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Esta Informacin es Importante para detectar su nivel de salud y es confidencial: Lea detenidamente y conteste las
preguntas sea marcando con una X, subrayando en caso de pregunta m ltiple, o completando los espacios respectivos, con los antecedentes familiares o personales, hbitos, sntomas, signos y otros datos que USTED haya tenido o tenga en los ltimos 3 meses. AGRADECEMOS SU COLABORACIN por responder con veracidad a este cuestionario.
II.- CUESTIONARIO DE SALUD POR EVIDENCIAS SIGNOS Y SNTOMAS DE SUS PRINCIPALES ESTRUCTURAS Y FUNCIONES
1.- GENERALES: - Fiebre - Prdida del apetito - Sudoracin abundante - Sed excesiva - Prdida brusca de peso - Tendencia a sangrar - Dolor - Debilidad - Prdida del equilibrio - Cansancio fcil 2.- PIEL: - Tiene la piel seca - Cambios de color - Morada con golpe leve - Manchas, lunares - Granos en la piel - Alergias 3.-CABEZA CUELLO - Dolores de cabeza - Dolores de cuello - Hinchazn o tumor cuello - Cada del cabello - Bultos en cuello - Problema al movimiento - Tortcolis (Inmovilidad) 3.1.- BOCA GARGANTA - Dolor de garganta - Frecuente voz ronca - Sangrado de encas - Sequedad o falta saliva - Ardor de encas o lengua - Inflamacin en la boca - Boca y/o labios amoratados - Caries 3.2.- ODOS - Zumbido y comezn - Dificultad para or - Dolor de odos - Secrecin o hemorragias SI NO X X X X X X X X X X X x X x X X x X X X X X X X X X X X X X x X X X X SI X NO 3.3.- NARIZ - Obstruccin nasal - Catarro frecuente - Hemorragia frecuente - Comezn nasal - Disminucin del olfato 3.4.- OJOS - Visin borrosa - Ha empeorado su visin - Irritacin y secrecin - Sequedad en los ojos 4. TRAX - Dificultad para respirar - Tos - Expectoracin (flema) - Latidos fuertes - Dolores del pecho, espalda - Fatiga al hacer ejercicios 5.- ABDOMEN: - Sensacin de acidez - Gases abundantes - Sangre en deposicin - Retortijones - Deposiciones obscuras - Estreimiento - Diarreas frecuentes - Picor o ardor en el ano - Ha vomitado sangre. 6.-GENITO URINARIO - Aumento frecuencia urinaria - Ardor o dolor cuando orina - Color caf o roja de orina - Disminuye chorro de orina - Se le escapa orina - Clculos renales 7.-GENITAL MASCULINO - Lesin testicular - Secrecin - Impotencia - Eyaculacin precoz SI X X X X X X X X X X X X X X X X x X X X X X X x X X X X x NO X
8.-GENITAL FEMENINO. - Clicos en perodos - Perodos irregulares - Dolor en bajo vientre - Flujos anormales - Secrecin anormal - Lesin genital - Frecuente infeccin 9.- EXTREMIDADES. - Deformaciones articulares - Dolores musculares - Dolor articulaciones - Rigidez de dedos - Calambres - Hinchazn de articulacin - Dolor de brazos - Dolor en tendones - Dolor de piernas - Dolor de cadera - Tiene varices - Bolas en axilas, ingles - Temblor en extremidades 10.- NEUROPSICOLGICO - Sufre desmayos - Convulsiones o ataques - Mareos frecuentes - Migraas o Jaquecas - Insomnio - Angustia - Irritabilidad - Cansancio mental - Deseos de morirse - Prefiere estar solo - Miedo a la oscuridad - Insatisfaccin sexual - Insatisfaccin personal 11.- PSICOSOCIAL - Violencia intrafamiliar - Tensin laboral - Tensin socioambiental
SI
NO X X x
X X X X X X X x X X X X X X X X X X X X X X X X x X X X X X X X X
MUJER
