UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

Carrera de Medicina
HOSPITAL MILITAR

CARDIOLOGÍA

ANGINA ESTABLE Y MÉTODOS

DIAGNÓSTICOS: ERGOMETRÍA, ECOESTRÉS,
ANGIOTAC
CLAUDIA CLERQUE SEXTO SEMESTRE
 INTRODUCCIÓN

Síndrome clínico frecuente y, en Se cuestiona su existencia como

ocasiones, incapacitante. entidad clínica.

Incidencia es de un 5-8 % con

respecto a la población general,
que aumenta progresivamente En cardiopatía isquémica, tiene
con la edad y presenta diferencias una incidencia muy elevada.
notables según los países o
poblaciones.
DEFINICIÓN Y FISIOPATOLOGÍA
Síndrome clínico caracterizado por malestar en el pecho, mandíbulas,
hombros, espalda o brazos, que aparece con el ejercicio o estrés emocional y
remite con el descanso o con la administración de nitroglicerina.

Atribuido a isquemia miocárdica; no obstante, puede estar causada por

alteraciones en el esófago, pulmones o en la pared torácica.

Causa más común: Aterosclerosis coronaria.

- Isquemia miocárdica inducida por miocardiopatía hipertrófica o dilatada,
- Estenosis aórtica
- Otras enfermedades cardiacas raras.
PATOGENIA DE ATEROSCLEROSIS
 EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de la angina aumenta con la
edad:
• De un 0,1-1% en mujeres de entre 45 y 54 años a un 10-
15% en mujeres de 65-74 años
• De 2-5% en varones de 45-54 años a un 10-20% en
varones de 65-74 años.

Incidencia de casi el 4% en mujeres y varones de 75-84 años.

La incidencia varía en paralelo a las diferencias

internacionales de la mortalidad por CI.
HISTORIA NATURAL Y PRONÓSTICO

La incidencia de infarto de
La tasa anual de mortalidad
miocardio no fatal y muerte por
varía entre el 0,9 y el 1,4% por
enfermedad coronaria a los 2
año, con una incidencia anual de
años era del 14,3 y el 5,5% en
infarto de miocardio no fatal del
varones y del 6,2 y el 3,8% en
0,5% y el 2,6%.
mujeres, respectivamente.
 Diagnóstico
INTERROGATORIO:
Descripción detallada de los síntomas

Características a ser consideradas:

1.Localización
2.Característica del dolor o malestar
3.Duración del malestar
4.Factores precipitantes
5.Factores que alivian el dolor
DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN
Síntomas y signos
DIAGNÓSTICO Y
VALORACIÓN

• Laboratorio
• Rayos X de tórax
PRUEBAS CARDÍACAS NO INVASIVAS
ECG en reposo
ERGOMETRÍA Más sensible (68%) y específico (77%) que el ECG de reposo para
detectar isquemia miocárdica.

Prueba de elección para isquemia inducible

POSITIVO: Depresión del segmento ST durante el ejercicio

Menos sensible y específico en mujeres.

Método bayesiano para el diagnóstico.

Cuando se repita la, se utilizará la escala de Borg u otro método

similar.

Si se realiza con finalidad diagnóstica, los pacientes no deben recibir

fármacos antiisquémicos.

Util también para evaluar la eficacia del tratamiento y para prescribir

ejercicio tras el control de los síntomas.
 ERGOMETRÍA
No ofrece valor diagnóstico en presencia de bloqueo completo
de rama izquierda, marcapasos o síndrome de Wolff-Parkinson-
White (WPW)

No se realizará en estenosis aórtica severa o

miocardiopatía hipertrófica.

No concluyente:
• Si no se alcanza como mínimo el 85% de la frecuencia
cardiaca máxima en ausencia de síntomas o isquemia
• Si el ejercicio está limitado por problemas ortopédicos u
otras causas no cardiacas
• Si los cambios en el ECG son ambiguos.
ERGOMETRÍA
Momento de aparición de los
cambios electrocardiográficos y/o
los síntomas

Tasa de
Duración total
recuperación de
de la prueba
los cambios
de esfuerzo
electrocardiográfic
os después del
ejercicio y la
frecuencia SE
cardiaca. EVALUARÁ:
Presión
arterial
Alcance y
severidad de
los cambios
en el ECG

Respuesta de
la frecuencia
cardiaca
ERGOMETRÍA
 ECOESTRÉS
Se realiza con ejercicio
Excelente valor de
o con agentes
predicción negativo
farmacológicos.

POSITIVO: útil para

determinar la El Doppler tisular y la imagen por
localización y severidad strain rate pueden mejorar el
de la isquemia. rendimiento diagnóstico porque
aumentan su capacidad para la
detección de la isquemia más allá
de la valoración de la movilidad de
la pared.
 ECOESTRÉS
CON ESTRÉS
ERGOMETRÍA FARMACOLÓGICO

Proporciona datos fisiológicos

El agente farmacológico de elección
adicionales : para producir un desajuste entre el
• Tiempo y carga del ejercicio suministro y la demanda es la
• Información sobre cambios en la frecuencia dobutamina.
cardiaca, la presión arterial y en el ECG.

El ejercicio produce una Preferible cuando en reposo ya hay

situación más fisiológica una alteración importante del
que el estrés movimiento de la pared o cuando el
farmacológico paciente es incapaz de realizar
ejercicio.
 ECOESTRÉS
Se debe utilizar medios de contraste si no se puede USO DE CONTRASTE: realza la calidad de la imagen,
visualizar correctamente dos o más segmentos continuos aumenta la confianza del operador en la interpretación y mejora
durante el reposo (modelo de 17 segmentos). la precisión diagnóstica para la detección de CI.

La ecocardiografía de contraste, realizada con microburbujas de contraste, permite valorar la perfusión miocárdica y
proporciona información añadida al engrosamiento de la pared, tanto con el uso de vasodilatadores como con agentes
inotrópicos.
 Técnicas no invasivas para
evaluar la anatomía coronaria
TOMOGRAFÍA
COMPUTARIZADA

Score de calcio Coronariografía

coronario por TC.
 ANGIOTAC
Tras la inyección intravenosa de contraste, la TC puede visualizar el lumen
coronario.

Equipo adecuado (TC de 64 cortes como mínimo)

Solo se debe considerar a los pacientes con:

• Buena capacidad para contener la respiración

• Sin obesidad acusada
• Con score y distribución de calcio favorables (Agatston < 400) en ritmo sinusal
• Frecuencia cardiaca ≤ 65 lpm

Si fuera necesario, se recomienda la administración de un bloqueador beta

de acción corta u otro fármaco para reducir la frecuencia cardiaca.

La especificidad disminuye a mayor cantidad de calcio coronario

En pacientes con sospecha de CI, tiene una sensibilidad de un 95-99% y

especificidad de un 64-83%, además de un valor predictivo negativo de un
97-99%.
ANGIOTAC
Menos fiable en pacientes con stents coronarios

FALSOS POSITIVOS: pacientes con bypass

El rendimiento diagnóstico es mayor en pacientes en la

banda inferior del nivel intermedio de la PPT.

Util para descartar estenosis coronarias

Para pacientes cuyos resultados en la prueba de estrés

contradigan el juicio clínico

Prueba de primera línea para pacientes seleccionados:

pacientes con HVI.
 ESTILOS DE VIDA Y
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Tabaquismo
Dieta
Terapia de sustitución hormonal

Actividad física
Vacunación antigripal

Actividad sexual
Rehabilitación cardiaca

Control del peso

Factores psicosociales

Diabetes y otros trastornos

 ESTILOS DE VIDA Y
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
 Objetivos del
tratamiento farmacológico

Alivio de los
síntomas Prevención de
anginosos eventos
cardiovasculares
Tratamiento farmacológico
 Tratamiento farmacológico
Los bloqueadores beta más utilizados
son los que actúan predominantemente
sobre los receptores beta 1: metoprolol,
bisoprolol, atenolol o nevibolol.
El carvedilol, un bloqueador beta-alfa 1
no selectivo, también se emplea
frecuentemente.
Tratamiento farmacológico
Antagonistas del Calcio
 CASO CLÍNICO
Datos de filiación:

Edad: 60 años
Género: Masculino
Ocupación: empleado de banca

Alergias: No refiere

Antecedentes patológicos personales:

• Hipertensión arterial (HTA) mal controlada en tratamiento con amlodipino 5 mg

• Dislipemia en tratamiento con simvastatina 40 mg
• Diabetes mellitus (DM), para la que toma y metformina 850 mg.

Hábitos: Fumador activo de una cajetilla al día desde 40 años antes

Antecedentes patológicos familiares:

No refiere
Motivo de consulta:
«dolor torácico al caminar desde hace medio año»

Enfermedad actual:
Paciente refiere que desde aproximadamente 4 meses antes, tenía dolor
torácico de características opresivas, irradiado al cuello, con sensación
acompañante de falta de aire, y que aparecía cuando realizaba esfuerzos
moderados como subir más de dos pisos de escaleras o en momentos de
estrés laboral importante; que esta molestia desaparecía tras reposar unos
5 min, y que el nivel de esfuerzo al que se iniciaba no se había modificado.
No presentaba síntomas que indicaran insuficiencia cardiaca y negaba
tener palpitaciones. En cambio, sí tenía molestias en ambas pantorrillas
cuando caminaba más de cuatro o cinco manzanas, y su mujer explicó
que, desde hacía años, «ronca y se queda dormido leyendo el periódico»
 Examen Físico
 Varón de constitución pícnica, con una obesidad de
predominio central.
 La auscultación cardiaca reveló tonos apagados, rítmicos,
Signos vitales: con soplo suave en la punta, sin frémito asociado.
 Ambos hemitórax se expandían con normalidad y no había
ruidos agregados a la auscultación respiratoria.
 FC: 89 lpm  El abdomen era globuloso y blando al tacto, sin signos de
 PA: 155/95 mmHg congestión venosa en el examen físico.
 Peso:100 kg  Los pulsos se palpaban con normalidad y eran simétricos,
 IMC: 35,8 salvo el pulso pedio de ambos pies, débil.
 Talla: 167 cm
 SOSPECHA
DIAGNÓSTICA
Angina de primera presentación estable  ácido acetilsalicílico 100 mg y bisoprolol 5
mg

 Electrocardiograma (ECG)
 Ergometría
 Analítica sanguínea completa
 Radiografía
 Ecocardiografía.

También se solicitó valoración por neumología para el estudio de un posible síndrome de

apnea obstructiva del sueño (SAOS).
 PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
 Electrocardiograma (ECG)

Muestra un ritmo sinusal con una

extrasístole auricular: PR, 150 ms;
eje, 30°; QT, 360 ms; ondas Q y T
aplanadas en DIII
 PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
 Ergometría

Clínica y eléctricamente positiva para

isquemia miocárdica al comienzo del
tercer estadio según el protocolo de
Bruce
 PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
 Ecocardiografía
• Ventrículo izquierdo (VI) de aspecto globuloso, ligeramente dilatado y con ligera
hipertrofia septal.
• Marcada hipocinesia inferior y septal basal y una función sistólica general de ligera a
moderadamente reducida
• Aurícula izquierda ligeramente dilatada y la válvula mitral, de aspecto normal, tenía una
insuficiencia moderada central.
• La raíz y la válvula aórtica eran normales.
• Ligera insuficiencia tricuspídea funcional que permitió estimar una presión pulmonar
sistólica en la franja superior de la normalidad.
 PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
 Analítica sanguínea

• Descartó alteraciones de ionograma, función hepática, proteínas totales, hematimetría y

recuento leucocitario
• Función renal alterada:
• urea, 10,2 mg/dl
• creatinina, 132 mg/dl
• filtrado glomerular, 49,4 ml/min/m2 .
• La glucohemoglobina: 8,6%
• Colesterol total: 160 mg/dl
• HDL: 31 mg/dl
• LDL: 90 mg/dl
• Trigliceridemia:195 mg/dl.
 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
 Radiografía
Discreta cardiomegalia y los
campos pulmonares libres.

Dadas la inespecificidad de los

cambios de la ergometría
convencional, se decidió
realizar una:
 Cardiorresonancia
Viabilidad del territorio
inferior
Persistencia de los síntomas ante esfuerzos moderados:
PRUEBAS
• Se aumentó la dosis de bloqueador beta y se añadieron
nitratos.
• Se solicitó una coronariografía diagnóstica:
DIAGNÓSTICAS
• Tronco común sin lesiones
• Arteria descendente anterior de buen tamaño, larga
y que daba la vuelta al ápex, con una placa lisa y
excéntrica en su segmento medio, en la salida de
una segunda diagonal, que condicionaba una
obstrucción significativa
• La arteria circunfleja presentaba irregularidades no
significativas, con una primera marginal de gran
tamaño y con una lesión proximal significativa
(70%).
• La arteria coronaria derecha, dominante, también
tenía a nivel medio una lesión larga, del 90%.
• Los vasos distales se describían como buenos
 TRATAMIENTO

Se realizó una angioplastia por vía

radial derecha de la lesión de la
coronaria derecha, que se predilató
con balón de corte, y se implantó un
stent farmacoactivo de 3 × 36 mm,
con buen resultado final y sin
complicaciones.
 RESUMEN
Varón de 70 años con angina estable de mala respuesta inicial al
tratamiento médico y múltiples factores de riesgo cardiovascular,
vasculopatía periférica, insuficiencia renal moderada y probable SAOS,
con enfermedad coronaria de tres vasos y función ventricular
conservada, por lo que se optó por revascularizar la lesión más crítica,
pues el paciente rechazaba la opción quirúrgica. Desde entonces, el
paciente ha permanecido asintomático de su angina y mantiene una
adherencia a los cambios de estilo de vida más bien pobre.
 Bibliografía

 Álvarez JGarcia-Moll X. Caso clínico 2: paciente con angina crónica estable y varios factores de
riesgo. Diagnóstico, estratificación pronóstica y tratamiento. Revista Española de Cardiología
Suplementos. 2012;12:30-36.
 Borrás Pérez F. Diagnóstico y estratificación de la angina estable. Revista Española de Cardiología
Suplementos. 2012;12:9-14.
 Guía sobre el manejo de la angina estable. Versión resumida. Revista Española de Cardiología.
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Clínica de la ESC 2013 sobre diagnóstico y tratamiento de la cardiopatía isquémica estable. 2016.
 Stella M et al. MACINGuías de Manejo de Cardiopatía Isquémica Crónica: Angina Crónica
Estable.2009.