DATOS DEL ALUMNO/A:

Nº de Documento: …………………………………………… Estado del Doc Bueno Malo En trámite No pesee

Apellido/s……………………………………….…………………….…………… Nombres …………………..…………………………………………………..

Sexo ……………………… Fecha de Nac………./ ………/ ………... Lugar de Nac……………………………. Nacionalidad ………………………

Domicilio- Calle…………………………………………………..Nª ……………… Piso………………… Torre ………………….. Dpto …………………..

Localidad;………………………………….Código Postal ……………………….. Teléfono …………………..……………

INFORMACIÓN DE SALUD
Obra Social: Afiliado Nro:

ANTECEDENTES CLINICOS
ASMA SI NO SOPLO EN EL CORAZON SI NO
EPOC SI NO ACV (Accidente Cerebro vascular) SI NO
ARRITMIAS SI NO CONVULSIONES-EPILEPSIA SI NO
HIPERTENSION ARTERIAL SI NO GOTA SI NO
MARCAPASO SI NO PATOLOGIA TIROIDES SI NO
INSUFICIENCIA CARDIACA SI NO LUMBALGIA SI NO
CLAUDICACION INTERMITENTE SI NO TENDINITIS-DESGARROS SI NO
INFARTO DE MIOCARDIO SI NO FRACTURAS-LUXACION SI NO
DIABETES SI NO COLESTEROL ELEVADO SI NO
En caso de responder SI a tendinitis, desgarros, luxación, fracturas, especifique la zona de la lesión.

DURANTE LOS ÚLTIMOS TRES AÑOS ¿FUE INTERNADO ALGUNA VEZ? SI NO

¿MOTIVO?
¿TUVO ALGUNA CIRUGIA? SI NO
¿CUAL?

¿TIENE ALGÚN TIPO DE ALERGIA? SI NO

En caso afirmativo describa a que se debe la alergia (medicación/picaduras, etc)

¿TOMA ALGUNA MEDICACION, PASTILLA O INHALADOR? SI NO

¿CUAL?

DURANTE LA ACTIVIDAD FÍSICA, ¿ALGUNA VEZ SUFRIÓ?

Falta de aire SI NO Desmayo SI NO
Pérdida de conocimiento SI NO Dolor de pecho SI NO
Dolor de cabeza SI NO Palpitaciones SI NO

¿ALGUN FAMILIAR DIRECTO TUVO MUERTE SUBITA ANTES DE LOS 50 AÑOS? SI NO

¿ALGUN VEZ UN MEDICO LE INIDICO QUE NO PODIA HACER
ACTIVIDAD FISICA POR ALGUNA RAZON? SI NO

VACUNACIÓN OBLIGATORIAS: Tomando en cuenta el Calendario de Vacunación y la Guía de Salud 2 , de acuerdo a

su cumplimiento: VACUNACIÓN COMPLETA INCOMPLETA SIN DATOS
En caso de ser incompleta o sin datos se debe realizar consulta médica.
Determinación de: Talla ( en centímetros) ………………………… peso: ……………………………Kgrs. ( con un décimo)

SI EL ALUMNO TIENE ALGÚN PROBLEMA DE SALUD EN LA INSTITUCIÓN:

Recurrir a: Institución Médica:……………………………………………………………………………………………………..

Médico: Apellido y Nombre: …………………………………………………………………………………………………….

Domicilio: …………………………………………………… Teléfono: …………………………………………..

Familiar: Apellido y Nombre: ……………………………………………………. Parentesco: …………………………………………….

Domicilio: …………………………………………………… Teléfono: …………………………………………..

Celular: ……………………………………………………….. Parentesco: …………………………………………………………..

La totalidad de los datos o información suministrada por quien suscribe la presente tiene carácter de Declaración Jurada.
El abajo firmante se compromete a comunicar al establecimiento cualquier modificación de los datos suministrados en forma inmediata y de manera
fehaciente.

FECHA DE INSCRIPCIÓN: …………. /……………. /…………….. …………………………………………… …………………………………………

Firma del responsable Aclaración