22.

- PATOLOGÍA DE APÉNDICE CECAL:

EPIDEMIOLOGIA: Aunque la apendicitis puede presentarse a cualquier edad, es más frecuente entre la segunda y tercera década de
vida. Es más común en los individuos de raza blanca. La relación entre sexos es similar y existe una leve diferencia a favor de los varones a
medida que aumenta la edad. Se calcula que entre un 7% y un 12% de la población presentó una apendicitis aguda. Los cuadros de
apendicitis perforadas son más frecuentes en niños y ancianos.

ANATOMÍA Y FUNCIÓN: El apéndice es visible por primera vez en la octava semana del desarrollo embriológico como una
protuberancia de la porción terminal del ciego. Durante el desarrollo prenatal y posnatal, la velocidad de crecimiento rebasa a la del
apéndice, por lo que éste se desplaza en sentido medial hacia la válvula ileocecal. La relación de la base del apéndice con el ciego permanece
constante, en tanto que la punta puede encontrarse en posición retrocecal, pélvica, subcecal, preileal o pericólica derecha. Estas
consideraciones anatómicas tienen gran importancia clínica en el contexto de la apendicitis aguda. El apéndice puede variar de longitud de
menos de 1 cm a más de 30 cm; casi todos los apéndices tienen 6 a 9 cm de largo. Es un órgano inmunitario que participa de forma activa en
la secreción de inmunoglobulinas, en particular inmunoglobulina A (IgA). Aunque el apéndice no tiene una función clara en el desarrollo de
la enfermedad humana, estudios recientes demuestran una posible relación entre la apendicectomía y el desarrollo de enfermedad intestinal
inflamatoria. Parece que existe una relación negativa vinculada con la edad entre la apendicectomía previa y el desarrollo ulterior de colitis
ulcerosa.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

El factor etiológico predominante en la apendicitis aguda es la obstrucción

de la luz. Los fecalitos son la causa común de la obstrucción apendicular. Menos
frecuentes son la hipertrofia de tejido linfoide, impacto de bario por estudios
radiológicos previo, tumores, semillas de verduras y frutas y parásitos
intestinales. La frecuencia de obstrucción aumenta con la gravedad del proceso
inflamatorio. Se reconocen fecalitos en 40% de los casos de apendicitis aguda
simple, en 65% de las apendicitis gangrenosas sin rotura y en casi 90% de los
pacientes con apendicitis gangrenosa con rotura. Existe una secuencia
predecible de acontecimientos que conduce a la rotura final del apéndice.

La obstrucción proximal de la luz apendicular provoca una obstrucción en asa cerrada y la continuación de la secreción normal por la
mucosa apendicular da lugar a una rápida distensión. La capacidad luminal del apéndice normal es de sólo 0.1 ml. Una secreción tan pequeña
como de 0.5 ml de líquido en un punto distal respecto de una obstrucción eleva la presión intraluminal a 60 cmH2O. Una vez obstruida la luz
apendicular, se produce una acumulación de las secreciones normales de la mucosa del apéndice y un sobrecrecimiento bacteriano, esto
determina un aumento de la presión intraluminal, generando una distensión de la pared, que estimula los nervios del dolor visceral y el
paciente comienza con dolor abdominal difuso (Apendicitis catarral o congestiva). A medida que la presión intraluminal aumenta, se
produce una elevación de la presión intersticial en la pared del apéndice hasta que esta sobrepasa primero la presión venosa y luego la
arterial, generando congestión e isquemia (Apendicitis flegmonosa). En este momento se producen ulceras a nivel de la mucosa e invasión
de la pared por bacterias que liberan toxinas y aparece fiebre, taquicardia y leucocitosis. Cuando la infección alcanza la serosa y el peritoneo,
el dolor se localiza en la fosa ilíaca derecha y comienzan los signos de irritación peritoneal. Si el proceso continúa su evolución se produce
gangrena y perforación (Apendicitis gangrenosa), con la formación de un absceso localizado o si la perforación es libre en cavidad,
peritonitis.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Síntomas: El principal síntoma de la apendicitis aguda es el dolor abdominal. De manera característica, al inicio el dolor se centra de
modo difuso en el epigastrio bajo o en el área umbilical, es moderadamente intenso y constante, en ocasiones con cólicos intermitentes
superpuestos. Después de un periodo variable de 1 a 12 h, pero por lo general en el transcurso de 4 a 6 h, se localiza el dolor en el cuadrante
inferior derecho. Si bien ésta es la secuencia clásica del dolor, puede variar. En algunos pacientes, el dolor de la apendicitis comienza en el
cuadrante inferior derecho y permanece allí. Las diversas situaciones anatómicas del apéndice explican muchas de las variaciones del punto
principal de la fase somática del dolor. Por ejemplo, un apéndice largo con la punta inflamada en el cuadrante inferior izquierdo causa dolor
en esta área; un apéndice retrocecal origina sobre todo dolor en el flanco o la espalda; un apéndice pélvico suscita en especial dolor
suprapúbico y un apéndice retroileal puede ocasionar dolor testicular, tal vez por irritación de la arteria espermática y el uréter. La mala
rotación intestinal también induce patrones de dolor confusos.

