“COLEGIO NACIONAL VITARTE” – CNV

UGEL N° 06
EDUCACCIÓN FÍSICA 2024 GRADO Y
SECC
DATOS PERSONALES 5
APELLIDOS Y NOMBRES: …………………………………………………… SEXO: (F) (M)
DIRECCION : …………………………………………………………………………….
REFERENCIA DOMICILIO: ………………………………………………………………………….
FECHA DE NACIMIENTO: ……………………………………………… EDAD ...………………...
TELEFONO DE CONTACTO: ……………………………………………… TURNO ... ………………

HISTORIA CLINICA
POR FAVOR ESTUDIANTE LLENE LA INFORMACION SOLICITADA.

POR FAVOR SR.(A) PADRE/MADRE DE FAMILIA SOLICITO LLENE LA INFORMACION SOLICITADA.

1) ¿Su hijo tiene enfermedad del corazón?, mencione. (SI) (NO)

…………………………………………………………………………………
2) ¿Padece algún tipo de alergia (recuerde la alergia a que medicamento)? (SI) (NO)
…………………………………………………………………………………
3) ¿Padece de asma o alguna dificultad para respirar?, menciones (SI) (NO)
…………………………………………………………………………………
4) ¿Padece de alguna dolencia o deformación en los huesos articulaciones? (SI) (NO)
Señale, …………………………………………………………………………
5) ¿Padece de alguna deformación en la columna vertebral? (SI) (NO)
Señale, …………………………………………………………………………
6) ¿Padece de algún tipo de deformación en los pies? (SI) (NO)
Señale, …………………………………………………………………………
7) ¿Si a tenido alguna otra enfermedad?, indique aquí, (SI) (NO)
Señale, …………………………………………………………………………
8) ¿Requiere su hijo (a) alguna medicación diaria?, indique cual (SI) (NO)
Señale, …………………………………………………………………………
9) ¿Es posible aplicarle alguna pomada para el golpe o desinfectante de herida? (SI) (NO)
Señale, …………………………………………………………………………
10) ¿Tienen alguna enfermedad que le impida hacer educación física, indique cuál? (SI) (NO)
Señale, ………………………………………………………………………

1° 2° 6° 1° 3° 4° 5°
ENFERMEDAD 3° PRIM 4° PRIM 5° PRIM 2° SEC
PRIM PRIM PRIM SEC SEC SEC SEC
ALERGIA
EPILEPSIA
EPATITIS
TUBERCULOSIS
TIFOIDEA
SARAMPEON
CORAZON
PRESION
DEPRESION
HEMORRAGIA
INSOMNIO
ANEMIA
PROBLEMAS
VISUAL
INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA
PARASITOSIS
OTRO / MENCIONALO

EDUCACION FISICA JOSE BORJAS P.