PROCESO

ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

LUIS ROJAS ALDANA

DOCENTE: JACQUELINE SALGADO
C.
FECHA: 12/04/2023.
INTERNADO UPC 2023.
HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE E INDICACIONES MÉDICAS
Paulina Retamal Olivares
53 años
RUT: 8.869.446-5
CR: SAI C
Diagnósticos: ACV Isquémico.
HTA.
DM2NIR.
Tabaquismo Activo.
Dias hosp./Días en SAI: 3
Cama: 3-C
Peso: 90 kg.
Origen: Urgencias.
FN: 23/03/1970
Antecedentes: Mx: HTA, DM2NIR
Qx: No refiere.
Farmacos que utiliza: Losartan, Metformina ( Adherencia parcial al tratamiento).
 HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE E INDICACIONES MÉDICAS
Invasivos:
- VVP #18 ABI°
- VVP #20 DMD
- LARD° c/Gasa
- SNG #14
- CUP: #14

Fecha de ingreso: 09/04/2023

Paciente con antecedentes descritos, con parcial adherencia a tratamiento, es traída por hijo a urgencias por cuadro de 1
hora de evolución de cefalea asociado a pérdida de fuerza en hemicuerpo derecho, disartria. Sin compromiso de
conciencia. Niega otros síntomas sistémicos. Al ingreso HDE, FiO2 ambiental. GSC 11/15 (O5V2M4), buen llene
capilar, con tendencia a la hipertensión, HGT 111 mg/dl. Al examen físico: Mucosas rosadas e hidratadas, llene capilar
<4 seg. MP+SRA, abdomen BDI, Blumberg – EEII sin edema. Ex Neurologico: Afasia mixta, con paresia FBC
derecha, hiperreflexia, tono aumentado en hemicuerpo derecho, con desviación de la mirada hacia la izquierda, resto sin
hallazgos. TAC cerebro sin contraste impresiona ACV isquémico izquierdo (p) informe. Se decide ingreso a SAI para
manejo. Durante hospitalización SAI evoluciona HDE con requerimientos al ingreso de BIC labetalol en contexto de
emergencia hipertensiva y con antihipertensivos enterales. Oxígeno NCR 1 litro, GSC 11/15, obecede órdenes simples
HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE E INDICACIONES MÉDICAS

Se realiza TAC de cerebro donde demuestra lesión hipodensa fronto temporal insular y caudado lenticular
izquierda de aspecto isquémico. Diuresis y función renal conservada y buen control glucémico.

Indicaciones día 11/04/2023

- Reposo absoluto, cabeza línea media 30°.
- Régimen fresubin intensive 1000cc cada 24hrs por SNG.
- O2 si sat. <93%.
- HGT c/6 hrs + IC según esquema para glicemias 140-180.
- KNT motora y respiratoria/TO/FO.
- Omeprazol 40mg día EV.
- Paracetamol 1 gr EV si T> o igual a 37,5°C.
- Aspirina 300mg día por SNG.
- Atorvastatina 80mg día por SNG.
- Carvedilol 6.25mg AM – 3.125mg PM por SNG.
- Amlodipino 10mg día por SNG.
- Losartán 50mg día por SNG.
- Labetalol 10mg en bolo EV si PAS > o igual 220 y/o PAD > o igual 110.
 HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE E INDICACIONES MÉDICAS

- Ondansetron 4mg EV SOS si náuseas.

- Zopiclona 7.5mg/ noche por SNG.
- Lorazepam 4mg EV SOS si convulsión.
- Laboratorios diarios.
- (P) Ecocardiograma TT, Ecodoppler carotideo, Holter de arritmia e informe TAC cerebro 10/04.
- Si T>o igual 37.8° C HCX2, Sed orina + UC, si expectoración CSB.
- Si deterioro clínico avisar a residente SAI.
FISIOPATOLOGÍA
ACV ISQUÉMICO

El ACV isquémico se produce cuando el flujo de sangre a una parte del cerebro se detiene. Si el flujo
sanguíneo se detiene por más de unos segundos, el cerebro no puede recibir nutrientes ni oxígeno, lo que
genera un daño cerebral producto de la muerte celular lo que provoca daño permanente. El ACV isquémico
se diferencia del hemorrágico debido a que en el primero, existe una obstrucción de una arteria que irriga
sangre al cerebro por un coágulo de sangre. Puede suceder de dos maneras:

- Se puede formar un coágulo en una arteria que ya está muy estrecha. Esto se denomina ACV trombótico.
- Un coágulo se puede desprender de otro lugar de los vasos sanguíneos del cerebro o de alguna parte del
cuerpo y trasladarse hasta el cerebro. Esto se denomina embolia cerebral o ACV embólico.

