativo, daño

endotelial y calcificaciones vasculares.

Mecanismos de daño túbulo-intersticial:

El daño tubular inicial puede depender de la nefropatía inicial, ser secundario a la lesión
glomerular o surgir como consecuencia de los mecanismos adaptativos.

➔ Obstrucción de la vía urinaria → aumento de P intraluminal → daño directo sobre

células tubulares.
➔ Las Glomerulopatías también generan daño tubular que influye en el pronóstico de las
mismas.
➔ El aumento de la producción de amonio en las nefronas remanentes → mecanismo de
daño sobre ellas mismas → progresión de la ERC.

Principales mecanismos de daño tubular:

- Proteinuria: La magnitud de la misma determina un valor pronóstico de la enfermedad
- Radicales libres de O2
- Óxido Nítrico
- Complemento y equilibrio ácido-base
- Lípidos
- Hipoxia Crónica

Respuesta tubular a la injuria:

Luego de la injuria inicial se producen especies reactivas del oxígeno, injuria oxidativa y
múltiples respuestas inflamatorias tanto de las células tubulares como las células
pro-inflamatorias que llegan.
➔ Aparición de sustancias quimiotácticas que atraen monocitos/macrófagos al
intersticio.
Cami,Monse y Ailin

Células proximales: rol importante en el inicio y la perpetuación de la inflamación: cuando

son injuriadas pueden expresar antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad HLA
y actúan como células presentadoras de antígenos, además pueden sintetizar y liberar
diferentes componentes proinflamatorios como parte del complemento, citoquinas,
factores de crecimiento, etc.
Atraen células inflamatorias, aparecen linfocitos pro-inflamatorios y antiinflamatorios,
del balance de estos es que se determina la evolución de la inflamación e injuria
tubular.

Si persiste la inflamación, necrosis y edema tubulointersticial, finalmente aparecerá la

fibrosis y deterioro progresivo de la función renal. La endotelina también contribuye a la
fibrosis tubular.

Individuos que al nacer tienen bajo número de nefronas son más propensos a sufrir ERC en
edad adulta.

Efectos sistémicos de la ERC:

Comprometen la sobrevida de los pacientes, se destacan: efectos cardiovasculares
(responsable de la mayoría de las muertes en estos pacientes), disfunciones celulares en el
metabolismo energético, ingreso/egreso de nitrógeno, malnutrición proteica, resistencia a
insulina, aumento de mediadores del estrés oxidativo y proinflamatorios.

● Nivel intestinal
● Vascular: disfunción endotelial.
● HTA
● Cardiaco: Mortalidad cardiovascular es de 10-100 veces superior en una persona
con ERC en comparación a la población general. 42% de las personas con ERC en
estadio V presentan HVI que se vincula a la HTA y anemia.

● Metabolismo óseo-mineral:
Fósforo (fosforemia se mantiene en sus niveles normales hasta etapas avanzadas
de ERC).
Calcio (menor absorción a nivel intestinal, hipocalcemia).
Vit. D (menos activación de la misma por la caída de la masa nefronal).
FGF-23, determina una disminución en la reabsorción de Fósforo a nivel del túbulo
proximal por disminución en la expresión de cotransportadores sodio/fósforo,
generación de fosfaturia.

Hormona paratiroidea, la disminución del calcio iónico determina un aumento en la

síntesis y secreción de la PTH, además de generar hipertrofia e hiperplasia de las
paratiroides.

Calcificaciones extra óseas. Cambios histológicos óseos, alteraciones en la

morfoestructura ósea llamada osteodistrofia renal.

● Hiperparatiroidismo secundario
Cami,Monse y Ailin

Hematológico: Anemia por caída en la producción de EPO, pérdida sanguínea digestiva,

disminución de la VM de los GR, déficit de hierro, folatos, Vit B12, vinculado a anorexia,
dieta y malabsorción.

Sistema inmune: ↑ predisposición a infecciones, siendo estas la 2da causa de mortalidad

en estos px.

Neurológico: encefalopatía urémica mejora con la diálisis. Sd de piernas inquietas,

aumento de ACV en pacientes con ECR y apnea del sueño.

