LUIS MANUEL GARCÍA RIVERA

TRASTORNOS DEL
CALCIO
TRASTORNOS DEL CALCIO

OBJETIVOS
▸ Introducción
▸ Abordaje, tratamiento y principales causas de:
▸ Hipercalcemia
▸ Hipocalcemia
TRASTORNOS DEL CALCIO

INTRODUCCIÓN
 TRPV 5
Klotho

calbindin-D28K
PTH 8.5 – 10.5MG/DL
40% IONIZADO
1% EXTRACELULAR
60% UNIDO A ALBÚMINA,
BICARBONATO, CITRATO, PI

TRPV 6
Ca – RDA 800mg
ATPasa
calbindin-D9K

99 1,25(OH)2D
%
PTH =
RESORCIÓN
 CA

Gilbert, S. (2014). Elsevier: Estados Unidos Skorecki, K. (2016). Elsevier: Estados Unidos
Colesterol ➔ 7-Dihidrocolesterol

CALCIDIOL

25 HIDROXILASA
CALCITRIOL
1 HIDROXILASA
α
VITAMINA D3 Proteína
de unión
VITAMINA D2
Intestino
Riñón
 Ca Hueso

 P

Skorecki, K. (2016). Elsevier: Estados Unidos

 P Cotransportador NaPi IB P

 Ca2+ TRPV6 - calbindin-D9K - Ca2+-ATPase  Ca2+

PTH

1,25(OH)2D
↵

25 (OH) D⇧ 1α HIDROXILASA

FILTRACIÓN
P REABSORCIÓN
P 
- 70-80% TCP
 Ca2+ TRPV5 - calbindin-D28K - Ca2+-ATPase
 Ca2+
Skorecki, K. (2016). Elsevier: Estados Unidos
TRASTORNOS DEL CALCIO

HIPERCALCEMIA
TRASTORNOS DEL CALCIO

5 PASOS HIPERCALCEMIA
1.Identificar y confirmar

2.Identificar necesidad de tratamiento urgente

3.Determinar la causa

4.Principales causas

5.Principios de tratamiento
TRASTORNOS DEL CALCIO

1. IDENTIFICAR HIPERCALCEMIA Y CONFIRMARLA

>10.5MG/DL

Albúmina

Calcio ionizado
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CALCIO CORREGIDO POR ALBÚMINA

Calcio corregido =
Calcio medido + (0.8 x (4-albúmina))
TRASTORNOS DEL CALCIO

2. ¿TRATAMIENTO URGENTE?

-NIVEL DE
HIPERCALCEMIA
>14MG/DL
>12MG/DL + SÍNTOMAS
VELOCIDAD DE
INSTAURACIÓN

Moulin, B. (2018). CUEN

TRASTORNOS DEL CALCIO

TIEMPO DE EVOLUCIÓN
SÍNTOMAS

Digestivos: anorexia, náusea, vómito, pancreatitis aguda

AGU Neuropsiquiátricos: astenia, déficits cognitivos, confusión, alucinaciones, coma
DA
Cardiovasculares: Hipertensión arterial, acortamiento QT

Deshidratación de origen renal: Poliuria-polidipsia, deshidratación extracelular

CRÓN Litiasis: HPT

ICA
Enfermedad renal crónica: Hipercalciuria -> nefrocalcinosis

Enfermedad cardiovascular: depósito en vasos y válvulas cardiacas

Moulin, B. (2018). CUEN
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TRATAMIENTO URGENCIA
1. Expansión de volumen

2. Calcitonina

3. Bifosfonatos

4. Denosumab

5. Hemodiálisis

6. Suspender medicamentos que aumentan el calcio:

calcio, vitamina D, tiazidas, litio, digitálicos

Moulin, B. (2018). CUEN

TRASTORNOS DEL CALCIO

EXPANSIÓN DE VOLUMEN
¿CON QUÉ Y CUÁL ES LA META?
SOLUCIÓN SALINA 0.9% 200-
300ML/H
MANTENER GASTO URINARIO
ENTRE 150-200ML/H

¿+ DIURÉTICO DE ASA?
EN AUSENCIA DE FALLA RENAL
Y CARDIACA NO SE
RECOMIENDA AUMENTAR
EXCRECIÓN DE CA Moulin, B. (2018). CUEN
TRASTORNOS DEL CALCIO

CALCITONINA
¿CUÁL ES LA DOSIS Y POR QUÉ
SÓLO SE USA EN AGUDO?

4UI/KG
SI DISMINUCIÓN DE CA
REPETIR CADA 6-12 H
TAQUIFILAXIS 24-48 H

Moulin, B. (2018). CUEN

TRASTORNOS DEL CALCIO

BIFOSFONATOS IV
¿CUÁL ES EL DE ELECCIÓN, POR
QUÉ Y CUÁL ES LA DOSIS?
ÁCIDO ZOLEDRÓNICO
SUPERIOR A PAMIDRONATO EN
HIPERCALCEMIA POR
MALIGNIDAD
4MG IV EN 15 MINUTOS

Moulin, B. (2018). CUEN

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DENOSUMAB

¿CUÁL ES SU INDICACIÓN?

CONTRAINDICACIÓN DE
BIFOSFONATOS
CR > 4.5MG/DL
+ CALCITONINA

Moulin, B. (2018). CUEN

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HEMODIÁLISIS

¿CUÁL ES SU INDICACIÓN?

CA >18MG/DL
+
SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS
+
ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
Ó
HIPERCALCEMIA + FALLA RENAL
Moulin, B. (2018). CUEN
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3. DETERMINAR LA CAUSA

‣ PTH
‣P
‣ 25 OH Vitamina D
‣ +/- 1,25 OH Vitamina D
‣ Calciuria de 24h
Moulin, B. (2018). CUEN
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¿PTH DEPENDIENTE O INDEPENDIENTE?

PTH DEPENDIE INDEPEND MALIGNIDA

NTE IENTE PTHD
HIPERVITAMI
HIPERPARATIR ORIGEN ÓSEO NOSIS A
HIPERTIROID
OIDISMO ISMO
PRIMARIO INTOXICACIÓN
INMOVILIDA
D
TERCIARIO VITAMINA D
ENFERMEDA
HIPERCALCEM
HIPOCALCIU HIPERCALCITR DES
GRANULOMA
RIA IA FAMILIAR IOLEMIA TOSAS
BENIGNA (- TIAZIDAS
CALCIO
CASR) OTRAS ACROMEGAL
IA
Moulin, B. (2018). CUEN
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Ca
Causas Ca total PTH P 25OH D 1-25OH D Calciuria
ionizado.

PTH normal o elevada (inadaptada)

HiperPTH 1o. Alto Alto Alta Bajo N Alta Alta

HiperPTH 3o. Alto Alto Alta Alto N Alta Alta

PTH baja (adaptada)

Ósea Alto Alto Baja N o alto N N Alta

Intoxicación
Vit D Alto Alto Baja Alto Alta Alta Alta

Hipercalcitrio-
lemia Alto Alto Baja N o Alto N Alta Alta
TRASTORNOS DEL CALCIO

4. PRINCIPALES CAUSAS

1. Hiperparatiroidismo primario
2. Malignidad
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HIPERPARATIROIDI
SMO
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HIPERPARATIROIDISMO (+ HIPERCALCEMIA)

PRIMARIO
SECUNDARIO
TERCIARIO
Moulin, B. (2018). CUEN
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HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
▸ HIPERCALCEMIA + NORMO/HIPERCALCIURIA +
HIPERCALCITRIOLEMIA + HIPOFOSFATEMIA
▸ CAUSAS
▸ 80% adenoma simple
▸ 15% hiperplasia
▸ <1% carcinoma: gen HRPT2

Moulin, B. (2018). CUEN

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ADENOMA PARATIROIDEO
> 40-45 AÑOS MUJERES / PICO INCIDENCIA 7º
DÉCADA
HIPERCALCEMIA LEVE: 80% ASINTOMÁTICOS
20% LITIASIS
SIGNOS ÓSEOS: PÉRDIDA MINERAL, OSTEÍTIS
FIBROSA QUÍSTICA, CONDROCALCINOSIS,
DOLOR ÓSEO
DIAGNÓSTICO BIOLÓGICO
IMAGEN SÓLO INTERÉS PREQUIRÚRGICO
Moulin, B. (2018). CUEN
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HIPERPLASIA PARATIROIDEA