La presión alta es el principal factor de riesgo para los ACV, pero también existen otros factores:
- Fibrilación auricular.
- Diabetes.
- Antecedentes familiares de ACV.
- Colesterol alto.
- Ser mayor de 55 años.
 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON CON DEPENDENCIA,
AYUDA O SUPERVISIÓN.
1.- Respirar normalmente: Ayuda. La paciente tiene requerimiento de oxígeno, cánula nasal que varía entre 0,5 y 1 litro.
2.- Comer y beber de forma adecuada: Dependencia. La paciente desde el segundo día se alimenta por SNG.
3.- Eliminar los desechos por todas las vías corporales: Dependencia. La paciente mantiene CUP#16 para eliminar diuresis y no ha
presentado deposiciones desde el día 09/04/2023.
4.- Moverse y mantener una postura adecuada: Dependencia. Paciente mantiene reposo absoluto, cabeza línea media 30°.
5.- Dormir y descansar: Ayuda. La paciente presenta alteración del sueño durante el primer día de hosp. Segundo día duerme poco y luego
duerme con Zopiclona.
6.- Elegir la ropa adecuada, vestir y desvestirse: Ayuda. La paciente no se viste ni desviste, se mantiene monitorizada y sin ropa.
7.- Mantener una adecuada temperatura del cuerpo adecuando la ropa y modificando las condiciones ambientales: Dependencia. La
paciente ha mantenido cuadros febriles durante todos los días en los que se ha mantenido hospitalizada.
8.- Mantener higiene corporal e integridad de la piel y tener buena apariencia física (proteger tegumentos): Dependencia. La paciente se
mantiene con buena higiene corporal todos los días porque se le realiza baño diario en cama, cambio de pañales y sábanas dos veces por
día.
9.- Evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: Dependencia. La paciente se encuentra con Glasgow 10, por lo que existe
un riesgo y dependencia para ella y el entorno, por otra parte, también tiene A/R UPP y A/R caídas.
10.- Comunicarse con otros expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: Dependencia. La paciente no se logra comunicar
de forma efectiva, ya que, no se encuentra en un estado de salud óptimo para la comunicación.
11.- Vivir según propios valores y creencias (profesar fe): Supervisión. El paciente no mantenía alteraciones con esta necesidad.
12.- Trabajar y sentirse realizado: Supervisión. El paciente refirió ser feliz al momento de explicar su trabajo, que se mantenía ejerciendo lo
que a el le gusta.
13.- Participar y disfrutar diversas actividades recreativas: Supervisión. El paciente en este momento no puede realizar actividades
recreativas debido a su meniscopatía, pero si refiere que mantiene una vida activa en base a ejercicios en bicicleta, futbol y caminatas.
14.- Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduzcan al desarrollo normal, a la salud y a usar los recursos disponibles:
ORGANIZACIÓN DE LAS NECESIDADES

1.- Moverse y mantener una postura adecuada.

2.- Eliminar los desechos por todas las vías corporales.

3.- Comer y beber de forma adecuada.

 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA CON SUS EJES:
DETERIORO DE LA POSICIÓN BÍPEDA DEL ADULTO A NIVEL DE RODILLA DERECHA DURANTE 48 HORAS ASOCIADO A
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS MANIFESTADO POR LA DIFICULTAD PARA MOVER UNA O AMBAS RODILLAS.

Eje 1:Posición bípeda.

Eje 2: Persona.
Eje 3: Deterioro.
Eje 4: Rodilla Derecha.
Eje 5: Adulto.
Eje 6: Agudo.
Eje 7: Real.
 OBJETIVO, NIC, NOC.
Objetivo: El paciente reestablecerá el deterioro de la posición bípeda durante 24 horas evidenciado por el rendimiento de
los mecanismos corporales.

