Alumno: Ronny Pérez

03. DIABETES MELLITUS E HIPOGLICEMIA

HISTORIA. En el siglo II Areteo de Capadocia la llamo diabetes, que significa pasar a través de… En el siglo 17
Tomas Willis, le añadió el termino Mellitus que significa miel. Entre los hechos que marcan hitos en la historia de la
enfermedad está el descubrimiento de las células betas del páncreas secretor de insulina por Langerhans, el
descubrimiento y utilización de la insulina por el profesor Banting y su alumno ayudante Best, y la introducción de los
hipoglicemiantes orales en la década d e los 50 del siglo XX.

DIABETES MELLITUS. Es una pandemia mundial, pues afecta a alrededor de 200 millones de personas, y tiene un
elevado índice de letalidad. Es una entidad en cuya prevención, control, y rehabilitación el papel más importante es el
del médico integral comunitario, quien puede actuar sobre los factores de riesgo para evitar la aparición de la
enfermedad, y brindar educación diabetológica al paciente y familiares para controlar y evitar la aparición de
complicaciones.

CONCEPTO: Es un síndrome clínico metabólico caracterizado por: hiperglicemia, glucosuria, cetonemia y cetonuria
debidos a un déficit absoluto o relativo de insulina, que se traduce en alteraciones del metabolismo de los hidratos de
carbono, las grasa y las proteínas, en cuyo origen intervienen factores genéticos y ambientales, con afectación
multisistémica y de evolución crónica.

EPIDEMIOLOGIA La diabetes mellitus es un grave problema de salud pública mundial, pues tanto en países
desarrollados como los que están en vías de desarrollo, su prevalencia va en incremento. Actualmente se estima que
alrededor de 200 millones de personas la padecen y para el 2025 serán 300 millones los enfermos. Desde hace varias
décadas esta entidad está entre las primeras causa de muerte, la que se incrementa a partir de los 65 años de edad.

FACTORES DE RIESGO
 aterosclerosis,
 infarto agudo del miocardio,
 ECV,
 insuficiencia renal crónica, e
 infecciones como bronconeumonias y
 pielonefritis, las que pueden ser letales.

CLASIFICACION:

1: La diabetes mellitus tipo 1: Existe un déficit absoluto de insulina debido a la destrucción de las células beta por
procesos autoinmunes o por causa desconocida o idiomática.

2: Diabetes mellitas tipo 2, en la que el déficit de insulina es relativo y se debe a resistencia a la acción de la hormona y
en la que puede haber o no defecto secretor.

ETIOLOGIA.

 defecto genético en la diabetes lipoatrofica,

 defecto cromosómico como la enfermedad de down,
 enfermedad del páncreas exocrino como la fibrosis quística y
 la pancreatitis crónica,
 endocrinopatias como el síndrome de cushing,
 la acromegalia,
 el feocromocitoma y
 la diabetes mellitas inducida por medicamentos como los glucocorticoides y las tiazidas.
 Otro grupo importante lo constituye la diabetes gestacional.

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ETIOPATOGENIA

Diabetes tipo I: es el déficit absoluto de insulina debido a la destrucción de las células beta de los islotes de Langerhans.
En algunos pacientes hay evidencias claras de autoinmunidad como la presencia de anticuerpos Anti insulina y anti
ácido glutámico descarboxilasa, pero en otros pacientes no hay pruebas de que participe un proceso autoinmune. En el
origen de la diabetes tipo 1 participan los siguientes factores:

 la predisposición genética a padecer la enfermedad, como lo demuestra la tasa de concordancia mas elevada entre
gemelos monocigóticos

 la predisposición conferida por los genes alelos de la clase DOS del sistema principal de histocompatibilidad o HLA.

 factores ambientales como lo demuestra el hallazgo de prevalencias más elevadas en determinadas áreas
geográficas como los países escandinavos.

 la nutrición como es el caso del consumo de proteínas contenidas en la leche de vaca en las primeras etapas de la
vida.

Diabetes tipo II: es el déficit relativo de insulina debido a hiposecreción y a resistencia a la acción de la hormona en los
receptores periféricos. Esta enfermedad es de origen multifactorial en la que participan:

 los factores genéticos evidenciados en la gran agregación familiar.

 factores ambientales como son la inactividad física o sedentarismo.
 factores nutricionales como el consumo de alimentos de alta densidad energética y ricos en grasas saturadas, en
azucares refinados y pobres en fibras.
 El peso corporal y la distribución de la grasa como se ve en la personas obesas con distribución abdominal.
 el estrés
 ciertos medicamentos ya mencionados.

