MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUALGAYOC -

BAMBAMARCA
"AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERÚ: 200 AÑOS DE INDEPENDENCIA”

ACTA DE REALIZACIÓN DE LA LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN Y CALIBRACIÓN DEL

SISTEMA DE AGUA

Lugar y fecha:………………………………………………

Departamento
Provincia
Distrito
Centro Poblado
Ubigeo de Centro Poblado

Por la presente se deja constancia que se ha realizado las actividades de limpieza y desinfección
del sistema de agua.

Así mismo se ha realizado la calibración del sistema de cloración, tipo

…………………………………, según detalle:

Caudal de ingreso al sistema (lt/seg)

Dosis calibrada para la cloración (ml/min)

Con la presencia de representantes de la Junta Administradora de Servicios de Saneamiento

(JASS) del C.P. ……...…...……………………........, quienes se reúnen a efectos de dejar
constancia de la culminación y conformidad a los TRABAJOS DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN Y
CALIBRACIÓN DEL SISTEMA DE CLORACIÓN PARA OBTENER LA DOSIS NECESARIA PARA
LA CLORACIÓN DEL AGUA.

En prueba de conformidad suscriben el ACTA:

………………………………............ ………………………….....
Responsable de las acciones de Presidente de la OC
limpieza y desinfección y
calibración

………………………………............ ………………………….....
Secretario de la OC Operador de la OC

………………………………............... ………………………….....
Responsable IPRESS Responsable del ATM