ANTECEDENTES - Esta embarazada? - Planific este embarazo? - Problemas en los embarazos? - Ha tenido abortos? 1ra Menstruacin 14 aos GLANDULAS MAMARIAS SI NO SI NO Nacidos prematuros? - Ndulos en senos X X Nacidos de mucho peso? - Emite secreciones X X Nacidos de bajo peso? - Aumento en tamao? X x Preeclampsia HTA + edema. - Dolor en los senos? X Menopausia ltima 20 SEPTIEMBRE 2010 Perodo regular Menstruacin Mtodos anticonceptivos que utiliza: (X) Ritmo Pldora DIU vulos Cremas Inyecciones X Ligadura Coito Interruptus Preservativo Otros N de Embarazos 1 N de Partos 0 N de abortos 0 Fecha de ltimo Papanicolau Resultado -
EDAD 66 85
EDAD 58 40
SI
NO
x X X X X
EDAD
ESPECIFIQUE ANTECEDENTES
X x X X x X X x X X
17 aos
Quistes ovaricos
4.4. - Vivienda
FACTORES Arrendada Anticresis Prestada Gratuita Propia X
4.8. - Servicio de
FACTORES Sin servicio propio Serv. Propio con 1 a 2 focos Serv. Propio y 3 a 4 focos Serv. Propio y 5 a 6 focos Serv. propio: + de 7 focos
V.- FACTORES DE RIESGO LABORALES: nulo (1), bajo (2), medio (3), alto (4) , muy alto (5).
5.1.-R. Fsicos Sociales
FACTORES Radiac. Ionizante. Radiac. No Ioniz. Vibraciones Ruido Elctricos Iluminacin Temperatura N
5.4. -Ergonmicos
FACTORES Emplazamto (postura) Diseo puesto trabajo Carga Fsica Carga Psquica Ambiente de trabajo Organizacin trabajo Distribucin trabajo N
5.5 Psico FACTORES Estrs Monotona Hasto (aburrimiento) Fatiga laboral Bornaut (agotado+++++) N
5.6.-R. Mecnicos
FACTORES Mquinas Herramientas Superficie de trabajo Medios izaje (alzar) Recipiente presin Espacios confinados N
5.8. - Accidentabilidad
FACTORES Golpes Cadas CompresionAplastamntos Heridas Mutilaciones Atrapamientos N
OBSERVACIONES
x X X X X X X X
7.7.2.1.- Crianza en : La calle (5); Orfelinato (4); Otros familiares o extraos (3); Hogar incompleto (2); Familia completa (1) 7.7.2.2.- Relaciones con Madre: Muy deterioradas (5); Deterioradas (4); Regulares (3); Buenas (2); Muy Buenas: (1) 7.7.2.3.- Relaciones con Padre: Muy deterioradas (5): Deterioradas (4); Regulares (3); Buenas (2); Muy Buenas: (1) 7.7.2.4.- Relac. Con Hermanos: Muy deterioradas (5); Deterioradas (4); Regulares (3); Buenas (2); Muy Buenas (1) 7.7.2.5.- Relac. Con pareja : Muy deterioradas (5); Deterioradas (4); Regulares (3); Buenas (2) ; Muy Buenas (1) 7.7.2.6.- Relaciones con hijos : Muy deterioradas (5); Deterioradas (4); Regulares (3); Buenas (2); Muy Buenas (1) 7.7.3.- PRINCIPALES FUNCIONES PSICOLGICAS: (Evaluar en la entrevista personal) 7.7.3.1.- Procesos Intelectivos: Ideas obsesivas (5); ideas Tanaticas (4); de Inferioridad (3); de Proactividad (2); de Creatividad (1) 7.7.3.2.- Procesos Sentimentales: Sent de culpa (5); Agresividad (4); Labilidad Afect.(3); Suceptibilidad(2); Estabilidad emocional (1) 7.7.3.3.- Procesos Volitivos: Abulia (5); Hipobulia (4); Dubitacion frecuente (3); Decisiones razonadas (2); Firmeza/flexibilidad (1) 7.7.3.4.- Temperamento: F ( ); S ( ); V ( ): Muy criticado(5); Criticado (4); Poco criticado (3); Aceptado (2); Muy aceptado (1) 7.7.3.5.- Carcter (LeSenne .......): Muy Rechazado (5); Rechazado (4); Poco Aceptado (3); Aceptado (2); M.Acept (1) 7.7.3.6.- Rasgo de Personalidad : Muy Pesimista (5); Pesimista (4); Indiferente (3); Optimista (2); Realista (1) 7.7.4.- ADAPTACIN AL TRABAJO: 7.7.4.1.