FICHA CLÍNICA

Nombre del estudiante: Sebastián Matías Chavez Zorrilla Nombre del tutor o tutora: Ignacio Gonzalez
Fecha de realización de la entrevista: 31/05/2023 Fecha de entrega de la ficha: 07/06/2023

DATOS DEL PACIENTE

1. Nombre del paciente: Jaime de la Cruz
2. Edad: 41 años
3. Género: Masculino aquí se pone Sexo, no genero (lo biológico, no lo social)
4. Escolaridad: No se preguntó
5. Ocupación: Bibliotecario en servicio nacional del patrimonio
6. Previsión de Salud: No se preguntó
7. Centro Salud Primario en cual se atiende: No se preguntó
8. Nacionalidad: Chilena
9. Estado civil: Soltero
10. Fecha de ingreso: 20/04/2023
11. Sala/Cama: 85

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor de cabeza/Cefalea

ANAMNESIS PRÓXIMA

Se presenta paciente, de sexo masculino, de 41 años, previamente autovalente (falta decir si era asintomatico
o no), con antecedentes de HTA controlada y tabaquismo. Consulta por dolor crónico continuo en la cabeza
(dolor de cabeza se puede abreviar y decir semiológicamente como cefalea), con una evolución de 10 meses,
con una intensidad de 2/10 en la EVS, de carácter fulgurante, no presenta migración, pero irradia hacia el lado
derecho del rostro, este empeora con sinusitis (la sinusitis es una enfermedad propiamente tal, por lo que no es
correcto que el agravante de su dolor sea otra enfermedad, agravantes puede ser el esfuerzo físico, comer X
alimento, tomar cierto medicamento, algún momento del día etc) y no tiene atenuantes. Como síntomas
acompañantes presenta hemoptisis y mareo cuando se presenta la sinusitis (lo mismo de arriba, además, uno
como medico no sabe si el paciente cuando se refiere a sinusitis lo entiende como lo mismo que nosotros, ahí
la clave es preguntarle a que se refiere con sinusitis y traducir eso a una descripción semiológica de lo que se
quiere referir, por ejemplo: cefalea asociado a rinorrea purulenta y sensación de descarg posterior). Niega
disnea/adinamia, diaforesis, edema, prurito, vómitos, nauseas y sin baja de peso significativa.

Dentro del interrogatorio dirigido, siempre hay que preguntar por síntomas del sistema comprometido, en el
caso de las cefaleas, interesan datos que orienten o que sean banderas rojas, como traumatismos, fiebre,
compromiso neurológico, etc

Codigos en la revisión:

 Si tache una palabra (por ejemplo) es porque son palabras o información que sobran en el relato
 Si esta en verde, es porque es un conectar o palabra que falta
 En amarillo correcciones generales

ANAMNESIS REMOTA
1. Antecedentes médicos:
Neuritis vestibular (diagnosticada en 2018, resuelta), HTA (diagnosticada en 2022, en
tratamiento)
Neutropenia febril (abril/mayo 2023)

2. Antecedentes quirúrgicos: Cirugía oncológica (2023)

3. Antecedentes gineco•obstétricos: No aplica.

4. Traumatismos: No se preguntó.

5. Fármacos
- Fármacos: Cozaar (Losartán 50 mg), oral, desde 2022, no se preguntó dosis, ni periodicidad
regularidad de uso. No interesa el nombre comercial
- Medicinas complementarias: No se preguntó.
6. Hábitos
- Tabaquismo: Tabaquismo activo, 1-2 cigarrillos al día por 21 años (con período de abstinencia
entere los 30-33 años), índice paquetes-•año: 2.1
- Ingesta alcohólica: 1-2 latas de cerveza (no se preguntó tamaño) 1 vez a la semana.

- Uso de drogas: Uso de marihuana 3 cigarrillos a la semana durante 2 años en la

adolescencia, no consume otras drogas.

