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URGENCIAS N1mir Valeria goncalves

ASPECTOS GENERALES DE LAS URGENCIAS


Otros
Usted es el responsable de la unidad de observación de urgencias, donde tiene a su cargo cinco pacientes a los que acaba
de pasarles visita. ¿A quién de ellos deberá dejar necesariamente en dieta absoluta?:
A una mujer de 32 años con una fibrilación auricular de inicio hace menos de 24 horas, en la que el intento de cardioversión
farmacológica ha fracasado y que está esperando para una cardioversión eléctrica en urgencias las próximas horas. Cuatro-
seis horas antes de una cardioversión eléctrica (en general, antes de cualquier procedimiento intervencionista) es
necesaria dieta absoluta para minimar el riesgo de aspiración broncopulmonar. Los pacientes en tratamiento con
insulinoterapia es necesaria la ingesta oral para evitar hipoglucemias. La realización de ecografía abdominal requiere
ayuno de 8-12 horas (para conseguir distensión de la vesícula biliar), en cambio, el eco-Doppler de EEII no requiere ayunas.
Los pacientes hipertensos pueden tomar dieta oral sin sal. Los pacientes con neumonías y saturación con oxigenoterapia
normal pueden tomar dieta normal.

INTOXICACIONES
Manejo inicial de las intoxicaciones
lUn joven de 17 años de edad acude un sábado por la mañana a Urgencias de un Centro de Salud. Refiere haber estado
toda la noche de “marcha y haber tomado alguna pastilla”. Se encuentra agitado, con sensación nauseosa y presenta a la
exploración: taquipnea, frecuencia de pulso de 120 I/m, tensión arterial de 150/100, temperatura corporal de 38,5 °C,
sudoración profusa y midriasis. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA? Se administrará el antídoto tan pronto
como sea posible.
Resto si
Lo más probable es que se trate de una intoxicación aguda por éxtasis MDMA (Metilendietoximetanfetamina).
Precisa de tratamiento sintomático y observación.
Si la ingestión de la última pastilla ha sido reciente (menos de 1-2 horas) se aconseja lavado gástrico y carbón activado.
Se indicará sueroterapia.

Intoxicación por benzodiacepinas


,,Una mujer de 30 años con antecedentes personales de drogadicción, en periodo actual de desintoxicación, es traída a
Urgencias con un cuadro de profunda somnolencia, sin otra sintomatología. Logramos averiguar que en su tratamiento se
incluyen olanzapina y benzodiacepinas. ¿Qué es lo que debemos hacer en primer lugar?
Administrar flumazenilo. Un caso clínico fácil, de una intoxicación por la combinación de fármacos sedantes. De entrada,
el único síntoma es la somnolencia grave debida a alguno de los fármacos que toma (olanzapina, antipsicótico atípico y
benzodiacepinas) por lo que, ante la sospecha de una acción farmacológica excesiva, se procederá a la administración del
“antídoto” de las benzodiacepinas, el antagonista flumacenilo; dado que no existe un fármaco que revierta la sedación
asociada a un antipsicótico que depende de sus acciones antihistamínicas, antiadrenérgicas y antidopaminérgicas. No
tiene sentido esperar sin hacer nada, dado que una disminución del nivel de consciencia tan intensa puede provocar
complicaciones (p. ej., neumonías aspirativas).
La intubación endotraqueal se reservará para aquellos pacientes con insuficiencia respiratoria severa, mientras que la
naloxona es el antídoto de los opioides. La realización de pruebas de neuroimagen dependerá de la sospecha de alguna
complicación adicional en caso de que no mejore con el antídoto.

Otros
En relación a la intoxicación por agentes anticolinérgicos, señale la respuesta correcta:
El tratamiento básico consiste en la administración repetida de carbón activado y medidas de soporte.-- Pregunta que se
puede acertar por descarte si mantenemos un grado de atención suficiente. Las opciones 1 y 5 tratan de confundirnos con
la intoxicación por agentes colinérgicos. La atropina es un anticolinérgico y, por tanto, se usa en la intoxicación por agentes
colinérgicos y el descenso de la colinesterasa se usa en su diagnóstico (lógico, si desciende la enzima que degrada la
acetilcolina, esta aumentará). La opción 3 intenta confundirnos con el tratamiento del síndrome neuroléptico maligno, en
el que sí está indicado el dantrolene. La duda quedaría, pues, entre la 2 y la 4. La opción 2 de entrada es más estricta y
arriesgada, ya que requiere un alto nivel de seguridad en el concepto teórico que se pregunta: ¿afectan al hígado los
agentes anticolinérgicos? Y de ser así, ¿cuáles son las indicaciones de trasplante hepático? Dándose cuenta de esto, no
hacía falta saber que estos tóxicos se eliminan por vía renal sin producir fallo hepático. La opción 4 es más abierta y
razonable. Cualquier intoxicación requiere como tratamiento básico medidas de soporte y el uso del carbón activado
disminuye la absorción del tóxico.

