Preparación de una anestesia pediátrica

⮚ Los niños son gente especial que requieren cuidados especiales a fin
de recibir una anestesia segura.
Por cuanto la anestesia pediátrica es una de las especialidades
profesionalmente más dificultosas, demandando precisión y
exactitud tanto del cirujano como del médico anestesiólogo. Así
como un alto grado de eficiencia y trabajo en equipo de otros
profecionales como instrumentadoras y técnicos en anestesiología
que forman el equipo en quirófano.
Al hablar de Anestesia en Pediatría quiero empezar describiendo el
circuito de los pacientes, que es totalmente distinto al del adulto.

El paciente ingresa al centro quirúrgico y aguarda a ser llamado por el

anestesiólogo en la sala de espera, donde tiene elementos para su
distraccion y entretenimiento. Ésta sala es manejada por enfermería, ellas
se encargan de recepcionar a los pacientes y de propiciarles todo lo que
estos y sus acompañantes necesiten.
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El ingreso a quirófano va a depender de la edad del paciente, a upa de la
mamá, papá o acompañante. En autito o en camilla.

El paciente se va a dormir en quirófano con su mamá, papá o acompañante

y desde nuestro lado, como técnicos en anestesiología en muy importante la
contención y acompañamiento emocional hacia el paciente y su
acompañante.

Dado que el paciente pediátrico no es un adulto en miniatura se

requiere que los técnicos en anestesiología tengan en cuenta todas las
diferencias anatomo - fisiológicas.

Desde el punto de vista del manejo anestesiológico por parte de los

técnicos es muy importante diferenciar entre:

● Neonatos ( niños menores a un mes de vida )

● Lactantes ( menores de un año )

● Y niños mayores

⮚ Como armamos una cirugía pediátrica?

Debemos saber:

-Edad del paciente

- Peso

- Tipo de cirugía

- Consideraciones especiales:

o intubación dificultosa
o Alérgico al látex
o Septicémico
o Serología positiva
o Sindrómico
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 o otras

⮚ Si el paciente es un neonato o un lactante de hasta un año:

● Colocaremos corrugado pediátrico en la máquina de anestesia.

● Filtro bacteriano neonatal.

● La aspiración la armaremos con una k-30.

● La rama de laringoscopio será para un paciente neo una tipo Miller

número 0 y para un paciente a partir de los 5 meses hasta el año
una tipo Miller número 1
● La máscara facial será una número 0 si es neonato y una número 1
o 2 si es lactante.
● Para calcular el tubo endotraqueal hay variedad de cálculos, la que
usamos nosotros es así: 18 + edad.

El resultado de esta cuenta es en French

- 18 + 0 = 18 French esto equivale a un tubo 4

- 18 + 2 = 20 French esto equivale a un tubo 4.5
- 18 + 4 = 22 French esto equivale a un tubo 5
- 18 + 6 = 24 French esto equivale a un tubo 6

Como estamos preparando una anestesia para un paciente neonatal o

lactante los tubos que tendremos preparados serán de acuerdo al peso de
estos también. Los cuales pueden ser desde un tubo 2,5 o 3 si el paciente
es un neo. O un 3,5 o 4 para un lactante de hasta un año.

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 ● Para la canalización venosa prepararemos :

- Catéter intravenoso tipo Abocath núm. 24 ( color amarillo )

- Catéter intravenoso tipo Abocath núm. 22 ( color azul )

● Las guías de suero las armaremos con guías de microgoteo con

reservorio y las prolongaremos con un pt-26 de 0.50 cm. para que el
recorrido de las drogas no sea tan largo.
● Una sonda orogástrica número 30.

⮚ Si el paciente es un pediátrico hasta 6 o 7 años:

● Colocaremos un corrugado pediátrico en la mesa de anestesia.

● Filtro bacteriano.

● El sistema de aspiración la armaremos con una k-29

● La rama de laringoscopio será :

- Mini Miller número 1 en pacientes hasta de un año

- Tipo Macintosh número 1 en pacientes desde un año
- Tipo Macintosh número 2 en pacientes desde los 4 años hasta los 7

● Máscara facial número 2, 3 o 4.

● Los tubos endotraqueales serán depende la edad del paciente :

- 18 + 2 ( años ) = 20 4,5
- 18 + 4 ( años ) = 22 5
- 18 + 6 ( años ) = 24 5,5
- 18 + 8 ( años ) = 26 6
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 ● Para la canalización venosa prepararemos :

- Catéter intravenoso tipo Abbocath núm. 22 ( color azul )

- Catéter intravenoso tipo Abbocath núm. 20 ( color rosa )
- Catéter intravenoso tipo Abbocath núm. 18 ( color verde )

● Las guías de suero las armaremos con microgoteo con reservorio hasta
un año. Con microgoteo sin reservorio hasta los dos o tres años y a
partir de esta edad ya las podemos preparar con guías de macrogoteo
y prolongarlas con pt-26 de 1 mt.
● La sonda orogástrica una número 9

⮚ Si el paciente es un niño de más de 7 u 8 años:

● Colocaremos corrugado de adultos en la mesa de anestesia.