- Hábito alimenticio: Se alimenta de 3 comidas diarias (desayuno, almuerzo y cena; no se

preguntó por alimentos entre comidas; no se preguntó si les agrega sal a todas sus comidas;
no se pregunto por porciones diarias de lácteos, ni frutas ni verduras ni alimentos que no
consuma con su respectivo motivo.

- Actividad física: Va en bicicleta al trabajo (ida y vuelta) 4-5 veces por semana, no se preguntó el
tiempo de los viajes. No se preguntó si tiene áreas verdes cerca de su hogar ni espacios aptos
para hacer deporte. Bibliotecario, no sedentario.

- Hábito miccional: Sin problemas de continencia urinaria, 3-4 veces en el día, 1 vez en la noche,
no se preguntó por el volumen ni el color.
- Hábito defecatorio: Sin problemas de continencia fecal, deposiciones formadas de color café 2-
3 veces cada un día, sin elementos patológicos.

- Hábito de sueño: No se preguntó por las horas de sueño, pero no lo considera reparador, no se
consultó por presencia de siestas, en los cuadros asociados al dolor no podía mantenerse
dormido, no se consultó si presenta ronquidos ni apneas.

- Hábito sexual: Sexualidad activa con pareja heterosexual única en el último año, no se preguntó
por el uso de preservativo masculino
7. Vacunas: Última vacunación de influenza no se preguntó, vacunación dosis bivalente (no se
preguntó fecha), vacunación durante la infancia completa.
8. Alergias: Alergia a penicilina (exantema generalizado).
9. Transfusiones: No se preguntó.
10. Antecedentes familiares: Padre con reflujos e irritación estomacal; Madre con diabetes, HTA, hiper e
hpotiroidismo.
11. Antecedentes socioeconómicos:
- Familiar y habitacional: No se preguntó.

- Habitacional: No se preguntó.
- Sociolaboral: No se preguntó.

- Económico: No se preguntó.
12. Conocimientos, Creencias y valoraciones: No se preguntó.

Recordar preguntar todo

EXAMEN FÍSICO (no se realizó) mejor no poner toda esta información, que ensucia el
formato de la ficha

GENERAL: No se realizó.

1. Posición: Decúbito o no; si tolera el decúbito, activo o pasivo; si es activo, indiferente, preferencial u
obligado.
 Se esperaría encontrar al paciente en decúbito supino activo indiferente; o bien: no toleraría decúbito por
ortopnea (por ej. insuficiencia cardíaca).
2. Actitud: Si logra ponerse de pie, descripción de la posición en ambos pies, tono muscular, oscilaciones,
posiciones viciosas. Puede describirse según patrones habituales: Compuesta.
3. Marcha: Regularidad de la marcha, largo de los pasos, braceo (puede ser preguntado al paciente en la
misma entrevista clínica). Marcha regular, pasos de largo medio y constante, con braceo adecuado. Puede
describirse según patrones habituales: marcha hemipléjica.
4. Facies: Descripción según patrones habituales (observado en la entrevista clínica o lo que se esperaría
encontrar según perfil de paciente o sospecha clínica): Compuesta. (O bien: hipotiroídea x ej según
sospecha)
5. Estado nutritivo: Constitución, peso, talla, índice de masa corporal, diagnóstico nutricional (debe ser
preguntado en la entrevista clínica: talla y peso). Constitución endomorfa, peso 65 kg, talla 1.50 m, índice
de masa corporal 28,8 kg/m, sobrepeso.
6. Piel y fanéreos: Color de piel, temperatura, humedad, turgor, elasticidad, lesiones, distribución y
características del cabello y cejas, forma y lesiones de las uñas: piel de color rosado, temperatura habitual,
sin humedad, de turgor y elasticidad adecuados (puede ser preguntado al paciente). Cabello de distribución
ginecoide. Cejas ralas. Uñas sin alteraciones en su forma ni lesiones. O bien: se esperaría una piel
ictérica/pálida en situación de sospecha de colestasia/anemia; uñas en vidrio de reloj (sospecha cáncer de
pulmón), coiloniquia (sospecha anemia por déficit fierro)
7. Estado de conciencia: Vigilia o no, estímulo ante el cual recupera la vigilia, atención, orientación (debe
ser evaluada en la misma entrevista clínica). Vigil, atenta y orientada; o bien: Recupera vigilia ante estímulo
doloroso, inatenta, desorientada en tiempo, orientada en espacio y situación. 8. Estado de hidratación:
Hidratación de las mucosas, visibilidad de las yugulares a 45° de inclinación, tiempo de llene capilar, signo
del pliegue. Lo que se esperaría encontrar son mucosas hidratadas, yugulares visibles no ingurgitadas a
45°, llene capilar 1 segundo, signo del pliegue negativo. 9. Adenopatías: Descripción de número, ubicación,
forma, agrupación, tamaño, consistencia, movilidad, sensibilidad (puede ser preguntado al paciente o
posible hallazgo según sospecha clínica). Refiere una
adenopatía submandibular derecha ovalada de 10 mm de diámetro aprox, blanda, móvil, indolora, o bien:
se
podría encontrar una adenopatía supraclavicular izquierda redondeada de 20 mm de diámetro, pétrea,
adherida a planos profundos, indolora (sospecha de neoplasia maligna).