NOC: [1616] Rendimiento de los mecanismos corporales.

Indicadores: Escala de medida: Likert

• Mantiene la fuerza muscular De Likert 2: raramente demostrado.
A Likert 4, frecuentemente demostrado.

• Utiliza dispositivos de apoyo adecuadamente De Likert 3: A veces demostrado.

A Likert 5: Siempre demostrado.

• Utiliza una postura acostada correcta De Likert 4: Frecuentemente demostrado.

A Likert 5: Siempre demostrado.

• Utiliza una postura de pie correcta De Likert 1: Nunca demostrado.

A Likert 4: Frecuentemente demostrado.
 OBJETIVO, NIC,NOC.
NIC: Movilidad articular.
ACTIVIDAD FRECUENCIA HORARIO RESPONSABLE JUSTIFICACIÓN
Determinar la Durante la mañana 08:00 am Enfermero(a) y TENS. Determinamos la
localización y naturaleza previo al alta. naturaleza de la molestia
de la molestia o dolor para evitar realizar
durante el movimientos que
movimiento/actividad. provoquen dolor.

Ayudar al paciente a Durante la mañana 08:00 am Enfermero(a) y TENS. El paciente requiere de

colocarse en una previo al alta. ayuda para poder
posición óptima para el cambiar de posición.
movimiento articular
pasivo/activo.

Fomentar que se siente Cada 2 horas previo al 10:00 am Enfermero(a) y TENS. Lograr que el paciente
en la cama, en un lado alta se siente para evaluar el
de la cama o en una grado de movilidad de
silla, según tolerancia. su extremidad
Fomentar la Previo al alta. 11:30 am Enfermero(a) y TENS. Si logra sentarse, ayudar
deambulación, si resulta a que pueda mantenerse
oportuno. o deambular lo más
lento posible para
favorecer la movilidad
 EVALUACIÓN

INDICADOR. ESCALA DE MEDIDA: LIKERT RESULTADO, LOGRADO, NO

LOGRADO, PARCIALMENTE
LOGRADO.
Mantiene la fuerza muscular. Parcialmente logrado.
Likert 3: A veces demostrado.

Utiliza dispositivos de apoyo Likert 5: Siempre demostrado. Logrado.

adecuadamente

Utiliza una postura acostada correcta Likert 5: Siempre demostrado. Logrado.

Utiliza una postura de pie correcta Likert 1: A veces demostrado. No logrado.

 DIAGNÓSTICO N°2 DE ENFERMERÍA CON SUS EJES:
OBESIDAD CORPORAL DEL ADULTO RELACIONADO CON PATRONES ANORMALES DE CONDUCTA ALIMENTARIA
MANIFESTADO POR ÍNDICE DE MASA CORPORAL >30 KG/M2.

Eje 1:IMC normal.

Eje 2: Persona.
Eje 3: Obesidad.
Eje 4: Nivel corporal.
Eje 5: Adulto.
Eje 6: Agudo.
Eje 7: Real.
 OBJETIVO, NIC, NOC.
Objetivo: El paciente disminuirá el IMC por la obesidad durante un plazo de un mes evidenciado por
conductas de pérdida de peso.

NOC: [1627] Conducta de pérdida de peso.

Indicadores: Escala de medida: Likert

• Establece una rutina de ejercicio. De Likert 4: raramente demostrado.
A Likert 4: frecuentemente demostrado.

• Evita la ingesta de alimentos y líquidos muy calóricos. De Likert 2: Raramente demostrado.

A Likert 4: Frecuentemente demostrado.

• Controla el índice de masa corporal. De Likert 1:Nunca demostrado.

A Likert 3: A veces demostrado.
 OBJETIVO, NIC,NOC.
NIC: Asesoramiento nutricional.
ACTIVIDAD FRECUENCIA HORARIO RESPONSABLE JUSTIFICACIÓN

Determinar la ingesta y Durante la mañana previo 08:00 am Enfermero(a) y TENS. Recabar información
los hábitos alimentarios al alta. sobre el estado
del paciente.
nutricional del paciente.
Proporcionar información Durante la mañana previo 08:00 am Enfermero(a) y TENS. Educar sobre la
acerca de la necesidad de al alta. necesidad de modificar
modificación de la dieta
la dieta diaria, cambiar
por razones de salud para
que el paciente logre las comidas rápidas por
perder peso y reducir el equilibrio nutricional.
sodio por la HTA.

