Caso clínico paciente que sufre un accidente cerebrovascular (ACV)

Mujer de 70 años que es traída al servicio de urgencias tras aviso de sus familiares por posible
ictus. A su llegada presenta asimetría facial con desviación de la comisura bucal, disartria,
debilidad en hemicuerpo derecho y dolor de cabeza. Se activa el código ICTUS.

Resumen: Mujer de 70 años que es traída al servicio de urgencias tras aviso de sus familiares
por posible ictus. A su llegada presenta asimetría facial con desviación de la comisura bucal,
disartria, debilidad en hemicuerpo derecho y dolor de cabeza. Se activa el código ICTUS y se
traslada a la unidad. Se realizan diversas pruebas, entre ellas un TAC de cráneo y se realiza
fibrinolisis. Tras 48 horas en observación en la unidad de ICTUS, se traslada a la planta de
neurología para realizar seguimiento hasta el alta.

Desarrollo del caso: Se ha realizado entrevista personal al paciente y a sus familiares, revisión
de la historia clínica, examen físico y análisis de las necesidades básicas de Virginia Henderson.
Finalmente se ha llevado a capo el Plan de Cuidados Estandarizado de Enfermería (PAE).

– Alergias: No conocidas.

– Antecedentes personales: hipertensión arterial, dislipemia y diabetes mellitus 2. IQ:

artroplastia de rodilla izquierda en 2006.

– Hábitos tóxicos: No fumadora. No bebedora.

– Medicación habitual: valsartán 80 mg, simvastatina 20 mg, omeprazol 20 mg, metformina

850 mg cada 12 horas, furosemida 40 mg.

– Independiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y para las actividades
instrumentales de la vida diaria (AIVD).

– No deterioro cognitivo.

– Vive sola.

– Signos vitales a su llegada:

 Tensión arterial: 171/62

Frecuencia cardíaca: 68 ppm

Temperatura: 36,2ºC

Saturación oxígeno: 92% basal.

Glucemia: 115 mg/dl.

– Exploración física:

Prótesis dental inferior.

Consciente, orientada y colaboradora.

En alerta.

Norton: 20. Piel íntegra y normocoloreada.

Escala NIHSS (para valoración neurológica): 14 à ictus moderado.

Afasia leve – moderada, disartria moderada, hemianopsia homónima derecha, hipoestesia

leve.

– Exámenes complementarios a su llegada a urgencias:

Analítica de sangre y orina.

Electrocardiograma.

Radiografía.

TAC cráneo.

– Exámenes complementarios tras tratamiento con fibrinolisis:

Test de deglución volumen-viscosidad: siendo negativo. No precisando ninguna nieta ni

textura de la comida especial. Se recomienda seguir con dieta baja en sodio y diabética debido
a sus antecedentes.
 Electrocardiograma, analítica de sangre y de orina y TAC cerebral de control.

– Diagnóstico: ictus isquémico extenso.

Valoración de las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson durante el ingreso (tras

tratamiento con fibrinolisis):

Necesidad de oxigenación: presenta leve disnea que cede con oxigenoterapia en gafas
nasales a 2 litros.

Necesidad de nutrición e hidratación: no presenta disfagia, se realizó el test de deglución

volumen – viscosidad, siendo negativo.

Necesidad de eliminación: pañal preventivo por dificultad en la movilidad debido a la

debilidad en hemicuerpo derecho, hasta mejoría.

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: presenta alteraciones motoras,

teniendo inestabilidad, debilidad en hemicuerpo derecho.

Necesidad de descanso y sueño: no alterada.

Necesidad de vestirse y desvestirse: precisa ayuda parcial hasta recuperar movilidad.

Necesidad de mantener la temperatura corporal: afebril durante todo el ingreso.

Necesidad de higiene y protección para la piel: se realiza higiene en cama los dos primeros
días y luego con ayuda en baño. Se administra hidratante y cuidados bucales.

Necesidad de evitar los peligros del entorno: se colocarán barandillas hasta que empiece a
tener movilidad para evitar caídas tanto diurnas como nocturnas.

Necesidad de comunicarse: presenta afasia moderada dificultando mucho la comunicación,

aunque observamos buena comprensión, responde a órdenes. Oídos no alterados.

Necesidad de vivir según sus valores y creencias: católica practicante.

Necesidad de trabajar y sentirse realizado: jubilada desde ha ce 5 años. Realiza en el

polideportivo del pueblo gimnasia martes y jueves. Lunes y miércoles sale a pasear con sus
amigas. Durante su ingreso nerviosa, inquieta por no saber si podrá continuar realizando vida
normal.

Necesidad de participar en actividades recreativas: Realiza en el polideportivo del pueblo

gimnasia martes y jueves. Lunes y miércoles sale a pasear con sus amigas. Durante su ingreso
nerviosa, inquieta por no saber si podrá continuar realizando vida normal.
 Necesidad de aprendizaje: constante y obediente en toda la educación para la salud que le
damos, realiza todos los ejercicios que le aconsejamos para obtener una mejoría más rápida,
aunque se le recalca que será lenta y toma el tratamiento pautado.

Plan de cuidados (NANDA, NIC, NOC):

Diagnóstico 1: [00085] Deterioro de la movilidad física r/c deterioro neuromuscular por ICTUS
m/p alteración de la marcha, inestabilidad postural y debilidad en hemicuerpo derecho.