10. Signos vitales:

- Frecuencia, amplitud, patrón respiratorio, razón inspiración-espiración y signos de dificultad
respiratoria (aleteo nasal, tiraje, retracción costal, uso de musculatura accesoria, posición de
trípode) según antecedentes clínicos y sospecha diagnóstica: eupnea, amplitud moderada, patrón
costo•abdominal. Inspiración/espiración 2/3, sin signos de dificultad respiratoria. O bien: se
esperarían taquipnea, amplitud disminuida, patrón costal con espiración prolongada, tiraje y uso de
musculatura accesoria.
- Presión arterial (lugar dónde se tomaría y posición del paciente al obtenerla. Considerar valor según
antecedentes del paciente): ej. si es hipertenso (controlado): se esperaría una PA de 130/100
mmHg en brazo derecho, paciente sentada. Si es hipertenso (no controlado): se esperaría una PA
>140/100 mmhg)
- Temperatura: Indicar dónde se tomaría. 36,5°C axilar (normotermia).
- Frecuencia cardíaca y características (FFRITASS) del pulso arterial en braquial o carotídeo.
Agregar diagrama de pulsos y representar en él todos los pulsos en Amplitud/Intensidad ESPERADA.
normocardia, regular (irregular en caso de fibrilación auricular por ej, ascenso y descenso según lo
habitual, pulsos iguales, con tensión y amplitud conservadas, simétricos
SEGMENTARIO