Disponer una Cada 2 horas previo al alta 10:00 am Enfermero(a), TENS y Derivar a la
derivación/consulta a nutricionista. nutricionista para
nutricionista para
ejercer un plan de
establecer patrón de
alimentación. alimentación y/o
minuta.
Comentar el significado Previo al alta. 11:30 am Enfermero(a) y TENS. Educar sobre la
de la comida para el importancia de la
paciente.
comida sana en el dieta
diaria.
 EVALUACIÓN

INDICADOR. ESCALA DE MEDIDA: LIKERT RESULTADO, LOGRADO, NO

Establece una rutina de ejercicio.
Likert 4:Frecuentemente
demostrado.
LOGRADO, PARCIALMENTE
LOGRADO.
Parcialmente logrado.

Evita la ingesta de alimentos y líquidos muy Likert 2: Siempre demostrado. No logrado.

calóricos.

Controla el índice de masa corporal. Likert 1: Siempre demostrado. No logrado.

 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA N°3 CON SUS EJES:
RIESGO DE RETRASO EN LA RECUPERACIÓN QUIRÚRGICA DEL ADULTO A NIVEL DE RODILLA DERECHA DURANTE EL
POSTOPERATORIO Y RECUPERACIÓN EN CASA MANIFESTADO POR DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA.

Eje 1:Recuperación quirúrgica.

Eje 2: Persona.
Eje 3: Retraso.
Eje 4: Rodilla Derecha.
Eje 5: Adulto.
Eje 6: Agudo.
Eje 7: Riesgo.
 OBJETIVO, NIC, NOC.
Objetivo: El paciente evitará el retraso en la recuperación quirúrgica durante el postoperatorio y recuperación
en casa evidenciado por movilidad.

NOC: [0208] Movilidad.

Indicadores: Escala de medida: Likert

• Movimiento articular. De Likert 2: Sustancialmente comprometido.
A Likert 4: Levemente comprometido

• Se mueve con facilidad. De Likert 2: Sustancialmente comprometido.

A Likert 4: Levemente comprometido.

• Integridad ósea de la extremidad inferior. De Likert 1: Gravemente comprometido.

A Likert 4: Levemente comprometido.
 OBJETIVO, NIC,NOC.
NIC: Prevención de caídas.
ACTIVIDAD
Controlar la marcha,
equilibrio y el cansancio al
deambular.
Ayudar a la deambulación
del paciente si lo requiere.
Mantener los dispositivos
de ayuda en buen estado
de uso.
Luego de la posible
deambulación del
paciente, evaluar con
escala de EVA el nivel de
dolor.
FRECUENCIA HORARIO RESPONSABLE JUSTIFICACIÓN
Durante la mañana previo 08:00 am Enfermero(a) y TENS. Monitorizar la marcha y
al alta. tolerancia del paciente
a la movilidad.
Durante la mañana previo 08:00 am Enfermero(a) y TENS. Ayudar al paciente a
al alta. que pueda deambular si
lo requiere o si siente
deseo de realizar
movimientos.
Durante la mañana previo 09:00 am Enfermero(a) y TENS. Mantener cerca y en
al alta. una posición cómoda
las muletas del
paciente.
Previo al alta. 09:00 am Enfermero(a) y TENS. Si el paciente mantenía
un EVA 0/10 antes de
deambular, evaluar si
después de esto,
mantiene algún nivel de
dolor.
 EVALUACIÓN

INDICADOR. ESCALA DE MEDIDA: LIKERT RESULTADO, LOGRADO, NO

LOGRADO, PARCIALMENTE
LOGRADO.
Movimiento articular. Likert 3: Moderadamente comprometido. Parcialmente logrado.

Se mueve con facilidad. Likert 2: Sustancialmente comprometido. No logrado.

Integridad ósea de la extremidad inferior. Likert 3: Moderadamente comprometido. Parcialmente logrado.