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SNDROME NEFRTICO PEDITRICO

Elena Romn Ortiz


Servicio de Nefrologa Peditrica. Hospital Universitari i Politcnic La Fe. Valencia
Romn Ortiz E. Sndrome nefrtico peditrico.
Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:283-301

RESUMEN
El sndrome nefrtico (SN) idioptico es una podocitopata de etiologa desconocida con
lesin podocitaria inmunolgica/estructural del diafragma de filtracin glomerular, factor
clave de la enfermedad.
El mecanismo fundamental del edema es el disbalance tubular renal, retencin de sodio y
agua en el intersticio con/sin activacin del SRAA si coexiste hipovolemia.
La histologa ms frecuente es la ECM, el 90% de casos son corticosensibles pero 30-50% de
SN corticorresistentes evolucionan a insuficiencia renal.
Los corticoides son la base del tratamiento, pero alrededor del 50% de los pacientes evolucionan a corticodependencia.
La biopsia renal no est indicada en todos los casos pero nios mayores, insuficiencia renal
y corticorresistencia son factores de riesgo de lesin histolgica subyacente.
La respuesta a corticoides y la evolucin determinan la necesidad de terapia alternativa en
pauta secuencial segn la eficacia y seguridad de los frmacos: ciclofosfamida, micofenolato y ciclosporina, en SNCD; ciclofosfamida, tacrolimus y micofenolato en SNCR.
Rituximab se reserva como terapia de rescate ante graves efectos secundarios del tratamiento, en especial en el SNCD.
Es imprescindible la monitorizacin peridica: desarrollo y crecimiento, tratamiento sintomtico, correcta dosificacin y asociacin de frmacos y prevencin de efectos secundarios.

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Protocolos Sndrome nefrtico peditrico

1. INTRODUCCIN
El sndrome nefrtico (SN) es la glomerulopata
primaria ms frecuente en Pediatra. SN es el
trmino clnico que se aplica a enfermedades
glomerulares caracterizadas por proteinuria
(>40 mg/m2/h), hipoalbuminemia (<2,5 g/dl),
edema, dislipemia y alteraciones endocrinas. La
proteinuria es el signo clnico de la lesin del
podocito (podocitopata) que causa prdida de
la permeabilidad selectiva de la barrera de filtracin glomerular al paso de las protenas a
traves de la pared capilar glomerular.
La etiologa del SN idioptico o primario es
desconocida, a diferencia del SN secundario a
glomerulonefritis, enfermedades sistmicas,
hereditarias, vricas, parasitarias, neoplasias o
frmacos (Tabla 1). El SN sensible a corticoides
y los SN resistentes recurrentes postrasplante
tienen una base patognica inmunolgica,

Tabla 1. Clasificacin del sndrome nefrtico


SN primario
I dioptico
C ongnito <12 meses
G
 entico
SN secundario
O
 tras nefropatas
G
 lomerulonefritis aguda
P rpura de Schnlein-Henoch
N
 efropata IgA
S nrome de Alport
E nfermedades sistmicas
V asculitis
L upus eritematoso sistmico
A rtritis reumatoide
D
 iabetes mellitus
A miloidosis
S ndrome Hemoltico Urmico
E nfermedades infecciosas (HVB, HVC, CMV, EBV, HIV,
malaria)
N
 eoplasias (leucemia, linfoma Hodgkin)
F rmacos (AINE, sales de oro, D-penicilamina, captopril)

mientras que la mayora de los SN resistentes


a tratamiento son debidos a anomalas de
base gentica.
El SN idioptico constituye el 90% de los SN en
nios entre 2 y 12 aos. La incidencia en poblacin peditrica menor de 16 aos es 2-7
nuevos casos por 100 000 nios por ao, siendo la prevalencia 15 casos por 100 000 nios.
Se presenta preferentemente entre 2-8 aos
con mxima incidencia 3-5 aos. En nios es
dos veces ms frecuente en varones, diferencia que no existe en adolescentes y adultos.
El SN idioptico es una entidad homognea
desde el punto de vista clnico. Sin embargo, la
evolucin, la histologa renal y la respuesta al
tratamiento abarca un amplio espectro de posibilidades, de modo que los pacientes pueden
mostrar grandes diferencias en cuanto al pronstico, el tratamiento y el riesgo de enfermedad renal crnica. El reto para el nefrlogo infantil ser equilibrar la balanza entre el riesgo
inherente a la enfermedad y el beneficio de la
terapia individualizada en cada caso.

2. CLASIFICACIN
Segn la etiologa (Tabla 1):
SN primario: idioptico, gentico y congnito.
SN secundario: glomerulonefritis, nefropata del colgeno IV, enfermedades sistmicas, enfermedades infecciosas, microangiopata trombtica, neoplasias, frmacos.
El SN gentico se debe a mutaciones de las
protenas podocitarias y se presenta desde el
periodo fetal a la vida adulta. El sndrome ne-

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frtico congnito se define por la edad de presentacin (nios menores de un ao), la mayora de origen gentico. El SN gentico se define
por la presencia de mutaciones genticas en
pacientes con SN aislado corticorresistente,
generalmente precoz y grave, aunque se puede presentar a cualquier edad. Los SN sindrmicos con mutaciones genticas presentan SN
asociado a cuadros malformativos caractersticos (Tabla 2).

(MBG) y el diafragma de filtracin entre los


procesos pedicelares de los podocitos, clulas
epiteliales viscerales que cubren la superficie
externa de la membrana basal de las asas capilares glomerulares. La lesin del podocito y
el diafragma de filtracin es el factor clave de
la proteinuria, bien por mecanismos imunolgicos o genticos, implicados de forma independiente o multifactorial.
3.1. Mecanismos inmunolgicos

3. PATOGENIA
En el glomrulo normal la barrera de filtracin
la conforman la membrana basal glomerular

Las alteraciones de los linfocitos T, B y factores


de permeabilidad vascular predominan en SN
idioptico corticosensible con histologa de
enfermedad de cambios minimos (ECM) gene-

Tabla 2. Sndrome nefrtico con mutaciones genticas


SN AISLADO
Histologa

Gen

Congnito

Dilatacin radial tbulo proximal


ECM/ESF
Esclerosis mesangial difusa

NPHS1 (SN tipo Finlands)