- Clima Laboral: Muy inadecuado (5); Inadecuado (4); Poco Adecuado (3); Adecuado (2); Muy adecuado (1) 7.7.4.2.- Adaptacin al puesto: Adapt.Reducida (5): Adap. Pasiva (4); Adap. Activa (3); Adap.Proactiva (2); Adapt. al xito (1) 7.7.4.3.- Relaciones Humanas: Muy Tensas (5); Tensas (4); Poco Adecuadas (3); Adecuadas (2): Muy adecuadas (1) 7.7.4.4.- Tendencia al burnout: Bloqueo total (5); Bloqueo parcial (4); distresado (3); Soporta el stress (2); Hace eustress (1) 7.7.4.5.- Mobbing o acoso: Acoso de empresa (5); Acoso del staff (4); Cambio de puesto (3); Acoso de compaeros (2), Sin acoso (1) 7.7.5.- GRADO DE CONFLICTOS: (Califique del 1 al 5 de acuerdo al factor de riesgo y promedie al final) 7.7.5.1.- Con familiares: Con la madre ( ); Con el padre ( ); Con hermanos ( ); Con Pareja ( ); Con hijos ( ) 7.7.5.2.- En el trabajo: Con el Staff Gerencial ( ); Con jefe inmediato ( ); Con los compaeros/as ( ), con usuarios ( ) 7.7.5.3.- Consigomismo: Autoestima ( ): Asertividad ( ); Autocrtica ( ) 7.7.5.4.- Psicosexualidad: Identificacin Psicosexual ( ); Satisfaccin Psicosexual ( ); Promiscuidad Psicosexual ( )
X X X X X X X x X x x X X X x X x X X X x X x
NOTA, en 7.7.3.4: F (fuerte); S (suave); V (variable). En 7.7.3.5: Poner segn el caso: EAP (Emotivo/Activo/Primario); EnAP (Emotivo/pocoActivo/ Primario); nEAP (pocoEmotivo/Activo/Primario); nEnAP (Amorfo); EAS (Emotivo/Activo/Secundario); EnAS (Emotivo/poco Activo/Secundario); nEAS (pocoEmotivo/Activo/Secundario); nEnAS (Aptico) Del 7.7.5.1 al 7.7.5.2.- Muy deterioradas (5); Deterioradas (4); Poco Deterioradas (3); Nada Deterioradas (2); Excelentes (1) Dl 7.7.5.3 al 7.7.5.4..- Muy Baja (5); Baja (4); Mediana (3); Alta (4); Muy Alta (1)
Observaciones:.........mantiene un carcter medio, que no es muy criticado tiene un autoestima elevado que me mantiene bien conmigo mismo y tiene una satisfaccin psicosexual bien definida. F.Profesional MIGUEL BURBANO.. Lugar y Fecha:26-042011.......................... Cdigo, Sello
M.Alto
Alto X x
Med
Bajo
Nulo
A continuacin hay sesenta frases incompletas. Lea cada una y compltela con lo
primero que venga a su mente. Trabaje tan aprisa como le sea posible. En caso de que no pueda
35.- Algn da yo__________________________ PROFESIONAL_________________________________________________ 36.- Cuando veo el jefe venir__________________ ESCONDO_____________________________________________ 7.- Quisiera perder el miedo de________________GRITOS____________________________________________ 38.- La gente que ms me agrada__________________ ALEGRE________________________________________ 39.- Si fuera joven otra vez________________DISFRUTARIA____________________________ ____________________ 40.- Creo que la mayora de las mujeres (hombre)________INTELIGENTES______________________________________ 41.- Si tuviera relaciones sexuales_____________ FELICIDAD_________________________________________________ 42.- la mayora de las familias que conozco____________UNIDOS____________________________________ 43.- Me gusta trabajar con la gente que________________RESPONSABLE Y ORDENADA___________________________ 44.- Creo que la mayora de las madres_______________AMOROSAS __________________________________________ 45.- Cuando era ms joven me senta culpable de_________GRITAR_____________________________________________ 46.