ESQUEMA CLÍNICO

1. DATOS PERSONALES:
 Nombre del paciente: No refiere
 Edad: 27 años
 Género: Masculino
 Estado civil: No
 Lugar de procedencia: No
 Domicilio: No
 Ocupación y/o profesión: No

2. DATOS SUBJETIVOS:
 Historia de la salud
- El motivo de la consulta refiere que la persona padece de dolor e hinchazón de
la muñeca derecha ya hace 4 años. El dolor e hinchazón de muñeca altera su
postura lo cual le limita mover la muñeca libremente diariamente le afecta en su
manera de alimentarse, vestirse e incluso higiene
 Antecedentes personales
- Tuvo un accidente traumático hace 7 años y no presento lesiones y se
inmovilizo con una férula antialgica
- A los 6 años de la cirugía acudió de nuevo por dolor e hinchazón.

3. DATOS OBJETIVOS:
 Datos de la funciones y disfunciones en actividades corporales “movimiento y
movilidad”
- Control segmentario: Movilidad, Fuerza
- Control postural: Postura antialgica, Mantener y mover segmentos corporales
- Movilizaciones: Cambio de una posición a otra
- Transferencias corporales: Cambios de planos (alto, medio , bajo)
- Desplazamientos: Dificultad en las deambulación o macha
- Habilidades manuales y manipulativas: Alcance, sujeción, traslado de un
objeto.
 Datos de la deficiencia anatomofisiologicas “signos y síntomas” en los sistemas de
movimiento y movilidad
- Postura: Evaluación postural en planos (anterior, posterior, lateral derecho e
izquierdo)
- Fuerza muscular: Escala de Daniel´s
- Movilidad: Movimientos activos, movilidad pasiva asistida
- Dolor: Escala de numérica (1 al 10)
- Sensibilidad: Prueba se sensibilidad táctil
- Inflamación: prueba de fóvea:
- Temperatura: se tomar con el dorso se los dedos de la mano sobre el área
afectada
 Datos del nivel de participación en las AVD:
- AVD básicas
o Alimentación: no puede comer o beber porque no puede agarrar los
utensilios (cuchara, cuchillo, tenedor, vasos) porque le duele la mano
la sujeción de alimentos como frutas.
 o Higiene: le cuesta asearse de manera efectiva por la limitación de
movimiento de la mano y la torpeza con la que realiza sus movimientos
al peinarse, cepillarse la mano
o Vestimenta: porque le cuesta sujetar los pantalones para colocárselos
solos, abrochar o abotonar chompas camisas.
 Datos complementarios y/o instrumentales
- Analítica general: proteínica C reactiva y velocidad de sedimentación globular
para ver el estado de la sangre.
- Rayos x: El paciente presenta cuerpos híper densos alrededor de la articulación
radio cubital distal
- Tomografía y Resonancia magnética: presencia de una lesión heterogénea y
múltiples clasificaciones
- Gammagrafía ósea: intensa reacción osteogenica con leve actividad
inflamatoria

4. DATOS DEL CONTEXTO EN EL QUE VIVE

Se realizara un cuestionario para que nuestro paciente nos diga cuál es el problema
principal.
- El paciente intenta de comer con la mano afectada pero no consigue hacerlo, si
lo hace es con mucha dificultad le duele al realizarlo, al desayunar o comer
frutas su aseo le cuesta, no puede usar ambas manos porque la mano hinchada
le duele al movimiento y cambio de temperatura del agua al vestirse no
consigue refiere que le cuesta abotonarse las camisas por la hinchazón de la
mano un le cuesta hacerlo con la mano izquierda
5. DATOS DE LAS CARACTERISTICAS PERSONALES
- Debido a la reaparición del dolor e hinchazón el paciente tiene preocupación y
temor de su estado actual con el miedo de volver a someterse a una nueva
cirugía.