 1.

Presentado por: Joyce Kerlin Maldonado Enfermería salud y familiar III Hospital Regional
Atlántida (HRA) La Ceiba Atlántida, 21 de Mayo del 2014
 2. I. INTRODUCCI ON Nombre: A.E.L.N Fecha de admisión: 252014
Diagnostico provisional : Diabetes mellitus en hiperglicemia Diagnostico final : Diabetes
mellitus tipo 2 en hiperglicemia Pie diabético grado IV Dermatitis seborreica en cuero cabelludo
y barba Servicio : Cirugía Sala : Sala de Hombres Salida del paciente: Sigue hospitalizado
 3.  Responsabilidad Familiar: Ninguna vive solo  Número y posición familiar: Es el
segundo de los 6 hermanos que tiene.  Ambiente: Vivienda una sola pieza con su baño con luz
eléctrica y agua potable. II. HISTORIA SOCIAL Edad: 60 años Estado Civil: Separado
Nacionalidad: Hondureña Religión: Evangélica
 4. III. HISTORIA MEDICA 1. DATOS SUBJETIVOS HISTORIA DE SALUD ANTES
DE LA HOSPITALIZACIÓN: Padece de DM II hace 8 años, la cual ha sido mal tratada. Hace 1
año se hizo amputación del “dedo gordo del pie derecho” metatarsiano del pie derecho, “no
sintió dolor”. Llego al hospital por una mordedura causada por un “roedor”, localizada en su
miembro inferior izquierdo, se le dio de alta hace 2 semanas. Volvió a la emergencia por un
absceso plantar de pie izquierdo, por el cual se tuvo que internar para tratarlo y desbridar
 5. Antecedente s FamiliaresLa única persona que padece de enfermedad crónica en su familia
es su hermana que hace poco en un chequeo detectó HTA.
 6. Complicaciones:  HTA,  Pie diabético con amputación de dedos en ambos pies. 
Dermatitis Seborreica Tratamiento antes de la hospitalización: Glibenclamida e Insulina
Enfermedad actual: Principales síntomas: “Refiere que lo primero que sintió cuando le
detectaron la DM fue una sequilla y muchas ganas de orinar” (Polidipsia y poliuria).
 7. Apariencia General: Paciente masculino de 60 años, edad concuerda con edad real, viste
ropa intrahospitalaria, de contextura delgada, alto de estatura, de tez blanca, canoso, lucido,
consciente, colaborador, sin facies de dolor, luce moderadamente enfermo, sin alteraciones al
hablar o expresar sus ideas. S/V: EXAMEN FÍSICO P/A: 150/90 P:87 x1 T°: 37.1 R: 18x1
Cabeza y Cara: Normo cefálica, poco pelo con presencia de canas, con mala higiene personal,
sin presencia de ectoparásitos, no se observan cicatrices, se observa dermatitis seborreica en
cuero cabelludo y barba, a la palpación no hay presencia de ganglios linfáticos, edema ni dolor.
 8. Ojos: Color café oscuro, buena implantación de cejas y pestañas, esclerótica blanca,
conjuntiva color rosa pálido, pupila normo reactiva a la luz. Orejas: Pabellón auricular del
mismo color de la piel, mala higiene personal, alineación normal del pabellón con el canto
externo del ojo, conducto auditivo sin presencia de lesiones, se observa Boca: Labios
deshidratados, piezas dentales incompletas con presencia de caries, mala higiene, lengua
centrada, sin presencia de lesiones, no se observa adenopatías.
 9.  Cuello:  Simétrico, cabeza centrada, movimientos suaves y coordinados sin dolor, igual
fuerza de los dos lados de la cabeza, palpación de la glándula tiroides, ganglios linfáticos no
palpables, sin masas. Tórax: columna alineada, no hay presencia de lesiones. Pulmones: Buena
extensibilidad pulmonar, sin uso de músculos accesorios, columna con alineación normal,
percusión normal timpánica, murmullo vesicular normal sin roncus ni sibilancias, sin masas ni
cicatrices sin adenopatías
 10. Corazón: R1 y R2 rítmico regular e intenso, sin presencia de ruidos patológicos como
soplos, sin presencia de frote pericárdico. Miembros Superiores: Simétricos, sin presencia de
lesiones, uñas largas con mala higiene, adecuada movilidad y fuerza. Abdomen: No se observan
lesiones, ni distensión, a la auscultación ruidos intestinales normales, blando, depresible, sin
dolor a la palpación, sin visceromegalias. Miembros Inferiores: Asimétricos, amputación
transmetatarsiana de ambos miembros, con poca fuerza y pérdida parcial de la sensibilidad.
 11. TERAPIA Tratamiento médico: Fecha: 13, 14 y 15 de Mayo  Curaciones diarias  S/V
por turno y aseo diario  Glucometria por turno Medicación: Imipenen 500 mg I.V. C/8 hrs.