Examen físico segmentario

1. Cabeza
○ Cráneo: conformación, tamaño, movimientos anormales, presencia de aumentos de volumen o
anormalidades craneales: normocéfalo, normocráneo, sin movimientos anormales, no se ven
ni se palpan aumentos de volumen.
○ Cuero cabelludo: distribución del pelo, implantación (área de implantación, fragilidad), lesiones
(áreas de alopecia): pelo de distribución ginecoide, bien distribuido e implantado, firme, sin
lesiones en cuero cabelludo.
○ Ojos:
 i. Agudeza visual por ojo, con carta de Snellen: OD 20/20, OI 20/30. Por cuenta
dedos a x metros distingue.
ii. Campo visual por confrontación: campo visual completo por confrontación.
iii. Posición y alineamiento de los ojos: simetría, presencia de hipertelorismo y epicanto:
ojos bien alineados, simétricos, distancia pupilar 6 cm, sin epicanto.
iv. Cejas: cantidad de pelo, simetría, presencia o ausencia de cola: cejas pobladas,
simétricas, con cola conservada.
v. Párpados: simetría, aumento de volumen, coloración, presencia de lesiones
(entropion, ectropion, chalazion, orzuelo, ptosis, lagoftalmo): párpados simétricos de
coloración rosada, sin aumento de volumen ni lesiones.
vi. Aparato lagrimal: presencia de epífora o xeroftalmia, signos inflamatorios: aparato
lacrimal sin signos inflamatorios, epífora ni xeroftalmía.
vii. Conjuntiva y esclera: coloración (palidez, ictericia), presencia de aumento de
volumen (quemosis) y ojo rojo: conjuntiva rosada, esclera blanca sin
quemosis,
escasa inyección conjuntival superficial.
viii. Globo ocular: presencia de exoftalmos o enoftalmos, signo de von Graefe: globos
oculares alineados en los ejes transversal y coronal.
ix. Córnea: transparencia u opacidad corneal (leucoma): córnea transparente.
x. Pupila: tamaño (neutro, miosis o midriasis), forma (redonda, discoria), isocoria o
anisocoria, color de pupila (presencia de leucocoria), reflejo fotomotor, consensual
y
de acomodación, hallazgos especiales (pupila de Argyll-Robertson, pupila de Adie):
pupilas isocóricas de tamaño neutro, forma redonda, reactivas simétricamente a la
luz, consensual y de acomodación presentes simétricamente.
xi. Iris: color, presencia de lesiones (arco senil, coloboma, anillo de Kayser-Fleischer): iris
color café oscuro, arco senil grisáceo bilateral.
xii. Fondo de ojo: rojo pupilar, márgenes del disco óptico, vascularidad (normal,
aumentada), presencia de lesiones (hemorragias en flama, exudados): fundoscopía
directa: rojo pupilar conservado; papila óptica ovalada, clara y de bordes netos;
vasos retinales de calibre parejo y decreciente hacia distal, reflejo luminoso
arteriolar
conservado; mácula oscura y brillante; sin hemorragias ni exudados
○ Oreja y oído:
i. Inspección del pabellón auricular: presencia de secreción, signos inflamatorios o
deformidades, signo del trago: pabellón auricular de forma conservada, sin
secreción
ni lesiones cutáneas, indoloro al tacto, signo del trago negativo.
ii. Otoscopía: color de piel del conducto auditivo externo (CAE), presencia de
secreciones, cuerpo extraño o signos inflamatorios en CAE, color y brillo (cono de
luz) del tímpano, visibilidad del mango del martillo: otoscopía: piel rosada sin edema,
escaso cerumen, sin cuerpo extraño, tímpano nacarado brillante no abombado iii.
Audición: Pruebas gruesas de audición (roce de dedos, susurro, tic tac reloj) Weber y de
Rinne: paciente sin hipoacusia, distingue roce de dedos/susurro/reloj, test de Rinne
positivo bilateral, Weber no lateraliza.
○ Nariz y senos paranasales:
i. Inspección de la cavidad nasal: simetría, tabique (perforaciones o desviaciones),
color de mucosa, lesiones de mucosa (pólipos), presencia de sangre o
secreción:
cavidad nasal de mucosa rosada, tabique indemne y simétrico, sin pólipos,
secreción purulenta ni sangre.
ii. Palpación de cavidades paranasales: sensibilidad al tacto: cavidades paranasales
indoloras al tacto.
○ Boca y faringe:
i. Labios: color (rosado, cianosis, palidez), hidratación, lesiones (masas, estomatitis,
estrías lineales o rágades, queilitis): labios rosados bien hidratados, sin lesiones. ii.
Mucosa oral: color, presencia de lesiones (úlceras, nódulos, eritema, leucoplaquia,
melanoplaquia, manchas de Koplik): mucosa oral rosada, sin lesiones.
iii. Encías y dientes: color de encías, lesiones (ribete plúmbico, gingivitis), márgenes
(hipertrofia gingival), ausencia de piezas dentarias: encías rosadas con
gingivorragia escasa al tacto con bajalenguas, dentición completa.
iv. Lengua y piso de boca: color (rosado, saburral, en frambuesa, geográfica), textura
 (normal, escrotal): lengua de tamaño normal, color rosado, saburral en mitad
posterior, superficie rugosa por cara dorsal y lisa por ventral, frenillo lingual indemne v.
Faringe: color, simetría y lesiones en úvula, pilares anteriores y posteriores, amígdalas y
faringe (úlceras, hipertrofia amigdalina, tonsilolitos, signo de Miller),
presencia de exudado faringoamigdalino: faringe eritematosa, simétrica, sin
úlceras, exudado ni descarga posterior, amígadalas de tamaño normal, sin otras
lesiones.

