ACTA DE REALIZACIÓN DE LA LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN Y CALIBRACION DEL SISTEMA DE AGUA

Lugar y fecha: _______________________________

Departamento
Provincia
Distrito
Centro Poblado
Ubigeo de Centro Poblado

Por la presente se deja constancia que se ha realizado las actividades de limpieza y desinfección del
sistema de agua.

Así mismo se ha realizado la calibración del sistema de cloración, tipo________________________;

según detalle:

Caudal de ingreso al sistema (lt/seg)

Dosis calibrada para la cloración (ml/min)

Con la presencia de representantes de la Junta Administradora de Servicios de Saneamiento (JASS)

del C.P. _____________________________, quienes se reúnen a efectos de dejar constancia de la
culminación y conformidad a los TRABAJOS DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN Y CALIBRACION DEL
SISTEMA DE CLORACION PARA OBTENER LA DOSIS NECESARIA PARA LA CLORACION DEL AGUA.

En prueba de conformidad suscriben el ACTA:

__________________________ ____________________
Responsable de las acciones de Presidente de la OC
limpieza y desinfección y
calibración

____________________ ____________________
Secretario de la OC Operador de la OC

_________________________ ____________________
Responsable IPRESS Responsable de ATM