El Cónclave Casos Clínicos Riancho

CASO CLÍNICO. DOLORES GENERALIZADOS

Mujer de 88 años que presenta en el último mes dolores generalizados, incluyendo cuello, hombros y miembros
inferiores, que han llegado a impedirle la deambulación. Asimismo, tiene mucha dificultad para levantarse
desde la posición de sentada, siendo incapaz de hacerlo sin ayuda. Por ello permanece encamada casi todo el
tiempo. Ha presentado un presíncope al levantarse y ha sido tratada con fosfomicina (dosis única) por sospecha
de infección urinaria hace una semana. Niega fiebre, dolor torácico o abdominal, u otros síntomas añadidos.

Antecedentes personales: Vive en Santander con una hija. Trabajó en labores agrícolas. Hipertensión arterial,
diabetes, demencia moderada de tipo mixto (vascular, degenerativa), glaucoma, deficiencia de B12.
Tratamiento habitual: metformina, vildagliptina, glimepirida, rosuvastatina, cianocobalamina mensual,
paracetamol.

Exploración: Tra 36, TA 130/60. Normosómica, bien nutrida e hidratada, normal coloración, quejosa por dolores
múltiples. Desorientada en tiempo y espacio, no focalidad neurológica, ni rigidez de nuca. Cabeza y cuello: no
puntos dolorosos, temporales normales; no bocio, adenopatías, ingurgitación yugular o soplos carotídeos.
Tórax: mamas, AC y AP normales. Abdomen normal. Ulcera por presión grado 2 en región sacra. Extremidades:
pulsos +, no edemas; artritis de muñeca dcha y rodilla izda; dolor a la movilización pasiva de hombros; nódulos
de Heberden y Bouchard en ambas manos.

Datos complementarios:

• Hemograma: 11.000 leuc, con fórmula normal; Hb 10, VCM 88, plaquetas 428000. VSG 120.
• Bioquímica: perfil rutinario normal. PCR 29. Proteinograma: aumento de alfa y betaglobulinas.
• Orina: proteínas +, glucosa 4+, 90 leucoc/campo.
• Hemocultivos negativos.
• ECG: taquicardia sinusal.
• Rx tórax: normal.
• Rx manos y rodillas: signos artrósicos

RESOLUCIÓN CASO

Mujer de 88 años con antecedentes de diabetes, HTA, déficit b12 y demencia moderada de tipo mixto (vascular,
degenerativa).

La demencia condiciona en cuanto a la aproximación al paciente aportando este una anamnesis de menor
fiabilidad. Acude a consulta por dolores generalizados de dos meses de evolución. Ha presentado un síncope y
una ITU.

En cuanto a la exploración se encuentra afebril, con presencia de una úlcera por presión sacra, artritis de rodilla
y muñeca y nódulos artrósicos en las manos. Presenta además dolor a la movilización pasiva en los hombros.

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1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Se debe distinguir en los dolores aquellos de tipo:

• Muscular
o Agudo: gripe (dolor generalizado), tóxicas (como por tratamiento con estatinas, no lo considera
estrictamente agudo), rabdomiólisis con un elevación de CK por encima de 500 o 5 veces el límite
superior (pacientes ancianos que viven solos que sufren una caída, no pueden moverse y se
desencadena este proceso, también por síndromes compartimentales por necrosis de los músculos
afectados). En el caso de esta paciente el tiempo de evolución no es compatible con este tipo de
afección.

o Crónicas: miopatías (en su mayor parte no se produce dolor sino pérdida de fuerza como la
dermatomiositis, solo algunas producen dolor, entre ellas, la miopatía por hipotiroidismo). En un
paciente con sospecha de miopatía debería observarse una elevación de la CK en la analítica, no
siendo este el caso de la nuestra. Existen algunas miopatías en las que no se encuentra esta
elevación de CK, pero aun así hace que este diagnóstico sea menos probable.

• Articular
o Dolor con movilización activa vs activa y pasiva.
▪ Activa dolorosa sin dolor en pasiva: periarticular; tendinopatía de hombro, bursitis.
▪ Dolor en activa y pasiva: articular; artritis, metástasis ósea, fractura.
▪ Es más típico del dolor óseo y muscular que se produzca un dolor de tipo mecánico, más
impreciso y predominante en esqueleto axial. Mientras que en el articular predomina la
semiología inflamatoria.

o Diagnóstico diferencial: Artritis reumática/lúpica/séptica vs artrosis

En este paciente el aumento de VSG, podría indicar la presencia de una enfermedad autoinflamatoria,
pero también se encontraría elevada en una osteomielitis haciendo este hallazgo algo inespecífico. Sin
embargo, la presencia de artritis demostrada en rodilla y muñeca nos orienta más hacia el diagnóstico
de artritis.

Que el dolor sea en este caso generalizado podría indicar la aparición de polimialgia reumática. Los
datos analíticos relevantes en este caso serían: VSG elevada, PCR elevada, anemia normocrómica
posible de procesos crónicos.

Todos estos datos nos ayudan, además, a excluir el diagnóstico de artrosis (proceso con gran
prevalencia en nuestro entorno, no suele ser un dolor tan generalizado como en las reumáticas). Sin
embargo, también se puede sospechar que en las manos presenta artrosis, por su edad y por los
nódulos que presenta, pero esta afección no explica todos los síntomas clínicos y analíticos que
presenta (patrón inflamatorio, artritis ya diagnosticada en mano y rodilla, etc.).

