APÉNDICE CECAL

Anatomía del apéndice: es una continuación del ciego y se origina a partir de su porción
posteromedial, a 2,5 cm aproximadamente de la válvula ileocecal. Sus capas están formadas por:
mucosa, submucosa, y muscular. La punta del apéndice puede encontrarse en diferentes
localizaciones (retrocecal, pelviana, preileal, retroileal y subcecal). La posición más frecuente es la
retroceda (65%), la segunda en frecuencia es la pelviana (30%) y alrededor del del 5% son
extraperitoneales.

APENDICITIS AGUDA:

Definición: La apendicitis aguda es la inflamación aguda del apéndice cecal.

Epidemiología: La etapa de la vida dónde se registra la más alta incidencia es entre los 10 y 20
años, y es poco frecuente en pacientes menores de 2 años y mayores de 60. Es más común en
personas de raza blanca y en los que tienen una alimentación con poco contenido de celulosa.

Etiopatogenia: La obstrucción luminal es el hecho desencadenante universalmente aceptado de

la apendicitis aguda.
• Causas luminales: fecalitos (+ frecuente), parásitos (Enterobius Vermicularis o Ascaris
Lumbricoide), cuerpos extraños y bario espeso. La apendicitis aguda secundaria a un fecalito
predomina en la población adulta y estaría favorecida por una dieta escasa en fibras y rica en
hidratos de carbono.
• Causas parietales: hiperplasia de los folículos linfoideos (constituye el 60%, y es más
frecuente en personas jóvenes ya que poseen mayor tejido linfoideo submucoso) y los
tumores del apéndice cecal.
• Causas extraparietales: compresión luminal extrínseca por tumores o metástasis
(considerar en pacientes mayores de 60 años).

Fisiopatología: Los factores principales que intervienen en el desarrollo de una apendicitis aguda
son la hipertensión endoluminal por aumento de la secreción de moco, la falta de elasticidad de
las paredes del apéndice y la exaltación de la virulencia de los gérmenes habituales en su luz.

Obstrucción luminal + Secreción continua de moco = acumulación de moco en la luz ⟶Falta de

elasticidad de las paredes ⟶ Elevación de la presión endoluminal y bloqueo del drenaje linfático.
⟶ Favorece el desarrollo bacteriano, presentando úlceras y edema parietal = APENDICITIS
CONGESTIVA ⟶ Si continúa: la presión endoluminal bloquea el drenaje venoso ⟶ Mayor
edema parietal e isquemia del apéndice. La invasión bacteriana se expande a todas las capas =
APENDICITIS SUPURATIVA ⟶ Si continúa: trombosis venosa y compromiso de irrigación
arterial con el consiguiente infarto elipsoidal = APENDICITIS GANGRENOSA ⟶ La secreción y
la presión continúan generando perforación de las zonas infartadas = APENDICITIS
PERFORATIVA ⟶ Paso del contenido apendicular a la cavidad abdominal y puede: quedar
contenido: FLEMÓN, o dispersarse: ABSESO.

Todo este proceso lleva en promedio 48-72 hs. En los niños y ancianos el proceso es
mucho más rápido.

Diagnóstico: CLINICO!

Presentación clínica: los síntomas más frecuentes y característicos son dolor abdominal,
nauseas y vómitos. Al comienzo se experimenta como un dolor difuso y brusco más pronunciado
en el epigastrio o alrededor del ombligo (de tipo cólico o continuo pero de intensidad moderada).
Este cuadro puede acompañarse de un estado nauseoso y vómitos. Después de 3-4 hs el dolor se
traslada a la fosa ilíaca derecha originado por una irritación del peritoneo parietal posterior. A esta
secuencia se la conoce como Cronología de Murphy y se presenta en el 55% de los casos.