NPHS2, NPHS1
WT1, PLCE1

Mayores de 1 ao

ECM/ESF
Esclerosis mesangial difusa

NPHS2, NPHS1
WT1, PLCE1
WT1, PLCE1

SN juvenil y adulto

ESF

Autosmico recesivo/espordico: NPHS2


Autosmico dominante: TRPC6/ACTN4/INF2

Caractersticas

Gen

SN SINDRMICO
Sndrome de Denys-Drash AD, esclerosis mesangial difusa,
pseudohermafroditismo masculino, tumor de Wilms

WT1

Sndrome de Frasier

AD, ESF, fenotipo femenino cariotipo 46XY,


gonadoblastoma

WT1

Sndrome de Pierson

AR, Esclerosis mesangial difusa, microcoria, fallo renal

LAMB2

Sndrome de Galloway
Mowat

AR, Esclerosis mesangial difusa, microcefalia, retraso


mental, hernia hiatal

Gen desconocido

Sndrome de Nail-Patella

AD, Displasia esqueltica, ungueal, ocular

LMXB1

Sndrome de Schimke

AR, ESF, displasia espondilohipofisaria inmunosea,


talla baja, procesos oclusivos vasculares

SMARCAL1

AD: autosmico dominante; AR: autosmico recesivo; ECM: enfermedad de cambios mnimos; ESF: esclerosis segmentaria y focal;
SN: sndrome nefrtico.

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rando disfuncin y/o desestructuracin y prdida de carga negativa de la MBG, aumento de


permeabilidad endotelial, alteracin del balance de fluidos, retencin tubular de sodio y
edema:

basal: laminina b2 (gen LAMB2); c) protenas


del citoesqueleto: -actinina-4 (gen ACTN4), y
d) factores de transcripcin: gen del tumor de
Wilms (WT1) y LAMX1B (Tabla 2).
Sndrome Nefrtico Gentico

Clulas T: alteraciones de las poblaciones


linfocitarias, activacin generalizada de T
efectoras por desequilibrio con T reguladoras (CD4, CD25 y Fox3), secrecin de citoquinas y anomalas moleculares de los linfocitos T. IL13 se asocia a sobreexpresin de
CD80 en podocitos y proteinuria.
Clulas B: podran estar directamente implicadas a travs de la secrecin de inmunoglobulinas. A favor de esta hiptesis, algunos
casos de SN remiten utilizando anticuerpos
monoclonales anti-CD20 (rituximab) que
producen deplecin de clulas B.
Factores circulantes de permeabilidad propuestos: factor de crecimiento vascular endotelial, IL-8, factor de necrosis tumoral
alfa (TNF-) y xido ntrico producido por
las clulas T y B.
3.2. Mecanismos genticos
Subyacen en la mayora de los SN congnitos y
familiares y en el 10-20% de los SN resistentes
espordicos. Se identifican mutaciones en los
genes que codifican las protenas podocitarias
a distintos niveles: a) protenas podocitarias:
nefrina (gen NPHS1), podocina (gen NPHS2),
protena que interacta con el dominio citoplasmtico de la molcula de adhesin CD2
(CD2AP), Receptor transitorio de potencial de
canal de cationes subfamilia C, miembro 6
(gen TRPC6); b) protenas de adhesin que conectan la base de los podocitos a la membrana

La lesin estructural glomerular justifica sus


tres caractersticas: presentacin precoz, ausencia de respuesta a tratamiento y baja recurrencia postrasplante. Las manifestaciones
clnicas son graves, comprometen la supervivencia y la mayora precisan dilisis en el primer ao de evolucin. Las mutaciones de los
genes NPHS1, NPHS2, WT1 y LAMB2 explican
el 90% de los SN de comienzo en los tres primeros meses de vida y dos tercios de los SN
con comienzo entre los 4 y los 12 meses de
edad; no obstante, se han detectado a cualquier edad.
SN congnito tipo finlands (AR, cromosoma 19q13.1): la mayora de SN congnitos.
Mutaciones del gen NPHS2 (cromosoma
1q25-q31): causa ms frecuente de SN corticorresistente (SNCR) precoz autosmico
recesivo y de ms del 40% de SNCR familiar.
Mutaciones en el gen PLCE1 (NPHS3) (AR
cromosoma 10q23): codifica la fosfolipasa
C psilon, enzima podocitaria (PLCe1) causa de esclerosis mesangial difusa en el primer ao de vida y herencia autosmica
recesiva.
Esclerosis segmentaria focal familiar. Grupo heterogneo con esclerosis segmentaria
y focal (ESF) corticorresistente en la adolescencia o adulto joven.

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Sndromes nefrticos sindrmicos

4. MANIFESTACIONES CLNICAS

La Tabla 2 muestra las manifestaciones caractersticas:

La sintomatologa del SN de cualquier causa es


comn: edema, proteinuria e hipoalbuminemia. En el SN idioptico la distribucin del edema predomina en zonas de declive, significativo
en cara y genitales. Signos menos frecuentes
son hematuria (25%), hipertensin arterial
(20%) e insuficiencia renal (3%), que se asocian
con lesion renal subyacente. La mayora presentan derrame pleural sin disnea. La presencia de
polipnea y/o hipoxemia obliga a descartar
tromboembolismo pulmonar. No es comn el
edema pulmonar pero s en pacientes que han
recibido tratamiento con albmina IV (en general contraindicada). Son muy frecuentes la ascitis, la hepatomegalia y el dolor abdominal que
precisa una cuidadosa valoracin para descartar
peritonitis primaria, que puede estar presente
al debut. El edema intestinal puede provocar
diarrea. Los pacientes son ms susceptibles a
infecciones (especialmente neumococo) por
disfuncin inmune de clulas T y B, prdida urinaria de inmunoglobulinas, complemento y
properdina, con mayor riesgo de peritonitis primaria, celulitis, neumona, meningitis y sepsis.
Las alteraciones secundarias son dislipemia, hipercoagulabilidad y alteraciones tiroideas. Los
nios pequeos tienen mayor riesgo de hipovolemia. La asociacin de hipovolemia, diurticos,
infecciones, punciones venosas e inmovilizacin
contribuyen al riesgo de fenmenos tromboemblicos en miembros inferiores, renal, seno longitudinal o pulmonar (2-8%). Un 15% de los pacientes en recada pueden mostrar signos de
tromboembolismo pulmonar en la gammagrafa de ventilacin-perfusin. La hipertensin
arterial (HTA) (por hiper- o hipovolemia) y la hiperlipidemia confieren riesgo cardiovascular. La
enfermedad, las complicaciones y el tratamiento contribuyen a la desnutricin y el hipocreci-