- Siento que mi padre es______________ENOJON___________________________________________________ 47.- Cuando la suerte se vuelve en contra ma________POR MI CULPA________________________________________________ 48.- Cuando doy rdenes, yo___________________ CULPABLE_________________________________________ 49.- Lo que ms deseo en la vida________________TENER DINERO__________________________________________ 50.- Dentro de algn tiempo_________________________ TRABAJAR_____________________________________ 51.- La gente a quien yo considero mis superiores__________ MIS PADRES_____________________________________ __ 52.- Mis temores en ocasiones me obligan a__________________ENOJARME_________________________________ 53.- Cuando no estoy, mis amigos____________________________ SE DIVIERTEN________________________________________ 54.- Mi ms vivido recuerdo de la infancia_________________________ ME ENTERE QUE ESTABA EMBARAZADA_______________ 55.- Lo que menos me gusta de las mujeres (hombres)______________ MENTIRAS______________________________ 56.- Mi vida sexual________________________________________________ PERFECTA_________________________________ 57.- Cuando era nio (a), mi familia__________________________________BONITA___________________ 58.- La gente que trabaja conmigo, generalmente_________________________PASAMOS BIEN_______________________ 59.- Me agrada mi madre pero__________________________________________ QUIERO A LOS DEMAS_____________ 60.- La peor cosa que he hecho __________________________ HACER DE MENOS A OTRA PERSONA_____________
RESUMEN:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 RM RP RF R MUJ RH R AM R AUT R SUB R COMP MTI SC AC APT AC PAS AC FUT MN AS 14(5), 59(4), 44(4) 16(4),46(3),1(3),29(5),31(4) 27(5),42(5),12(4),57(3) 10(5),25(4),40(5) 11(4) 8(5),38(5),53(5) 6(1),21(3),36(1),51(5) 19(5),34(5),48(5),58(5),4(5), 42(5), 7(5),22(5),32(5),37(5),52(5),55(5), 45(5),47(4),59(4),15(4) 17(5),56(2) 24(5),30(5),39(5),54(5),9(5) 5(4),35(4),50(4) 33(4),41(4),49(4),3(4),18(4),20(4) 5 x 4 X X X X x X X X X X X X X x 3 2 1
PROTOCOLO
Desarrollo psicomotriz NORMAS: Temperamento (+-+) Carcter (+--) Rasgos de la personalidad (+-) Actividades (--+) Enuresis (--) Adolescencia (--+) Intelectual (++) Emocional (++)
ALGORITMO
Mantener buena estimulacin temprana. Suave Temperamento muy aceptado EAP (emotivo/activo/primario) Carcter muy aceptado Pasivo Indiferente Elevar el nivel de optimismo Buena ocupacin Trabajo adecuado Mejorar el nivel de trabajo Inseguridad Susceptibilidad Mejorar el nivel de seguridad Retraimiento Tmido Mejorar el nivel de confianza Objetivo, justo, analtico y flexible. Elevar el nivel intelectual Afectivo Estabilidad emocional Agresivo (+-) Creativo (+-) Elevar el nivel de creatividad Razonable Firmeza Flexibilidad Elevar el nivel de decisin Poco adecuado Elevar el nivel de clima a adecuado Buenas Elevar el nivel de relacin Buenas Elevar el nivel de relacin Nada deterioradas Elevar el nivel de relacin familiar Bajo autoestima Autoestima poco deteriorado Elevar el nivel de autoestima
Clima laboral (-+) ANAMNESIS FAMILIAR: Relacin Con La Madre (-+) Relacin Con El Padre (++) GRADO DE CONFLICTO Con Familiares (++-) Consigo mismo (-+)
MAPAGRAMA:
OEOS
CTCD
GAOC
EROC
VVOC