Endocrino-metabólico: disminución de sensibilidad a la acción de la insulina, T4

disminuida, hormona de crecimiento elevada. Anormalidades de las hormonas sexuales.

Índice de filtrado glomerular y funciones tubulares:

Forma de medida de la función renal global. Su disminución es previa a la aparición de
síntomas y signos del Sd Urémico.

Es aproximadamente 125 ml/min/1.73m2 y tiene un rango entre 100-140. Es 8% menor

en la mujer.
La inulina es una sustancia que solo se filtra, no se secreta ni reabsorbe, cumple las
condiciones ideales para ser marcador del IFG. Difícil de aplicar en la clínica debido a la
necesidad de administrarse IV, además de tomar muestras seriadas de orina y sangre.

La disfunción tubular se puede expresar de diferentes maneras, depende la intensidad del

daño presente y del segmento alterado:

● Concentración urinaria: pérdida de la capacidad de concentrar por parte de la

médula y falta de respuesta de la ADH en el TC.

● La alteración en el manejo tubular de K+ (híper o hipopotasemia) con excreción

inapropiada
→ Evidencia alteraciones en los segmentos distales.

● Alteración en el equilibrio ácido-base: alteración en la reclamación de HCO3,

capacidad de generar amonio por parte del TP o la capacidad de excretar H+ en el
sector distal.
→ Acidosis metabólica con Anión GAP normal ← caída del FG severa
→ Acidosis metabólica con AG aumentado ← incapacidad de excretar ácidos
libres.

● Glucosuria por disminución de la reabsorción de glucosa.

● Disminución de fosfato sérico por pérdida de reabsorción proximal del mismo.
Cami,Monse y Ailin

Principal mecanismo de adaptación de las nefronas remanentes:Las nefronas remanentes

aumentan el filtrado aumentando el flujo sanguineo.Al inicio es un mecanismo adaptativo y
luego termina dañando a las nefronas.
La enf.renal crónica se asocia a acidosis porque baja el bicarbonato.Lo primero que ocurre
es el descenso de la amoniogénesis en las nefronas remanentes.
La nefrona a nivel distal aumenta la excreción de potasio y de sodio pero el sodio se
mantiene casi normal durante toda la enfermedad renal crónica.
EL PRIMER MECANISMO EN ALTERARSE ES LA AMONIOGÉNESIS PREGUNTA
PARCIAL

INSUFICIENCIA HEPATOCÍTICA:
Hígado: interpuesto entre circulación esplácnica y sistémica
Recibe el 25% del GC, 70% del flujo es a través del sistema porta y el 30 de la arteria
hepática.
Entre las funciones se destacan: síntesis de proteínas plasmáticas(sintetiza todas menos
las inmunoglobulinas), producción de colesterol, regulación de los niveles de aminoácidos
plasmáticos, transformación-metabolización de diferentes sustancias (toxinas, fármacos),
generación de residuos orgánicos, eliminación de los mismos, síntesis y excreción de la
bilis, regulación de la coagulación y de la respuesta inmune.

La insuficiencia hepatocítica es el deterioro de las funciones hepáticas. Para que exista una
pérdida de la función de los hepatocitos debe existir una pérdida de 80% de la masa
funcionante. La IH es un síndrome clínico humoral en cuya génesis coexisten alteraciones
anatómicas y funcionales que determinan las alteraciones metabólicas. Estas alteraciones
consisten en una intensa repercusión general, alteración en el metabolismo de las
proteínas, bilirrubina, hidratos de carbono, lípidos, sales biliares, hormonas, alteración en la
función fagocitaria y en el metabolismo de fármacos, aumenta la posibilidad de infecciones,
repercusiones en la circulación intrahepática y sistémica, repercusiones en el metabolismo
hidrosalino y función renal. Se producirán alteraciones hematológicas, neuronales y
pulmonares.