BUSCAR NEM
-NEM 1/ SX WERNER/ AD/
MEN1
HPTP + TUMOR PANCREÁTICO + TUMOR
HIPOFISIARIO

-NEM 2A/ SX SIPPLE/ AD/ RET

+/-HPTP + CA MEDULAR TIROIDES +
FEOCROMOCITOMA
Moulin, B. (2018). CUEN
TRASTORNOS DEL CALCIO

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO: TRATAMIENTO

▸ PARATIROIDECTOMÍA
SINTOMÁTICOS
ASINTOMÁTICOS
ELEVACIÓN DE CALCIO >1MG/DL
OSTEOPOROSIS O FRACTURAS
VERTEBRALES
TFG <60ML/MIN/1.73M2
HIPERCALCIURIA >400MG/DÍA
NEFROLITIASIS O NEFROCALCINOSIS
<50 AÑOS

Moulin, B. (2018). CUEN

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HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO: TRATAMIENTO

▸ Pacientes NO CANDIDATOS A CIRUGÍA

▸ Vigilancia anual Ca y Cr
▸ Asegurar consumo diario vitamina D (400-600U)
▸ Si deficiencia concomitante 25OHD <30ng/dL -> repleción
▸ DEXA cada 1-2 años
▸ Osteoporosis
▸ Bifosfonatos IV
▸ Enlentecimiento de resorción ósea y disminución transitoria de Ca

Moulin, B. (2018). CUEN

TRASTORNOS DEL CALCIO

HIPERCALCEMIA
MALIGNA
TRASTORNOS DEL CALCIO

HIPERCALCEMIA MALIGNA

INSTAURACIÓN RÁPIDA
POCO TOLERADA
TUMORES SÓLIDOS
NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS
AUMENTO DE LA RESOLUCIÓN ÓSEA
Moulin, B. (2018). CUEN
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MECANISMOS DE AUMENTO DE RESORCIÓN ÓSEA

▸ Local: metástasis óseas -> citocinas IL1, TNF

▸ Sistémicos:
▸ Factor activador de osteoclastos MM
▸ PTHrp (humoral):
▸ Carcinoma pulmonar de células pequeñas
▸ LNH, MM
▸ Hipercalcitriolemia

Moulin, B. (2018). CUEN

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5. PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO DE HIPERCALCEMIA

▸ Aumento de la excreción de calcio

▸ Expansión de volumen extracelular con SS 0.9%
▸ Diurético de asa
▸ Disminución de la absorción intestinal de Ca
▸ Glucocorticoides (prednisona 10-20mg/día)
▸ Fósforo VO: se une al calcio en el tubo digestivo (mal tolerado)
▸ Inhibición de resorción ósea
▸ Bifosfonatos
▸ Calcitonina
▸ Hemodiálisis
▸ TRATAMIENTO DE LA CAUSA

Moulin, B. (2018). CUEN

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HIPERCALCEMIA: CONCLUSIONES
▸ Hipercalcemia Ca >10.5mg/dL
▸ Determinar necesidad de tx urgente: Síntomas
▸ Determinar dependencia de PTH es el primer paso en el abordaje
▸ Principales causas:
▸ Paciente ambulatorio: 1. HiperPTH primario, 2. Malignidad
▸ Paciente hospitalizado: 1. Malignidad, 2. HiperPTH primario
▸ Tratamiento: excreción calcio, disminución absorción de calcio, inhibición de resorción
ósea, HD
▸ Tratamiento de la causa
TRASTORNOS DEL CALCIO

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO: CONCLUSIONES

▸ Mujeres >40 años, hipercalcemia leve asintomática

▸ Dx bioquímico, imagen sólo interés prequirúrgico
▸ Principales causas
▸ Adenoma
▸ Hiperplasia: pensar en NEM
▸ Tratamiento elección: paratiroidectomia en pacientes
seleccionados
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HIPOCALCEMIA
TRASTORNOS DEL CALCIO

5 PASOS HIPOCALCEMIA
1.Identificar y confirmar

2.Identificar necesidad de tratamiento urgente

3.Determinar la causa

4.Principales causas

5.Principios de tratamiento
TRASTORNOS DEL CALCIO

1. IDENTIFICAR HIPOCALCEMIA Y CONFIRMARLA

<8.5MG/DL

Albúmina

Calcio ionizado
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2. ¿TRATAMIENTO URGENTE?

SÍNTOMAS
PROLONGACIÓN DEL QT
DESCENSO ABRUPTO
DEL CALCIO <7.5MG/GL

Moulin, B. (2018). CUEN

TRASTORNOS DEL CALCIO

SÍNTOMAS

Parestesias
NEUROMUSC
ULARES Calambres

Espasmo laringeo

Tetania

CHVOS
TEK
SIGNOS TROUS
SEAU Moulin, B. (2018). CUEN
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TRATAMIENTO URGENTE
¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO DE
URGENCIA?
CALCIO IV EN BOLO +
INFUSIÓN
¿CUÁL ES LA DOSIS INICIAL Y
LA FORMA DE
ADMINISTRACIÓN?
GLUCONATO DE CALCIO 1-2G
(90-180MG DE CALCIO
ELEMENTAL) EN 50ML DE
DEXTROSA AL 5% PARA 10-20
MINUTOS Moulin, B. (2018). CUEN
TRASTORNOS DEL CALCIO

TRATAMIENTO URGENTE
¿CUÁL ES LA CONCENTRACIÓN
DE LA INFUSIÓN Y COMO
1MG CALCIO ELEMENTAL PORSE
PREPARA?
ML SS 0.9% Ó SG 5%
-GLUCONATO DE CALCIO 10% =
90MG CA ELEMENTAL POR
10ML (11 ÁMPULAS)
-CLORURO DE CALCIO 10% =
270MG CA ELEMENTAL POR
10ML (3.7 ÁMPULAS)
AFORADAS EN 1000ML
SOLUCIÓN Moulin, B. (2018). CUEN
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TRATAMIENTO URGENTE
¿CUÁL ES LA VELOCIDAD DE
INFUSIÓN?
0.5-1.5ML/KG/H CALCIO
ELEMENTAL
INICIAR 50ML/H

CA >7-7.5MG/DL
¿CUÁNDO SUSPENDER?
+
APORTE 1,25 OH D (0.25-0.5
X2/D)
CALCIO 1-4G CALCIO
ELEMENTAL/DÍA
Moulin, B. (2018). CUEN
TRASTORNOS DEL CALCIO

3. DETERMINAR LA CAUSA

‣ PTH
‣ P, Mg
‣ 25 OH Vitamina D
‣ +/- 1,25 OH Vitamina D
‣ Calciuria de 24h, excreción
Mg
Moulin, B. (2018). CUEN
 TRASTORNOS DEL CALCIO

¿PTH DEPENDIENTE O INDEPENDIENTE?

PTH
DEPENDIE INDEPEND
NTE
HIPOPARATIRO IENTE PTH
P ALTO
IDISMO DEFICIENCIA
HIPOMAGNESE DE VITAMINAP BAJO
P
NORM MIA D CA URINARIO
AL BAJO

HIPOCALCEMI ERC P ALTO

P ALTO
A CAUSAS
HIPERCALC AUTOSÓMICO
IURIA DOMINANTE AGUDAS
(+CASR) Moulin, B. (2018). CUEN
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4. PRINCIPALES CAUSAS
CRÓNICA AGUDA
1. Movilización

1. Hipoparatiroidismo ‣ Precipitación
‣ Quelación

2. Deficiencia de ‣ Fosfato
‣ Rabdomiólisis
vitamina D ‣ Sx. Lisis tumoral
‣ Iatrógena
3. ERC ‣ Citrato, foscarnet, fosfato
‣ Necrosis tisular: pancreatitis
‣ Transferencia
‣ Sx hueso hambriento
‣ Alcalosis respiratoria aguda

Moulin, B. (2018). CUEN

TRASTORNOS DEL CALCIO

Ca
Causas Ca total PTH P 25OH D 1-25OH D Calciuria
ionizado.