CUADRO CLINICO

FORMA DE DEBUT

BRUSCO INSIDIOSO

DIABETES TIPO I DIABETES TIPO II

SINTOMAS Y - Poliuria - infecciones

SIGNOS - polidipsia - retardo de cicatrización
GENERALES - polifagia - complicación
- pérdida de peso

La manifestaciones clínicas que caracterizan a la enfermedad pueden tener un debut brusco como la DM tipo 1 o un comienzo
insidioso como es el caso de la DM tipo 2. A su vez, esta afección puede debutar con síntomas y signos generales como la poliuria,
la polidipsia, la polifagia, pérdida de peso, infecciones mucocutáneas, retardo en la cicatrización de heridas o con una
complicación.
MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES:
 la angina de pecho
 el infarto agudo del miocardio que en estos pacientes puede ser silente
 la míocardiopatía diabética
 la HTA
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 la neuropatía autonómica cardiovascular.
MANIFESTACIONES OFTALMOLOGICAS:
 retinopatía diabética como una de las principales causa de ceguera en el mundo,
 cataratas,
 blefaritis,
 conjuntivitis,
 iritis, entre otras.

MANIFESTACIONES CUTANEAS:
 los furúnculos
 abscesos piógenos
 vulvovaginitis y balanitis por cándida
 onicomicosis
 la lipodistrofia insulínica.

MANIFESTACIONES RENALES INFECCIOSAS:

 la pielonefritis
 la cistitis
 la papilitis necrotizante.

MANIFESTACIONES RENALES NO INFECCIOSAS: nefropatía diabética expresada en forma de síndrome nefrótico

o de IRC.

MANIFESTACIONES VASCULARES PERIFERICAS: micro y la macro angiopatía diabética que constituyen una
causa importante de amputación de miembros.

MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS: neuropatía diabética, que clínicamente se expresa en un florido cuadro de

manifestaciones entre las que se encuentran:

- la pupila de Argyll Robertsson,

- la atonía y dilatación gástrica,
- la enteropatía diabética con mala absorción intestinal,
- la vejiga neurogénica,
- la disfunción eréctil,
- el pie neurodiabético
- la artropatía de Charcot.

DIAGNOSTICO POSITIVO
• En pacientes con síntomas de la enfermedad basta con una glicemia plasmática al azar igual o mayor que 11.1
mmol/L, es decir 200 mg/dl.

• En pacientes asintomáticos el diagnóstico se confirma con dos glicemias en ayunas igual o mayor a 7 mmol/L que e
s lo mismo que 126 mg/dl, o con una PTG oral cuya glicemia plasmática a las dos horas sea igual o superior de 11.1
mmol/L.

Cuando reciba un paciente con el cuadro clínico florido como el mencionado anteriormente: El diagnóstico es
relativamente fácil, pero el médico debe tener presente que la mayoría de los enfermos debutan y acuden con síntomas de
repercusión a cualquier sistema como el renal u otro cuadro clínico expresión de una complicación metabólica aguda y
grave como son:

 la cetoacidosis,
 el coma hiperosmolar
 la hipoglicemia.

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CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DIABETES MELLITUS Y OTRAS CATEGORIAS DE

HIPERGLICEMIA SEGÚN GLUCOSA PLASMATICA
Ayunas 2 horas postsobrecarga
mmol/L (mg/dl) mmol/L (mg/dl)
Normoglicemia 6.1 (110) 7.8 (140)
Alteración de la glicemia en ayunas 6.1-7.0 (110-126)
Tolerancia a la glucosa alterada 7.0 (126) 7.8 -11.1 (140-200)
Diabetes mellitus 7.0 ( 126) 11.1( 200)

COMPLICACIONES AGUDAS. La DM es una enfermedad con daño mulsistémico. Las manifestaciones clínicas por
afectación de cada órgano o sistema por sí solo constituyen complicaciones de la enfermedad, a las que se añaden las
complicaciones agudas que son:

1. la cetoacidosis diabética
2. el coma hiperosmolar no cetósico
3. la acidosis láctica.
4. la temida hipoglicemia.

FACTORES DE RIESGO EN LOS QUE EL MEDICO DEBE ACTUAR

 el sobre peso corporal,

 la hipoactividad física,
 las dietas hipercalóricas
 el hábito de fumar.
 antecedentes familiares de DM.
 Para actuar sobre estos factores cuenta con la mejor arma, la educación a la comunidad.