Clasificación:
Cami,Monse y Ailin

● Aguda: Alteración de la función hepática que se presenta en horas, días o semanas,

con un órgano previamente sano. Es potencialmente reversible.
Dentro de los mecanismos de la falla hepática aguda fulminante: toxicidad celular por
acción directa de fármaco, virosis, isquemia debido a una hipoperfusión, mecanismos
inmunomediados.

● Crónica: Alteración en la función hepática a lo largo del tiempo que termina siendo
irreversible. Deben existir noxas permanentes que superen la capacidad de
regeneración del hígado y produzcan descompensación. Ejemplos: Alcohol, virus de
hepatitis, enfermedades metabólicas, enfermedades autoinmunes, hepatotoxicidad por
fármacos, obstrucción del drenaje venoso hepático.

Trastornos metabólicos secundarios a la falla hepática:

❖ Proteínas:

Disminución de proteínas determinada por una disminución en la síntesis así como

en el pasaje a la circulación debido a la fibrosis del parénquima renal.
Cami,Monse y Ailin

-DÉFICIT FACTORES DE COMPLEMENTO • Susceptibilidad a infecciones (s/t a Gram -)

-DÉFICIT REACTANTES DE FASE AGUDA • Proteína C reactiva • Ceruloplasmina
(enfermedad de Wilson) • Transferrina (cirrosis)
-HIPERAMONIEMIA:Aumento de los niveles de amonio sérico.
-ALTERACIONES METABOLISMO AMINOÁCIDOS: ↑AA aromáticos (fenilalanina,
tirosina),↓AA ramificados (valina, leucina, isoleucina),Hiperconsumo tirosina hidroxilasa
(interfiriendo con acción de noradrenalina y dopamina)
❖ Hidratos de carbono:
● HIPERGLUCEMIA • Por DPS • insulinemia • Alteración TOG • Insulinorresistencia •
Hiperglucagonemia
● HIPOGLUCEMIA • En hepatitis fulminante • Causa + común: Alcohol etílico + ayuno
(etanol inhibe gluconeogénesis) • Deficiencia de G-6-Pasa
❖ Lactato:
HIPERLACTACIDEMIA • Falla metabolismo hepático de lactato (etanol inhibe
entrada de lactato a ciclo gluconeogénico) • No llega a producir acidosis láctica

❖ Lípidos:
● En la insuficiencia hepática es característico el déficit de LCAT por menor síntesis,
por lo que determina un aumento de colesterol total y disminución de los ésteres.
➔ LCAT = Lecitina-colesterol-acil-transferasa → síntesis de HDL.
➔ Hígado graso:
- IHC: incapacidad de metabolizar y secretar TG
- alcohólico: etanol: · estimula síntesis AG (aporta acetil CoA) · inhibe oxidación
y la desvía a síntesis TG ( TG en plasma)
❖ Ácidos biliares: Único órgano capaz de transformar colesterol en ácidos biliares.
su cuantificación a nivel sérico nos indica cuanto no ha podido ser absorbido por los
hepatocitos, el aumento de los mismos es un parámetro de enfermedad hepatobiliar,
niveles más altos en las colestasis.
Cami,Monse y Ailin

❖ Bilirrubina: BI es captada por los hepatocitos y se transforma en la BD que es

excretada junto a la bilis. Las IH pueden presentarse con Hiperbilirrubinemia a
predominio de BI o BD. En la cirrosis existe un inadecuado metabolismo de la
bilirrubina, déficit en la secreción de directa y menos captación de la directa por el
hepatocito.

Mecanismos de defensa:
Mecanismos de inmunodeficiencia celular, células de Kupffer y los PMN → func.
defectuosas. Además existe una disminución en la función humoral. Por ende, se está
más propenso a las bacteriemias en las IH severas.

Alteraciones enzimáticas:
El ENZIMOGRAMA nos aporta información acerca de que IH está en curso. Además de
determinar si hay un patrón de lesión o colestasico.

➔ Fosfatasa alcalina: Aumenta en Colestasis

➔ Gamma glutamil transpeptidasa: γGT aumenta en enfermedad del parénquima así

como en colestasis. Se eleva ante metástasis hepática. Marcador de consumo
reciente de alcohol.