● El sistema de aspiración será armada con una k- 32.

● La rama del laringoscopio será una Macintosh núm. 3.

● La máscara facial será número 4 o 5.

● Los tubos endotraqueales serán de acuerdo a la edad del paciente:

- 18 + 8 ( años ) = 26 6
- 18 + 10 ( años ) = 28 6,5
- 18 + 12 ( años ) = 30 7

● Para la canalización venosa prepararemos:

- Catéter intravenoso tipo Abocath núm. 20 ( color rosa )
- Catéter intravenoso tipo Abocath núm. 18 ( color verde )
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- Catéter intravenoso tipo Abocath núm. 16 ( color gris )
- Catéter intravenoso tipo Abocath núm. 14 ( color naranja )

● Las guías de suero las prepararemos con guías de macrogoteo

prolongadas con pt-26 de un metro o pt- 35 para tener un mejor
calibre a la hora de reponer líquidos.

● La sonda orogástrica número 10 u 11.

⮚ En cuanto a las drogas :

En cuanto a la bioseguridad es importante recordar la limpieza de las

ampollas y frasco ampollas en el momento de su uso. Las ampollas basta
con limpiar el cuello de estas con una gasa con alcohol, pero para los
frascos ampolla es necesario limpiar durante 15 segundos frotando una
gasa con alcohol sobre la goma superior. Esta misma técnica se utiliza para
limpiar los puertos de goma de las guías de suero o bioconectores antes
de pincharlas.

Importante. Antes de comenzar nuestra tarea lavar nuestras manos con

jabón líquido medicinal o alcohol en gel no menos de 20 segundos.

La mayoría de las drogas se cargan en jeringas de 10 cc.

Menos:

- Midazolam: se carga en jeringa de 5 cc.

5 mg / 5 ml = 1 mg / cc
- Adrenalina: se carga en jeringa de 20cc. Una adrena / 20ml o rediluida
depende la cirugía y el peso del paciente.
- Remifentanilo: 2,5 mg / 50 ml. 5 mg / 50 ml. 5 mg / 500 ml.
Depende la bomba que usemos y el peso del paciente.

- Fentanilo: 100 mcg. / 10 ml = 10 mcg. / cc.

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- Pancuronio: 4 mg / 10 Ml = 0.4 mg / cc.
- Vecuronio: lo diluimos en 10 ml. Depende el peso del paciente lo
podemos ofrecer a 0, 4 mg / cc o a 1 mg / cc
- Atropina : 1 mg / 10 ml
- Atracurio: 10 mg / 10 ml = 1mg / cc.

Para los neonatales las drogas se rediluyen desde las diluciones primeras a
jeringas en dosis más pequeñas para pasarle menos droga y menos
cantidad de volumen. A la vez estas se empujan con otra jeringa solo con
fisiológico.

En un paciente de mayor peso por ejemplo: 16 años 85 kg. Podemos

cargar las drogas como si fuese un adulto, con previo acuerdo o aviso al
médico anestesiólogo.

Para rotular las drogas usamos unas etiquetas de color correspondiente a

cada droga…

Importante: recordar siempre rotular toda infusión o jeringa cargada con

drogas al fin de evitar errores humanos.

⮚ ya tenemos casi la cirugía preparada….

✔ La máquina de anestesia correctamente chequeada

✔ Test de fugas mecánico.

✔ Test de fugas manual.

✔ Calibración de sensores de oxigeno.

✔ Funcionamiento correcto de todos los parámetros.

✔ Sistema de aspiración armado y chequeado.

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 ✔ Elementos para vía aérea preparados.

✔ Elementos para canalización venosa.

Pero nos falta algo de mucha importancia y que debemos tener muy en
cuenta trabajando con pacientes pediátricos…

⮚ El mantenimiento de la normotermia.

La hipotermia perioperatoria inadvertida es un desafío para la seguridad

del paciente quirúrgico y puede tener un impacto negativo en su
recuperación.

Para entender la importancia de la mantención de la temperatura en un

paciente debemos saber cómo pierde y gana calor un cuerpo:

Este principio se da por 4 factores:

✔ Contacto

✔ Radiación

✔ Convección

✔ Evaporación

La transmisión de temperatura siempre va a ser del cuerpo de mayor

temperatura al de menor temperatura.