URGENCIAS CARDIOLÓGICAS
Reanimación cardiopulmonar. Soporte vital avanzado
¿Cuál de las siguientes afirmaciones NO es correcta con respecto a la reanimación cardiopulmonar avanzada en el servicio
de Urgencias hospitalarias?
Aun en caso de asistolia debe intentarse desfibrilación como primera opción.
DEMAS SI
La energía inicial recomendada para desfibrilar con un desfibrilador bifásico es de 150-200 J y de 360 J con uno monofásico.
La adrenalina continúa siendo la catecolamina de elección para el tratamiento de la parada cardíaca en todos los ritmos.
La dosis de adrenalina por vía intratraqueal es de 3 mg diluida en al menos 10 ml de agua estéril.
En caso de que la fibrilación ventricular/taquicardia ventricular persista tras 3 choques, debe administrarse un bolo de
300 mg de amiodarona.--- Pregunta aparentemente difícil, de un tema de Cardiología que ha aparecido poco en el examen
MIR. En este caso, es suficiente con tener claras unas nociones básicas sobre la reanimación cardiopulmonar. Las
alteraciones del ritmo cardíaco que pueden conducir a parada cardíaca son: en un 90% de los casos la fibrilación ventricular
(precedida o no de TV) y en un 10% la asistolia y disociación electromecánica. La FV se trata con desfibrilador (choque) y
la asistolia con adrenalina como primera opción. Por ello la respuesta correcta (en este caso la falsa) es la 1, puesto que
la asistolia no es un ritmo desfibrilable.
El resto de las respuestas son detalles poco importantes, que no es rentable memorizar. Sí es interesante la respuesta 3:
la adrenalina es la catecolamina de elección en la parada cardíaca. Este fármaco estimula los receptores β-1, β-2 y α
incrementando la contractilidad, la frecuencia cardíaca y las resistencias periféricas, a diferencia de la noradrenalina, que
estimula principalmente el receptor α-1, produciendo vasoconstricción. Con relación a la muerte súbita, es interesante
recordar que la causa más frecuente es la cardiopatía isquémica.

Un hombre de 58 años ingresa inconsciente en Urgencias en situación de parada cardiorrespiratoria, procediéndose de


forma inmediata a la aplicación de maniobras de RCP avanzada. Se objetiva en el monitor Fibrilación ventricular (FV), por
lo que se realiza desfibrilación monofásica con carga de 300 Julios. La FV persiste, motivo por el que se reinician nuevos
bucles de masaje cardiaco-ventilación. ¿Cuándo considera que está indicada la administración de Amiodarona en este
paciente?:
En caso de continuar la FV después del 3º choque desfibrilatorio…Cuando la firilación ventricular o la taquicardia
ventricular persiste tras un segundo choque desfibrilatorio, se administra Adrenalina y se procede a realizar un tercer
choque. Si la FV/TV persiste, se administra Amiodarona y se realiza un cuarto choque. (Rta correcta 1).

Un hombre de 50 años de edad acude por dolor torácico a Urgencias. A su llegada, sufre pérdida de conciencia súbita. En
la exploración, coma arreactivo, ausencia de respiración y de pulso. ¿Cuál es la primera medida que debe tomar?:
Monitorización del ritmo cardiaco y desfibrilación si se observa fibrilación ventricular o taquicardia ventricular.-- En esta
pregunta nos plantean una parada cardiorrespiratoria, pero para acertar-la lo fundamental es tener en cuenta el medio
en el que se encuentra, el paciente ya ha llegado a urgencias, y por lo tanto en el contexto hospitalario hay la posibilidad
de monitorizar el ritmo y desfribrilar si el ritmo es desfibirlable (recordad que solo lo es en dos ocasiones TV o FV). La clave
para aumentar la supervivencia de las personas que han sufrido un paro cardíaco súbito es una desfibrilación inmediata.