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 Las variaciones en la posición anatómica del apéndice permiten variaciones en el sitio de
la fase somática del dolor: Apéndice en FID ⟶ Dolor en FID; apéndice retrocecal ⟶ dolor en
flanco o dorso; apéndice pélvico ⟶ dolor suprapúbico; apéndice retroileal ⟶ dolor testicular.
Los signos típicos de la apendicitis aguda son dolor a la palpación y descompresión y
defensa muscular sobre la fosa ilíaca derecha (se dan cuando el apéndice se encuentra en
posición anterior y su inflamación irrita el peritoneo parietal anterior). Algunos signos para recordar
son:
• Signo de McBurney: dolor a la palpación a 3,5 - 5 cm de la espina ilíaca anterosuperior,
sobre una línea imaginaria que la une con el ombligo.
• Signo de Blumberg: dolor a la descompresión luego de una palpación profunda. Indica
irritación peritoneal.
• Signo del Psoas: está presente cuando el apéndice se halla en contacto con el músculo
psoas, y es positivo cuando el paciente experimenta dolor a la contracción del músculo.
• Signo del Obturador: se lo produce cuando el apéndice esta en contacto con el músculo
obturador interno en la pelvis. Es positivo si el paciente refiere dolor en el hipogastrio durante
el estiramiento del músculo obturador interno. Se lo provoca mediante la rotación interna y
pasiva del muslo derecho flexionado mientras el paciente está en posición supina.
• Signo de Rovsing: dolor en flanco derecho y fosa ilíaca derecha provocado por la palpación
profunda en el flanco izquierdo y fosa ilíaca izquierda debido al desplazamiento de gas desde
el lado izquierdo al derecho con la consiguiente distensión del apéndice inflamado.
• Punto de Lanz: zona dolorosa en el tercio medio de la linea bi espinosa. Indica posición más
baja y adentro de la punta del apéndice.
• Punto de Lecene: Zona dolorosa a dos travesees de dedo por encima por detrás de la
espina ilíaca anterosuperior (nos habla de ubicación posterior, retrocecal y ascendentes
externas)

Los signos vitales no se modifican en la apendicitis aguda no complicada. Puede haber un

aumento de 1 o 2 grados de la temperatura corporal pero no son frecuentes cifras mayores a 38
grados. La frecuencia cardíaca es normal o puede estar levemente aumentada. Puede haber
taquisfigmia, e hiperestesia cutánea en T10, T11 y T12.

Formas clínicas especiales:

• Apendicitis en infantes y niños: Fiebre, vómitos, irritabilidad y diarrea son los síntomas
más frecuentes y están presentes desde el inicio de la enfermedad. En la exploración física el
hallazgo más común es la distensión abdominal. Son de presentación atípica y hacen que el
diagnóstico no se sospeche inicialmente por lo que presentan una alta incidencia de
perforación apendicular.
• Apendicitis en ancianos: la incidencia de perforación apendicular oscila entre el 40-90%,
esto se debe más que nada debido a la demora en consulta de los pacientes. Los síntomas
clásicos de dolor abdominal. anorexia y vómitos están presentes en los ancianos pero sonde
menor intensidad que en personas jóvenes. La localización del dolor en la fosa ilíaca derecha
ocurre en etapas más tardías de la enfermedad. Los datos al examen físico pueden ser
mínimos o estar ausentes. La distensión abdominal y la defensa muscular leve son los signos
más frecuentes.
• Apendicitis en el embarazo: El diagnóstico no ofrece dificultad en los dos primeros
trimestres del embarazo, ya que la presentación clínica es similar a la mencionada en la
población general. Por el contrario, en el último trimestre el cuadro clínico es atípico y,
además, una serie de síntomas propios del embarazo pueden simular una apendicitis. El
progresivo agrandamiento del útero hace que el ciego se desplace en sentido lateral y, por
consiguiente, la punta del apéndice sufre una rotación en sentido antihorario (generando
variaciones en la localización del dolor). En el primero y segundo trimestre el dolor se localiza
en la fosa ilíaca derecha, y en el último trimestre puede ubicarse en el flanco o el hipocondrio
derecho. Los síntomas asociados a irritación peritoneal están disminuidos o ausentes, debido
a que la laxitud de los músculos abdominales y el agrandamiento del útero alejan el apéndice
de la pared abdominal anterior. El pronóstico es bueno cuando la enfermedad está limitada al
apéndice, pero cuando se perfora la mortalidad fetal aumenta significativamente con cifras de
entre 10-35%.

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 • Apendicitis en inmunodeprimidos: el diagnóstico es difícil debido a la presentación atípica
y por las enfermedades asociadas a la inmunodepresión. El dolor abdominal es difuso, de
intensidad moderada, y no muestra secuencia cronológica típica.