Sndrome de Denis-Drash y sndrome de


Frasier (cromosoma 11p13): por mutacin
en factor WT1 crtico en el desarrollo renal
y gonadal.
Sndrome de Pierson (cromosoma 3p21):
alteraciones en laminina b2 expresada en
membrana basal glomerular, retina, cristalino y sinapsis neuromusculares. Rpida
evolucin a insuficiencia renal.
Sndrome de Nail-Patella, sndrome de Galloway-Mowat y sndrome de Schimke.
3.3. Fisiopatologa del edema
La retencin de sodio y el edema tradicionalmente se ha considerado secundario a la hipovolemia y activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) (Teora Underfill).
Sin embargo, en la mayora de los pacientes el
mecanismo fundamental es la alteracin del
balance tubular renal (Teora Overflow) que
condiciona la retencin del sodio, la expansin
del volumen plasmtico y la transudacin de
agua y solutos al intersticio. Adems, existe un
incremento en la conductividad hidrulica de
la pared capilar y del coeficiente de reflexin
de las protenas que influye en el flujo transcapilar. Por tanto, el edema es consecuencia de
una asimetra en la expansin del volumen
extracelular y retencin de agua y sodio en el
intersticio con o sin alteracin del volumen
vascular. En los pacientes con hipovolemia, la
activacin del SRAA contribuye adems a mantener estas alteraciones (Tabla 3).

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Tabla 3. Fisiopatologa del edema


FORMACIN DEL EDEMA TEORA UNDERFILL
Proteinuria
+
Catabolismo renal de albmina > sntesis heptica
Hipoalbuminemia

Descenso de P. onctica plasmtica


Fuga de liquido vascular a espacio intersticial
Hipovolemia.
Estmulo SRAA y ADH
Retencin agua y sodio

Edema

FORMACIN DEL EDEMA TEORA OVERFLOW


Alteracin del balance tubular renal

Retencin renal de sodio y agua


Incremento reabsorcin en zona de unin tubulo contornado distal con colector cortical por hiperactividad de canales
epiteliales del sodio en borde luminal y de bomba Na-K-ATPASA en borde basal

Hipervolemia. Supresin SRAA


Edema
Aumento de la P. hidrosttica capilar
Alteracin de las fuerzas de Starling

miento. En nios que responden al tratamiento,


la funcin renal se mantiene normal a largo
plazo; sin embargo, los pacientes con SN congnito y el 50% de los SNCR evolucionan a enfermedad renal terminal.

5. DIAGNSTICO
Proteinuria (>40 mg/m2/h), hipoalbuminemia
(<2,5 g/dl) y edemas son diagnsticos de SN. El

examen fsico descartar SN sindrmico por


las caractersticas extrarrenales. Se realizar
estudio de la funcin renal, lipidograma, funcin tiroidea, coagulacin, hemograma e inmunoglobulinas para evaluar las alteraciones
secundarias, as como serologa viral, complemento y estudio de autoinmunidad para descartar SN secundario. El estudio gentico est
indicado en el SN congnito, corticorresistente
y familiar (Tabla 4). La biopsia renal no es indispensable para el diagnstico pero ofrece

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Tabla 4. Diagnstico del sndrome nefrtico


peditrico
OBJETIVOS
C onfirmar el diagnstico de SN idioptico
D
 escartar complicaciones: infeccin, trombosis vascular,
embolia pulmonar, insuficiencia renal
VALORACIN INICIAL
Anamnesis:
A ntecedentes familiares de sndrome nefrtico, otras
nefropatas o enfermedad renal crnica
A ntecedentes personales: atopia, infeccin viral,
bacteriana o parasitaria, vacunacin reciente
Examen fsico:
I ncremento de peso, talla, temperatura, presin arterial,
grado y localizacin de edemas
S ignos clnicos de complicaciones (disnea, fiebre, dolor
abdominal, ascitis, taquicardia), infecciones (celulitis,
peritonitis, sepsis)
M
 anifestaciones extrarrenales de SN secundario
(exantema, prpura, signos articulares)
Laboratorio:
H
 emograma, plaquetas, fibringeno, urea, creatinina,
iones, calcio, protenas totales y albmina
S erologa CMV, EBV, parvovirus B19, Herpes 6, virus
varicela-zoster, HVB, HVC
E n situaciones de riesgo infeccioso especfico HIV, gota
gruesa
M
 antoux. Frotis farngeo
P roteinuria 24 horas, ndice protena/creatinina (miccin
aislada), urianlisis , urinocultivo
V alorar radiografa de torax si edemas importantes,
ecografa renal si hematuria, ecografa abdominal si dolor
abdominal-ascitis
A ntitrombina III, fibringeno, Dimeros D, Factor
VIII, protena C, protena S (si riesgo de trombosis:
hipovolemia, ascitis, anasarca, hipoalbuminemia <2 g/
dl o infeccin)
C omplemento C3, C4, C1q, ANA, AntiDNA. Perfil lipdico,
LpA y perfil tiroideo

informacin pronstica valiosa en casos seleccionados (ver indicaciones en la Tabla 5).

6. H
 ISTOLOGA DEL SNDROME NEFRTICO
IDIOPTICO
La histologa ms frecuente del SN idioptico
es la enfermedad de cambios mnimos (ECM),

definida por la ausencia de anomalas glomerulares al microscopio de luz y fusin difusa


de los pedicelos de los podocitos en la microscopa electrnica. Esta lesin ultraestructural
del podocito subyace en pacientes con SN tpicamente corticosensible. Es la causa de SN en
el 90% de los nios menores de diez aos, el
50-70% de nios los mayores de esa edad y el
10-15% de los adultos. SN corticosensible es el
trmino utilizado para describir la enfermedad
que ocurre en nios con SN que responde a
corticoides, en los que no se realiza biopsia renal y, por tanto, sin diagnstico histolgico. La
inmunofluorescencia en la ECM suele ser negativa o con mnimos depsitos y la presencia
de IgM o C1q empeora el pronstico. La ECM
se solapa con otras formas histolgicas que
tienen tendencia a ser menos corticosensibles: esclerosis segmentaria focal (ESF), nefropata IgM, proliferacin mesangial y ms raramente glomerulonefritis membranosa y
mesangiocapilar. No obstante, la clasificacin
histolgica descriptiva del SNI en ECM y ESF no
se asocia con un curso clnico determinado.
Algunos autores consideran la proliferacin
mesangial como estado intermedio entre ECM
y ESF y algunos casos de ESF pueden tener
apariencia inicial de ECM y desarrollar lesiones esclerosantes con el tiempo. Por tanto, se
debate si ECM y ESF representan un continuum de la misma enfermedad, ms que dos
etiologas distintas, donde los pacientes
muestran distinto comportamiento y respuesta al tratamiento.
La mayora de los nios entre los dos y los
ocho aos presentan SNI por ECM, pero la presentacin en nios mayores (sin lmite bien
definido, en general 10-12 aos), la afectacin
de la funcin renal y la respuesta desfavorable a los corticoides se asocian con otra lesin

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histolgica, constituyendo los factores principales para la recomendacin de biopsia renal


(Tabla 5).