✔ Pérdida de calor por contacto:

Si pasamos a un paciente normotérmico a una camilla que esta fría el

calor de este comienza a perderse hacia esa camilla. Acá tenemos la

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 primera pérdida de calor del paciente. En cambio si tenemos la camilla
previamente calefaccionada con un colchón térmico o una manta
térmica le propiciamos confort y el mantenimiento de esa
temperatura, ya que el calor de la camilla va a contribuir al calor del
cuerpo del paciente.

✔ Perdida de calor por radiación:

La radiación es la emisión de calor que desprende cualquier cuerpo

caliente por sí solo. Entonces acá tenemos como ejemplo nuevamente a
un paciente que entra a quirófano, tenemos la camilla calefaccionada
pero… lo destapamos y este queda desnudo… qué le va a pasar?

Al enfriarse el cuerpo este va a tratar de mantener su normotermia

generando así una vasoconstricción periférica para tratar de mantener
una temperatura central, vamos a ver como se le pone la piel pálida, el
cuerpo se enfría y a continuación tratara de ganar temperatura mediante
temblores (shivering). Un paciente frío es más difícil de recuperar
nuevamente su normotermia, por lo tanto lo ideal es mantenerlo tapado
el mayor tiempo posible hasta el comienzo de la cirugía mediante una
sábana o mantas térmicas.

✔ Pérdida de calor por convección.

Es la pérdida de calor por transferencia al aire en movimiento, está

afectada por el flujo, la velocidad y temperatura. Ejemplo: el paciente
destapado o grandes zonas a operar expuestas al aire ambiente. Para
estas situaciones es importante que el cirujano mientras opera trate de
tener el menor campo posible expuesto.

✔ Pérdida de calor por evaporación

La evaporación de la piel y el tracto respiratorio es un mecanismo

importante de pérdida de calor. La evaporación es aún mayor en grandes

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heridas abiertas, exponiendo mucosas, serosas, vísceras, pulmones…Y piel
húmeda como sucede en pacientes quemados.

El uso de líquidos normotérmicos no aporta ganancia de temperatura pero

si ayuda a que la pérdidas de esta sea mucho menor.

Por cada litro de solución fisiológica o una unidad de glóbulos, plaquetas o

plasma a pasar con guía de hot line, solo se pierde 0.25 Cº de
temperatura.

⮚ Efectos desfavorables de la hipotermia:

● Escalofríos: es un mecanismo defensivo en el que aumenta la actividad

muscular incrementa el consumo de oxígeno y con ello la producción
calórico térmica (shivering).
● Vasoconstricción: este proceso comienza precozmente y se instala
preferentemente en las porciones distales de los miembros.
● Vasoconstricción del lecho vascular nervioso: esta reducción del flujo
periférico juntamente con el aumento de la viscosidad de la sangre
favorece la aparición de trombosis venosa profunda y
tromboembolismos.
● Efectos cardíacos: arritmias y/o bloqueo de primer grado.

● Efectos respiratorios: la hipotermia intensa puede producir apnea,

incremento de la resistencia vascular pulmonar, y edema alveolar.
● Coagulación: altera la función plaquetaria y la función de enzimas de
factores de coagulación.
● Efectos renales: durante un estado de hipotermia la diuresis es baja lo
que implica la evaluación del sistema cardiovascular.

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● Infección de la herida quirúrgica: hay dos razones para sospecharla,
primero la vasoconstricción de circuitos arterio-venosos más la
disminución del flujo capilar en la piel no acral.
● Neurológico: la vasoconstricción periférica también disminuye el flujo
sanguíneo cerebral que en casos extremos puede producir un
deterioro de la conciencia.
● Metabólico: relacionado con la disminución del metabolismo basal
aparece, disminución en el consumo de oxígeno, acidosis metabólica,
hiperglucemia por inhibición de la liberación de insulina, desbalance
hidroelectrolitico, disminución de los metabolismos hepáticos.

En un paciente pediátrico la superficie de contacto es mayor a la de un

adulto por lo tanto la pérdida de temperatura va a ser mucho más rápida.

Tomemos conciencia de la mantención de la temperatura y el

confort que le podemos propiciar al paciente.

⮚ Vía central

En una cirugía de alta complejidad el armado será de dos o más vías

periféricas, vía arterial para medición continua y si es necesario y el
paciente lo requiere se le coloca un catéter central.

Para hablar de este procedimiento no vamos a hacer mención de la

técnica de colocación de la vía central sino que vamos a llevar nuestra
atención hacia el cuidado de la esterilidad en la preparación y colocación
del catéter. Con esto me refiero a:

- Un buen lavado de manos ( con técnica de lavado )

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- Una correcta apertura de los materiales.
- Una correcta colocación del camisolín y guantes.
- El correcto armado de la mesa.
- La correcta antisepsia de la piel.
- La correcta colocación de campos.