➔ Transaminasas Hepática: TGO es una enzima mitocondrial presente en varios tejidos

y su ascenso determina lesión en órgano (hígado, corazón, músculo esquelético, riñón).

➔ La TGP es más específica del hígado. El índice de Rittis = TGO/TGP y si es mayor a 1

orienta a la cronicidad de la IH.

➔ Láctico deshidrogenasa (LDH) no es específica de lesión hepatocelular pero puede

aumentar ante el contexto de la misma, también aumenta frente a hemólisis.

➔ Colinesterasa: Niveles plasmáticos bajos en IH.

Metabolismo de fármacos: prolongación de su VM por fallas en el metabolismo →

toxicidad.

Alteración endocrina: Frecuentes en individuos en edad reproductiva o hepatopatía

alcohólica. Aumento en el índice estrógeno/andrógeno.
HIPOGONADISMO (↓Testosterona) + FEMINIZACIÓN ( hiperestrogenismo)

Hipertensión portal:
➔ ↑P hidrostática portal, ↑ gradiente de P entre vena porta/vena cava a niveles mayores
de 5 mmHg-
➔ Fibrosis hepática → aumenta R en la circulación portal intrahepática
➔ Vasodilatación de la circulación esplácnica → aumenta la circulación hacia la ven porta
→ P.
Cami,Monse y Ailin

Como consecuencia de esta HTP aparecen varices esofágicas, gastropatías

Hipertensivas que predisponen a hemorragias digestivas, ascitis, derivación porto
sistémica, alteración de hemodinamia sistémica.

Alteraciones hemodinámicas:
En px cirrótico con ascitis se presenta hipotensión, alto GC y resistencias periféricas
disminuidas.
El lecho vascular esplácnico responsable de la vasodilatación, el renal se encuentra
vasocontraído.
Estos cambios avanzan y se preceden de la retención hidrosalina y formación de
ascitis.
Se propone la existencia de sustancias como NO en la vasodilatación de los pacientes
cirróticos.

Formación de ascitis:
Cami,Monse y Ailin

Sindrome hepatorrenal:
● En px con hepatopatía crónica →alteración en la función renal:prerrenales, renales y
post renales.

● El SHR es una condición clínica que ocurre en pacientes con IH avanzada e

hipertensión portal, con una función renal alterada, marcadas alteraciones
circulatorias arteriales y actividad de los sistemas endógenos vasoactivos.

● En el riñón existe vasoconstricción y una caída del IFG mientras que en la circulación
extrarrenal existe predominantemente vasodilatación, hipotensión. Estado de alta
mortalidad.

Criterios de diagnóstico:
➔ Paciente con cirrosis y ascitis
➔ Creatininemia > 1.5 mg/dl y ausencia de mejoría al suspender diuréticos y administrar
albúmina.
➔ Ausencia de shock , ausencia de tto actual o reciente con drogas nefrotóxicas,
ausencia de enfermedad parenquimatosa renal.

Hay un aumento de los sistemas vasoconstrictores que coincide con la caída del FSR y FG.
La única medida terapéutica efectiva es el trasplante hepático.

Alteraciones pulmonares:
La más habitual en pacientes con enfermedad hepática avanzada es la presencia de
disminución en la difusión de monóxido de carbono. Se han visto alteraciones tanto
restrictivas como obstructivas. La ascitis masiva puede ↓ la complacencia pulmonar
→ ↑P pleural y ↓ la motilidad diafragmática

Hidrotórax: Uni o bilateral. Sintomático, masivo y recurrente.

Síndrome hepatopulmonar:
Triada: Enfermedad hepática avanzada, anormalidades en el intercambio gaseoso y
dilataciones vasculares intrapulmonares en ausencia de enfermedad pulmonar
subyacente.
Existe vasodilatación en todas las ramas periféricas de la vasculatura pulmonar, tanto
a nivel capilar como pre capilar, muy próximo a la zona donde se produce intercambio.
Manifestaciones: cianosis, dedos palillos de tambor, disnea, platipnea y circulación
hipercinética.
Criterios diagnósticos: pO2 < 80 mmHg o DAaO2 > 15 mmHg VEA, hallazgos compatibles
en la ecocardiografía con contraste, captación anormal del cerebro en el centellograma
pulmonar, hipertensión portal con o sin cirrosis.