Síndrome coronario agudo


Un hombre de 64 años de edad con antecedentes de HTA y cardiopatía isquémica acude a urgencias por aparición de
dolor torácico opresivo mientras veía la televisión. En la consulta de clasificación (Triaje) de urgencias se detectan cifras
de presión arterial 155/95 mmHg y una saturación capilar de O 2 de 95%, ¿cuál es la conducta más correcta entre las que
a continuación se citan?
Haremos un ECG en menos de 10 minutos--Pregunta evidente que no se puede fallar. La correcta es claramente la 5. Todo
paciente que entre por la puerta de urgencias con dolor torácico tiene que tener un ECG en menos de 10 minutos. Aunque
no lo supiéramos, la cinco es imposible que sea falsa, es tan lógica que tiene que ser cierta.
OTROS
KKJUna joven de 24 años sufre una caída de la bicicleta con
traumatismo en la zona abdominal con el manillar. A las pocas
horas del traumatismo comienza con dolor intenso en hipocondrio
izquierdo por lo que acude a consultar a un servicio de urgencias.
A su llegada el paciente se encuentra pálida y sudorosa, las cifras
de presión arterial son 82/54 mmHg y la frecuencia cardiaca es de
120 latidos por minuto. ¿Que tipo de shock es el que más
probablemente padece esta paciente?:
Hipovolémico.- 6.1. Manejo de pacientes con traumatismo
abdominal.
El traumatismo abdominal severo debe ser evaluado en la revisión
primaria en el punto C (de la secuencia ABCDE). En esa evaluación
inicial de la “Circulación” deben realizarse, como se indicó en el Capítulo 25, los pasos que se exponen en la Tabla 54. La
“tríada letal” en el traumatismo que se asocia a mayor mortalidad dentro de la atención inicial, la constituyen la
hipotermia, la acidosis y la coagulopatía. Esta tríada debe prevenirse con un manejo correcto del paciente
politraumatizado mediante la reanimación enérgica que asegure una correcta oferta de oxígeno a los tejidos y el control
precoz del sangrado.
En el traumatismo, entre las causas de shock y de
hipotensión, se deben descartar de entrada
lesiones por traumatismo cerrado y sangrado
activo, antes de pensar en otros tipos de shock.
Pregunta clásica del tema del diagnóstico
diferencial de la etiología del shock. Paciente que
tras un traumatismo presenta un cuadro de shock
(hipotensión arterial), junto a clínica de
hipoperfusión tisular (palidez). Para hacer el
diagnóstico diferencial nos tenemos que fijar en
los datos que nos ofrecen acerca del estado de la
presión venosa central y las resistencias periféricas. En este caso solo nos ofrecen datos de la resistencias periféricas.
Refieren que la paciente está pálida y sudorosa, lo que significa que presenta un estado de vasoconstricción y en
consecuencia aumento compensador de las resistencias periféricas. Según la tabla 1 del tema 1. 10 del manual, estados
de shock con aumento de las resistencias periféricas existen el hipovolémico, el cardiogénico y el obstructivo . En este
caso teniendo en cuenta que la paciente ha sufrido un traumatismo sobre la zona del bazo (hipocondrio izquierdo) y
probablemente presente una hemorragia interna, la causa más frecuente de su estado de shock es la pérdida de volumen
(opción 1).

El síndrome aórtico agudo incluye entidades como la disección aórtica, el hematoma intramural aórtico y la úlcera
aterosclerótica penetrante, Respecto a las consideraciones diagnósticas y terapéuticas de esta entidad, señale la
afirmación CORRECTA: :
Se considera disección o hematoma intramural aórtico tipo A de Stanford cuando está afectada la aorta ascendente sea
cual fuese el lugar de origen de la lesión o su extensión.---- Como nos indica el enunciado de la pregunta, el síndrome
aórtico agudo incluye las siguientes tres entidades: disección aórtica, hematoma intramural aórtico y úlcera
aterosclerótica penetrante. Hay que sospecharlo ante un paciente de edad avanzada (60-80 años), normalmente varón,
fumador e hipertenso, que acude a urgencias con cifras tensionales elevadas por dolor torácico lancinante, de
características más bruscas y más intensas que en un síndrome coronario agudo. A la exploración física podemos encontrar
un soplo diastólico precoz y asimetría en los pulsos periféricos de extremidades superiores, siendo el derecho mayor que
el izquierdo. La exploración complementaria de elección es el angio-TC torácico urgente (Respuesta 1 y Respuesta 2
incorrectas) siendo muy útil el ecocardiograma transesofágico para la valoración de la aorta torácica y la válvula aórtica
(Respuesta 3 incorrecta). En función de la localización se puede clasificar en tipo A de Stanford o proximal, cuando la lesión
afecta a aorta ascendente (Respuesta 4 correcta), o en tipo B de Stanford o distal, cuando la lesión no afecta a aorta
ascendente. La localización nos indica el tipo de tratamiento, siendo obligada la reparación quirúrgica urgente en las de
tipo A (Respuesta 5
incorrecta) y siendo el
tratamiento médico con
betabloqueantes
(propanolol, labetalol…) y
vasodilatadores
(nitroprusiato) de elección
en el tipo B, valorando cirugía
electiva posterior y
reservando la cirugía urgente
para los casos de
inestabilidad hemodinámica.

