ACTA DE REALIZACIÓN DE LA LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN Y CALIBRACIÓN

DEL SISTEMA DE AGUA

Lugar y fecha: _________________________________________________________________________

Departamento
Provincia
Distrito
Centro Poblado
Ubigeo de Centro Poblado

Por la presente se deja constancia que se ha realizado las actividades de limpieza y

desinfecció n del sistema de agua.
Así mismo se ha realizado la calibració n del sistema de cloració n,
tipo______________________________________________________, segú n detalle:

Caudal de ingreso al sistema (lt/seg)

Dosis calibrada para la cloración (ml/min)

Con la presencia de representantes de la Junta Administradora de Servicios de

Saneamiento (JASS) del C.P. _________________________________, quienes se reú nen a efectos de
dejar constancia de la culminació n y conformidad a los TRABAJOS DE LIMPIEZA Y
DESINFECCIÓ N Y CALIBRACIÓ N DEL SISTEMA DE CLORACIÓ N PARA OBTENER LA
DOSIS NECESARIA PARA LA CLORACIÓ N DEL AGUA.

En prueba de conformidad suscriben el ACTA:

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Responsable de las acciones de limpieza Presidente OC (JASS)
y desinfecció n y calibració n

…………………………………….. ……………………………………..
Secretario OC (JASS) Operador OC (JASS)

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Responsable ATM Responsable IPRESS/SALUD