TRATAMIENTO
1. la educación diabetológica,
2. las indicaciones sobre la dieta a seguir,
3. la realización de ejercicios,
4. la indicaciones para el autocontrol,
5. las orientaciones obre el uso adecuado de medicamentos ya sean hipoglicemiantes orales insulina o
combinación de ambos
6. el tratamiento de otras condiciones asociados como la HTA, la hiperlipoproteinemia, las infecciones, entre
otras.

MATICES ESPEDIFICOS
• paciente anciano,
• el paciente sometido a cirugías
• la embarazada diabética.

EDUCACION DIABETOLOGICA: es importante porque muy pocas afecciones exigen un conocimiento tan cabal de
ella por parte del enfermo y sus familiares como la DM. Esta persigue el objetivo de lograr en el enfermo:
 cambios en su estilo de vida.
 Transmitir conocimiento para el autocontrol de la glucosa en sangre y orina,
 sobre la administración de los medicamentos y
 también debe indicarle al paciente la importancia del cuidado de los pies y las unas,
 evitar el uso de calzado y medias ajustadas y
 la consulta sistemática al oftalmólogo y el estomatólogo.

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TRATAMIENTO DIETETICO
 mantener el peso corporal lo más próximo al ideal
 alcanzar valores de glicemia, de hemoglobina glicosilada y de lípidos sanguíneos dentro de sus valores
normales.
 cálculo de las calorías de la dieta, de su composición y distribución de acuerdo al peso corporal del paciente y al
tipo de actividad que realiza, revisarás tu libro de texto y profundizarás en el seminario de la semana.

EJERCICIOS: Se indicará ejercicios en dependencia de la edad, la preparación física y la labor que realiza. Se
prefieren ejercicios aeróbicos y de intensidad moderada porque potencian la acción de la insulina.

AUTOCONTROL consiste en la realización en el propio domicilio de una serie de análisis sencillos que la permitirán
monitorear su propio tratamiento estos son:
 la glucosuria
 la cetonuria a través de cintas reactivas,
 glicemia capilar en ayunas y dos horas después de las comidas dos veces por semana al inicio del tratamiento y
posteriormente una vez al mes.
 la hemoglobina glicosilada cada tres meses que es considera actualmente la variable más importante para definir el
grado de control.

MEDICAMENTOS ANTIDIABETICOS

1. antidiabéticos: los hipoglicemiantes orales y la insulina.

Los hipoglicemiante orales más usados son:

 las sulfunilureas de primera generación como:
o tolbutamida o diabetón:
o la clorpropamida o diabenese:
o la tolazomida
 Las sulfunilureas de segunda generación como:
o Glibenclamida:
o la glipicida:
o la glicasida:
 las sulfunilureas de tercera generación como: glimepirida.

Otros medicamentos e hipoglicemiante orales:

o biguanidas (metformín).
o Los inhibidores de la alfa glicosidasa (acarbosa)
o las tiazolidenionas (troglitazone y el rociglitazone)
o los derivados del acido benzoico (repaglidine)

HIPOGLICEMIANTES ORALES
hipoglicemiantes Dosis diarias Duración de la acción (horas)
Sulfonilureas de primera (1ra) generación
Tolbutamida 500 – 3000 mg 6 – 12
Clorpromapida 125 – 500 mg + 48
Acetoexamida 250 – 1500 mg 8 – 12
Tolazolamida 100 – 1000 12 – 12
Sulfonilureas de segunda (2da) generacion
Glibenclamida 2.5 – 20 mg 12 – 15
Glipizida 2.5 – 20 12 – 15
Glicazida 80 – 320 mg 12- 15
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Sulfonilureas de tercera (3ra) generacion
Glimepirida 1 – 8 mg 5–8
Biguanidas
Metformina 500 – 3000 mg 12 – 24
Inhibidores de la alfa glucosidasa
Acarbosa, miglitol 50 – 300 mg 3
Derivados de la alfa glucosidasa
Repaglinide 0.5 – 16 mg 1
Tiazolidinedionas 200 – 600 mg 9

PARAMETROS. Los parámetros utilizados par medir el grado de control de un paciente diabético tipo 2 son:
 La glicemia en ayunas y posprandial de dos horas.
 la hemoglobina glicosilada.
 la glucosuria.
 la cetonuria.
 el colesterol total.
 el HDL colesterol.
 los triglicéridos.
 el índice de masa corporal.