La apendicitis se acompaña casi siempre de anorexia. Es tan constante que debe dudarse del diagnóstico si el paciente no es anoréxico.
Aunque casi 75% de los enfermos presenta vómito, no son notables ni prolongados y la mayoría de los individuos sólo vomita una o dos
veces, lo cual se debe a estimulación neural y presencia de íleo. Casi todos los sujetos proporcionan un antecedente de estreñimiento que
inicia antes del dolor abdominal y muchos piensan que la defecación lo alivia. Algunos pacientes, en particular los niños, presentan diarrea
de tal manera que el patrón de la función intestinal tiene poco valor en el diagnóstico diferencial. La secuencia de presentación de los
síntomas tiene una gran importancia diagnóstica diferencial. En más de 95% de los pacientes con apendicitis aguda, el primer síntoma es la
anorexia, seguido de dolor abdominal y vómito (si ocurren). Cuando este último precede a la aparición del dolor, debe dudarse del
diagnóstico de apendicitis.
 Signos: Los signos vitales cambian muy poco en una apendicitis sin complicaciones. La temperatura rara vez aumenta más de 1°C y la
frecuencia del pulso es normal o apenas elevada. Los cambios de mayor magnitud indican más bien una complicación o debe considerarse
otro diagnóstico. Por lo general, los pacientes con apendicitis prefieren colocarse en posición supina, con los muslos, en especial el derecho,
hacia arriba porque cualquier movimiento acentúa el dolor. Si se les pide que se muevan, lo hacen con lentitud y cautela. La hipersensibilidad
máxima suele encontrarse en el punto de McBurney o cerca de él. A menudo hay hipersensibilidad de rebote directo. Además, existe
hipersensibilidad de rebote referida o indirecta. Esta hipersensibilidad referida es más intensa en el cuadrante inferior derecho, lo que hace
pensar en irritación peritoneal localizada. El signo de Rovsing, dolor en el cuadrante inferior derecho cuando se ejerce presión a la palpación
en el cuadrante inferior izquierdo, señala también el sitio de irritación peritoneal. La apendicitis aguda se acompaña con frecuencia de
hiperestesia cutánea en el área inervada por los nervios raquídeos T10, T11 y T12 del lado derecho. En personas con apendicitis obvia, este
signo es superfluo pero en algunos casos iniciales puede ser el primer signo positivo. Se suscita hiperestesia mediante un piquete con aguja o
al levantar con suavidad la piel entre los dedos índice y pulgar.

En un apéndice retrocecal, los datos en el abdomen anterior son menos notables y la hipersensibilidad puede ser más intensa en los
flancos. Cuando el apéndice inflamado pende hacia la pelvis, es posible que no existan datos abdominales y se pase por alto el diagnóstico, a
menos que se examine el recto. Conforme el dedo que explora ejerce presión en el peritoneo del fondo del saco de Douglas, se observa dolor
en el área suprapúbica y dentro del recto. También puede haber signos de irritación muscular localizada. El signo del psoas indica un foco
irritativo cerca del músculo. La prueba se lleva a cabo al solicitarle a los enfermos que se acuesten sobre el lado izquierdo a medida que el
examinador extiende con lentitud el muslo derecho, con el estiramiento consecuente del músculo psoas iliaco. La prueba es positiva cuando
la extensión causa dolor. De igual forma, una señal del obturador positiva de dolor hipogástrico al estirar el obturador interno señala
irritación en la pelvis. La prueba se efectúa mediante la rotación interna pasiva del muslo derecho flexionado con el paciente en posición
supina.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS LABORATORIO: La mayoría de los pacientes con apendicitis aguda, tienen una leucocitosis
moderada, con desviación a la izquierda. El recuento es de entre 10.000 y 18.000 leucocitos por mm3. Existe un grupo de pacientes,
especialmente entre los ancianos, que pueden presentarse con valores normales de glóbulos blancos. En estos últimos casos la desviación a
la izquierda en la formula suele también estar presente. Otro estudio que ha demostrado su utilidad es la cuantificación sérica de la proteína
C-reactiva, aunque por su costo su uso es limitado. En el análisis de orina se pueden detectar leucocitos o eritrocitos, y ante la presencia de
bacterias, se debe sospechar la posibilidad de una infección urinaria.

ESTUDIOS POR IMÁGENES: El principal valor de la radiografía simple de abdomen, reside en colaborar en el diagnóstico diferencial
de otras patologías. Puede mostrar distensión o un nivel hidroaereo a nivel del ileon terminal. También se puede observar la presencia de un
fecalito o aire en la luz del apéndice.

- A pesar de la existencia de muchas publicaciones que se han referido a la utilización de la ecografía en el diagnóstico de la apendicitis
aguda, no se ha logrado demostrar hasta la fecha, que su uso en forma sistemática aporte más información que la obtenida con el cuadro
clínico o sea suficiente para definir un diagnóstico. Orr y col.29 realizaron un meta-análisis cuyo objetivo era evaluar la performance de la
ecografía y su utilidad en el diagnóstico de los casos potenciales de apendicitis aguda. Hallaron que la sensibilidad y especificidad promedio
de la ecografía fue de un 84,7% y 92,1% respectivamente, y concluyeron que: no debe ser utilizada en los pacientes que tiene una signo-
sintomatología clásica por su alto índice de falsos negativos, que su mayor utilidad estaría dada en los pacientes que se presentan con duda
diagnóstica y que no es recomendada en los pacientes con baja sospecha clínica de apendicitis dado su alto índice de falsos positivos que
tiene en este grupo. También se debe tener en cuenta que a pesar que la ecografía es un método auxiliar muy accesible, sus resultados
dependen, al igual que la evaluación clínica, de la experiencia del operador.

- La tomografía computada ha demostrado ser el estudio complementario de mayor eficacia para el diagnóstico de apendicitis aguda,
permitiendo no solo realizar el diagnóstico, sino también mostrar sus complicaciones y hacer diagnósticos diferenciales. Sin embargo su
mayor costo, la necesidad de exponer al paciente a medios de contraste, y a las radiaciones hacen que su realización en forma rutinaria no
este justificada. Su indicación quedaría reservada a los casos de pacientes de alto riesgo (ancianos, inmunosuprimidos, niños), donde el
diagnóstico no es claro y el riesgo de perforación es más alto. También cuando se requiera descartar otra patología de tratamiento no
quirúrgico o ante la sospecha de un plastrón apendicular.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES: Los diagnósticos diferenciales de la apendicitis aguda incluyen prácticamente a todas las patologías
que puedan cursar con dolor abdominal. Es tan preocupante tener un índice de diagnostico menor al 85% como mayor al 95%. Uno por la
posibilidad de estar realizando operaciones innecesarias y otro por estar pasando por alto cuadros de apendicitis que deberían ser resueltos
en forma quirúrgica. Las situaciones más frecuentemente encontradas durante una operación por un presunto diagnóstico de apendicitis
aguda, incluyen: adenitis mesentérica, ausencia de enfermedad orgánica, patologías de origen ginecológico (enfermedad inflamatoria
pélvica, ruptura de quistes o folículos, endometrosis, embarazo ectópico) y la gastroenteritis aguda.