Exámenes complementarios:

• Laboratorio: leucocitosis mayor a 10.000/mm3 con derivación a izquierda (aunque es normal

en el 30% de los pacientes) tiene alta sensibilidad y baja especificidad. Valores mayores a
15.000 pensar en enteritis.
• Ecografía: puede confirmar o excluir el diagnóstico e identificar sus complicaciones
evolutivas (peritonitis, absceso) con cifras de sensibilidad de 84- 96% y especificidad de
94-98%. Los signos ecográficos son: espesor mayor de 6 mm, colección líquida intraluminal,
presencia de fecalito, apéndice no compresible, falta de peristaltismo en asas adyacentes. La
visualización de una solución de continuidad en la línea ecogénica de la mucosa representa
necrosis y perforación inminente. En caso de apendicitis perforada se puede observar una
colección líquida periapendicular o líquido libre intraabdominal. Las desventajas de este
método es que es operador dependiente, se dificulta en pacientes obesos o distendidos, y si
hay aire por íleo paralítico no se puede ver bien.
• Radiografía convencional: no hay signo patognomónico. Aunque ninguno es específico,
existen varios signos descriptos: gas o fecalito en el apéndice, nivel líquido o dilatación en el
ileo terminal, ciego o colon ascendente, deformidad, edema u obliteración del ciego;
borramiento de la sombra del psoas; gas en el retroperitoneo o libre intraabdominal, y
escoliosis de la columna dorsal.
• Colon por enema: su uso se basa en el hecho de que un apéndice normal puede llenarse de
bario, pero uno obstruido no permite el pasaje de la sustancia. Su uso es limitado debido a
las incomodidades o el tiempo que demanda.
• TAC: Los signos tomográficos de apendicitis aguda son la presencia de un apéndice
engrosado (mayor a 6 mm), con signos inflamatorios periapendiculares. y/o la detección de
flemón o absceso pericecal asociado a un fecalito calcificado. La TC es muy exacta para
detectar complicaciones de la apendicitis aguda, como flemón o absceso periapendicular,
obstrucción intestinal, absceso hepático o trombosis mesentérica.
• Laparoscopia: La principal ventaja de la laparoscopía en el diagnóstico de la apendicitis
aguda es su capacidad para visualizar directamente el apéndice. El criterio diagnóstico es la
identificación de un apéndice inflamado o la presencia de signos de inflamación en la fosa
ilíaca derecha sin patología intraabdominal concomitante. La apendicitis aguda se excluye
cuando se identifica un apéndice normal o se ve otra patología abdominal que justifique el
cuadro clínico. Son contraindicaciones relativas de laparoscopia la presencia de incisiones
previas, la obesidad y la distensión abdominal. La principal desventaja de la laparoscopia es
su invasividad, la necesidad de anestesia general y sus eventuales complicaciones.

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Diagnósticos diferenciales:

Complicaciones:
A partir de la perforación apendicular se pueden producir el flemón y absceso
apendiculares, la peritonitis apendicular y la trombosis del eje venoso mesentérico portal o
pileflebitis. La frecuencia de perforación apendicular está directamente relacionada con el retraso
diagnóstico y, por ende, con la falta de tratamiento oportuno.
En la mayoría de los casos la obstrucción, que originó la apendicitis aguda, impide el
pasaje del contenido del ciego hacia el peritoneo. En estos pacientes el proceso inflamatorio se
focaliza en la región periapendicular al bloquearse la infección entre el epiplón, colon, asas
intestinales y pared abdominal. Esto constituye el flemón apendicular, que contiene mínima
cantidad de pus. Si el proceso avanza, se forma una cavidad de pus bien delimitada, es decir, un
absceso apendicular. Cuando este mecanismo defensivo falla, se produce una peritonitis difusa,
extendiéndose y afectando mayormente el fondo de saco de Douglas y el espacio subfrénico
derecho. En el examen físico se palpa una tumoración dolorosa, de límites mal definidos; sin
embargo, no hay evidencias de peritonitis generalizada, ya que el resto del abdomen no presenta
dolor a la palpación. Clínicamente este proceso se denomina plastrón apendicular. Hay que
diferenciar si el plastrón apendicular que se palpa corresponde a un flemón o a un absceso
mediante una TAC. El flemón se observa como masa inflamatoria sólida, sin gas extraluminal y
cuyo contenido líquido se halla dentro de las asas intestinales. El absceso se identifica en la
tomografía como una estructura hipodensa, de heterogenicidad variable, con o sin burbujas de
gas, y un patrón líquido dominante, que corresponde a pus.
Las dos complicaciones tardías más frecuentes post- apendicectomía son la obstrucción
intestinal por bridas y la eventración.