7. HISTORIA NATURAL
La mayora de los nios con SN idioptico responde al tratamiento, pero alrededor del 20%
son corticorresistentes, ms de dos tercios de
los casos presenta recadas de la enfermedad
en los primeros dos meses y hasta el 60% dependencia de los corticoides. Los nios ms
pequeos tienen mayor riesgo de recadas y
duracin de la enfermedad, relacionada inversamente con la edad de presentacin. La ausencia de recadas en los primeros seis meses
de evolucin se asocia con periodos largos de
remisin, mientras que las recadas durante el
tratamiento o inmediatas a la suspensin se
asocian con corticorresistencia tarda. Se considera enfermedad en remisin completa tras
7-10 aos sin recadas. La mayora de nios
con SNCS y ECM alcanzan la edad adulta en
remisin completa; sin embargo, hasta en una
cuarta parte puede persistir la actividad des-

pus de los 18 aos y hasta un 40% puede presentar alguna recada en la edad adulta. La
necesidad de tratamientos prolongados confiere morbilidad por los efectos secundarios
de los frmacos. La mayora de los nios que
recaen continan siendo corticosensibles y
mantienen una funcin renal normal. Por contra, el SNCR est asociado con fallo renal a los
cinco aos entre un 30 y un 50%. Sin tratamiento, la mortalidad del SN alcanza el 40%
por complicaciones infecciosas y trombticas.
La respuesta a corticoides y la evolucin define
las siguientes categoras de SN:
Segn la respuesta a corticoides en la primera manifestacin:
SN corticosensible: desaparece la proteinuria y se normaliza la albmina plasmtica en respuesta al tratamiento.
SNCR: persiste el SN clnico y/o bioqumico de SN a pesar de ocho semanas de
tratamiento.
Segn el curso evolutivo:

Tabla 5. Recomendaciones de biopsia renal


E n la primera manifestacin:
I nsuficiencia renal, hematuria macroscpica, hipertensin
arterial
E dad menor de 1 ao (o mayor de 10)
S ndrome nefrtico familiar
S N corticorresistente

SN corticosensible con brote nico o recadas infrecuentes: mximo de dos recadas en seis meses tras la manifestacin inicial, o menos de tres en un ao
en cualquier momento evolutivo.

E n la evolucin:
R espuesta a tratamiento desfavorable, corticorresistencia
tarda
P revia a la indicacin de tratamiento inmunosupresor con
anticalcineurnicos o tratamiento prolongado (>24 meses)
con anticalcineurnicos

SN recadas frecuentes: ms de dos recadas en seis meses tras la manifestacin inicial, o ms de tres en un ao en
cualquier momento evolutivo.

E n SN con recadas frecuentes o corticodependencia,


la indicacin de biopsia renal ha de ser valorada
individualmente

SN corticodependiente: dos o ms recadas al rebajar la dosis de prednisona a

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das alternos o recada en las dos semanas siguientes a la supresin.


SN corticorresistente tardo: tras una de
las recadas no existe remisin, habiendo sido corticosensible en su manifestacin inicial.

8. TRATAMIENTO DEL SNDROME NEFRTICO


8.1. Introduccin
El curso clnico del SN idioptico es altamente
variable, difcil de predecir en el momento de
la primera manifestacin y precisa un seguimiento prolongado para determinar el pronstico y la terapia adecuada. Por ello, todos
los nios con SN en su primera manifestacin
deben ser valorados por el nefrlogo infantil
para adecuar la estrategia de tratamiento, seguimiento e indicacin de diagnstico histolgico en su caso. Los pacientes con SN corticodependiente o corticorresistente, los lactantes
menores de un ao y los pacientes con manifestaciones de hipovolemia, peritonitis, edema grave, hematuria, hipertensin arterial,
dificultad respiratoria, complicaciones infecciosas, tromboemblicas y resistencia al tratamiento deben ser remitidos a Servicios de Nefrologa Infantil en centros hospitalarios de
referencia con experiencia en patologa renal
compleja.
El tratamiento general es fundamental para
mejorar la sintomatologa y prevenir complicaciones. La base del tratamiento farmacolgico son los corticoides, indicados en la primera manifestacin en todos los pacientes,
excepto en SN congnito, familiar y sindrmico. Los inmunosupresores estn indicados en

casos de resistencia, dependencia o efectos


secundarios de los corticoides, siendo los frmacos con mejores resultados y perfil de seguridad la ciclofosfamida (CFM), los anticalcineurnicos (ciclosporina [CsA] y tacrolimus
[TAC]) y el micofenolato mofetilo (MMF) (Tabla 6).
En el SN corticodependiente, el objetivo es
disminuir el nmero de recadas, prolongar
el periodo de remisin y minimizar la toxicidad de los frmacos. Algunos pacientes
pueden mantener remisin con dosis bajas
de PRD alterna (<0,5 mg/kg) durante 1-2
aos. Sin embargo, ante efectos secundarios o recurrencia de recadas, en nuestra
experiencia la CFM oral es el primer frmaco de eleccin, reconsiderando esta opcin
en nios con riesgo de fallo teraputico o
toxicidad: nios menores de tres aos, ESF,
grave corticodependencia y preadolescentes. El MMF es la segunda alternativa, reservando los anticalcineurnicos (CsA o TAC)
como tercera opcin por sus efectos nefrotxicos, la incidencia de recadas en el adolescente y adulto en nios tratados con CsA
y la necesidad de terapia prolongada, ya
que tanto e MMF como los anticalcineurnicos se consideran ahorradores de corticoides pero inducen dependencia. El RTX se limita al rescate de casos cuidadosamente
seleccionados con alto grado de dependencia y toxicidad farmacolgica. El tratamiento inmunosupresor alternativo siempre se
inicia tras alcanzar la remisin con prednisona asegurando la desaparicin de edemas, buena diuresis y adecuada ingesta de
fluidos para minimizar efectos secundarios.
En el SN corticorresistente el objetivo es
conseguir remisin completa o parcial de la