Otros diagnósticos diferenciales son: diverticulitis de Meckel, invaginaciones intestinales (en los niños menores de 2 años), úlcera
péptica perforada, patologías de origen urinario (infección, litiasis), enfermedad de Crohn, diverticulitis colónica, tumores de ciego y
apéndice, colecistitis aguda, pancreatitis, infecciones por citomegalovirus (en inmunocomprometidos) y patologías extraabdominales como
la neumonía basal derecha en los niños y las alteraciones a nivel de los genitales masculinos (epididimitis, torsión testicular).
 TRATAMIENTO: El tratamiento de elección de la apendicitis aguda es la apendicectomía, con lavado y drenaje de las colecciones que
puedan presentarse. Existe un bajo porcentaje de casos donde el diagnóstico se realiza en forma tardía y es posible encontrar un proceso
localizado en la fosa ilíaca derecha conocido como plastrón apendicular, que puede o no, presentarse con un absceso. En estos casos el
tratamiento quirúrgico inmediato esta controvertido. Existen cirujanos que proponen el tratamiento quirúrgico agresivo al momento del
diagnóstico, pero la mayoría se inclina por un tratamiento conservador (antibióticoterapia endovenosa y drenaje percutáneo del absceso) y
eventual apendicetomía posterior si recurren los síntomas. La preparación preoperatoria incluye la hidratación parenteral y antibiótico
terapia. El tratamiento preoperatorio con antibióticos debe instituirse de rutina y se debe continuar en el postoperatorio de acuerdo a los
hallazgos intraoperatorios. La apendicetomía puede realizarse hoy tanto por vía abierta como por vía laparoscópica.

TÉCNICA QUIRÚRGICA EN APENDICENTOMÍA ABIERTA: Las variedades de presentación de la apendicitis aguda, los hallazgos
intraoperatorios que el cirujano puede encontrar, así como las variantes anatómicas hacen que la apendicectomía por vía abierta o
convencional no sea siempre un procedimiento sencillo. La gran cantidad de diagnósticos diferenciales posibles hacen que todo cirujano que
lleve a cabo esta intervención deba estar en condiciones de resolver los hallazgos en caso de error diagnóstico.

VÍAS DE ABORDAJE: Existen múltiples tipos de incisiones descriptas para abordar el

apéndice cecal. La empleada más comúnmente es la incisión de Mc Brunney. Existen también
otras vías de abordaje oblicuas, pararrectales y transversas, menos utilizadas en la actualidad
que describiremos someramente. (Fig. 2). Ante la duda diagnóstica, la incisión mediana
infraumbilical brinda un campo suficiente para la exploración abdominal, pero es en estos
casos donde la laparoscopia ofrece el beneficio de certificar el diagnóstico y permite realizar
una incisión menor según la localización del apéndice o, directamente, la apendicectomía por
vía laparoscópica.

La incisión de Mc Burnney se realiza cortando la piel y el tejido

celular subcutáneo siguiendo la dirección de las fibras del oblicuo
mayor. La incisión pasa por el punto de Mc Burnney que se encuentra
en la unión del tercio externo y los dos tercios internos de una línea
que une el ombligo con la espina ilíaca antero superior. La incisión de la
aponeurosis del oblicuo mayor se realiza siguiendo la misma dirección
(Fig. 3).

Se procede a continuación a divulsionar las fibras musculares de los

músculos oblicuo mayor, menor y transverso, como si fueran uno solo con
pinzas de hemostasia hasta llegar a la fascia tranversalis (Fig. 4). Se colocan
entonces dos separadores angostos y se procede a la divulsión de todas las
capas musculares en el sentido de la incisión con una sola y firme maniobra
(Fig. 5). Una vez separados los músculos se colocan dos separadores anchos
y se procede a tomar el peritoneo con dos pinzas, cuidando de no tomar las
vísceras que se encuentran debajo del mismo. La apertura del peritoneo se
realiza con bisturí y se continua con tijera (Fig. 6).

