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FILIACIÓN
Apellidos y nombres Fecha de ingreso: / /
Edad Género M F Estado civil: S C D V DNI
Lugar de nacimiento: Natalicio D/M/A
Grado de instrucción Prim Sec Tec Sup Ocupación: Telf.
Correo electrónico Centro de trabajo
MOTIVO DE CONSULTA
1. EXAMEN EXTRAORAL
2. EXAMEN INTRAORAL
Análisis Oclusal…………………….
3
2.3 Odontograma.
DESCRIPCION GINGIVAL:
Color (rosado, rojo, azul) Tamaño (bulboso, delgado) Contorno (regular, irregular)
INICIO…………….
FINAL……………..
5
3 ANÁLISIS DE MODELOS
3.1 Modelos articulados en ASA
- Relación céntrica (PPC)
- Deslizamiento en céntrica :
- Lateralidad derecha
. Lado de trabajo :……………………….. . Lado de balance :
……………………..
- Lateralidad izquierda
. Lado de trabajo :………………………… . Lado de balance :
………………………
4 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
ANALISIS DE LABORATORIO.
Hemograma completo
Tiempo de coagulación y sangría
Glucosa en sangre
Elisa
Grupo Sanguíneo
VDRL
7
4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7
Exodoncia: ………………………………………………………………………………..
Otros
Autólogo Aloinjerto
Describa………………………………………………………………………………….
PRF 1 PRF 2
PRF 3 PRF 4
PRF 5 Otro
Describa: ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
10
7..
Historia Clínica N°
Docente RESPONSABLE……………………..
Docente responsable…………….cop………..RNE
Firma y sello.
11
Paciente: H.C.Nº:
Arcada Antagonista
14
Prótesis Total
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7
4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7
Atornillada Cementada
Torque utilizado ………. Ncm2 Cemento utilizado ………
15
Gingiva
edematizada
Fístula
Retracción
gingival
Otras Observaciones:
- 90 días: …………………………….
……………………………………………………………………..
- 180 días:
…………………………………………………………………………………………………...
- 360 días:
……………………………………………………………………………………………………
9. CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo,
______________________________________________________________________________ de
nacionalidad ____________________________________ con documento de identidad No_________________
domiciliado en ______________________________________________________________________________
_____________________________________________________ en el distrito de ____________________de la provincia de
________________________ del departamento de_______________________, con teléfono Nº _____________________
17
1. Acepto libremente ser paciente de esta instituciòn con historia clìnica Nº___ ______________ , y declaro tener conocimiento que
el plan de tratamiento(s) y/o procedimiento(s) propuesto(s) de acuerdo al diagnóstico, será efectuado o realizado por un alumno
en formación profesional con la supervisión de un profesor ASESOR en el presente año académico. Eximo por lo tanto a la
facultad, clínica y a la universidad de cualquier responsabilidad o secuela derivada del mismo, así como por acción causal y
fortuita de éste.
2. Me comprometo a acudir las veces que sea citado puntualmente a la Clínica Odontológica y por ningún motivo aceptaré ser
atendido por el alumno en otro lugar que no sea la clínica, y a realizar los pagos por adelantado por cada tratamiento, en
forma personal.
3. Tengo conocimiento que no necesito comprar por cuenta propia ningún tipo de material odontológico para los tratamientos, así
como que no debo entregar dinero en efectivo ni en especie al alumno ni al asesor. Todo pago será por caja de la clínica.
4. Acepto que todo pago que realice , total o parcialmente no me será devuelto si hubieran transcurrido tres meses de mi ausencia al
tratamiento , así éste haya sido iniciado; en consecuencia, admito que se me declare en condición de abandono de tratamiento.
5. El paciente reconoce que ha recibido información completa de las características del servicio, condiciones económicas y tiempo de
duración del tratamiento, sus riesgos y consecuencias.
6. Asimismo, declaro haber informado detalladamente sobre mis antecedentes de salud, tratamientos recibididos, medicamentos que
me han sido prescritos, enfermedades infecto contagiosas, alergias, etc.
Por lo cual acepto y declaro haber leído detenidamente el presente documento , en señal de la cual firmo el presente .en la ciudad de
Lima, a los ______ días del mes de _____________del año_________________.
______________________________ ______________________________
FIRMA DEL PROFESIONAL FIRMA DEL PACIENTE
COP:
dentales que incluyen: Cirugía, parte protésica y rehabilitación. Este pago significa un adelanto
del total del tratamiento, el saldo de este tratamiento deberá ser cancelado em cuotas mensuales
BIOMATERIAL
Hueso
Membrana
IMPLANTES
Plataforma angosta
Long……
Plataforma estandart
Long….
Plataforma Ancha
Long…..
TOTAL
DNI: ............................
OBSERVACIONES: ............................................................................................................
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