NIC:

[4310] Terapia de actividad.

Ayudarle a centrarse en lo que el paciente puede hacer, más que en los déficits.

Ayudarle a programar periodos específicos de actividad de diversión en la rutina diaria.

Ayudarle en las actividades físicas regulares (deambulación, giros, transferencias y

cuidado personal), si es necesario.

Ayudar al paciente a desarrollar la automotivación y la seguridad.

[0200] Fomento del ejercicio.

Fomentar la manifestación oral de sentimientos acerca de los ejercicios o la necesidad de

los mismos.

Ayudar a identificar un modelo positivo para el mantenimiento del programa de ejercicios.

Instruir al paciente acerca de la frecuencia, duración e intensidad deseadas de los

ejercicios del programa.

Ayudar al paciente a establecer las metas a corto y largo plazo del programa de ejercicios.

Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del paciente.

NOC:

[01811] Conocimiento: actividad prescrita.

Descripción de los aspectos esperados de la actividad.

Descripción de un programa de ejercicio realista.

 Descripción de la estrategia para el incremento gradual de la actividad.

[0208] Nivel de movilidad.

Mantenimiento del equilibrio.

Mantenimiento de la posición corporal.

Deambulación: camina.

Diagnóstico 2: [00108] Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro neuromuscular m/p

deterioro de la habilidad para lavar el cuerpo.

NIC:

[01801] Ayuda con los autocuidados: baño / higiene.

Colocar toallas, jabón, desodorante y demás accesorios necesarios a pie de cama o en el

baño.

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los
autocuidados.

NOC:

[00305] Cuidados personales: higiene.

Realiza ella sus autocuidados.

Diagnóstico 3: [00109] Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro neuromuscular m/p

deterioro de la habilidad para ponerse la ropa en la parte inferior y superior del cuerpo.

NIC:

[01802] Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal.

Disponer las prendas de la paciente en una zona accesible.

Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario.

Mantener la intimidad mientras la paciente se viste.

 Ayudar con los cordones, botones y cremalleras, si es necesario.

NOC:

[00302] Cuidados personales: vestir.

Se pone la ropa de la parte superior del cuerpo.

Se pone la ropa de la parte inferior del cuerpo.

Utiliza cremalleras y broches.

Se pone los zapatos.

Diagnóstico 4: [00051] Deterioro de la comunicación verbal r/c alteración del sistema nervioso
y disminución de la circulación cerebral m/p verbalizar con dificultad y dificultad para expresas
los pensamientos verbalmente.

NIC:

[04976] Fomento de la comunicación: déficit del habla.

Utilizar palabras simples y frases cortas, si procede.

Proporcionar un refuerzo y una valoración positiva.

[04920] Escucha activa.

Favorecer la expresión de sentimientos.

Verificar la comprensión del lenguaje.

NOC:

[00902] Capacidad de comunicación.

Utiliza el lenguaje escrito.

Utiliza el lenguaje hablado.

Dirige el mensaje de forma apropiada.

Diagnóstico 5: [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c alteración sensorial y
escasa movilidad.

NIC:

[00740] Cuidados del paciente encamado.

Colocar al paciente sobre un colchón terapéutico adecuado.

Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.

Subir las barandillas, si procede.

Realizar ejercicios de margen de movimiento pasivos y/o activos.

[03500] Manejo de presiones.

Elevar las extremidades perjudicadas.

Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias óseas libres
de presiones continuas.

NOC:

[01902] Control del riesgo.

Supervisa los factores de riesgo medioambientales.

Supervisa los cambios en el estado de salud.

Diagnóstico 6: [00039] Riesgo de aspiración r/c deterioro de la deglución tras sufrir ICTUS.

NIC:

[01860] Terapia de deglución.

Colocarse de forma tal, que el paciente pueda vernos y oírnos.

Ayudar al paciente a sentarse en posición erecta.

Vigilar los movimientos de la lengua del paciente mientras come.

Comprobar la boca para ver si hay restos de comida después de comer.

 Proporcionar / vigilar la consistencia de los alimentos / líquidos en base a los
descubrimientos del estudio de deglución.

NOC:

[01010] Estado de deglución.

Capacidad para limpiar la cavidad oral.

Duración de la comida con respecto a la cantidad consumida.

Estudio de la deglución.

Diagnóstico 7: [00153] Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional y

disminución en el control del entorno.

NIC:

[05400] Potenciación de la autoestima.

Observar las frases del paciente sobre su propia valía.

Animar al paciente a identificar sus virtudes.

Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente.

Animar al paciente a que acepte nuevos desafíos.

NOC:

[01205] Autoestima.

Aceptación de las propias limitaciones.

Comunicación abierta.

Verbalización de autoaceptación.

Evolución: Paciente que llegó a urgencias donde se le diagnosticó ICTUS isquémico moderado,
se realizó fibrinolisis y evolucionó favorablemente. Tras 48 horas en observación en la unidad
de ictus fue trasladada a la planta de neurología y a los 5 días fue dada de alta. Recuperó toda
la movilidad, yéndose sin ninguna secuela. Se añadió tratamiento anticoagulante para
prevención de posibles futuros ICTUS.