Hipertensión portopulmonar: Aparición de la hipertensión en la arteria pulmonar en

contexto de hepatopatía avanzada. Entre sus manifestaciones clínicas se manifiestan
disnea de esfuerzo, dolor torácico, síncope y hemoptisis, elementos de falla cardiaca
derecha.
Cami,Monse y Ailin

Alteraciones neurológicas:
En el contexto de una hepatopatía se considera Encefalopatía hepática. Aparecen
alteraciones de conducta, carácter, conciencia y neuromusculares. En cuadro agudo
puede presentar alteraciones progresivas de la conducta y el carácter, alteración del ciclo
sueño-vigilia (somnolencia diurna e insomnio nocturno), signos extrapiramidales como el
signo de la rueda dentada, flapping o asterixis. Finalmente aparecen trastornos de
conciencia.

Sindrome uremico:
Lo primero son alteraciones gastrointestinales.
También alteraciones en la conducta,alteraciones neurológicas
Ruidos hipofonéticos y roce pericárdico por pericarditis urémica (se acumula líquido)
Ingurgitación yugular,reflujo hepatoyugular,edema o sea LEC aumentado
petequias por trastorno en coagulación,pueden tener sangrados ocultos gastrointestinales
Cuando:
- Digeris:
- Sangre
- Nervioso
- Cambia
- El metabolismo
- General

- Cuando: Cutáneo (crónico)

- Digeris: GI (precoz)
- Sangre: Hematológico (anemia, Alt de función plaquetaria, alt SI)
- Nervioso: Central y Periférico (va de la mano con el K+)
- Cambia: Cardiaco (hipervolemia, Pericarditis urémica, HTA)
- Metabolismo: General, Fosfo-cálcico, Medio interno (Acidosi metabólica, Hipo Ca, HiperK)
-General: Astenia, adinamia, anorexia

Toxinas urémicas:
Se clasifican en función de su peso molecular (pequeñas,grandes y/o unidas a proteínas)
Las pequeñas se remueven fácilmente en la diálisis,las unidas a proteínas no se
remueve.La diálisis por tanto no remueve todas las toxinas.
Urea,fosforo,PTH,etc.
El trasplante si elimina todas las toxinas.

Enfermedad renal cronica produce hiperparatiroidismo secundario.

FGF-23 inhibe la vitamina D3,hipocalcemia (prolonga el QT)
Cami,Monse y Ailin

Fármaco
FÁRMACOS EN EL EMBARAZO:
Efectos terapéuticos sobre el feto:
-Corticoides para la MPF
-Ácido fólico profilaxis malformaciones neurológicas
-Indometacina en polihidramnios
-Vitamina k profilaxis hemorragias en madres con antiepilépticos
-Sulfato de magnesio para neuroprotección (controversial) pero si en madres para estados
hipertensivos.

Cambios farmacocinéticos:
-Absorción GI:
Vía oral: disminuye motilidad intestinal,aumenta pH gástrico (disminuye 40% secreción
ácida),enlentecimiento del vaciado gástrico. No alteración clínica significativa
Vómitos

-Distribución en el embarazo:
Aumento del volumen plasmático: 3° trimestre: aumenta volemia 50%, gasto cardiaco 30%,
aumenta flujo sanguíneo renal, pulmonar y uterino.
Aumenta el volumen de distribución sin cambios en la vida media o Cmax
Concentración albúmina disminuye a un 80% Cambio en la unión a proteínas
plasmáticas significancia para fármacos de alta UPP y eliminación principalmente
hepática → Ejemplo: concentración plasmática puede subestimar el fármaco libre.
Ácido valproico: 3° trim. concentración plasmática disminuye 50% pero fracción libre
solo 25%, por lo que ajustar la dosis por concentración plasmática llevaría a una
dosis demasiado alta

-Metabolización en embarazo: