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CA P ÍT U LO

ANATOMIA Y
FISIOLOGÍA
CORONARIAS

Contenido del Capítulo:

- Generalidades
- Raíz aórtica
- Arterias coronarias
- Anomalías coronarias

1.1 GENERALIDADES

La perfusión del miocardio depende las dos arterias coronarias: la coronaria

derecha y la coronaria izquierda (en menos del 2% de los casos, existen 3 ó más
coronarias). Ambas coronarias se originan en los senos de Valsalva de la arteria
aorta, a unos pocos mm del implante de la válvula aórtica. Los senos de Valsalva
son las porciones de la aorta que están entre la cresta sinotubular y las valvas de
la aorta. Los ostium u orificios de salida de aspecto oval, tienen entre 7 y 15 mm.

Las coronarias inicialmente tienen un trayecto epicárdico. De ellas nacen

sus ramas que conducen a otros vasos de menor diámetro que son los que
penetran en el miocardio ventricular en ángulo recto. Estas arterias se dividen en
dos clases: las arterias que se ramifican en una red que proporciona nutrición al
60-70% de las capas externas del miocardio o epicárdico y, las otras arterias que
penetran en profundidad con poco o ningún cambio en su diámetro y que en el
subendocardio forman una red, -el plexo subendocárdico-, que se encarga de
nutrir el 30-40% sub-endocárdico.

En condiciones normales no existen anastomosis entre las arterias

epicárdicas, pero sí en casos de isquemia miocárdica crónica. En esa condición se
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desarrolla la circulación colateral homo y heterocoronariana, entre las arterias
epicárdicas (80-85%), entre los vasos septales de las descendente anterior y
posterior un (10%) y a nivel sub-endocárdico (5%). Por circulación colateral se
entiende a la conexión entre dos porciones de una misma arteria o entre dos
vasos, sin intermediar capilares entre ambos.

El corazón pesa aproximadamente unos 300 gr. Usando técnicas para

medir el flujo sanguíneo coronario, se ha visto que el corazón recibe unos 250
ml/min o, de 60-100 ml/min/100 gr de tejido, esto llega a ser el 5% del volumen
minuto cardiaco. Durante la actividad física intensa, el trabajo cardiaco puede
aumentar hasta unas 7 veces a pesar de que el flujo sanguíneo coronario sólo
llega a triplicarse (250 ml/min/100 gr de miocardio) y no por esto se hacen
evidentes manifestaciones de isquemia miocárdica, esto sucede por la excelente
eficiencia cardiaca para extraer una mayor cantidad de O2.

Durante la protosístole -periodo de contracción ventricular

isovolumétrica-, el flujo sanguíneo coronario desciende a su nivel más bajo, luego
aumenta gradualmente junto con la eyección ventricular para disminuir después
y estabilizarse durante ella hasta el fin de la sístole. La perfusión miocárdica se
incrementa notablemente al empezar la diástole ventricular, que coincide con en
el periodo de retroceso elástico de la aorta, disminuyendo progresivamente hasta
finalizar ésta. En condiciones de reposo, el 80% de la perfusión miocárdica sucede
durante la diástole y el 20% durante la sístole. Debido a que en los periodos de
taquicardia, la diástole se acorta notablemente, la perfusión miocárdica
disminuye proporcionalmente con la magnitud de la taquicardia, tanto peor si
simultáneamente se asocia a hipertensión arterial. En ambos casos la perfusión
del sub-endocardio está disminuida.

El flujo sanguíneo coronario está modulado por factores nerviosos,

físicos, metabólicos y de autorregulación. Por este último, ante cambios bruscos
en la presión de perfusión coronaria, el flujo coronario se adecua rápidamente a
ese cambio, estabilizándose en valores normales y, esto es así para valores de
tensión arterial sistólica entre 60 – 120 mmHg. La actividad metabólica cardiaca
modula el flujo sanguíneo coronario, a mayor actividad cardiaca (FC, volumen
minuto, presión aórtica) mayor perfusión coronaria, la cual está mediada por los
niveles de PO2 tisular, en la que la adenosina actúa como un vasodilatador
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coronario potente en los periodos de hipoxia y reperfusión. También favorecen
esta acción vasodilatadora los iones K+ e hidrógeno, CO2, prostaglandinas y de
modo más potente, el óxido nitrico. Los factores físicos están relacionados con la
contracción miocárdica; así, durante la sístole, la tensión mural supera a la de los
vasos penetrantes limitando el flujo de epicardio a endocardio, por lo que sólo las
capas más epicárdicas se perfunden, porque a ese nivel la tensión mural es
menor a la intravascular. Durante la diástole, la presión intra-arterial es mayor a
la intramural, de ese modo la perfusión miocárdica alcanza sus valores máximos
y la perfusión miocárdica es homogénea en todas sus capas. La actividad nerviosa
mediada por los receptores alfa produce vasoconstricción, especialmente en los
vasos epicárdicos. Por el contrario, en los vasos intramurales donde abundan los
receptores beta, su estimulación produce vasodilatación. La estimulación
colinérgica, mediante la acetilcolina también produce vasodilatación coronaria.
Esta última, puede limitarse con la administración de atropina.

1.2. RAÍZ AÓRTICA

La raíz aórtica tiene la forma de un bulbo de base inferior, en él están los senos
de Valsalva. Del anterior y derecho nace la coronaria derecha, del izquierdo (el
más pequeño) nace la coronaria izquierda, en tanto que del seno posterior -
también llamado no coronariano- (el más grande) no nace ningún vaso.

1.3. ARTERIAS CORONARIAS

1.3.1. Coronaria derecha (CD)

Se origina en cercanías de la zona posterior del seno coronario derecho de la

aorta, por lo general a la altura del borde libre de la válvula aórtica. El diámetro
de la CD suele ser menor al de la coronaria izquierda en el 89% de los casos.

Luego de su origen, se dirige adelante y a la derecha, pasa por detrás de

la base de la arteria pulmonar y es cubierta por la orejuela de la aurícula derecha.
Descansa en el trígono fibroso y pasa por encima de las valvas septal y anterior de
la tricúspide, continua su trayecto por el surco auriculoventricular derecho, rodea
el borde libre derecho hasta alcanzar la cruz de corazón (formada por la unión de
los surcos aurículoventriculares derecho e izquierdo, el interauricular y el surco

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interventricular posterior), en esta región suele anastomosarse con la arteria
circunfleja.

Ramas de la coronaria derecha

Estas son las ramas que se originan de la coronaria derecha:

- Arteria conal
- Arteria del nódulo sinusal
- Ramos auriculares (para la AD)
- Marginal aguda
- Ramos ventriculares (para el VD)
- Arteria de la unión aurículo-ventricular
- Ramos postero-laterales (para el VI)
- Descendente posterior

La coronaria derecha (CD) el primera vaso al que da origen en más de la

mitad de los casos es a la arteria conal, ésta se dirige hacia el cono pulmonar
donde en se divide en dos ramos que rodean el origen de la arteria pulmonar. La
arteria conal en algunas oportunidades nace independiente del seno se Valsalva
derecho. Las conales derechas se anastomosan con las ramas conales que se
originan en la coronaria izquierda y forman entre ambas el asa de Viussans. Este
ramo suele ser notable, particularmente en sujetos con crecimiento ventricular
derecho. La segunda arteria de la CD, es un ramo que se dirige al nódulo
sinoauricular (en el 55-60% de los casos su nutrición se origina en la CD), en su
trayecto da ramos finos que nutren la aurícula derecha, el tracto de salida del VD
y la porción más alta del septum interventricular).

Cuando la CD llega al borde libre del ventrículo derecho (VD), da la arteria

del margen agudo (irriga parte de la pared anterior y posterior del VD), otros
ramos de trayecto semejante pero de menor calibre también nacen de la CD en
este trayecto e irrigan el VD. En cercanías de la cruz del corazón da origen a la
arteria de la UAV (la cual irriga la UAV, la porción proximal del haz de His y la zona
cercana del septum interauricular y del septum interventricular posterior).
Cuando la CD alcanza el surco interventricular posterior, en muchas ocasiones
puede continuar su trayecto sobre el surco interventricular posterior como la
arteria descendente posterior, de la que se desprenden los ramos septales que
irrigan el tercio posterior del tabique interventricular y el fascículo posterior
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izquierdo del haz de His. Estas ramas septales se anastomosan con las septales de
la descendente anterior, haciendo de esta manera, que el tabique
interventricular tenga doble irrigación. De la descendente posterior también se
desprenden unos ramos a semejanza de las diagonales, las cuales irrigan las caras
inferiores del VI y del VD.

Cuando la arteria descendente posterior es continuación de la CD, se dice

que hay dominancia derecha (80-90% de los casos) y, si la descendente posterior
es provista por la circunfleja (10-15%), hay dominancia izquierda, o es balanceada
si la proveen ambas (<5%). En muchos casos (75-80%), la descendente anterior,
rama de la coronaria izquierda rodea la punta del corazón y se anastomosa con la
descendente posterior.

Entre la CD y la Cx descansando en el surco aurículo-ventricular, rodean al

corazón a manera de una corona sobre el corazón, de ahí el nombre de
circulación coronaria.

El músculo papilar anterolateral del VI es irrigado por la DA y la Cx; en

tanto que, su músculo postero-medial recibe su nutrición de la coronaria
derecha.

Estudio cineangiográfico

La CD se la estudia preferentemente en posición oblicua anterior. En la

vista oblicua anterior izquierda la CD abraza el borde libre del VD, el tracto de
salida del VD está por delante y la vena cava por detrás; de modo que la arterial
conal se dirige hacia delante y la arteria del NSA hacia atrás. La marginal aguda
corre algo paralela a la CD, pero su menor calibre permite diferenciarla. La cruz
del corazón puede distinguirse por la apariencia de “U invertida” que adquiere la
CD en ese sector, pudiendo verse también la arteria de la UAV. Con la OAD puede
verse mucho mejor desplegada la descendente posterior y corriendo algo
diagonal a ella, los ramos posterolaterales.

1.3.2 Tronco de la coronaria izquierda

El tronco de la coronaria izquierda nace en la porción central del seno

coronario aórtico izquierdo y, por lo general a la altura del borde libre de la

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válvula aórtica. Tiene una longitud de entre 2-15 mm y su diámetro es de 5-8mm.
Desde ahí, y haciendo un ángulo de 90º con la aorta, se dirige hacia delante y a la
izquierda, cubierto por la orejuela izquierda, alojándose el surco aurículo-
ventricular izquierdo. Pocas veces es asiento de alguna lesión aterosclerótica.

El TCI se divide en dos arterias: la descendente anterior (DA) y la

circunfleja (Cx); aunque en algunas ocasiones puede aparecer un tercer ramo, la
arteria diagonal o ramo intermedio, situada a manera de bisectriz entre ambas
ramas colaterales.

En la visión frontal y lateral el TCI tiene un trayecto horizontal (la CD tiene

su trayecto ascendente). En la vista OAI, el ostium y su trayecto puede verse
mejor, permitiendo la identificación de lesiones obstructivas. En la vista OAD se
aprecia mejor la porción distal, previa a su bifurcación.

1.3.2.1 Arteria descendente anterior

La DA continúa la dirección del TCI. Estas sus ramas:

- Arterial conal.
- Arteria diagonal.
- Ramos septales.
- Ramos auriculares.
- Arteria del septum interauricular (o de Kugel).

Se aloja en el surco interventricular anterior, dando origen inicialmente a

dos la/las ramas conales, las que se anastomosan con su homónimas que se
originan de la CD, éste círculo anastomótico fue descrito primero por Vieussens.
Este asa es de importancia cuando existen lesiones ateroscleróticas en el TCI, en
esos casos el flujo procedente de la CD viene a ser de utilidad. Después se
originan las ramas más gruesas de la DA: la diagonal y la primera septal. El ramo
diagonal, que algunas veces nace directamente del TCI llamándose ramo
mediano, irriga los segmentos basal y medial de la cara anterior del VI, otras
ramos de trayecto paralelo a éste nacen de la DA e irrigan las caras anteriores del
VD y del VI aledañas al surco interventricular anterior. La primera septal tiene
unos 22-25 mm de longitud (irriga el septum basal anterior), después de ella
nacen más ramas septales (unas 3 a 5) para los segmentos medial y apical del
tabique interventricular, las cuales penetran a modo de peine en el septum
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interventricular, éstas se anastomosan con las ramas septales que se originan en
la descendente posterior, haciendo del tabique interventricular la porción de
miocardio mejor irrigada. El volumen de la DA varía considerablemente,
dependiendo de qué arteria sea la que dé origen a la descendente posterior. En
cerca del 75-80% de los casos, la porción terminal de la DA llega hasta el ápex
cardiaco y asciende por el surco interventricular posterior hasta anastomosarse
con la descendente posterior.

1.3.2.2 Arteria circunfleja

La circunfleja de unos 3-4 mm de diámetro, inicialmente discurre sobre el

surco AV izquierdo cubierta por la orejuela izquierda. A unos 12 mm de su origen
(en el 45% de los casos), nace la arteria del NSA, este ramo avanza por debajo de
la orejuela izquierda, llega a surco interauricular y luego de rodear la
desembocadura de la vena cava superior alcanza el NSA, donde se distribuye.
Otro ramo de importancia es la arteria de Kugel, ésta nace frecuentemente de la
circunfleja (aunque también puede originarse de la CD y más raramente de la DA.
La arteria de Kugel alcanza el tabique interauricular, lo atraviesa de adelante
hacia atrás hasta alcanzar las cercanías de la UAV donde suele anastomosarse con
un ramo de la CD. La importancia de este ramo es tal que, cuando hay lesiones
oclusivas o severas en el tercio proximal de la CD, este vaso alcanza dimensiones
considerables, sirviendo como opción de circulación colateral heterocoronariana.

Un tercer ramo (en especial si existe dominancia derecha), es la arteria

circunfleja auricular izquierda, la cual irriga los segmentos basales y la cara
posterior de la aurícula izquierda. Ocasionalmente de este vaso nace la arteria
para el NSA.

En el trayecto de la circunfleja sobre el surco AV izquierdo, da de una a

tres ramas, las obtuso marginales (irrigan el segmento basal, medial y apical de la
cara lateral, paralelamente a la diagonal que se origina de la DA). La circunfleja
continúa su trayecto por el surco AV (junto a la gran vena cardiaca, hasta el seno
coronario) durante el cual da los ramos diafragmáticos que irrigan el segmento
basal de la cara inferior del VI (otrora llamada cara posterior del VI). Una vez que
llega a la cruz del corazón, suele anastomosarse con la coronaria derecha, dar la
arteria de la UAV (15% de los casos), y continuar como descendente posterior

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(15%). La circunfleja se ve mejor en la fase tardía de su llenado. El volumen de la
circunfleja depende de si es o no el origen de la descendente posterior, pudiendo
según el caso hasta llegar a ser muy pequeña.

El primer ramo de la CD es para en cono pulmonar, aunque en el 50% de

los casos ésa nace directamente del seno coronario derecho, su importancia
radica en que al estar en cercanía con la DA, puede brindarle circulación colateral
a ella. De la CD nace la arteria del NSA el 65% de las veces, la Cx en el 30% de los
casos y, el NSA es irrigado por ambos vasos en el 5% restante. Durante su
trayecto en el surco AV derecho da algunas ramas. La arteria marginal aguda,
perfunde las caras anterior y lateral del VD. En cercanías de la cruz del corazón la
CD se trifurca, un ramo (ventricular posterior izquierdo) se anastomosa con la Cx
que viene por el surco AV posterior izquierdo, también da una rama para la
irrigación de la UAV en el 85-90% de las veces -la circunfleja la irriga en el 10% de
la veces, en el resto de los casos tiene irrigación doble o su perfusión es la
provista por la arteria anastomótica de Kugel derecha o izquierda, que
originándose a unos 10-15 mm del origen de la CD o la Cx respectivamente, pasan
por delante de la aorta y va de adelante hacia atrás por el surco aurículo-
ventricular anterior hasta alcanzar la UAV. En el 85% de los casos la CD se
continúa como descendente posterior la cual brinda los ramos septales
perforantes posteriores, y se va afinando a medida que alcanza el ápex cardiaco.

La porción proximal del haz de His se irriga por la CD en el 65% de la veces, las
otras por la Cx y las septales de la DA. Las ramas perforantes septales de la DA
irrigan la mitad anterior del tabique interventricular y el tronco del haz de His. La
irrigación de la rama derecha y el fascículo anterior izquierdo dependen de las
perforantes septales de la DA. La porción proximal del fascículo posterior
izquierdo es irrigada por las perforantes septales de la DA, y la porción distal por
perforantes septales de la DA y DP.

Cinecoronariografía

El tronco de la CI se la estudia preferentemente en posición oblicua

anterior izquierda (OAI) u oblicua anterior derecha (OAD). La DA se estudia de un
modo más óptimo en las vistas laterales o en OAD. En una vista lateral la DA está
por delante de la CD; sin embargo, cuando existe crecimiento ventricular

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derecho, la DA está rechazada hacia atrás. En una vista OAI, la DA va de arriba
hacia abajo y de derecha a izquierda, hasta el ápex, en ésta las ramas diagonales
pueden confundirse con la DA, debido a que tienen un trayecto semejante. En su
origen la primera septal forma un ángulo agudo con la DA. Sucede que cuando la
DA está ocluida por debajo del origen de la primera septal, ésta semeja una DA;
pero en una OAD, puede despejarse esa duda, ya que en ella la septal tiene un
trayecto más vertical.

La Cx tiene mejor exposición en posición lateral o en una OAI, siendo

ocasionalmente difícil distinguirla de las ramas marginales (en posición OAD, esto
deja de ser un problema). En esta posición puede llegar a alcanzarse a ver el ramo
para el NSA.

La prueba de oro para el estudio de la enfermedad coronaria sigue siendo

la cinecoronariografía (CCG). Mediante ésta pueden visualizarse las arterias
epicárdicas hasta sus ramos de tercer orden. Aunque quizás sean las arterias de
más fino calibre las que regulen las perfusión miocárdica.

En atención a que en estudio TIMI se evaluó la calidad del llenado de una

arteria post-reperfusión, se utiliza la escala TIMI para referirse cómo se visualiza
la arteria coronaria. Flujo TIMI 0: ausencia de flujo; flujo TIMI 1, flujo muy lento,
no se llena el lecho distal: flujo TIMI 2: flujo lento, pero se llena su lecho distal;
flujo TIMI 3: flujo semejante a arteria no enferma.

El ventriculograma izquierdo se consigue inyectando contraste yodado a

presión y por catéter tipo “pigtail” en el ventrículo izquierdo. Es una manera de
estudiar la anatomía (forma y tamaño) y la función ventricular izquierda (la
motilidad parietal).

IRRIGACIÓN DE LAS PAREDES CARDIACAS

Cada uno de los segmentos de las paredes cardiacas son irrigados,

preferentemente, por alguna/s de las tres ramas principales (Figura 1.x); sin
embargo, algunos territorios son irrigados por más de un vaso.

La descendente anterior (DA) irriga por medio de la/s diagonales los

segmentos 1, 7 y 13. La mitad anterior del septum (segmentos 2, 8 y 14)

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mediante las ramas septales. El segmento distal de la DA irriga el ápex y, en
muchas ocasiones (80%), el segmento apico-inferior, cuando ésta rodea la punta.
La DA irriga la rama derecha de HH por medio de la primera septal.

La arteria circunfleja (Cx) irriga parte del segmento basal (segmento 6) de

la cara anterior. Por medio de la obtuso marginal, la cara lateral (segmentos 12 y
16). Con la CD comparte la irrigación de la cara inferior (segmentos 5 y 11). Los
segmentos 4, 10 y 15, son territorio de la descendente posterior, de modo que en
el 10-15% de los casos la Cx es su origen.

La coronaria derecha (CD) por la arteria marginal aguda, irriga el

ventrículo derecho. La mitad posterior del tabique interventricular (segmentos 3
y 9) por medio de las ramas septales de la descendente posterior. El segmento 14
tiene irrigación doble, por la DA y la DP. La pared inferior (segmentos 4, 10 y 15)
es irrigada preferentemente por la CD. Los segmentos 4, 10 y 15 son irrigados por
la CD en cerca del 85-90% de los casos. En los pocos casos en los que la CD está
muy desarrollada también puede ser el origen de las latero-posteriores, irriga la
cara lateral del VI (segmentos 5, 11 y 16). La CD a la altura de la cruz de corazón
da origen a la arteria de la UAV (85%).

1.4 ANOMALIAS CORONARIAS

1.4.1 Origen anómalo de las coronarias.

El origen anómalo de la coronarias ocurre aproximadamente en

1:200.000 nacidos vivos. El más frecuente (90%) es el nacimiento del TCI desde el
tronco de la arteria pulmonar (en el 25% de los casos puede estar asociado a
ductus arterioso, tetralogía de Fallot, coartación de la aorta, CIA, CIV, enfermedad
de Ebstein o estenosis pulmonar), le siguen en frecuencia el origen de la CD y la
descendente anterior desde ese misma arteria, la pulmonar.

