Asociación Centro Santa Rita – Policlínico Santa Rita

INFORME TERAPÉUTICO

1. DATOS DEL PACIENTE

 Apellidos y Nombres: Guizado Quispe Luis Ángel
 Teléfono o celular: 948-618-143
 Edad: 19 años
 Sexo: masculino
 FECHA DE VISITA: 22/enero/2021

2. ANAMNESIS
 Fecha de visita: 20/enero/2021
 Motivo de visita: accidente de motocicleta que le causo fractura de fémur y tibia
(izquierdo)
 Diagnóstico médico: Fractura de 1/3 medio de fémur y tibia
 Tiempo de enfermedad: 3 meses
 Relato del fisioterapeuta: paciente llego al servicio apoyado en muletas con la
asistencia de una persona quien ayuda a que su pierna lesionada no pise el suelo usando una chalina
como sujetador, se le observa bastante callado.
 Relato del paciente: paciente refirió haber tenido el accidente en el mes de octubre
cuando manejaba su moto con un amigo donde ante el impacto perdió el conocimiento, fue ingresado
a cirugía donde le colocaron tutores internos tanto en el fémur como en la tibia. Manifiesta que le
dijeron los médicos que probablemente habría amputación de pierna. Recibió terapia física antes de
venir al servicio, pero nos dice que solo le aplicaban magnetoterapia y compresas húmedas
calientes.

 SIGNOS VITALES

FC: 80x’ FR: 20x’ SO 2: 92%

T°: 36

3. EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA
 Evaluación EVA:

 Evaluación postural:

Marcha: paciente ingresa al consultorio caminando con apoyo de muletas

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Sedente: logra muy poca flexión y extensión del tobillo, dolor y poca movilidad tanto en la eversión
como inversión. Se observa edema en tibial anterior y tríceps sural, ligero aumento de temperatura en el
miembro afectado.

 Rangos articulares

 Dorsiflexión: 10º
 Plantiflexión: 20º
 Inversión: 5º
 Eversión: 5
 Flexión de rodilla: nula
 Evaluación muscular:

 Glúteos (trabajo nulo)

 Pruebas funcionales:

 Evaluación proprioceptiva-sensorial

 Sensorial superficial: casi nula (MMII izquierdo)

 Sensorial profunda: casi nula (MMII izquierdo)

 Evaluación de la marcha:
No se puede evaluar correctamente por uso de las muletas, solo se observa marcha en apoyo
de 4 puntos.

4. PLAN DE TRATAMIENTO
 Objetivos

 Corto plazo:

 Disminuir el edema en la pierna izquierda atreves del drenaje linfático y

movilizaciones pasivas
 Disminuir la inflamación y adherencia de las cicatrices humectando constantemente la
piel

 Mediano plazo:
- Realizar movimientos activos en decúbito prono, decúbito supino, sedente y
bípedo correctamente
- Ganar rango articular en dorsiflexión, plantiflexión, eversión e inversión del
pie.
- Ganar rango articular en flexión de rodilla

 Largo plazo:
- Realizar marcha independiente con una muleta y posteriormente sin estas
- Lograr correctamente la flexión de rodilla en toda la amplitud de movimiento
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 Agentes físicos:

 Terapia contraste: miembro inferior Izquierdo

 Magnetoterapia: tibia
 Compresas húmedas calientes
 Hidroterapia  cicatrices
 TENS  Rusas: glúteos, cuádriceps, tibial anterior, gemelos

 Terapia kinésica:

 Drenaje linfático
 Inervación reciproca
 Ejercicios:
- Contracciones isométricas de cuádriceps y glúteos
- Fortalecimiento abdominal
- Ganar rango en rodillas
 Propiocepción
 Inicio de la marcha independiente

 Métodos fisioterapéuticos:

 FNP

5. EVOLUCIÓN DURANTE EL TRATAMIENTO

Fecha: 22/enero/21

 Paciente refiere dolor disminuyo al dejarle trabajo intento de movilidad en casa

 Se observa una ligera disminución del edema ante la aplicación del drenaje linfático

Fecha: 29/enero/21

 Paciente trabaja en posición lateral

 Paciente refiere que el dolor sigue disminuyendo
Fecha: 3/febrero/21

 Paciente empieza a realizar trabajos de muslo y glúteo sin molestias

 Se observa la hidratación de la cicatriz con mejoría ante la hidroterapia

Fecha: 10/febrero/21

 Se presenta mayor rango de movilidad en miembros inferiores

 Paciente logra cargar 1 kilo en MMII afectado

Fecha: 12/febrero/21

 Paciente lograr colocarse correctamente en bípedo con apoyo de las muletas

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Fecha: 24/febrero/21

 Paciente realiza mayor movilidad en tobillo ante la plantiflexión y dorsiflexión

 Se trabaja con carga de peso en MMII afectado con 1kg ½
 Paciente logra el apoyo plantar

Fecha: 5/marzo/21

 Paciente con mayor independencia, presenta mayor flexibilidad al subir y bajar pierna
en decúbito supino
 Trabaja en sedente descarga de peso

Fecha: 12/marzo/21

 Paciente presenta mayor movimiento en la articulación ante estiramientos insistidos

 Se observa ligera flexión de rodilla ante trabajos de estiramientos insistidos

Fecha: 29/marzo/21

 Realiza trabajos activos donde realiza ejercicios simultáneos con ambos pies
 Paciente empieza a trabajar con una muleta
 Realiza marcha con una muleta en distancias cortas (apoyo del terapeuta)

Fecha: 7/abril/21

 Paciente logra mayor flexión de rodilla izquierda

 Paciente logra cambiar de posición a decúbito prono (boca abajo)
Fecha: 9/abril/21

 Paciente trabaja con mayor fuerza Core abdominal

 Se observa correctamente humectada las cicatrices

Fecha: 15/abril/21

 Paciente logra por si mismo cambio de posturas en decúbito prono, decúbito supino y
lateral
 Paciente empieza a subir rampas
 Se observa las cicatrices completamente humectadas
 Paciente logra descargar peso hacia adelante, hacia atrás, hacia la izquierda y hacia la
derecha sin muletas.

EVIDENCIAS DURANTE EL TRATAMIENTO

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CONCLUSIONES
Luis Ángel Guizado Quispe fue elegido como “Caso Crítico” dada la situación económica que
presenta y por la lejanía que tiene la clínica a su hogar ya que él vive en Apurímac.
La evolución de Luis Ángel ha sido bastante favorable en cuanto a su lesión física y su estado
psicológico post al accidente que él tuvo ya que ha demostrado en cada sesión bastante ánimo, ganas y
optimismo. Se recomienda la continuidad de terapias físicas posteriormente a la intervención quirúrgica que
tendrá para el retiro de sus tutores internos colocados con el fin de fijar los huesos fracturados ya que se espera
como meta a largo plazo que Luis Ángel pueda llegar a caminar con un bastón de apoyo y posteriormente a la
marcha independiente.

*Más evidencias de la evolución del tratamiento en fotos y videos:

https://drive.google.com/drive/folders/1--ADaBh2Wc6cBAr1q6taj7CWjmHNkJ9I?usp=sharing