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Tabla 6. Frmacos Inmunosupresores alternativos a prednisona


Ventajas

Problemas

Comentarios

Dosis

CFM

Eficaz en ciclo corto


No nefrotxico

Dosis acumulativa limitada


(168 mg/kg)
Toxicidad gonadal
Cistitis hemorrgica
Leucopenia

Igual eficacia oral o IV


Controlar dosis total
Contraindicada en
pubertad
Control leucopenia y
garantizar diuresis

CD: 2 mg/k/da
8 semanas
CR: 2,5 mg/k/da
12 semanas
Administrar solo 1 ciclo

MMF

Ms eficaz en CD
No nefrotxico
No toxicidad gonadal

Mielosupresin
En CD: MMF dependencia
En CR: Menos eficaz que
CsA/TAC
Conveniente realizar niveles
(2-5 ng/ml)

En CD: alternativa a CsA/


TAC
En CR: renoprotector en
terapia combinada con
CsA/TAC

400-600 mg/m2 cada


12 h
1 ao y retirada lenta
3-6 meses

CsA

Eficaz en CD y CR

CsA dependencia
Nefrotoxicidad.
Precisa niveles (75-150 ng/ml)

5-6 mg/kg/da por 6-12


meses con retirada lenta

TAC

Eficaz en CD, CR
y CsA- resistente
Menos txico que CsA

TAC dependencia.
Nefrotoxicidad
Diabetes.
Precisa realizar niveles
(5-10 ng/ml)

tiles a baja dosis en


terapia combinada. Pocos
estudios en SN gentico
En CD: monoterapia
En CR: asociar a PRD
0,5 mg/kg/2 d

RTX

Eficaz en CD y recidivas
post-TR

Toxicidad: fibrosis pulmonar


Infecciones
Leucoencefalopata multifocal
Precisa control de
subpoblaciones linfocitarias

En CD: eficacia por tiempo


corto. Escasos estudios
en CR
Utilizar slo como rescate
de CR o CD graves con
toxicidad otros frmacos

375 mg/m2 dosis IV


semanal total 2-4 dosis

proteinuria para revertir o enlentecer la


evolucin a insuficiencia renal. Su mal pronstico dejado a la evolucin espontnea
justifica la inmunosupresin, excepto en
los SN con mutaciones genticas, donde, en
general, no es eficaz. La terapia inmunosupresora inicial se basa en pulsos de metilprednisolona IV (MP) y/o CFM oral asociada
a PRD sin que existan estudios comparativos de eficacia. Sin embargo, la desventaja
de la MP es su alta toxicidad frente a la
toxicidad controlada de CFM si no se supera la dosis total de 168 mg/kg. En nuestra
experiencia, un ciclo de CFM durante 12
semanas induce remisin completa o par-

0,15 mg/kg/da por 6-12


meses con retirada lenta

cial en el 37% de los pacientes. Los anticalcineurnicos se utilizan en segunda lnea


alcanzando remisin en pacientes resistentes a CFM en un 44%. La CsA ha sido utilizada ms ampliamente, si bien el tacrolimus
es, al menos, tan eficaz con menores efectos estticos secundarios aunque similar
incidencia de HTA y mayor de diabetes farmacolgica. La mayora de los pacientes
que responden lo hacen al 3.er-6. mes de
tratamiento y se recomienda biopsia renal
para valorar nefrotoxicidad subclnica al
menos a los dos aos de tratamiento. La
siguiente opcin es el MMF en monoterapia o asociado a PRD o anticalcineurnicos

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para minimizar la dosis. Actualmente, la


experiencia de tratamiento de rescate con
RTX en el SNCR est limitada a casos seleccionados aunque con resultados prometedores.
En cuanto al tratamiento del SN gentico,
el SN gentico, sindrmico y la mayora de
los SN familiares no responden a tratamiento. Sin embargo, se han comunicado
algunos pacientes con mutaciones genticas y formas tardas que han respondido a
inmunosupresores. En el SN de presentacin precoz o con mutaciones en homocigosis o doble heterocigosis para NPHS1 y
NPHS2, resistente a corticoides y ciclofosfamida, la inmunosupresin no va a suponer
beneficio teraputico. Por el contrario, en el
SN de presentacin tarda, mutaciones y
polimorfismos con dudoso significado patognico o en heterocigosis de NPHS2,
TRCP6, CD2AP, lesin histolgica leve o moderada, funcin renal normal y lenta evolucin, dado que la remisin completa o parcial mejora el pronstico de los pacientes,
se puede considerar el tratamiento inmunosupresor alternativo en casos seleccionados. La decisin de tratamiento inmunosupresor del SN gentico se ha de tomar con
cautela e individualizada en funcin de la
presentacin, tipo y gravedad de la mutacin, condicin de homocigosis/heterocigosis, respuesta clnica e histologa.
Tratamiento del sndrome nefrotico congnito: la mayora de los nios con SN congnito desarrollan una enfermedad grave,
resistente a tratamiento mdico, dependiente de infusiones de albmina, complicaciones tromboemblicas en el 25% de los
casos y respuesta variable a tratamiento

antiproteinrico asociado a indometacina,


por lo que precisan nefrectoma o binefrectoma para el control de la enfermedad y
terapia renal sustitutiva. La recidiva postrasplante es poco frecuente. En poblaciones no europeas, se identifican diversas
mutaciones NPHS1 distintas a mutaciones
Fin-major y Fin-minor caractersticas del SN
finlands o, con menor frecuencia, mutaciones en otros genes (NPHS2, LAMB2,
WT1). Pueden presentar fenotipos menos
graves, histologa de ESF o ECM, SNCR de
presentacin ms tarda, parcial sensibilidad a esteroides e inmunosupresores y mas
lenta evolucin a fallo renal en segunda o
tercera dcada de la vida.
Tratamiento de ESF recurente postrasplante: entre el 30 y el 50% de los nios con
SNCR sin mutaciones genticas muestran
recurrencia de la proteiuria postrasplante y
desarrollo de ESF en el injerto. La proteinuria puede aparecer en las 24 horas postrasplante en ausencia de lesin histolgica. La
recidiva en el injerto se presenta a pesar del
tratamiento inmunosupresor postrasplante, con riesgo de prdida del injerto en un
50%. Los factores de riesgo de recidiva son
la rpida progresin a fallo renal del SNCR
inferior a tres aos, edad inferior a seis
aos en la primera manifestacin, proliferacin mesangial en la biopsia renal de rin nativo y sndrome nefrtico activo en
dilisis.
Existen pocas dudas de que ESF recurrente
postrasplante es una entidad clnica relacionada con un factor circulante adquirido
que rpidamente afecta a la biologa del
podocito provocando proteinuria. Otros autores argumentan que la disfuncin del po-