Una mujer de 58 años ingresa


en la Unidad de Corta
Estancia Médica por un
cuadro clínico que comenzó
con un episodio de síncope y
a continuación presentó
sensación de mareo y disnea.
En la exploración física se
encuentra sudorosa, afebril a
126 latidos por minuto y a 30
respiraciones por minuto,
con una presión arterial de
88/46 y una saturación de
oxígeno del 85% mientras respira aire ambiente. La auscultación cardíaca muestra taquicardia sin soplos ni galope y la
auscultación pulmonar es limpia. ¿Cuál, de entre los siguientes, le parece diagnóstico más probable?:
Tromboembolismo pulmonar.-- Pregunta típica de tromboembolismo pulmonar (TEP). Paciente con disnea, síncope,
hipoxemia, taquicardia, taquipnea e hipotensión, con auscultación pulmonar normal, se debe sospechar TEP, que sería de
alto riesgo por la taquicardia con hipotensión.
La auscultación pulmonar descarta el edema agudo de pulmón, no hay dolor torácico para pensar en un síndrome
coronario agudo, no hay datos que nos hagan pensar en hipovolemia ni clínica neurológica que sugiera accidente
cerebrovascular. El síncope acompañado de hipoxemia va en contra de esta última posibilidad.

Una chica de 18 años sufre una pérdida de conciencia al regresar a su domicilio tras una noche de fiesta sin dormir. Ha
notado un breve mareo, la han visto pálida y se ha caído. Ha tenido convulsiones durante unos 10 segundos y se ha
orinado. Se recupera en menos de un minuto, orientada y consciente de la situación. Vomita. Cuenta que el año anterior
tuvo un cuadro similar. Si usted la atendiera en urgencias, ¿cuál le parece la actitud más adecuada?
Pensar en síncope vasovagal y dar el alta.--- Es el segundo año que se vuelve a preguntar acerca de un cuadro de pérdida
de conciencia asociada a “movimientos convulsivos”. En primer lugar, nos comentan una chica joven, que previo a perder
la conciencia presenta pródromos en forma de mareo y palidez cutánea (valorado por testigos). La pérdida de conciencia
ha durado unos 10 segundos, durante los cuales la paciente presenta lo que describen como convulsiones que ceden
espontáneamente en ese tiempo, asociado a pérdida de esfínter vesical, pero posterior recuperación completa en menos
de 1 minuto. El diagnóstico diferencial más frecuente de la pérdida de conciencia es el habitual síncope frente a la crisis
epiléptica. La presencia de movimientos tipo “convulsiones” nos suele orientar hacia un evento comicial, sin embargo, en
la pregunta nos dan varios datos en contra, como es el cuadro presincopal (mareo y palidez), seguido de unas convulsiones
de muy escasa duración (10 segundos) sin periodo poscrítico. Es decir, lo que la paciente presenta es un síncope
convulsivo, en el cual el escaso periodo de convulsiones no son debidas a un proceso epiléptico, sino como forma de
aumentar el flujo sanguíneo cerebral. La forma de enfrentarnos a esta paciente sería manejo conservador, realizando en
todo caso una toma de TA, ECG (respuesta correcta la 1) y si se sospechase cuadro anémico, analítica de sangre. La
realización de una prueba de imagen no estaría indicada, al igual que remitir al neurólogo por la falta de datos que orienten
hacia una crisis epiléptica.
Hombre de 35 años de edad sufre una quemadura eléctrica de alto voltaje (3.000 voltios) por contacto directo con su
mano izquierda. Al ingreso, presenta contractura en flexión de la mano, palidez de los dedos y ausencia de pulso radial y
cubital a la palpación. ¿Cuál es la medida invasiva de urgencia a realizar?
Escarotomía descomprensiva….QUEMADURA ALTO VOLTAJE. Pregunta habitual del MIR. Las quemaduras por alto voltaje
que afectan a las extremidades provocan un compromiso circulatorio por retracción de las escaras (contractura en flexión
de la mano) y aumento de la presión interna debido al edema (ausencia de pulso radial y cubital). Se debe practicar de
forma urgente una escarotomía para evitar un síndrome compartimental que produzca isquemia y necrosis. En algunas
quemaduras eléctricas la escarotomía puede no acompañarse de la recuperación de flujo sanguíneo, siendo necesario en
esos casos realizar una fasciotomía añadida de urgencias.

Hombre de 80 años consciente y con aparente buen estado general. Es trasladado al Servicio de Urgencias tras sufrir
quemadura eléctrica al tocar un cable de alta tensión accidentalmente. En la exploración física presenta una quemadura
en mano derecha, de tercer grado de un 0,2% de superficie corporal total y una lesión con estallido en primer dedo de pie
derecho de menos de un centímetro de diámetro. Señale la respuesta CORRECTA:
El paciente debe ser trasladado urgentemente, en ambulancia medicalizada, a un Centro de grandes quemados,tras su
estabilización previa en urgencias.-- Se trata de una quemadura por electrocución, las quemaduras por alto voltaje son
criterio de ingreso en Unidad de Quemados, porque las lesiones internas que pueden producir no son proporcionales a la
quemadura o lesión cutánea de entrada y salida de la corriente (respuesta 2). Además, este tipo de lesiones pueden
provocar cambios electrofiosiológicos que deben ser vigilados. Por tanto, no debe ser dado de alta precozmente ni
ingresado en planta, sino trasladado convenientemente a una unidad especializada.