Entre los tipos de artritis que pueden provocar un dolor de tipo generalizado se encuentra: polimialgia
reumática, artritis reumatoide, artritis lúpica. La gota o seudogota no generarían un dolor
generalizado si no uno típico de monoartritis. El antecedente de diabetes, ITU y UPP, podrían orientar
hacia el diagnóstico de artritis séptica. La artritis séptica suele ser monoarticular, podría ser

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poliarticular en caso de virus o artritis gonorreica, por la edad y tiempo de evolución no encajan con el
caso.

En cuanto al diagnóstico diferencial entre las conectivopatías, el lupus presentaría una clínica más
florida con afectación a otros niveles no siendo la artritis la manifestación principal. Sin embargo, que
no tenga otras afectaciones no va en contra de la artritis reumatoide por lo que no podemos
descartarla.

• Otras: no olvidar algunas afecciones sistémicas que no son estrictamente articulares, pero aun así podrían
ser causantes del cuadro. Por ejemplo, la endocarditis, para la que tiene factores de riesgo por el
antecedente de ITU (no resuelta se ven leucocitos en orina) y UPP. No tiene fiebre, soplos de nueva
aparición, hemocultivos negativos, no lesiones cutáneas a la exploración, por lo que en principio la
descartamos.

• Óseas: Tipos de lesiones óseas que puede producir dolor generalizado

o Mieloma múltiple. El proteinograma es normal, ausencia de componente monoclonal. En los que

se encuentra este componente el mieloma se define como MM secretor. Un MM no secretor o
aquellos que solo producen cadenas ligeras poseen un proteinograma con
hipogammaglobulinemia. Las cadenas ligeras se eliminan por la orina y no aumentan mucho en el
proteinograma al eliminarse a través del riñón. En este caso la anemia y VSG a favor, aunque no
suficiente.

o Algunas leucemias también, pero no hay alteraciones en el hemograma, y lleva ya dos meses
sintomática por lo que debería existir alteración. En los procesos tumorales hematológicos y en
metástasis, es típica la sintomatología nocturna que podría confundir con un proceso inflamatorio.

o Enfermedad de Paget: no suele afectar a un gran número de zonas, no dolor generalizado.

o Metástasis óseas múltiples por un tumor sólido. Los más comunes: próstata, mama y pulmón.
Hacer especial hincapié en la exploración física (mamas, etc.). En esta paciente la exploración
radiológica no ha mostrado signos de metástasis. No explicaría el cuadro de artritis. No se ve ni
palpa un tumor, en las rx no se ven lesiones y no hay FA alta.

o Osteomalacia: Malacia es reblandecimiento. Osteomalacia=reblandecimiento de los huesos,

alteración de la mineralización (depósito de calcio) de los huesos. En una persona mayor la causa
más frecuente es el déficit de vitamina D. 80% producido en la piel gracias al sol y el 20% de la dieta.
Típico el dolor a la presión de las prominencias óseas. La paciente no se expone al sol, en la analítica
se observaría calcio bajo, FA elevada y ninguna está presente en la paciente. No explicaría además
la inflamación.

• Sistema nervioso
o Polineuropatías: diabetes (no explica todo el cuadro), déficit de B12.
o Síndrome de Guillaume-Barré: signos cardinales: parálisis y arreflexia. No se encuentran en nuestra
paciente.

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• Fibromialgia: tiene elevación de patrones inflamatorios, esta enfermedad suele ser en mujeres jóvenes con
analítica normal. Más probable si viene acompañado de otros síntomas como ansiedad, depresión
insomnio, etc. Responden sobretodo a tratamiento con ejercicio, antidepresivos, terapia conductual, etc.

• Síndrome de fatiga crónica: también más típico en jóvenes y mujeres.

2. JUICIO FINAL: ARTRITIS REUMATOIDE + POLIMIALGIA REUMÁTICA

Recapitulando, la polimialgia reumática sería de entrada el diagnóstico más probable. El dolor se debe a
inflamación articular de bajo grado que no se manifiesta en forma de artritis periférica, pero sí suelen presentar
sinovitis en hombros y/o caderas. La artritis podría deberse al diagnóstico paralelo de artritis reumatoide ya
conocido previamente.

En cuanto al tratamiento se le prescriben corticoides a dosis bajas: 10mg/día de prednisona con una mejoría en
24 horas, esto sigue siendo consistente con el diagnóstico de artritis asociada a polimialgia reumática. Como
refiere persistencia de dolor de muñeca y rodilla, para complementar el estudio se realiza una determinación
de factor reumatoide (negativo) y los anticuerpos anti-péptidos citrolinados. Artritis reumatoide seronegativa.

Se añade metrotexato al tratamiento con corticoides y mejoran todos los síntomas. También se realizó una
artroscopia diagnóstica para descartar artritis de origen séptico (negativa).

En el caso de una arteritis de células gigantes también hay un aumento de VSG. Discutible realizar una biposia
de arterias temporales en este caso. No presenta datos de riesgo: no cefalea, etc. Bien es cierto que con esta
dosis de cortisona no se estaría cubriendo esta afección. No parece en este caso porque no hay síntomas
craneales y no explicaría la artritis.

Aclaración duda: el dolor esquelético mecánico solo aparece en movimiento. El dolor inflamatorio persiste en
reposo (les despierta por las noches), pero no quiere decir que predomine en reposo, normalmente también
duele más en movimiento. El único dolor que empeora en reposo es el psicógeno.

3. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA (apuntes año pasado)