SOAPIE

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE ENFERMERIA

CURSO:

SALUD DEL ESCOLAR Y ADOLESCENTE

PROFESORA:

LIC. CARMEN FERNANDEZ VASQUEZ

ALUMNA:

HUANGAL SAMAN ANA JAHELA

CICLO: VI
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Esta sigla SOAPIE, es un método sistemático para el registro e interpretación de

los problemas y necesidades de la persona o paciente. Así como las
intervenciones, observaciones y avaluaciones que realiza la enfermera; también
se le conoce como estructura o reglas del registro de la enfermera. La sigla
SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos.

S: Datos Subjetivos: Incluyen los sentimientos, síntomas y preocupaciones del

paciente, se documente las palabras del paciente o un resumen de la
conversación.

O: Datos objetivos: Consiste en los hallazgos obtenidos durante la valoración; se

descubren por el sentido de la vista, oído, tacto, y olfato o por instrumentos como
el termómetro, tensiómetro, exámenes auxiliares, etc.

A: Interpretaciones y análisis de los datos: Puede ser real o potencial y siempre

va el “relacionado con” para determinar lo factores determinantes o
condicionantes y el código de diagnóstico de la NANDA.

P: Plan de atención: Se registra el objetivo de la planificación, comprende lo que

la enfermara planifica hacer.

I: Intervención o ejecución. Se refiere a ejecutar el plan diseñado con la finalidad

de resolver los problemas identificados.

E: Evaluación de los resultados esperados: Se evalúa la eficacia de la

intervención efectuada.

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La valoración de la paciente de 6 años con iniciales V.B.K.C se realizó el día 31

de Setiembre del 2018 en la clínica San Juan de Dios- Chiclayo.

Se recolectó datos de la paciente mediante: Historia Clínica y manifestaciones

del personal de salud que labora en dicha institución.

S (Subjetivo):

No se pudo realizar la entrevista debido a la enfermedad que presenta la

paciente (PCI), tampoco se pudo tener contacto directo con un familiar de la
paciente porque sus familiares viven lejos, pero la ayudante de la escuelita donde
asiste refirió que aún no hay muchas evidencias de la mejora de su estado de
salud a comparación de otra niña con patología similar a la de la paciente.

O (Objetivo):

Paciente pre escolar de 6 años de edad, sexo femenino, se le encontró en silla

de ruedas, responde a estímulos. Al examen físico presenta: Piel trigueña,
turgente, temperatura normal, mucosas orales hidratadas, ausencia de nódulos
y masas a la palpación; Uñas lisas y cutículas en buen estado de higiene.

Cabeza: Simétrica, de forma redonda, tamaño proporcional al resto de su

cuerpo, cabello fino de color castaño, con buena implantación, en poca cantidad.
Ausencia de pediculosis, seborrea y cicatrices, ausencia de zonas dolorosas y
masas a la palpación; en buen estado de higiene.

Ojos: Parpados con buena oclusión e íntegros en ambos ojos, esclera de color
blanca e integra, transparente, iris de color marrón oscuro, e íntegros, ambos
ojos son fotos reactivas a la luz. Buena implantación de las cejas y pestañas,

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ausencia de orzuelos, permeabilidad e integridad del aparato lacrimal

conservado. Presenta (estrabismo de tipo horizontal).

Nariz: Forma pequeña, simétrica, fosas nasales permeables, ausencia de zonas

sensibles y secreciones.

Oídos: Ambos pabellones auriculares bien implantados, íntegros, simétricos;

tamaño proporcional al resto del cuerpo, blando sin dolor, con movilidad y
temperatura conservada. Ausencia de cerumen en ambos oídos.

Cavidad oral y orofaringe: Labios simétricos, rosados e íntegros, húmedos,

mucosas bucales integras, dientes incompletos, dentadura sin presencia de
caries, lengua simétrica e integra. Paladar integro rosado, úvula móvil, pared
faríngea posterior congestiva.

Cuello: Simétrico, buen desarrollo muscular, pulso carotideo presente, sin

lesiones ni presencia de masas y tumoraciones; Presenta temperatura y
sensibilidad conservada.

Tórax: Simétrico, ausencia de crepitantes.

Abdomen: Blando depresible, ausencia de masas y tumoraciones sin dolor a la

palpación.

Extremidades superiores: Brazos y manos temblorosas con movimientos

involuntarios, asimismo presenta flexión en muñeca y dedos de la mano, dedo
pulgar flexionado hacia adentro de la muñeca a manera de “puño”.

Miembros inferiores: Presenta deterioro de la movilización, no puede caminar

por sí sola, presenta cuadriparesia. Necesita ayuda para realizar cualquier
actividad. Es totalmente dependiente y recibe terapia física.

A (Análisis de Datos):

1. DX: Desequilibrio nutricional inferior a las necesidades corporales R/C

Ingesta diaria insuficiente PCI (Parálisis Cerebral Infantil) E/P
Desnutrición crónica.

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2. DX: Deterioro de la movilidad física R/C deterioro neuromuscular E/P

disminución de las habilidades motoras finas y gruesas.

3. DX: Riesgo de caídas r/c uso de dispositivo de ayuda.

P (Planificación):

DIAGNOSTICO:
 DX: Desequilibrio nutricional inferior a las necesidades corporales R/C
Ingesta diaria insuficiente PCI (Parálisis Cerebral Infantil) E/P Desnutrición
crónica.

ACCIONES:

 Control nutricional continúo.

 Educar a las cuidadoras sobre la nutrición de la paciente.
 Favorecer el consumo de comida saludable de jugos y frutas frescas.
 Pasar por interconsulta con nutricionista.

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DIAGNOSTICO:
 DX: Deterioro de la movilidad física R/C deterioro neuromuscular E/P
disminución de las habilidades motoras finas y gruesas.

ACCIONES:
 Continuar terapias físicas y rehabilitación de la paciente con el apoyo de
los profesionales de salud.

 Ayudar a que la paciente siga desarrollando sus habilidades motoras a

través de ejercicios de aprendizaje, como: Juegos didácticos, colorear, etc.

DIAGNOSTICO:
 DX: Riesgo de caídas R/C uso de dispositivo de ayuda.
ACCIONES:
 Brindar apoyo físico a la paciente mientras se moviliza de un ambiente a
otro.
 Colocar a al paciente en ambientes planos.
 Evitar dejar sola a la paciente y estar siempre al pendiente de ella.

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I (Intervención):

 Se realizó examen físico.

 Se brindó ayuda a la hora del desayuno.
 Se le ayudo con la realización de actividades en su escuelita.
 Se limitó el consumo de golosinas.
 Se colaboró con la ingesta de alimentos a la hora del almuerzo.
 Se realizó cepillado dental a la paciente después de cada comida.
 El medico terapéutico realizo las terapias físicas y rehabilitación para
mejorar su desarrollo físico.

E (Evaluación):

 Durante la ejecución de las intervenciones se contó con un área equipada

y se dispuso de material y equipo necesario.
 La niña permanece estable y sigue en proceso de rehabilitación con ayuda
de los profesionales de salud.

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