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docito podra ser secundaria a la falta de un


factor normal circulante. Una citokina derivada de linfocitos T podra actuar como factor circulante pero tambin podra ser dependiente de linfocitos B, como queda
documentado por la eficacia del tratamiento con Anti CD20 (rituximab) en el SN recurrente postrasplante. Ms recientemente
se han implicado el TNF- y el receptor
uroquinasa-soluble del activador de plasmingeno (suPAR), que induce activacin
de 3 integrina en la superficie del podocito, como mecanismo de la proteinuria.
El tratamiento se basa en plasmafresis,
inmunoglobulinas IV, rituximab, ciclofosfamida y ciclosporina a altas dosis en distintos regmenes con tasas de remisin variable entre el 30 y el 70%.
8.2. Esquema teraputico inicial
Objetivos
Tratar las complicaciones agudas y obtener
remisin completa del SN.
Prevenir las recadas y las complicaciones
secundarias a la enfermedad y al tratamiento a largo plazo.
Tratamiento sintomtico
Se inicia en fase aguda y se mantiene hasta
que se alcanza remisin del SN. Es indispensable para prevenir las complicaciones, enlentecer la prdida de funcin renal en el SN corticorresistente, evitar las complicaciones
tromboemblicas y mejorar la calidad de vida
de los pacientes.

Actividad fsica diaria. Evitar el reposo en


cama por aumentar el riesgo de trombosis
y movilizar pacientes encamados.
Dieta normoproteica (1-2 g/kg/da).
Restriccin de sodio y moderada de lquidos para alcanzar balance negativo hasta
remisin de edemas. ClNa <1 mmol/kg/da
o 35 mg/kg/da. Ingesta de lquidos en 24
horas = necesidades basales (400 ml/m2/
da) + 2/3 diuresis. No administrar fluidos
intravenosos si no es estrictamente imprescindible (hipovolemia e hiponatremia sintomtica, peritonitis). Restriccin de lquidos
pero no restriccin de sodio si hiponatremia
menor de 125 mmol/l.
Diurticos: indicados solo en caso de edema
incapacitante y previa correccin de la hipovolemia, ya que favorecen la insuficiencia
renal aguda y las complicaciones tromboemblicas al agravar la hipovolemia:
Furosemida: 1-2 mg/kg/dosis: si compromiso respiratorio con edema pulmonar, tras la infusin de seroalbmina y
en SNCR con edemas refractarios a otros
diurticos.
Amilorida: 0,5 a 0,7 mg/kg/da en dos
tomas; espironolactona: 5 mg/kg/da
en dos tomas. Ambos contraindicados
en caso de alteracin de la funcin renal.
Perfusin de albmina solo en caso de SN
congnito, hipovolemia clnica con taquicardia e hipotensin arterial, edemas incapacitantes o infecciones graves. Seroalbmina al 20% pobre en sal, 0,5-1 g/kg IV en
2-4 horas, dos veces al da. Administrar fu-

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rosemida en dosis de 0,5-1 mg/kg IV despus de la perfusin.


Tratamiento y prevencin
de las complicaciones
Profilaxis de osteoporosis por corticoides:
suplementos de calcio (500-1200 mg/da) y
vitamina D3 (400-800 UI/da).
Hipertensin arterial. Frmacos de eleccin
IECA y/o ARAII: enalapril 0,1-0,6 mg/kg/da
en dos tomas (mximo 20 mg/da); losartan 0,8-1 mg/kg/da cada 24 horas (mximo 50 mg/da).
Complicaciones tromboemblicas:
Medidas generales: evitar el reposo, corregir la hipovolemia, contraindicar punciones arteriales o venosas profundas,
catteres centrales y perfusiones IV innecesarias.
Tratamiento antiagregante (cido acetilsaliclico [AAS] 50-100 mg/da) y/o anticoagulacin con heparina de bajo peso
molecular (0,5-1 mg/kg/12 horas) en
pacientes de alto riesgo trombtico: grave anasarca, tromboembolismo previo,
corticorresistencia, corticoterapia prolongada y GN membranosa, especialmente si coexiste hipovolemia o inmovilizacin prolongada. La presencia de
alguna de las siguientes alteraciones
justifican tratamiento anticoagulante:
hipoalbuminemia <2 g/dl, fibringeno
>6 g/l, antitrombina III <70%, D-dmeros
>1000 ng/ml. Objetivo: INR entre 2 y 3
hasta alcanzar albmina >2 g/dl.

Infecciones bacterianas: no indicados antibiticos profilcticos. Tratar precozmente


las infecciones bacterianas ms frecuentes:
celulitis (Staphylococcus aureus), peritonitis
espontnea (Streptococcus pneumoniae) y
sepsis (S. pneumoniae, E. Coli, H Influenzae).
Infecciones vricas: en pacientes no inmunes a varicela, profilaxis postexposicin a
varicela o herpes zster del adulto con
gammaglobulina varicela-zster hiperinmune en las primeras 72-96 horas, tratando con aciclovir si padecen la enfermedad
durante el tratamiento o ha sido suspendido en menos de 1-2 meses.
Hiperlipemia: limitar el consumo de grasas.
Simvastatina o lovastatina en SNCR o SNCD
con dislipemia mantenida (LDL-C >160 mg/
dl o >130 mg/dl si ERC, HTA, obesidad o anticalcineurnico).
Calendario vacunal: asegurar el cumplimiento del calendario vacunal general ms
vacunacin antivaricela, antigripal y neumococo (antineumoccica conjugada hasta
los cinco aos ms antineumoccica polisacrida p23 a partir de los tres aos) y antigripal anual al paciente y contactos familiares. Pueden recibir las dosis de vacunas
en fase de remisin con dosis de corticoides
inferiores a 1 mg/kg/da. Contraindicadas
vacunas de virus vivos (triple vrica y varicela) en las recadas, tratamiento con inmunosupresores (hasta tres meses despues de
CFM, un mes despus de anticalcineurinicos y MMF) y si ha sido tratado con prednisona en dosis de 2 mg/kg/da durante 14
das hasta cuatro semanas despus de suspendida. Pueden ser administradas en pacientes en remisin bajo prednisona en

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dosis inferiores a 1 mg/kg cada dos das. Si


la tasa de anticuerpos antivaricela no es
protectora, administrar una dosis de recuerdo. Especialmente si est contraindicado vacunar al paciente, se recomienda vacunar a los contactos familiares para
disminuir el riesgo de transmisin al paciente inmunodeprimido.

teinuria en rango no nefrtico (4-40 mg/


m2/hora).
Recada: aparicin de proteinuria en tira
reactiva >2+ durante cinco das consecutivos en cualquier momento evolutivo.

