ACTA DE REALIZACIÓN DE LA LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DEL SISTEMA DE

AGUA25
Lugar y fecha:
Departamento

Por la presente se deja constancia que se ha realizado las actividades de limpieza y

desinfección del sistema de agua con código .

Con la presencia de representantes del prestador

del C.P. , quienes se reúnen a efectos de dejar constancia

de la culminación y conformidad a los TRABAJOS DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN
DEL SISTEMA DE AGUA.

En prueba de conformidad suscriben el ACTA:

Responsable de las acciones de limpieza y Presidente de la OC/

desinfección y calibración Representante del Prestador

Operador de la OC
Secretario de la OC

Responsable IPRESS Responsable de ATM

25
En el caso que el prestador sea una UGM, el acta deberá estar firmada por el Gerente Municipal o el que
haga sus veces, el Jefe de la UGM y el jefe inmediato de la UGM o Alcalde.
 ACTA DE CALIBRACIÓN DEL EQUIPO DE CLORACIÓN26
Lugar y fecha:
Departamento

Provincia

Distrito

Centro Poblado

Ubigeo de Centro Poblado

Por la presente se deja constancia que se ha realizado la calibración del equipo de cloración,
tipo , según detalle:
Caudal de ingreso al sistema (lt/seg)

Dosis calibrada para la cloración

(ml/min)
Volumen de solución madre preparada:

Cantidad de hipoclorito de ……………(kg.

Kg. ( ) Lt. (
o litros) de recarga

Con la presencia de representantes del prestador del C.P. ,

quienes se reúnen a efectos de dejar constancia de la culminación y conformidad a
los TRABAJOS DE CALIBRACIÓN DEL EQUIPO DE CLORACIÓN PARA OBTENER LA
DOSIS NECESARIA PARA LA CLORACIÓN DEL AGUA.
En prueba de conformidad suscriben el ACTA:

Responsable de las acciones de limpieza y Presidente de la OC/

desinfección y calibración Representante del Prestador

Operador de la OC
Secretario de la OC

Responsable IPRESS Responsable de ATM

26
En el caso que el prestador sea una UGM, el acta deberá estar firmada por el Gerente Municipal o el que
haga sus veces, el Jefe de la UGM y el jefe inmediato de la UGM o Alcalde.