PTH baja (inadaptada)

Normal o Normal o
HipoPTH Bajo Bajo Alta N Baja
baja baja

PTH alta (adaptada)

Deficiencia
Vit D Bajo Bajo Alta Bajo Baja Baja Baja

Normal o
ERC Bajo Bajo Alta Normal Bajo Bajo
Alto
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HIPOPARATIROIDIS
MO
TRASTORNOS DEL CALCIO

HIPOPARATIROIDISMO
▸ HIPOCALCEMIA + HIPOCALCIURIA+ HIPERFOSFATEMIA

▸ Causas
▸ Adquirida
▸ Genética
▸ Mutación del gen o factores de transcripción de la PTH

Moulin, B. (2018). CUEN

 TRASTORNOS DEL CALCIO

HIPOPARATIROIDISMO ADQUIRIDO

POSTQUIRÚRGICO
Forma más frecuente

Disminuye secreción de PTH

POMAGNESEMIA PROFUNDA
o causa resistencia a PTH

Sx Poliglandular tipo I (Gen AIRE, AR)

AUTOINMUNE+Candidiasis mucocutánea + Insuficiencia suprarrenal

INFILTRATIVOAmiloidosis, granulomatosis, cáncer metastásico

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5. PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO HIPOCALCEMIA

‣ Síntomas moderados
7.5-8mg/dl ó crónica
‣ Causa específica
‣ Hipoparatiroidismo
‣ Deficiencia de vitamina D
‣ ERC
Moulin, B. (2018). CUEN
TRASTORNOS DEL CALCIO

HIPOCALCEMIA SÍNTOMAS MODERADOS (7.5-8MG/DL)

▸ Suplementación oral
▸ 1500-2000mg calcio elemental al día en dosis divididas
▸ Carbonato de calcio: 40%, con alimentos, mejor efecto
quelante de P
▸ Citrato de calcio: 21%, absorción independiente de alimentos,
aclorhidria o IBP

Moulin, B. (2018). CUEN

TRASTORNOS DEL CALCIO

HIPOPARATIROIDISMO
▸ Calcio 1000-2000mg calcio elemental VO
▸ Vitamina D
▸ Calcitriol
▸ Alfacalcidiol
▸ Hidroclorotiazida (reducir hipercalciuria)
▸ Metas:
▸ Mejoría de síntomas
▸ calcio 8-8.5mg/dL
▸ Monitorización de Ca urinario y plasmático y P plasmático semanal hasta estabilidad de Ca, posteriormente
cada 3-6 meses
▸ Pacientes sin mejoría: PTH recombinante

Moulin, B. (2018). CUEN

TRASTORNOS DEL CALCIO

DEFICIENCIA DE VITAMINA D
▸ Calcio 1000-2000mg calcio elemental VO

▸ Vitamina D: 50,000UI semanales por 6-8 semanas

▸ Ergocalciferol D2
▸ Colecalciferol D3

▸ Pacientes con enfermedad hepática

▸ Calcidiol

Moulin, B. (2018). CUEN

TRASTORNOS DEL CALCIO

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA - ENFERMEDAD MINERAL ÓSEA

1. Tratar hiperfosfatemia
▸ Quelantes de P
▸ Cálcicos
▸ No cálcicos
2. Mantener normocalcemia
▸ No tratar hipocalcemia asintomática
▸ Mantener <9.5mg/dL
3. Tratar deficiencia de vitamina D: ergocalciferol y colecalciferol
4. Tratar hiperPTH persistente y progresivo
▸ ERC GIII-IV: calcitriol y otros derivados de vitamina D
▸ ERC VD: cinacalcet

KDIGO
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SX HUESO HAMBRIENTO

HIPOCALCEMIA
+
HIPOMAGNESEMIA
+
HIPOFOSFATEMIA
POSTERIOR A PARATIROIDECTOMIA
TRASTORNOS DEL CALCIO

TRATAMIENTO SX HUESO HAMBRIENTO

▸ Aporte 2-4 g calcio elemental
▸ Suplementar vitamina D (hasta 4mcg calcitriol/día)
▸ Corregir hipomagnesemia
▸ Evitar corrección de hipofosfatemia a menos que sea sintomática
TRASTORNOS DEL CALCIO

HIPOCALCEMIA: CONCLUSIONES
▸ Hipocalcemia Ca <8.5mg/dL
▸ Determinar necesidad de tx urgente: Síntomas
▸ Determinar dependencia de PTH es el primer paso en el abordaje
▸ Principales causas:
▸ Hipoparatiroidismo adquirido: post quirúrgico principal causa
▸ Deficiencia de vitamina D
▸ ERC
▸ Causas agudas: Quelación + Transferencia
▸ Tratamiento: Corrección de calcio +
▸ Tratamiento dependiendo de la causa