Tratamiento especfico: corticoterapia

Resistencia: persistencia de proteinuria en


rango nefrtico tras ocho semanas de tratamiento.

Primera manifestacin

Estrategia de seguimiento

Prednisona oral en dosis de 60 mg/m2/da (2


mg/kg/da) durante 4-6 semanas (mximo 60
mg si peso <60 kg, 80 mg si peso >60 kg), seguido de 40 mg/m2/das alternos (1,5 mg/kg)
durante 4-6 semanas (mximo 40 mg <60 kg,
60 mg >60 kg). Toma nica matinal o repartida
en dos dosis en las siguientes situaciones: nios menores de tres aos, edema grave, diarrea, hiperglucemia o falta de respuesta a las
dos semanas de tratamiento bajo dosis nica.
La dosificacin de prednisona por kilo de peso
subestima la dosis total comparada con dosis
por superficie corporal especialmente en nios pequeos.

Remisin: retirada progresiva de la prednisona en 4-6 semanas (tiempo mnimo de


tratamiento, tres meses) con reduccin de
dosis 5 mg/semana.
Resistencia y remisin parcial: bolus IV de
metilprednisolona a 1 g/1,73 m2 (600 mg/
m2, mximo 1 g) hasta tres dosis en das
alternos a la corticoterapia oral. Diluir en
100 ml de suero salino al 0,9%, a pasar en
un periodo de cuatro horas, con dosis nica
de furosemida oral 2 mg/kg, al inicio de la
perfusin.
Tratamiento de las recadas

Estado clnico en respuesta al tratamiento


Estado de remisin: desaparicin de la proteinuria (<4 mg/m2/hora, ndice protena:
creatinina <0,2 o proteinuria negativa/indicios en tira reactiva durante cinco das consecutivos).

Prednisona oral a 60 mg/m2/da hasta proteinuria negativa durante cinco das, seguido de
40 mg/m2/das alternos durante 4-6 semanas
con retirada progresiva en 4-6 semanas.
8.3. Estrategia teraputica en los distintos
estados clnicos

Remisin completa: desaparicin de la proteinuria y normalizacin de la albuminemia.

Objetivos

Remisin parcial: normalizacin de la albuminemia (> 3g/l) con persistencia de pro-

Evitar los efectos secundarios de los corticoides.

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Terapias alternativas en SN corticodependiente y corticorresistente.

dosis para niveles (C0) entre 2,5 y 5 ng/


ml. Retirada progresiva en 3-6 meses.

Evitar o retrasar el desarrollo de insuficiencia renal.

Micofenolato sdico si intolerancia digestiva al anterior. Dosis: 288-432 mg/


m2/12 horas (equivalencia 1000 mg de
micofenolato mofetilo con 720 mg de
micofenolato sdico). Ajustar las dosis
para mantener niveles (C0) entre 2,5 y 5
ng/ml.

Asegurar la continuidad de los cuidados del


nio al adulto.
SN recadas infrecuentes
Tratamiento de las recadas con prednisona
oral (vase ms arriba el epgrafe Tratamiento de las recadas).
SN recadas frecuentes o corticodependiente
En recadas frecuentes, corticodependencia
(dosis >0,5-1 mg/kg en das alternos) o efectos secundarios de los corticoides se recomienda terapia alternativa a los corticoides
con frmacos inmunosupresores en administracin secuencial tras inducir remisin con
prednisona.
1. Ciclofosfamida: dosis de 2-2,5 mg/kg/da
durante oxho semanas, va oral, realizando
una retirada progresiva de la prednisona en
las cuatro primeras semanas (dosis total
mxima 168 mg/kg).
2. Micofenolato:
Micofenolato mofetilo en dosis de 400600 mg/m2/12 horas durante 6-12 meses, asociado durante el primer mes a
prednisona oral, disminuir dosis de forma progresiva a lo largo del seguno mes
y retirar al inicio del tercer mes, para intentar mantener remisin con monoterapia (micofenolato mofetil). Ajustar

3. Ciclosporina A: dosis inicial de 100 mg/m2/


da (2,5 mg/kg/da) en dos tomas. Aumentar cada 15 das 10-20 mg/m2/da para alcanzar niveles en sangre (C0) entre 75 y 150
ng/ml (dosis mxima 200 mg/m2/da o 5
mg/kg/da). Mantener seis meses y retirar
progresivamente en 3-6 meses.
4. Rituximab: rescate de pacientes con alto
grado de dependencia a tratamientos con
corticoides asociados a otros inmunosupresores (MMF, CsA) y con severos efectos secundarios de los mismos. Dosis de 375 mg/
m2 IV administrada con una periodicidad
semanal y un mximo de dos dosis.
Levamisol: incluido en algunos protocolos, su eficacia es controvertida tanto en
la reduccin de recadas durante el tratamiento como en el mantenimiento de
la remisin al retirarlo. Dosis: 2,5 mg/kg
en das alternos durante 6-12 meses.
Actitud en las recaidas durante
el tratamiento inmunosupresor
Prednisona oral segn pauta habitual de recada (vase ms arriba el epgrafe Tratamiento de las recadas) asociada al tratamiento inmunosupresor prescrito.

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Actitud posterior al tratamiento


inmunosupresor

2. Anticalcineurnicos:

Respuesta favorable (remisin o recadas


infrecuentes): tratamiento de las recadas
con prednisona.
Persistencia de corticodependencia:
Corticodependencia a dosis de prednisona igual o menor a 0,25 mg/kg/das alternos: mantener prednisona oral 12
meses.
Corticodependencia mayor de 0,25 mg/
kg/das alternos o yatrogenia por corticoides: mantener el frmaco efectivo
MMF o CsA (ante igualdad de eficacia
preferentemente MMF).
Valorar asociacin de MMF o CsA ms
prednisona a dosis bajas o MMF ms
CsA.
Tratamiento del SN corticorresistente
Pauta de tratamiento secuencial: ciclofosfamida en primera linea, anticalcineurnicos en
segunda y micofenolato en tercera. Alternativa: bolus de metilprednisolona IV previos al
frmaco inmunosupresor.
Tratamiento coadyuvante: antiproteinricos/
hipotensores/ hipolipemiantes.
1. Ciclofosfamida: dosis oral de 2,5 mg/kg/da
durante 12 semanas, asociado a prednisona 0,2 mg/kg en das alternos.

