FICHA INTEGRAL DE EDUCACIÓN FÍSICA

INFORMACIÓN GENERAL:

1. DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

GRUPO SANGUÍNEO: MATRICULA N° :

2. FECHA NACIMIENTO:

LUGAR DÍA MES AÑO

DEPARTAMENTO: PROVINCIA: DISTRITO:

3. DOMICILIO ACTUAL:

CALLE-JIRÓN-AVENIDA NÚMERO DE LA CASA APV. DISTRITO

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NUMERO DE CELULAR EN CASO DE EMERGENCIA: ………………………………………………………

4. DATOS FAMILIARES:

DATOS PADRE MADRE APODERADO

A. PATERNO

A. MATERNO

NOMBRES

DNI N°
OCUPACIÓN

DOMICILIO

FIRMAS
 5. ESTUDIO DE COMPOSICIÓN CORPORAL:

I TRIMESTRE II TRIMESTRE III TRIMESTRE

CALIFICATIVOS
EDAD
PESO
ESTATURA
TALLA DE SENTADO
DIÁMETRO TORÁXICO
CONTORNO CINTURA
MEDIDA DE BRAZO
MEDIDA DE PIERNA

MEDIDA DEL PIE

6. DATOS MÉDICOS

1. ¿Padeces alguna enfermedad o existe alguna condición física que te afecte? (oído,
vista, etc.)

Enfermedades respiratorias, ......................................................................................)

2. Actualmente ¿recibes algún tratamiento médico o psicológico? ¿lo has recibido

alguna vez? …………… SI …………..NO

¿De qué tipo? _______________________________________________________

3. ¿Has estado alguna vez hospitalizado? SI: ....... NO: ........

Motivo: ____________________________________________________________

4. ¿Eres operado? SI: ....... NO: .........

¿De qué? : __________________________________________________________

5. En la actualidad ¿Padeces alguna enfermedad crónica (epilepsia, diabetes, asma...)?

SI: ............ NO: ............

¿Cuál?: ______________________________________________________________

Cusco, marzo del 2023.

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CÉSAR V. HUAYLLANI VEGA
PROF. EDUCACIÓN FÍSICA FIRMA DEL PP. FF.

NOTA: ESTE DOCUMENTO TIENE QUE ESTAR FIRMADO POR LOS PADRES DE FAMILIA Y/O APODERADO, CONSIGNANDO NOMBRE
COMPLETO Nº DE DNI E IMPRIMIR HUELLA DACTILAR INDICE DERECHO.