Una ambulancia medicalizada es movilizada para atender a un varón joven politraumatizado por accidente de tráfico. A la
exploración física, anisocoria derecha con pupila midriática arreactiva, coma con 4 puntos en la escala del coma de
Glasgow (respuesta ocular 1, respuesta motora 2, respuesta verbal 1), presión arterial 180/100 mmHg, frecuencia cardiaca
56 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 8 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno por pulsioximetría 90%
respirando aire ambiente. ¿Cuál debería ser la primera acción del equipo de emergencias extrahospitalarias?
Intubación endotraqueal con control de la columna cervical.--- Se trata de una pregunta clásica de manejo inicial del
paciente Politraumatizado. Dentro del ABCDE, la A (control de la vía aérea y de la columna cervical) es la primera medida
a tomar en el manejo de estos pacientes. Es importante recordar que en todo paciente con un nivel igual o menor a 8 en
la escala de coma de Glasgow se debe asegurar la vía aérea con una vía aérea efectiva y definitiva (intubación
endotraqueal).

Pregunta vinculada a la imagen nº 30. Es su primera guardia como médico de emergencias en una UVI móvil y asiste a un
hombre de unos 50 años que acaba de desplomarse al suelo bruscamente. Cuando le explora el paciente está inconsciente
y no respira. Ha comprobado que tampoco tiene pulso por lo que comienza a realizar compresiones torácicas y
ventilaciones a un ritmo 30:2. Uno
de sus compañeros del equipo
sanitario ha colocado las palas del
monitor-desfibrilador y en la
pantalla del monitor aparece la
imagen que se muestra. ¿Qué
actuación es la PRIORITARIA en
este caso? Cargar el desfibrilador y
aplicar una descarga para
continuar inmediatamente con el
masaje cardiaco--Pregunta sencilla
sobre la parada cardiaca. En la
pregunta se ha determinado que el
paciente no respira ni tiene pulso
arterial por lo que dada la
presencia de una parada
cardiorespiratoria se han iniciado maniobras de reanimación cardiopulmonar mediante compresiones torácicas y
ventilaciones. Asimismo se ha monitorizado el paciente para valorar si se trata de un primer ritmo desfibrilable o no
desfibrilable. En caso se hallar un primer ritmo desfibrilable (fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso) hay
que realizar una desfibrilación lo antes posible y proseguir con las compresiones torácicas. En el caso de la pregunta el
ritmo hallado es compatible con una probable taquicardia ventricular sin pulso de tipo Torsada de Pointes por lo que la
respuesta correcta es la 3. La primera respuesta no es cierta porque dado que se trata de un ritmo desfibrilable es
primordial la desfibrilación precoz. La intubación orotraqueal en paradas cardiorespiratorias en el medio extrahospitalario
no ha demostrado beneficio pronóstico y únicamente debe ser realizado por personal experimentado. La adrenalina
únicamente se administra inicialmente en caso de que el ritmo sea no desfibrilable por lo que la segunda respuesta
tampoco es correcta. En casos de ritmos desfibrilables no administraremos la adrenalina hasta haber realizado el tercer
ciclo de reanimación y no al inicio. Finalmente, dada la situación actual lo primordial es la desfibrilación inmediata y no
nos podemos demorar esperando más ayuda.

Pregunta vinculada a la imagen nº 31. El


paciente con el ECG l º, recibe un fármaco.
Se muestra la secuencia
electrocardiográfica postratamiento (2º y
3º). ¿Cuál es el fármaco administrado?
Adenosina.--- En la primera tira
electrocardiográfica se puede apreciar una
taquicardia regular de QRS estrecho.
Probablemente se trate de una taquicardia
por reentrada intranodal, ya que se
observan muescas de actividad auricular
retrograda en la porción final del QRS a
nivel de las derivaciones inferiores (aunque
este matiz es irrelevante para la resolución
de la pregunta). En la segunda tira se
observa como dicha taquicardia ha
finalizado y el ritmo existente es un ritmo
lento de QRS estrecho con ondas p
disociadas con respecto a los QRS, es decir,
un bloqueo AV completo. En la 3º tira se observa un ritmo sinusal a unos 90-100 lpm. Es decir el paciente parte de una
taquicardia regular de QRS estrecho, se le administra un fármaco que la corta y genera un bloqueo completo y transitorio
en el nodo AV que tras unos pocos segundos se recupera y pasa a ritmo sinusal. Todos los fármacos que nos dan a elegir
son frenadores del nodo AV, pero el único que es capaz de generar esta secuencia en pocos segundos es la adenosina, la
cual tiene una vida media en sangre tras su administración intravenosa de 6-9 segundos. El resto de fármacos tardarían
varios minutos en generar dicha secuencia.

