COLEGIO INTERNACIONAL SEK PACÍFICO

FICHA MÉDICA Código

Año Académico Curso

DATOS DE FILIACIÓN

Apellido Paterno : Apellido Materno: Nombres:

Sexo
M: F:
Fecha de Nacimiento: Grupo Sanguíneo:

Nombre del Padre : ………………………………………………. Nombre de la Madre: …………..………………………………….....

……………………………………………………………………...... ………………………………………………………………………...
Dirección: ………………………………………………………….. Dirección: …………………………………………………………......
……………………………………………………………………..... ………………………………………………………………………....
Teléfono : ………………………………………………………….. Teléfono: ……………………………………………………………....

Teléfono emergencia : ……………………………………………. Teléfono emergencia : ……………………………………………….

PADRES SEPARADOS : SI: NO: Previsión

(Táchese lo que proceda)

CERTIFICADO DE SALUD COMPATIBLE CON LA ACTIVIDAD DEPORTIVA

Certifica que : El/la alumno/a identificado/a en el recuadro anterior se encuentra :

APTO/A NO APTO/A para practicar actividades física y/o participar en

competencias deportivas.

_
Firma Apoderado Rut Apoderado

EN CASO DE EMERGENCIA EL PRIMER CONTACTO SE REALIZARÁ CON:

Padre Madre Padre y /o Madre Otros : ………………………………….

Teléfono: ………………….……..

ANTECEDENTES PERSONALES
EDAD : PESO: TALLA :

Tipo de Parto : Complicaciones :

Inmunización COVID - 19 SI: NO:

Inmunizaciones : Esquema completo acorde a su edad SI: NO: Pendiente:

¿Ha padecido o padece su hijo/a alguna de las siguientes enfermedades?

Epilepsia SI: NO: Rubéola SI: NO: Varicela SI: NO: Diabetes SI: NO:

Sarampión SI: NO: Tosferina SI: NO: Tuberculosis SI: NO: Meningitis SI:

Paperas SI: NO: Hepatitis SI: NO: Mononucleosis SI: NO: NO:
ALERGIAS SI: NO: ( Especificar Alimento, Medicamento o Producto) _

ASMA SI: NO: ALERGIAS RESPIRATORIAS SI: NO:

BRONQUITIS SI: NO: AMIGDALITIS SI: NO: (Frecuencia) _

PATOLOGÍAS NEUROLÓGICAS:

OTITIS: SI: NO: (Frecuencia)

ENFERMEDADES GENITOURINARIAS SI: NO: _ _

ENFERMEDADES DIGESTIVAS SI: NO: _

ENFERMEDADES MÚSCULO ESQUELÉTICAS SI: NO:

ENFERMEDADES DE LA PIEL SI: NO:

ANEMIA U OTRAS PATOLOGÍAS HEMATOLÓGICAS SI: NO: _

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES SI: NO: _

PROBLEMAS DE VISIÓN SI: NO: ¿Cuáles?

INGRESOS HOSPITALARIOS (Causas y Frecuencia)

ACCIDENTES SI: NO: (Secuelas)

OPERACIONES QUIRÚRGICAS SI: NO: (Causa)

EN CASO DE PATOLOGÍAS CRÓNICAS, INDICAR PADECIMIENTO Y TRATAMIENTO ACTUAL.

_
_

EN CASO DE FIEBRE O DOLOR ¿Qué medicamento suelen administrarle?

ANTECEDENTES FAMILIARES DE INTERÉS (Mencionar enfermedades hereditarias)

OBSERVACIONES :

……………………………………………………………………………………………………
Fecha, Nombre, Apellidos y Firma del padre/madre o representante legal

…………………………………………
Número de Cédula de Identidad o Pasaporte

NOTA: En caso de emergencia autorizo al Departamento de Enfermería del Colegio a

trasladar a mi hijo/a a un centro hospitalario. Los datos consignados en esta ficha médica son
enteramente responsabilidad de los padres y/o representantes del alumno, por lo que en caso
de no consignarlos, actualizarlos u omitirlos, el Departamento de Enfermería del Colegio no se
responsabiliza de las situaciones de riesgo o emergencia que se deriven por lo antes
expuesto.