COLEGIO SANTA ISABEL DE HUNGRÍA
NIVEL SECUNDARIO
FICHA MÉDICA DEL ESTUDIANTE
PERÍODO LECTIVO 2.022
Curso al que ingresa:…………………
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1.- DATOS PERSONALES (Debe ser llenado por el padre/madre o tutor)
Apellido y nombre: DNI N°
Lugar y Fecha de Nacimiento: Edad:
Domicilio: N° de Teléfono Fijo:
Nombre del Padre: N° de Celular:
Nombre de la Madre: N° de Celular:
Peso: Estatura: T/A: Grupo Sanguíneo:
2.- ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES (marcar con una X, según corresponda)
Tipo de Enfermedad SI NO
Asma
Convulsiones
Diabetes
Enfermedad del corazón
Enfermedad del riñón
Fiebre prolongada
Fracturas
Hemorragia Nasal
Hepatitis
Hipertensión
Paperas
Mareos Frecuentes
Pérdida del conocimiento
Pérdida de la Audición
Problemas de Visión
Reumatismo
Sarampión
Sinusitis
Traumatismo de Cráneo
Varicela
Cirugías
2.1.- Indique el tipo de cirugía, si la tuvo.
2.2.- Otras enfermedades:
3.- OTROS DATOS MÉDICOS:
a) VACUNACIÓN: ESQUEMA COMPLETO SI NO
b) ALERGIAS: SI NO TIPO: …………………………………………………………………………………………………….
c) TRATAMIENTOS MÉDICOS PERMANENTES: SI NO Indique cuál:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
d) Detalle cualquier información sobre su hijo/a que sea relevante para ser tomada en cuenta para el desarrollo del
proceso Enseñanza/Aprendizaje (Déficit atencional; Trastornos del aprendizaje; otros)2
1
Se ruega llenar el formulario con letra de imprenta, clara, sin enmiendas, ni borrado o raspaduras.
2
El llenado de este apartado es fundamental para trabajar con las adaptaciones curriculares necesarias y el diseño del
Proyecto Pedagógico Institucional del estudiante, de hacerlo se garantiza absoluta reserva. Se solicita acompañar con
psicodiagnóstico del profesional correspondiente.
1
Posee Diagnóstico del Profesional correspondiente*: SI NO
*En caso de respuesta positiva, se ruega presentar el Diagnóstico emitido por el profesional.
Declaro que las respuestas que anteceden acerca de la salud de mi hijo/a se ajustan a la verdad y no he omitido
información alguna.-
Salta, ………… de ………………………………………………….. de 2.0……
Firma:…………………………………… Aclaración:………………………………………………………. DNI N°………………….……..
4.- EXAMEN MÉDICO (para ser llenado por el/los profesionales competente)
CERTIFICADO DE SALUD ESCOLAR
Certifico que ……………………………………………………………………………………………., DNI N°………………………………………. de
……….. años de edad, cuya historia clínica obra en mi poder, ha sido examinado clínicamente en el día de la fecha,
encontrándose en CONDICIONES FÍSICAS para realizar actividades escolares propias de Educación Física escolar
curricular, que debe corresponder a su edad, sexo, grado de maduración y desarrollo.
Presenta:
Signos o síntomas de enfermedad infecto contagiosa. SI NO
Micosis. SI NO
Problemas respiratorios. SI NO Cuáles?: ……………………………………………………………………….
Observaciones:
Firma y sello del Profesional médico:…………………………………………………………. Fecha:…………………………………………
SALUD BUCAL: EXAMEN OFTALMOLÓGICO:
Presenta caries SI NO Buena Visión SI NO
En tratamiento SI NO Usa anteojos SI NO
Buena Salud Bucal SI NO Trastornos de la Visión SI NO
Observaciones:……………………………………………………… Diagnóstico: …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………
Firma y sello del Profesional Firma y sello del Profesional :……………………………………….
:………………………………………
Fecha:……………………………………….. Fecha:……………………………………………
5.- EXAMEN CARDIOVASCULAR (ECG; otros estudios)
Certifico que ……………………………………………………………………………………………., DNI N°………………………………………. de
……….. años de edad, ha sido examinado mediante Estudios Cardiovasculares correspondientes en el día de la fecha.
Encontrándose en las siguientes condiciones: Apto para realizar Educación Física: SI - NO
Limitaciones: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Firma y sello del Profesional médico: …………………………………………………………. Fecha:…………………………………………