2. Cuello
○ Inspección: simetría, movilidad, aumentos de volumen (masas, bocio), piel, yugulares
externas: cuello simétrico y móvil, sin aumentos de volumen visibles, piel sin lesiones,
yugulares visibles no ingurgitadas a 45°
○ Palpación: adenopatías, masas, pulso carotídeo, tiroides: no se palpan masas; adenopatía
cervical anterior izquierda 1 cm de diámetro, blanda, móvil e indolora; pulso carotídeo presente
sin frémitos; tiroides palpable de tamaño conservado, blanda y móvil, sin nódulos
○ Auscultación: Soplos carotídeos: no se auscultan soplos sobre las carótidas.
3. Respiratorio
○ Inspección: simetría, configuración (tórax en tonel, excavatum, carinatum,
cifoescoliosis...), lesiones, signos de dificultad respiratoria (uso de musculatura accesoria,
tiraje, retracción costal y subcostal), posición traqueal: tórax simétrico de configuración
usual, sin lesiones, expansión torácica visiblemente adecuada, sin abombamientos, sin
uso de musculatura accesoria, tiraje ni retracción costal o subcostal, tráquea en línea
media.
○ Palpación: puntos dolorosos, lesiones, expansión torácica, vibraciones vocales: sin puntos
dolorosos ni lesiones palpables, expansión torácica simétrica y adecuada a la palpación,
vibraciones vocales presentes y simétricas en ambos campos pulmonares, por caras
anterior, lateral y posterior.
○ Percusión: presencia de sonoridad o cambio por otros sonidos, excursión diafragmática:
sonoridad en ambos campos pulmonares por caras anterior, lateral y posterior;
excursión diafragmática 4 cm.
○ Auscultación: murmullo pulmonar, presencia o ausencia de soplo tubario, transmisión de la
voz, ruidos agregados: murmullo pulmonar presente y simétrico, sin alteraciones a la
transmisión de la voz, sin ruidos agregados.
4. Cardiológico
○ Inspección: presión venosa yugular, : sin latidos visibles ni danza arterial.
○ Palpación: presencia de frémitos, choque de la punta (ubicación, amplitud [aumentada =
latido vivo] y duración [aumentada = latido sostenido]): sin frémitos a la palpación,
choque apexiano en 5° espacio intercostal izquierdo, línea clavicular media, de amplitud
y duración conservada.
○ Auscultación: soplos carotídeos, regularidad y frecuencia del ritmo, presencia de ruidos
cardíacos, presencia de soplos (ubicación, irradiación, intensidad, maniobras
modificadoras):
ritmo regular a 60 latidos/minuto, R1 y R2 normofonéticos, soplo mesosistólico mayor
en focotricuspídeo, intensidad II/VI, aumenta en decúbito supino y disminuye con la
inspiración.
5. Abdomen
○ Inspección: Forma del Abdomen (plano/excavado/globuloso-prominente/otras),
Presencia delesiones, cicatrices, circulación colateral o aumentos de volumen.
Distribución del vello y estado del ombligo: Abdomen plano, de conformación y
simetría normal. No se observan lesiones, cicatrices, circulación colateral ni aumentos
de volumen localizados con y sin valsalva.
○ Auscultación: Presencia, tonalidad y frecuencia de RHA. Presencia de borborigmos y
bazuqueo. Soplos arteriales. Ruidos hidroaéreos presentes, de tonalidad y frecuencia
normal.No se auscultan soplos.
○ Percusión: Matidez/Sonoridad/timpanismo. Paciente con ascitis destacar matidez
desplazabley signo de la ola. Proyección hepática y esplénica. Puño percusión.
Sonoridad conservada. Proyección hepática dentro de límites normales (9-12 cms),
a (<2-4 cms) bajo reborde costal en inspiración. Matidez esplénica no sobrepasa
línea axilar anterior.Puño percusión negativa
○ Palpación: Descripción de abdomen, presencia de dolor, signos de irritación peritoneal,
masas, hígado, bazo y riñones. Abdomen blando, depresible, indoloro a la palpación
superficial y profunda. Sin signos de irritación peritoneal. No se palpan masas. Se
 palpa bordeinferior hepático firme liso e indoloro. Bazo no palpable en posición de
Schuster. Peloteo renal con riñones no palpables.