Nosotros colaboramos con la esterilidad del procedimiento mediante los

materiales necesarios y a través de la observación y supervisión de los
cuidados de la técnica de colocación de campos, asepsia y antisepsia de la
piel y de la vestimenta estéril del médico anestesiólogo y la aparatologia
anexa.

El servicio de anestesia de este hospital cuenta con dos ecógrafos de uso

exclusivo. Estos tienen transductores especiales de superficie para la
localización de vasos ya sean venas o arterias de pequeño o gran calibre.

Este se utiliza para la colocación de las vías centrales simplificando la

búsqueda de los accesos venosos y permitiendo que la punción sea más
precisa y segura, disminuyendo así el ingreso de agentes infecciosos.

Por lo tanto para su uso hay que vestirlo de manera estéril. Con nuestra
ayuda el médico anestesiólogo lo cubre con una funda tpa (las de laparo) y
la parte del transductor mediante un guante con previa colocación de gel
conductor.

El ecógrafo también es utilizado para la colocación de catéteres arteriales

ya que posee un efecto doppler para confirmación de flujo. También se
utiliza para la realización de bloqueos regionales ya que al poder
visualizar los nervios y junto con un neurolocalizador garantizaría el éxito
del procedimiento.

⮚ Ingreso del paciente a quirófano.

Si es paciente es un neo: ingresa en servocuna por el pasillo sucio. Acá

trabajaremos en coordinación con el médico anestesiólogo desde adentro
del quirófano para que el personal de neo se ocupe del traspaso del
paciente sin necesidad de ingresar al quirófano.
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Recordamos la importancia del lavado de manos o el uso del alcohol en
gel, así también como el uso de guantes antes de tocar a un paciente y al
retirarnos del quirófano.

Si el paciente está invadido, vendrá acompañado de monitores y bombas

de infusión que tendremos que recibir y chequear que las drogas vengan
correctamente rotuladas, las dosis que están utilizando y el nivel de
batería restante.

Iremos descomplejizando a este paciente de sus monitores para

colocarles los nuestros y por último una vez que está todo listo y habiendo
preguntado al personal de neo de qué forma lo tenían ventilado y la fio2
utilizada, pondremos nuestra máquina de anestesia a punto y lista para la
desconexión del tubo de oxígeno de trasporte a nuestra máquina de
anestesia.

Si el paciente es más grande y viene de terapia o está aislado por alguna

septicemia el proceder será el mismo.

Si el paciente viene de la casa esperará el momento de su cirugía en la sala

de inducción. Es una sala especial ya que esta acondicionada para el
entretenimiento del niño y el descanso de los padres.

Al momento de ingresar a quirófano el paciente será acompañado por su

mamá, papá o adulto responsable quien será, junto con nosotros los
encargados de contener al niño hasta que se lo duerme.

La inducción anestésica de un paciente pediátrico siempre y cuando no

tenga contraindicado el halogenado (riesgo de hipertermia maligna) se lo
duerme con el uso de máscara facial de forma inhalatoria. Si tiene
contraindicado el halogenado se lo premédica con midazolam con una
intramuscular con aguja mosquito y se espera a que el niño este sedado
para ingresarlo a quirófano.

Una vez dormido colocamos los monitores, lo ideal es monitorizarlo antes

de comenzar con la inducción pero lo habitual es que muy pocos niños se
dejan colocar los cables….

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Luego asistimos al médico anestesiólogo en la inducción, invasión e
intubación del paciente, colaboramos también sacando muestras de gases
si este lo requiere además de la dinámica propia de toda anestesia
pediátrica.

Al término de la cirugía es importante chequear nuevamente el sistema de

aspiración, si el paciente fue difícil de intubar tener todos los elementos
necesarios para una posible reintubación y la camilla de traslado en
óptimas condiciones (monitores funcionando y tubo de oxígeno de
trasporte chequeado)

Antes de trasladar al paciente ya sea a la sala de recuperación

postanestésica, UTI, UCO o neo, es importante refijar las vías
endovenosas, en lo posible inmovilizadas con “tablitas” para evitar que el
niño en el despertar se las quite.

Una vez que el quirófano queda vacio, la labor del técnico en

anestesiología se centra en el recambio de todo el material descartable, la
limpieza de la máquina de anestesia y la descontaminación del material
reutilizable. Dejando así el quirófano en condiciones para la próxima
cirugía.

Técnicos en Anestesiología Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P.

Garrahan”

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