El triaje es un método de clasificación de pacientes que siguiendo una escala de colores nos permite establecer prioridades
a la hora de asistir a un enfermo. Su uso está extendido en la urgencia hospitalaria pero también se emplea en la medicina
extrahospitalaria en situaciones de desastres o accidentes con múltiples víctimas. Imagine que acude en una UVI móvil
como primer recurso interviniente en una de estas situaciones. ¿Qué haría para identificar a los pacientes más leves o
verdes?
Gritar de forma clara: aquellos que puedan caminar que sigan y alejarlos a una zona segura---Cuando se aplica el triaje de
manera extrahospitalaria hay ciertas diferencias respecto al manejo dentro del hospital, pues se suele atender a un
número considerable de pacientes, mayor del de facultativos o voluntarios disponibles. La rapidez en la que diferencies a
las víctimas según su gravedad (triaje) se traduce en número de vidas salvadas, por eso una buena manera de abordar a
los pacientes menos graves (aquellos que están conscientes, escuchan y son capaces de caminar por sí mismos) es
lanzando en alto una pregunta sencilla de comprender para separarlos del resto. De lo contrario, no puedes gastar tiempo
atendiendo individualmente a las víctimas para establecer su grado de gravedad, puesto que algunas que en ese momento
se podrían triar como "verdes", al cabo de un rato su situación clínica podría progresar desfavorablemente. Por supuesto,
exploraciones minuciosas que requieren tiempo, como establecer el nivel de conciencia (con escalas como por ejemplo la
de Glasgow), se ha de realizar en un segundo momento (una vez clasificadas las víctimas menos graves) y a aquellos que
lo necesitan según su grado de deterioro

¿Cuál de los siguientes parámetros NO forma parte de la escala de coma de Glasgow?


Reactividad pupilar.
LO DEMAS SI
Apertura ocular.
Respuesta verbal.
Respuesta motora..-- La escala de coma de Glasgow es un tema ya preguntado en el MIR. Esta escala sirve para valorar la
gravedad de un TCE y su valoración es objetiva, siendo validada para el uso de cualquier persona sanitaria, no sólo médicos.
La escala asigna la mejor puntuación obtenida en cada una de tres parámetros a lo largo de toda la exploración: respuesta
motora (1 a 6), respuesta verbal (1 a 5) y respuesta ocular (1 a 4). Como ves la reactividad pupilar, aunque con mucha
importancia en el TCE, no pertenece a esta escala. Por último recuerda que el mínimo valor es 3 y el máximo es 15.

Se encuentras de viaje circulando en su coche particular y presencia un accidente de tráfico que se ha producido justo en
ese mismo momento. ¿Cuál debe ser su PRIMERA acción?
Proteger a los accidentados y a usted mismo, señalizando adecuadamente el lugar del accidente.- La implantación de
teléfonos de marcación reducida para emergencias como el 112 europeo constituye el pila básico sobre el que asienta
toda la cadena asistencial. Los aspectos clave en la primera etapa de la asistencia son:
Facilidad de acceso al sistema.
Rápida evaluación de la llamada en el centro coordinador.
Activación de recursos acordes a la gravedad del accidente. Por eso es importante indicar la localización y las víctimas.
Por tanto es importante pedir ayuda coordinada, antes de comenzar la asistencia. (Guía Cirugía del Paciente
Politraumatizado AEC, 2001. Cap.1), pero en la pregunta que nos ocupa, hay una opción que indica una actuación todavía
más prioritaria en el caso expuesto: señalizar adecuadamente el lugar del accidente para proteger a los accidentados y a
uno mismo, algo trivial si no queremos aumentar el número de víctimas.

Una mujer de 51 años, con antecedentes de hipertensión arterial tratada con diuréticos, acude al Centro de Salud porque
después de que le notificasen el accidente de un hijo 30 minutos antes, presenta nerviosismo, dolor en centro del pecho
con náuseas y sudoración intensa. En la exploración física la paciente se encuentra agitada y nerviosa, tiene una frecuencia
cardiaca de 86 lpm y una presión arterial de 132/87 mmHg. ¿Cuál es el siguiente paso a seguir?
Realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones….Para responder esta pregunta debemos identificar el síntoma
principal de la paciente, que es el dolor torácico y posteriormente analizar las circunstancias en las que se produce,
síntomas acompañantes, etc. Es importante no hacerlo al revés, porque si no nos centraremos en el disgusto por el
accidente de su hijo, el nerviosismo y agitación e inmediatamente pensaremos que se trata de un ataque de ansiedad y
querremos tranquilizarla sin más (respuesta 1 incorrecta). Si nos centramos en el dolor torácico, debemos limitarnos a lo
mismo que haríamos en cualquier otro contexto de dolor torácico de características compatibles con cardiopatía
isquémica: sospechamos posible síndrome coronario agudo (por su aparición brusca sin criterios de angina estable) y
consecuentemente la primera actitud a continuación es la realización de un ECG de 12 derivaciones en menos de 10
minutos (respuesta 3 correcta, ya preguntado en otras ocasiones en el examen). Otras pruebas como la determinación de
troponinas (respuesta 2 incorrecta) o radiografía de tórax (respuesta 3 incorrecta) se podrán hacer posteriormente. Cabe
recordar (aunque no es necesario identificarlo para contestar adecuadamente la pregunta, como hemos visto) que el
cuadro clínico que se describe en esta pregunta es típico de la miocardiopatía de Tako-tsubo: dolor torácico
desencadenado por estrés emocional. Es más frecuente en mujeres de edad media y se presenta como dolor anginoso y
cambios eléctricos similares a los de un infarto agudo de miocardio con elevación del ST en ausencia de enfermedad
coronaria, junto a disfunción sistólica medioventricular y/o apical que regresa espontáneamente en las primeras semanas
o meses (deberíamos tener todos estos datos para poder asegurar el diagnóstico).