Ciclosporina: dosis inicial y ajuste de niveles como en apartado anterior. Asociada a prednisona 0,2 mg/kg/das alternos durante seis meses. Si remisin
retirar progresivamente en seis meses.
Suspender a los 4-6 meses en caso de no
respuesta o empeoramiento de la funcin renal.
Tacrlimus: dosis de 0,05-0,1 mg/kg/da
para alcanzar niveles (C0) entre 5 y 8 ng/
ml. Asociado a prednisona 0,2 mg/kg en
das alternos durante seis meses. Si remisin retirar progresivamente en seis
meses. Suspender a los 4-6 meses en
caso de no respuesta o empeoramiento
de la funcin renal.
3. Micofenolato mofetilo: dosis de 600 mg/
m2/12 horas durante 12 meses asociado a
prednisona 0,2 mg/kg/das alternos. Ajustar dosis para niveles (C0) entre 2,5-5 ng/ml.
Si intolerancia digestiva sustituir por micofenolato sdico 432 mg/m2/12 horas.
4. Rituximab: si persiste la corticorresistencia
valorar rituximab en dosis de 375 mg/m2
IV, mximo cuatro dosis con periodicidad
semanal.
Alternativa: bolus de metilprednisolona: dosis de 30 mg/kg en perfusin IV
durante 2-4 horas. Pauta en intervalos
crecientes: seis dosis en das alternos,
una dosis semanal durante ocho semanas, una dosis cada dos semanas durante
dos meses, una dosis mensual durante ocho meses y una dosis cada dos meses durante seis meses. Asociar predni-

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sona oral 2 mg/kg en das alternos. Si no


se alcanza remisin en cuatro semanas
de tratamiento o si tras remisin reaparece proteinuria al aumentar el intervalo
de los pulsos, se aade ciclofosfamida
oral 2-3 mg/kg/da durante ocho semanas manteniendo los pulsos semanales
o seis pulsos alternos ms, en SN refractario. Si tras cuatro a seis meses no se
alcanza al menos remisin parcial, se
suspende el protocolo.
Actitud posterior al tratamiento
inmunosupresor
Respuesta favorable: remisin, recadas infrecuentes o corticodependencia. Pautas
ms arriba reseadas en los epgrafes SN
recadas infrecuentes y/o SN recadas frecuentes o corticodependiente.
Remisin parcial: mantener la estrategia
teraputica intentando suspender corticoterapia y optimizar tratamiento antiproteinrico (IECA y/o ARAII).
SN persistente despes de CFM y anticalcineurnico: nuevo ciclo de tratamiento con
prednisona oral a 60 mg/m2/da durante
cuatro semanas y valorar tres bolus IV de
metilprednisolona, ya que hasta un tercio
de los pacientes cambia la resistencia a corticoides despus de recibir CFM y anticalcineurnicos.
SN resistente a corticoides y a terapia alternativa: tratamiento antiproteinrico, hipolipemiante y antiagregante y vigilar estrechamente la evolucin de la funcional
renal. Valorar el riesgo-beneficio de mantener inmunosupresin prolongada si se ha

obtenido respuesta clnica o bioqumica


parcial.
8.4. Vigilancia de efectos secundarios
a frmacos
Informar a los padres de los efectos secundarios de los frmacos y obtener consentimiento. Control peridico de toxicidad:
Corticoides: obesidad, sndrome de Cushing, retraso de talla, osteoporosis, aplastamiento vertebral, fracturas patolgicas,
necrosis avascular cabeza femoral, cataratas, glaucoma, hipertensin, hiperlipemia,
diabetes mellitus.
Ciclofosfamida: leucopenia, alopecia, esterilidad, infecciones, cistitis hemorrgica.
Control de leucocitos semanal/quincenal.
Adecuada ingesta de lquidos. No superar
dosis mxima acumulada de 168 mg/kg.
Micofenolato mofetilo y sdico: control de
nivel de cido micofenlico para no superar
5 ng/ml. Vigilar alteraciones gastrointestinales, anemia, neutropenia, trombopenia e
infecciones (CMV).
Anticalcineurnicos (CsA/tacrlimus): nefrotxico. Contraindicado en pacientes con
insuficiencia renal (FG <60 ml/minuto/1,73
m2), HTA no controlada, hepatopata. No
recomendable en menores de dos aos.
Controles: niveles (C0), creatinina palsmtica, aclaramiento de creatinina, cido rico,
magnesio, bilirrubina, transaminasas, potasio, equilibrio cido-base, glucemia, hemoglobina glicosilada. Suspender si descenso del filtrado glomerular basal del 50%,
hipertensin de difcil control, aumento de

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transaminasas, infecciones vricas graves,


neurotoxicidad y diabetes. Otros efectos:
hipertrofia gingival e hirsutismo, menos
efectos estticos con tacrolimus, mas frecuente diabetes farmacolgica.
Rituximab: fiebre, vmitos, diarrea, rash,
broncoespasmo, fibrosis pulmonar. Prevencin de sndrome de liberacin de citoquinas con administracin previa de paracetamol, hidrocortisona y dexclorfeniramina.
Monitorizacin de CD19, inmunoglobulinas
y vigilancia de manifestaciones infecciosas
y neurolgicas (neumona por pneumocistis, riesgo de Leucoencefalopata multifocal). Tras la supresin, eficacia limitada por
reaparicin en sangre perifrica de CD19 en
un tiempo promedio de seis meses.

AGRADECIMIENTOS
A la Dra. Antonia Pea y al Dr. Santiago Mendizbal, autores del primer protocolo de consenso del tratamiento del SN en la edad Peditrica
para la Asociacin Espaola de Pediatra.

Mencin especial a la Dra. Antonia Pea


Carrin, que ha realizado la revisin externa
de este captulo.
Los criterios y opiniones que aparecen en este
captulo son una ayuda a la toma de decisiones
en la atencin sanitaria, sin ser de obligado
cumplimiento, y no sustituyen al juicio clnico
del personal sanitario.

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ISSN 2171-8172