Tratamiento:
• Apendicitis aguda no complicada: apendicectomía + profilaxis antibiótica una hora antes
de la cirugía. La cirugía puede ser convencional o por laparoscopia (aporta mayor visión del
abdomen), cualquiera sea la vía los pasos son los siguientes: 1) ligadura y sección del meso-
apéndice, que incluye la arteria apendicular; 2) sección del apéndice e invaginación del
muñón apendicular. Una vez finalizada la apendicectomía, si la inflamación está limitada al
apéndice, no es necesario drenar la cavidad abdominal.
• Flemón o obseso apendicular: Los flemones son patrimonio del tratamiento médico, el cual
consiste en administrar antibióticos de amplio espectro (profilaxis: cefalosporinas de 1ra
generación, tratamiento: cefotaxima+ metronidazol) y suspender la alimentación por vía oral.
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 El absceso apendicular se trata en la actualidad mediante drenaie percutáneo, ya sea con
punción-aspiración simple o colocación de catéter, guiado por ecografía o tomografia. La
cirugía se reserva en caso de que estos procedimientos hayan fallado.
• Peritonitis apendicular: no difiere de los tratamientos de peritonitis por otras causas.
Pronóstico: la perforación apendicular determina el pronóstico, las apendicitis agudas no
complicadas tienen una morbilidad del 0-3%, y las perforadas del 47%. La mortalidad en las no
perforadas es del 0,1% y en las perforadas del 3% (30 veces más), y si es perforada en mayores
de 60 años se eleva a un 15%.
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TUMORES APENDICULARES:

Clasificación: según su extirpe histológico. Los benignos son poco frecuentes. Suele ser un
hallazgo casual del apéndice extirpado por otras patologías.

Epidemiología: El carcinoide es la neoplasia más frecuente, ya que representa aproximadamente

el 85 % de todos los tumores del apéndice. Su pico máximo de frecuencia es entre la cuarta y
quinta década de la vida.

Anatomía patológica:
• Tumor carcinoide. Se origina en células neuroendocrinas ubicadas en la base de las criptas
de la mucosa intestinal. Macroscópicamente aparece como un nódulo duro de color amarillo
grisáceo, con un diámetro que varía entre 0,5 y 3 cm, situado en la submucosa y habitual-
mente cubierto por mucosa intacta. El 71 % de los tumores carcinoides se localizan en la
punta del apéndice. Su carácter benigno o maligno no se puede determinar mediante el
examen histológico. La presencia de metástasis o la invasión de órganos adyacentes es el
indicador más importante de malignidad.
• Adenocarcinoma. El adenocarcinoma y los tumores vellosos del apéndice no difieren de los
hallados en el colon.
• Mucocele. Se denomina mucocele apendicular a la acumulación de sustancia mucosa en la
luz del apéndice. Pueden ser de origen neoplásico o no neoplásico. El mucocele neoplásico
es el más frecuente y es secundario a un cistoadenoma mucinoso o cistoadenocarcinoma. El
mucocele no neoplásico se produce por la obstrucción inflamatoria crónica de la porción
proximal del apéndice.

Diagnóstico: No dan signosintomatología hasta no alcanzar un tamaño considerable.

Habitualmente son detectados como hallazgos intraoperatorios, y en el caso del carcinoide, como
hallazgo anatomopatológico en el apéndice resecado. El síndrome carcinoide, caracterizado por
diferentes grados de diarrea, "flushing" vasomotor, asma bronquial, enrojecimiento de la piel,
oleadas de calor, etc., se observa habitualmente en tumores carcinoides con metástasis
hepáticas. Los adenocarcinomas se presentan con un cuadro clínico similar al de la apendicitis
aguda (60 %). un absceso pericecal (10 %) o un dolor crónico en la fosa ilíaca derecha (10 %).

Tratamiento:
• Tumor carcinoide: si son menores de 1 cm y sin metástasis se realiza apendicectomía; los
mayores de 1 cm y los asociados a invasión local o metástasis requieren una hemicolectomía
derecha con amplia resección ganglionar.
• Adenocarcinoma: Ante la confirmación o sospecha intraoperatoria de adenocarcinoma de
apéndice se debe realizar una hemicolectomía derecha con amplia resección ganglionar.

Pronóstico: El pronóstico de los tumores carcinoides va- ría en relación con la presencia de
invasión local. En pacientes con carcinoides no invasivos, o menores de 2 cm de diámetro, el
porcentaje de sobrevida a los 5 años es del 100 %. En pacientes con tumores mayores de 2 cm la
sobrevida es del 40 % a los 5 años. En presencia de metástasis hepáticas, ésta desciende al 20
%.

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Bibliografía:
• Libro de Cirugía de MICHANS.
• Power de la cátedra de Cirugía II. Año 2020.

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