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS SINDROMÁTICAS Y ETIOLÓGICAS

Hipótesis sindrómicas en esfera biomédica:

1. Síndrome de cefalea crónica: El paciente presenta dolor crónico continuo en la cabeza con una evolución
de 10 meses. La intensidad leve del dolor (2/10 en la Escala Verbal Simple) y su carácter fulgurante podrían
indicar una forma crónica de cefalea. El hecho de que el dolor no presente migración, pero se irradie hacia
el lado derecho del rostro, sugiere una posible afectación de los nervios craneales. Muy bien!

2. Síndrome de sinusitis: La presencia de dolor facial que empeora con la sinusitis, así como la hemoptisis y
el mareo asociados con los episodios de sinusitis, sugieren la posibilidad de un síndrome de sinusitis. La
sinusitis es una inflamación de los senos paranasales que puede causar dolor facial, congestión nasal y otros
síntomas respiratorios. El síndrome de sinusitis no es un síndrome como tal, la sinusits es una patología o
enfermedad propiamente tal, que además no presenta hemoptisis o mareo como características principales

Probables causas (diagnósticos) para cada uno de los síndromes:

1. Cefalea tensional crónica: La cefalea tensional crónica es un tipo de cefalea primaria caracterizada por
dolor de cabeza constante o recurrente durante un período prolongado. La intensidad leve del dolor y su
carácter fulgurante podrían ser consistentes con esta condición.

2. Sinusitis crónica: La sinusitis crónica se caracteriza por una inflamación prolongada de los senos
paranasales. Los síntomas de dolor facial, congestión nasal y empeoramiento con la sinusitis son indicativos
de esta condición.

Diagnósticos en esfera psicológica y social:

1. Ansiedad: El paciente puede experimentar ansiedad debido a la presencia de dolor crónico en la cabeza y
los síntomas asociados. La preocupación constante por el dolor y sus efectos en su vida diaria podrían
contribuir a la ansiedad.

2. Estrés: El estrés emocional y/o laboral puede influir en la aparición y persistencia del dolor crónico. El
paciente puede estar sometido a factores estresantes que podrían desencadenar o agravar sus síntomas.

Diagnósticos crónicos del paciente:

1. Hipertensión arterial: El paciente tiene antecedentes de hipertensión arterial, que se encuentra bajo
control.

2. Tabaquismo: El paciente tiene un historial de tabaquismo crónico, lo que puede contribuir a problemas de
salud a largo plazo, como enfermedades respiratorias y cardiovasculares.

Todo esto que marque en verde esta bien, pero no es necesario para las

fichas por ahora, solo hipótesis sindromática justificada 😉