“SESQUICENTENARIO DE LA EPOPEYA NACIONAL: 1864 – 1870”

COMANDO DE INSTITUTOS MILITARES DE ENSEÑANZA DEL EJÉRCITO

ACADEMIA MILITAR MCAL. FRANCISCO S. LOPEZ”

DECLARACION JURADA DE SALUD

A. Datos Personales
Nombre y Apellido:…………………………………………………………………………………………
C.I.N°:…………….. Sexo: M – F Fecha de nacimiento:………../…..…./…..….. Lugar:……………………..
B. Antecedentes Personales:
Fuma:………….. Bebe Alcohol:…………….Cantidad/Frecuencia........................................
Consumo de Drogas……………………..
Durante su infancia, padeció alguna de estas enfermedades? Marcar Si/No
Sarampión:…...... Rubeola:..………Varicela ………….Parotiditis (Papera):…Hepatitis:……
Asma:…. Alergias:….. Soplo cardiaco:….. Epilepsia/Convulsiones:……Cefalea/Migraña……
Otros/especificar:……………………………………………………………………………………………………………
Actualmente padece alguna enfermedad o consume alguna medicación? (Especificar Dosis):
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Antecedente de Internaciones Previas ( especificar
motivo)…………………………………………………………………………
1. Enfermedades del Sistema Nervioso/Mental:
Epilepsia/convulsiones:…….. Desmayos/Mareos: …… Tumores:……….. Parálisis cerebral……...
Cefalea prolongada/Dolor de cabeza /Migraña:………..Pérdida de Memoria:…….Depresión:…….Pánico:……
Otros/ Especificar:………………………………………………………………….……………………………………
2. Enfermedades del Sistema Cardiovascular
Soplo cardiaco:….. Palpitaciones/Taquicardia paroxísticas:……Dolor precordial:…… Insuficiencia cardiaca:……
Hipertensión Arterial (Presión Alta):……. Várices:…..
Otros/Especificar:…………………………………………………………………………………………………….
3. Enfermedades del Sistema Respiratorio:
Asma: ……Tuberculosis:…… Enfisema/EPOC/Tos Crónica:…… COVID-19:……
Otros/Especificar:…………………………………………………………………………………………………………
4. Enfermedades del Sistema Digestivo:
Gastritis/Úlcera:….. Intolerancia Alimentaria/Alergias….. Cirrosis:…… Diarrea crónica u otras enfermedades
intestinales:…… Litiasis Vesicular:……. Enf. del hígado:…….
Otros:……………………………………………………………………………………………………………..
5. Enfermedades hematológicas
Anemia/Discrasias:…… Leucemia:……Hemorragias (incluyendo antecedentes de Epistaxis/sangrado de nariz)……
Otros:……………………………………………………………………………………………………………………...
6. Enfermedades del Sistema Endócrino/Piel
Diabetes:……… Hipo/Hipertiroidismo:…….SOP: (Ovario poliquístico) (mujeres):…….Enf. Testicular (varones):…….
Obesidad:……Enf. de Adisson……Enf. Renal:………. Enf. de Páncreas:……
Otros/Especificar:…………………………………………………………………………………………………………..
7. Enfermedades Dermatológicas /reumatológicas
Vitíligo:…..Acné:…..Psoriasis:……Eczema:…… Dermatitis:…….LES (Lupus)…….AR(Artritis)…….
Fiebre reumática:…….
Otros/especificar:…………………………………………………………………………………………………………
8. Enfermedades osteomusculares
Discopatía/Otras enf. de la Columna (ej. Escoliosis u otros):……… Deformidades
óseas:………….Amputaciones:……….
Otros……………………………………………………………………………………………………………………….

C. Antecedentes Familiares (Marcar Si o No)

Cáncer:…… Diabetes Mellitus:…… Hipertensión Arterial:……
IAM (Infarto u otras patologías cardiacas/especificar):…………….. …………….Tuberculosis:………………………
Otros/Especificar:……………………………………………………………………………………………………………
D. AUTORIZO LA REALIZACION DEL SCREENING TOXICOLOGICO Y EL ACCESO A LOS RESULTADOS
A LA COMISION DE EVALUACION CORRESPONDIENTE DE ADMISION. (quedando bajo mi responsabilidad
comunicar si me encuentro en tratamiento con algún fármaco específico que pudiere interferir con el resultado) teniendo
pleno conocimiento que un resultado POSITIVO es motivo de EXCLUSION DIRECTA.
Declaro BAJO JURAMENTO que me encuentro en buen estado de salud física y mental conforme a los
estudios médicos presentados,
Los datos contenidos en esta Declaración Jurada, son verdaderos, por lo que se puede efectuar las
investigaciones pertinentes a fin de verificar la información, en caso de comprobarse la falsedad, me someto
a las acciones administrativas y penales a que hubiese lugar.

CODIGO PENAL DE PARAGUAY

LEY N° 1.160/97
Artículo 243. Declaración falsa
1° El que presentara una declaración jurada falsa ante un ente facultado para recibirla o invocando tal
declaración, formulara una declaración falsa, será castigado con pena privativa de libertad de hasta cinco
años.
2° El que actuara culposamente respecto a la falsedad, será castigado con pena privativa de libertad de
hasta un año con una multa.

REGLAMENTO INTERNO DE LA ACADEMIA MILITAR “MCAL FRANCISCO SOLANO LOPEZ” R- 121

CAPITULO IV REGIMEN EN LA ACADEMIA MILITAR SECCION I REGIMEN DEL CADETE ART – 56 De la
separación del curso o exclusión.
Inciso b, Separación y Exclusión definitiva numeral 2) Inaptitud física definitiva, certificada por la Junta de
Reconocimiento Médico (JJ.RR.MM. de las FF.AA)

LUGAR………………………………………………………………..
FECHA………………………………………………………………..

……………………………………………………………………….
FIRMA DEL DECLARANTE – ACLARACIÓN