Cuando el TCI nace del seno pulmonar izquierdo (forma muy grave), o del seno de
Valsalva derecho, el hecho de pasar por detrás de la aorta y de soportar el flujo
pulsátil de la aorta, es causa de angor de esfuerzo, infarto de miocardio o muerte
súbita, debido a que disminuye la perfusión miocárdica durante el ejercicio físico.
La presión de perfusión por esa arteria es baja, lo que condiciona que se
desarrolle el flujo desde la CD hacia el lecho de la coronaria izquierda, e incluso
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hasta la arteria pulmonar. Esto condiciona la isquemia del miocardio del VI, la que
induce la hipertrofia del VI, la dilatación de la AI, la insuficiencia mitral por
disfunción del músculo papilar, zonas de infarto subendocárdico en el territorio
anterior y lateral del VI. La sobrevida del recién nacido dependerá de la calidad de
la perfusión del ventrículo izquierdo. El pronóstico es malo, cerca del 67% de los
afectados mueren antes del año de vida. En los casos de nacimiento aislado de la
descendente anterior o circunfleja desde la arteria pulmonar, las manifestaciones
suelen ser más atenuadas.

El origen de la CD en la arteria pulmonar es muy raro. Puede ser un

hallazgo casual. E la mitad de los casos se asocia a la presencia de ventana aorto-
pulmonar. Debido a que la AD y el VD son cámaras de baja presión, esta CD
puede nutrir adecuadamente el miocardio ipsilateral.

El origen de ambas coronarias de la arteria pulmonar suele ser casi

uniformemente fatal a pocas semanas o meses del nacimiento, tanto por la
gravedad del cuadro como por lo inusual de su presentación y lo complicado de
su tratamiento.

1.4.2 Fístula coronario-cardiaca

Es la comunicación entre una arteria coronaria y una cavidad cardiaca

antes de que la primera pase por la circulación capilar. Constituyen menos del
10% de las anomalías coronarias congénitas y, en más de la mitad de los casos no
están asociadas a alguna cardiopatía congénita. Se las encuentran en <2% de las
CCG realizadas por cualquier causa. Aún no se la ha relacionado con alguna
alteración cromosómica.

Las fístulas afectan a la DA o Cx (52%), a la CD (43%) o a ambas (5%).La

desembocadura suele estar en el ventrículo derecho (40%), en la arteria
pulmonar (30%), en la aurícula derecha o venas cavas (22%), en el ventrículo
izquierdo (6%) o en la aurícula izquierda (2%). Los aneurismas tienen un diámetro
de 1 a 40 mm, aunque en general rondan en los 10mm. La coronaria afectada
tiene paredes delgadas, e irregulares y muestra aneurismas sacciformes; algunas
veces exhiben comunicaciones latero-lateral, además de presentar varios puentes
musculares cercanas a su desembocadura en la cavidad interesada.

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Cursan de modo asintomático hasta lo 20 años, tiempo después del cual
aparecen las complicaciones: robo coronario al miocardio adyacente, trombosis
(que puede causar un IAM) embolismo, insuficiencia cardiaca, fibrilación
auricular, ruptura de sus paredes (complicándose con hemopericardio),
endocarditis o endarteristis y arritmias cardiacas.

Guarda una notable semejanza clínica con la persistencia del ductus

arterioso, entre otros. Se requiere de un ecocardiograma con Doppler para hacer
su diferenciación, pero ante la duda se debe realizar una CCG y definir así su
anatomía.

Siendo que la mayoría desembocan en el corazón derecho, se establece la

desviación del flujo de izquierda-derecha, pero no de la magnitud como para
causar insuficiencia cardiaca congestiva, aunque si para condicionar isquemia
miocárdica al esfuerzo.

Pocas veces requieren tratamiento quirúrgico, siendo resueltos

satisfactoriamente por el implante de dispositivos de cierre endovasculares
(“coils”).

1.4.3 Fístula arteriovenosa

La coronaria comprometida es de aspecto aneurismático. La variedad más

frecuente es la fistula entre el TCI y el tronco de la arteria pulmonar. La
comunicación entre ambas tiene muchas trabéculas. El flujo entre ellas es
preferentemente de izquierda a derecha, a la manera de un ductus arterioso. La
importancia clínica de estas fístulas depende la magnitud del robo coronario que
se genera; pero, como por lo general las fístulas son pequeñas, no generan
síntomas, siendo descubiertas cuando se realiza una CCG por otras razones. Se
encuentra enfermedad coronaria en la mitad de los casos y en éstos un infarto de
miocardio en menos del 20%.

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BIBLIOGRAFÍA

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