Otras incisiones oblicuas son las de Roux, Sonnenburg y Albanese. La incisión de Jalaguier es
una laparotomía pararrectal derecha infraumbilical. La incisión en la piel se realiza en forma
vertical sobre la vaina anterior del recto dos centímetros por dentro de su borde externo. Una vez
abierta la piel y el celular, se secciona la vaina anterior del recto siguiendo la misma dirección de la
piel. Seccionada la aponeurosis, se separa el recto de la misma y se lo tracciona con 2 separadores
por su borde externo hacia la línea media. Al quedar expuesta la vaina posterior del recto se la
secciona verticalmente junto con el peritoneo. Otras incisiones paramedianas utilizadas para
abordar el apéndice son las de Battle-Kammerer y Lennander.

APENDICECTOMíA: Una vez abierto el peritoneo, es útil realizar una exploración digital
para identificar la posición del apéndice. Visualizado el ciego, se lo toma con una gasa mojada y se
lo tracciona hacia la herida para localizar la base apendicular. La base apendicular se encuentra en

la unión de las bandeletas del ciego por debajo del ángulo ileocecal. Una vez localizada la base, si el
apéndice se encuentra libre, se procede a exteriorizarlo. A continuación se pasa una pinza curva a
través del mesoapéndice tan cerca del apéndice como sea posible y se liga y secciona el meso a un
centímetro de la ligadura (Figs. 9 y 10). Se debe cuidar durante esta maniobra de no tomar el
apéndice con pinzas traumáticas para evitar que el mismo se desgarre. Cuando el apéndice esta
liberado, se lo levanta por su meso seccionado y se procede a realizar la forcipresión de la base
apendicular sobre la cual se coloca una ligadura de catgut. Cinco milímetros por encima de la
ligadura se coloca una pinza de Kocher y se secciona el apéndice (Fig. 11) (Apendicectomía típica).
 Si una vez individualizado el apéndice este presenta adherencias al ciego o al peritoneo, se deberá realizar una ligadura escalonada del
meso hasta liberarlo por completo (Apendicectomía atípica). La jareta invaginante para la base apendicular puede realizarse en casos en que
exista una friabilidad de los tejidos a este nivel de la base apendicular (Fig. 11). En casos extremos donde el compromiso del ciego es
importante y el cirujano considera que el riesgo de fístula es alto, se podrá realizar una cecostomía. Otra posibilidad es que el cirujano
encuentra que el apéndice es subseroso o retroperitoneal. En estos casos puede ser necesario abrir el parietocólico derecho para movilizar el
ciego. La primera maniobra en estos casos es ligar la base apendicular pasando una pinza curva a nivel de la base y luego de la forcipresión
se liga de igual forma que en la apendicectomía típica. Sección del apéndice. Una vez seccionado el apéndice se procede a separarlo del ciego,
ligando los vasos apendiculares en la medida que se vayan presentando (Apendicectomía retrograda). Luego de la apendicectomía se lava
profusamente y se procede a cerrar el peritoneo con un surget hilo reabsorbible. De ser necesario se aproximan los planos musculares con
puntos separados en U, y por último se cierra la aponeurosis del oblicuo mayor con una sutura continua (Fig. 13). En los casos que hay
certeza de contaminación de la herida se la puede dejar abierta o aproximar la piel con un par de puntos separados.

Diagnóstico diferencial

Enfermedad pélvica inflamatoria: la infección casi siempre es bilateral, pero si se limita a la trompa de Eustaquio derecha, puede
simular apendicitis aguda. Las pacientes con apendicitis aguda presentan náusea y vómito, pero sólo alrededor de 50% de las que tienen
enfermedad pélvica inflamatoria. El dolor y la hipersensibilidad casi siempre tienen una localización más baja y el movimiento del cuello
uterino causa un dolor muy intenso. Puede demostrarse la presencia de diplococos intracelulares en el frotis de la secreción vaginal
purulenta. La proporción entre casos de apendicitis y los de enfermedad pélvica inflamatoria es baja en mujeres en la primera fase del ciclo
menstrual y alta durante la fase lútea.

Rotura del folículo de De Graaf: La ovulación a menudo produce derrame de una cantidad suficiente de sangre y líquido folicular
para producir dolor abdominal inferior ligero y leve. Si la cantidad de líquido es más abundante de lo usual y proviene del ovario derecho,
puede simular apendicitis. El dolor y la hipersensibilidad son más bien difusos. La leucocitosis y fiebre son mínimas o nulas. Como este
episodio doloroso ocurre en el punto medio del ciclo menstrual, a menudo se llama mittelschmerz.

Torsión de quiste ovárico. Los quistes serosos del ovario son frecuentes y casi siempre permanecen asintomáticos. Cuando los
quistes del lado derecho se rompen o sufren torsión, las manifestaciones son similares a las de la apendicitis. Las pacientes presentan dolor,
hipersensibilidad y rebote en el cuadrante inferior derecho del abdomen, fiebre y leucocitosis. Si la tumoración es palpable en la exploración
física, el diagnóstico se hace con facilidad. Cuando no hay una tumoración palpable, tanto la ecografía transvaginal como la CT son
diagnósticas. La torsión amerita tratamiento quirúrgico de emergencia. Si ésta es completa o prolongada, el pedículo sufre trombosis, por lo
que el ovario y la trompa uterina desarrollan gangrena y es necesaria la resección. La fuga de líquido de los quistes ováricos se resuelve en
forma espontánea, pero es mejor el tratamiento no quirúrgico.

Rotura de embarazo ectópico. Los blastocistos pueden implantarse en la trompa de Falopio (casi siempre la porción ampollar) y en
el ovario. La rotura de embarazos tubario u ovárico derechos puede simular apendicitis. Las pacientes refieren el antecedente de
irregularidades menstruales, ya sea por ausencia de uno o dos periodos o porque sólo notaron sangrado vaginal ligero. Por desgracia, las
pacientes no siempre se dan cuenta que están embarazadas. La aparición de dolor en el cuadrante inferior derecho o pélvico puede ser el
primer síntoma. El diagnóstico de un embarazo ectópico roto debe ser relativamente fácil. Es característica la presencia de una tumoración
pélvica y niveles altos de gonadotropina coriónica. Aunque el recuento de leucocitos se eleva un poco (hasta cerca de 14 000 células/mm3),
el hematócrito cae como consecuencia de la hemorragia intraabdominal. La exploración vaginal revela movimiento cervical y sensibilidad
del anexo; se puede establecer un diagnóstico definitivo con colpocentesis. La presencia de sangre y en especial de tejido deciduo es
patognomónica. El tratamiento del embarazo ectópico roto es la intervención quirúrgica urgente.

Gastroenteritis aguda: Se caracteriza por diarrea profusa, náusea y vómito. Los cólicos abdominales con aumento de peristalsis
preceden a las evacuaciones acuosas. El abdomen está relajado entre los cólicos y no hay signos de localización. Los resultados de
laboratorio varían según la causa específica.

Diverticulitis de Meckel. Produce un cuadro clínico similar a la apendicitis aguda. El divertículo de Meckel se localiza en los 60 cm
distales del íleon. La inflamación de esta lesión se relaciona con las mismas complicaciones que la apendicitis y requiere el mismo
tratamiento: intervención quirúrgica pronta. La resección del íleon donde se sitúa el divertículo con anastomosis terminoterminal casi
siempre puede hacerse a través de una incisión de McBurney, prolongada en caso necesario, o por vía laparoscópica.

Enteritis de Crohn. Las manifestaciones de la enteritis regional aguda (fiebre, dolor e hipersensibilidad en el cuadrante inferior
derecho y leucocitosis) a menudo simulan apendicitis aguda. La presencia de diarrea y la ausencia de anorexia, náusea y vómito a menudo
favorecen el diagnóstico de enteritis, pero esto no es suficiente para descartar la apendicitis aguda. En un porcentaje considerable de
pacientes con enteritis regional crónica, el diagnóstico se hace al momento de la intervención quirúrgica por supuesta apendicitis aguda. En
casos de inflamación aguda del íleon distal sin compromiso cecal y con apéndice normal, está indicada la apendicectomía. La progresión a
ileítis de Crohn crónica es infrecuente.