Un hombre de 46 años acude a las 11 de la noche a Urgencias por presentar lesiones blanquecinas y rojas, sin flictenas,
muy dolorosas, en ambos pies. El paciente es trabajador de la construcción y refiere haber estado trabajando esa mañana
con cemento (óxido cálcico). Señale la afirmación CORRECTA:
El paciente ha sufrido una quemadura química por álcalis, por lo que se debe proceder al lavado exhaustivo con agua y
jabón y después de comprobar el pH de la piel, cura local con sulfadiazina argéntica y reevaluación de las quemaduras en
las siguientes horas.-- El caso clínico describe una quemadura por óxido cálcico, también conocido como cal o cal viva;
motivo por el que la respuesta correcta es la 2, recomendando lavado exhaustivo de la herida y cura local con sulfadiazina
argéntica (antibacteriano derivado de las sulfamidas de uso tópico históricamente usado como crema tópica para el
tratamiento de quemaduras de 2º y 3ᵉʳ grado). No debemos confundir este cuadro con una reacción alérgica (respuesta
3) o una infección fúngica (respuesta 4), que presentarían signos y síntomas completamente diferentes.

Con respecto al colgajo anterolateral del muslo, señale la afirmación INCORRECTA: Está irritado por ramas de la arteria
femoral circunfleja medial.
Se trata de un colgajo de perforantes.
Puede obtenerse realizando una disección tanto suprafascial como subfascial.
Las perforantes musculocutáneas atraviesan el músculo vasto lateral antes de irrigar la piel del colgajo.-- Pregunta
extremadamente complicada, correspondiente a la especialidad de Cirugía Plástica. El colgajo anterolateral de muslo,
basado en perforantes de la rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral (respuesta 2 INCORRECTA), es un
colgajo idóneo para la reconstrucción de partes blandas de pequeño y mediano tamaño. Habitualmente se utiliza para
corregir defectos de partes blandas sobre todo en reconstrucción de cabeza y cuello y también en la reconstrucción de
extremidad inferior.

El pasado mes de octubre, tras las primeras lluvias del otoño, usted acude a un bosque de encinas con unos amigos para
recolectar setas. Encuentran unos hongos similares a champiñones silvestres, aunque uno de sus amigos le advierte de
que una de las setas parece tratarse de una amanita phalloides. Unas 8 horas después de la ingesta de las setas comienza
con dolor abdominal, vómitos y diarrea, aunque estos síntomas desaparecen en las siguientes 24 horas. Señale, de entre
las siguientes, la afirmación FALSA: Dada la desaparición de los síntomas nuestro amigo no llevaba razón.
DEMAS SI
El lugar de recolección es importante a la hora de valorar una intoxicación por setas.
La cantidad de setas ingerida puede influir en el pronóstico.
La aparición precoz de síntomas (menos de 6 horas) supone un mejor pronóstico.---- Pregunta bastante compleja sobre
una intoxicación por amanita phalloides, el cuadro clínico es representativo de las primeras fases de intoxicación por esta
seta. Recordemos que el cuadro clínico de esta intoxicación es: 1 Fase de latencia de una 8 horas. 2 Fase similar a una
gastroenteritis aguda, dolor abdominal, nauseas, vómitos y diarrea. 3 Periodo de latencia libre de síntomas entre el
segundo y tercer día. 4 Desarrollo de lesiones orgánicas siendo el más grave la insuficiencia hepática.