PRONOSTICO DE LA DIABETES MELLITUS. Un cambio importante, tal vez el más importante en el pronóstico de
los pacientes diabéticos ocurrió a raíz de la introducción de la insulinoterapia.

Los tipos y las características de las insulinas disponibles están dados por su biodisponibilidad, por su origen, su grado
de pureza, su concentración y su solubilidad, aspectos sobre los que debes profundizar en tu libro de texto.

INDICACIONES ABSOLUTAS DE LA INSULINA

 En diabéticos tipo 1,
 en situaciones de urgencias como la cetoacidosis y el coma hiperosmolar
 en diabéticos tipo dos que no obtienen buen control con dieta e hipoglicemiantes orales
 en diabéticos complicados con infecciones o traumatismo
 en diabéticos con pérdida excesiva de peso
 en diabéticos sometidos a cirugía
 en la embarazada diabética.

En todas estas situaciones tu actuación será coordinada con el especialista. Los parámetros empleados parar medir el
grado de control de un paciente diabético tipo 1 o de cualquier paciente diabético tratado con insulina son los mimos
que se utilizan para evaluar a los paciente que emplean hipoglicemiantes orales y que ya fueron mencionado
anteriormente.

HIPOGLICEMIA: constituye una complicación dramática de la DM. La Hipoglicemia no es una enfermedad, sino una
manifestación de un trastorno de la homeostasis de la glucosa por causa diversa, entre las cuales está:
 la Diabetes Mellitus.
 los medicamentos antidiabéticos.

DIAGNOSTICO

1. La presencia de síntomas y signos compatibles con este diagnóstico,

2. La disminución en sangre de la glucosa verdadera por debajo de:
 2,2 mmol/L, es decir 40 mg/dl en menores de 60 años y de
 2,8 mmol/L, o sea, 50 mg/dl en mayores de esa edad, y
3. El alivio de estos síntomas con la normalización del nivel de la glucosa en sangre.

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CRISIS DE HIPOGLICEMIA
 Palpitaciones
 cefalea
 ansiedad
 incapacidad para concentrarse
 sudoración fría y pegajosa
 fatiga
 temblor
 confusión
 hambre, visión borrosa
 irritabilidad
 incoordinación, náuseas
 comportamiento anormal
 palidez o flushing
 parestesias, hemiplejía
 afonía
 dificultad en despertar
 convulsiones
 coma.

Ante alguna de las manifestaciones antes mencionadas, no dudes en la administración de glucosa, pues este tratamiento
no pondrá en peligro al paciente como sí lo hace la hipoglicemia.

TRATAMIENTO DE URGENCIA. El tratamiento de urgencia que debe instaurar el médico de la comunidad ante un
paciente diagnosticado de hipoglicemia consiste en:

 Si el paciente se encuentra consciente y la crisis es ligera, basta con la ingestión de 100 ml de jugos azucarados
o de caramelos.
 Si el enfermo no coopera se debe inyectar dextrosa hipertónica por vía EV en cantidad suficiente para lograr la
recuperación.
 En pacientes en los que la canalización venosa no sea practicable, se utilizan de 1 a 2 mg de glucagón por vía
subcutánea ó 0,5 ml de epinefrina en solución al 1 por 1 000.

Los diabéticos a lo largo de la historia varias personalidades célebres han padecido de DM como fueron los artistas
Elvis Presley y Elizabeth Taylor, deportistas como el jugador de la NBA Adams Morrison y personalidades religiosas
como Juan Pablo Segundo.

CONCLUSIONES
• La DM, a pesar de ser una enfermedad conocida desde la antigüedad, continúa comportándose como una epidemia de
alcance mundial, con elevadas tasas de prevalencia y mortalidad.

• El descubrimiento y utilización de la insulina y los hipoglicemiantes orales constituyeron importantes momentos que
cambiaron para siempre el pronóstico de los pacientes diabéticos.

• El Médico integral comunitario juega un papel protagónico en la prevención de la enfermedad promoviendo estilos de vida
saludables y actuando sobre los factores de riesgo en las personas vulnerables y sobre toda la comunidad.

• La DM mal controlada se convierte en un factor de riesgo que favorece la aparición de ECV, IMA, insuficiencia renal
crónica, ceguera por retinopatía e insuficiencia arterial de los miembros.

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• En la actualidad nuevos tipos de Insulina y de Hipoglicemiantes orales se erigen como un importante arsenal terapéutico para
el control de la enfermedad.