GOBIERNO REGIONAL DE AYACUCHO

DIRECCIÓN REGIONAL DE VIVIENDA, CONSTRUCCIÓN Y

SANEAMIENTO DE AYACUCHO

ACTA DE REALIZACION DE LIMPIEZA Y DESINFECCION DEL SISTEMA

DE AGUA POTABLE
LUGAR Y FECHA:……………………………………………………………………
CENTRO UBIGEO:
POBLADO
DISTRITO
PROVINCIA
ACTIVIDAD SERVICIO DE ELABORACION E INSTALACION DE 52
SISTEMAS DE CLORACION POR GOTEO PARA
SISTEMAS DE AGUA POTABLE- A TODO COSTO.
INSTITUCION GOBIERNO REGIONAL DE AYACUCHO-DIRECCION
REGIONAL DE VIVIENDA CONSTRUCCION Y
SANEAMIENTO

Por la presente se deja constancia que se ha realizado las actividades de

limpieza y desinfección del sistema de agua potable. Con la presencia de los
representantes de la Junta Administradora de Servicios de Saneamiento
(JASS)
de………………………………………………………………………………….
……..quienes se reúnen a efectos de dejar constancia de la culminación y
conformidad a los trabajos de limpieza y desinfección del SAP y sistema de
cloración y obtener la dosis necesaria para la cloración de agua.
En prueba de conformidad suscriben al acta:

………………………….. ………………….……………
PRESIDENTE DE LA OC RESPONSABLE DEL SERVICIO

………………………….
………………….……..
SECRETARIO DE LA OC OPERADOR DE
OC

……………………………
RESPONSABLE DE ATM