Ranitidina 50 mg I.V. C/12 hrs. Amikacina 750 mg I.V. C/12 hrs. Enalapril 20 mg V.O C/12
hrs. Amlodipina 5 mg V.O. C/día Insulina cristalina por esquema Ketoconazol tópico, aplicar en
región dermatitis C/12hrs Hidrocortisona tópico en
 12. Como afecta esta enfermedad las necesidades básicas del individuo: La patología influye
en la alimentación normal del paciente, ya que no puede comer todo tipo de alimentos o a libre
demanda como lo hacía antes de padecerla, sin embargo no tiene problemas para comer. Dieta:
especial para Diabético e hipo sódica Reposo: En cama y posición Semifowler
 13. Participación en la terapia: El paciente es colaborador y responde lo que se le pregunta
amablemente sin problemas. Problemas de adaptación al hospital: Refirió sentirse incomodo por
la falta de privacidad, y problemas para dormir por los ruidos de las demás personas. .
Observación captada por la estudiante durante la atención presentada al paciente dentro del
hospital: El paciente es tratado según su patología, se le realizan sus cuidados integrales diarios
y procedimientos especiales cumpliendo órdenes médicas En cuanto al tratamiento se hace lo
posible para que tenga su medicamento a la hora, si no hay se le solicita
 14. Actitud de las estudiantes frente al paciente: Cuando las estudiantes de enfermería están en
la sala el paciente recibe atención más personalizada, se trata en lo posible de charlar con él,
animando y educando al paciente sobre su enfermedad y los cuidados que este debe tener para
poder gozar de una buena salud y prevenir complicaciones futuras que
 15. Planteamiento de la educación conforme a la situación Oral. Orientación al hospital: Se le
brindo educación sobre su enfermedad y las graves complicaciones que esta tiene para su salud,
el cómo alimentarse adecuadamente y de forma balanceada tomando en cuenta el aspecto
económico, también se le hablo sobre el cumplimiento de sus medicamentos a la hora y la forma
indicada luego de ser dado de alta. Algo muy importante de lo cual se le hablo es el cuidado de
su piel principalmente el cuidado de sus pies tomando en cuenta la higiene personal y el evitar
situaciones de peligro que lleven a otra complicación y así evitar que se tome la determinación
de amputar los miembros dañados;
 16. Orientación a su nueva situación:  Es difícil para el hacerse a la idea que sus miembros ya
no están completos y que a pesar de ser una fracción pequeña de su cuerpo, estos forman parte
de él y eran necesarios para poder movilizarse con mucha libertad, como estudiantes se trato en
lo posible de motivarlo y darle a conocer que no es la primera persona en esta situación y que su
recuperación depende de su entusiasmo y ganas de seguir adelante ya que en comparación a
otras personas su amputación le permite todavía realizar muchas actividades, y que con ayuda
de una adecuada rehabilitación y los aparatos de apoyo adecuados el podrá lograr realizar la
mayoría, si no es que todas sus actividades, y sobre todo transmitimos el propósito de
 17. Actitud del paciente y de la familia frente a la enfermedad: Aunque el demuestra estar
feliz, el hecho de no tener una familia que lo apoye, ya que su esposa e hijos no están con él, la
falta de empleo y lo difícil que será para el acoplarse a su nueva condición, lo hacen tener
pensamientos negativos y sin ninguna motivación que lo impulse a seguir pese a las
dificultades. Frente a las estudiantes:  A pesar de su condición el paciente es muy atento y
colaborador con nosotras en todo momento estuvo dispuesto a contestar nuestras preguntas y de
muy buena gana, en un momento nos hizo reír
 18. CONCLUSIONES La Diabetes es una enfermedad que con su diagnóstico precoz y su
atención oportuna por parte del personal de la salud se puede lograr prevenir las complicaciones
de esta patología en el paciente.  El caso clínico se llevó a cabo satisfactoriamente
 19. En la mayoría de los casos con Diabetes las complicaciones se dan por falta de
información al paciente sobre su enfermedad. La Diabetes es una enfermedad para la que
existen medidas dietéticas y de estilo de vida, además de
 20. PLAN DE INTERVENCION
 21. PROBLEMA O Dx. OBJETIVO INTERVENCION EVALUACION Alteración de la
integridad cutánea r/c mala higiene y presencia de la enfermedad manifestado por prurito
Mejorar la integridad cutánea del paciente.  Administración adecuada de los medicamentos
por vía tópica.  Limpieza diaria  Educar al paciente sobre su higiene personal Se le
administraron sus medicamentos a la hora indicada, se brindaron los cuidados higiénicos diarios
y educación continua para mejorar su estado. Hiperglucemia r/c Diabetes Mellitus tipo II
descompensada Mantener la Glicemia dentro de los rangos normales.  Monitoreo de la
Glicemia según orden médica.  Aplicar insulina según esquema. Se realizaron Glucometria
según orden médica y aplicación de insulina según esquema. Depresión r/c estancia en el
hospital manifestado por pensamientos negativos y expresiones verbales Mejorar el estado
anímico del paciente.  Fomentar una adecuada comunicación interpersonal con sus familiares.
Se trató en lo posible de mejorar el estado de ánimo del paciente, mediante nuestra compañía.
Alto riesgo de aparición de Prevenir la aparición  Cambios de posición cada Se realizaron los
cambios de posición y