Mujer de 34 años, fumadora, sin antecedentes de interés ni toma de anticonceptivos, que acude a Urgencias por presentar
dolor en la pierna derecha de varias horas de evolución. La paciente refiere que está de vacaciones y ha estado paseando
por la ciudad todo el día. En la exploración física solo destaca la presencia de hinchazón en la región de la pantorrilla. Está
preocupa da porque una amiga, que es médico, le ha sugerido que puede ser una trombosis. ¿Cuál debe ser su proceder
diagnóstico?
La paciente tiene una probabilidad previa baja en base a la historia y los hallazgos en la exploración, por lo que lo más
adecuado es realizar una determinación de dímeros D, que, de ser negativos, descartarían la presencia de una trombosis
venosa sin requerir pruebas adicionales….El cuadro de hinchazón unilateral en pantorrilla nos puede poner sobre la pista
de una trombosis venosa profunda (como sugiere la amiga de la paciente), pero debemos analizar la probabilidad de esta
basándonos en factores de riesgo: inmovilización, las cirugías (especialmente ortopédicas), el ingreso hospitalario, los
factores hormonales (embarazo, puerperio, anticoncepción hormonal, terapia hormonal sustitutiva), la obesidad, los
síndromes de hipercoagulabilidad, neoplasias y los dispositivos o catéteres intravasculares; y la clínica: tumefacción, dolor,
cambios en la coloración (palidez o cianosis), edema, signo de Homans (poco específico). Atendiendo a esto, tenemos sólo
un dato clínico (hinchazón) en ausencia de otros signos o síntomas típicos y sin ningún factor de riesgo conocido. Podemos
establecer que la probabilidad del diagnóstico es baja. En este contexto, la determinación de Dímero D es de gran valor,
ya que su normalidad posee un elevado valor predictivo negativo: permite descartarla con alta seguridad sin necesidad
de pruebas diagnósticas adicionales (respuesta 2 correcta). A pesar de tener una probabilidad baja, la potencial gravedad
de la enfermedad hace recomendable descartarla con mayor seguridad (respuesta 3 falsa), siendo suficiente con esta
determinación y no siendo necesaria un estudio con eco-doppler en caso de ser negativo (respuesta 1 falsa). La respuesta
4 es falsa porque no en todos los pacientes determinaremos dímero-D ya que ante una sospecha elevada realizaremos
una eco-doppler directamente.
Un niño de 3 años ha sufrido un atropello y se encuentra en parada cardiaca. Tras el inicio de la reanimación
cardiopulmonar se canaliza una vía intraósea. ¿Qué medicación debe administrar en PRIMER lugar?
Adrenalina porque es el fármaco inicial de elección en todas las paradas cardiacas.-- Pregunta sencilla y típica de parada
cardiorespiratoria (PCR). El tratamiento farmacológico de la PCR en niños es muy similar al de la edad adulta. El primer
fármaco a administrar en todas las PCR, independientemente del primer ritmo, es la adrenalina (Respuesta 1 correcta). La
diferencia principal radica que en los ritmos no desfibrilables (asistolia y actividad eléctrica sin pulso) se administrará tan
pronto como se canalice una vía y en los ritmos desfibrilables FV y TV sin pulso) se administrará tras los primeros dos
ciclos. La dosis del bolo de adrenalina en adultos es de 1mg y en niños de 10mcg/kg (máximo 1mg) y se administran cada
3-5 minutos. La amiodarona no se administra de forma rutinaria en la PCR, tiene indicación únicamente en los ritmos
desfibrilables refractarios (se administra tras la 3ª y la 5ª descarga ineficaz) tanto en niños como adultos (Respuesta 4
incorrecta). La atropina únicamente estará indicada en casos de bradicardia vagal pero no está indicada de rutina en la
PCR (Respuesta 2 incorrecta). El bicarbonato no se administra de forma rutinaria en la PCR, aunque se puede valorar en
aquellos casos de PCR prolongada con acidosis metabólica grave e hiperkalemia (Respuesta 3 incorrecta).

Los Servicios de Emergencias extrahospitalarios, traen a la urgencia a un hombre de 40 años rescatado de su domicilio por
los bomberos tras producirse un incendio con un intenso humo. A la exploración destaca presencia de "hollín" por toda la
superficie corporal y fosas nasales, se encuentra estuporoso y hemodinámicamente inestable. En la analítica efectuada
destaca una acidosis metabólica con lactato muy elevado. ¿Cuál de las siguientes actuaciones debe realizar?
Aplicar oxígeno con alto flujo + hidroxocobalamina.--- En el síndrome de inhalación es frecuente la intoxicación por
monóxido de carbono(CO), dióxido de carbono (CO2) y Cianuro (CN). Es fundamental el soporte de estos pacientes, la
necesidad de intubación precoz en algunos casos y la administración de antídotos como es el oxígeno al 100% y la
hidroxicobalamina (vitamina B12a), ésta última para el CN, puesto que estos pacientes sufren una acidosis metabólica por
toxicidad. Las indicaciones aceptadas para administración precoz de Hidroxicobalamina son: paciente que ha inhalado
humo (restos de hollín en boca, faringe o esputo) y que tenga alteraciones neurológicas (confusión, coma, agitación,
convulsiones) y además presenta una de las siguiente circunstancias: bradipnea, parada respiratoria, parada
cardiorrespiratoria, shock, hipotensión, lactato ≥8mmol/l o acidosis láctica. La dosis vía intravenosa es de 5g (2 viales) a
pasar en 15min en adultos o 70mg/kg de peso en niños. Puede repetirse la administración.