Radiología.

2016;58(5):329---342

www.elsevier.es/rx

ACTUALIZACIÓN

Urgencias no traumáticas de cabeza y cuello.

Aproximación desde la clínica. Parte 1: tumefacción
cervicofacial, disfagia y disnea
B. Brea Álvarez ∗ , M. Tuñón Gómez, L. Esteban García, C.Y. García Hidalgo
y R.M. Ruiz Peralbo

Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, Madrid, España

Recibido el 29 de noviembre de 2015; aceptado el 29 de junio de 2016

Disponible en Internet el 10 de agosto de 2016

PALABRAS CLAVE Resumen Las urgencias no traumáticas de cabeza y cuello son un reto en el campo neurorra-
Lesiones del cuello; diológico por dos motivos: a) su área de afectación está en la encrucijada del tórax y la cavidad
Enfermedades craneal y puede comprometer ambas estructuras y b) su baja incidencia en la urgencia, lo que
orbitarias; supone que sean poco conocidas.
Enfermedades de los En las diferentes publicaciones se realiza un enfoque de este grupo nosológico desde la loca-
senos paranasales; lización anatómica o desde la patología en concreto. Sin embargo, los pacientes cuando acuden
Sialadenitis; al servicio de urgencias no lo hacen desde este aspecto, sino con unos signos y síntomas clínicos
Celulitis; concretos.
Diagnóstico Proponemos un análisis a partir de las cuatro formas clínicas más frecuentes por las que
por imagen; acuden los pacientes al servicio de urgencias: tumefacción cervical, disfagia, disnea y déficit
Rayos-X; visual. A partir de estas entidades desarrollamos una forma de manejo radiológico y un método
Tomografía para su diagnóstico.
computarizada; © 2016 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Resonancia
magnética

KEYWORDS Nontraumatic head and neck emergencies: a clinical approach. Part 1: cervicofacial
Neck injuries; swelling, dysphagia, and dyspnea
Orbital diseases;
Paranasal sinus Abstract Nontraumatic emergencies of the head and neck represent a challenge in the field
diseases; of neuroradiology for two reasons: first, they affect an area where the thorax joins the cranial
Sialadenitis; cavity and can thus compromise both structures; second, they are uncommon, so they are not
Cellulitis; well known.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: beatrizbreaalvarez@yahoo.es (B. Brea Álvarez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2016.06.012
0033-8338/© 2016 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
330 B. Brea Álvarez et al.

Various publications focus on nontraumatic emergencies of the head and neck from the view-
Diagnostic Imaging; points of anatomic location or of particular diseases. However, these are not the most helpful
X-rays; viewpoints for dealing with patients in the emergency department, who present with particular
Computed signs and symptoms.
tomography; We propose an analysis starting from the four most common clinical presentations of patients
Magnetic resonance who come to the emergency department for nontraumatic head and neck emergencies: cervical
imaging swelling, dysphagia, dyspnea, and loss of vision. Starting from these entities, we develop an
approach to the radiologic management and diagnosis of these patients.
© 2016 SERAM. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción perisinusal) o tener localización periauricular. La técnica

Las urgencias no traumáticas de cabeza y cuello representan
un grupo pequeño en el quehacer radiológico y sin embargo,
son muy importantes. Como refieren Brucker et al.1 , esta
región anatómica contiene pocas estructuras que puedan ser
prescindibles y, por tanto, es particularmente sensible a la
inflamación y a la infección. Su localización, a caballo entre
la radiología general y la neurorradiología, hace que sean
poco conocidas y manejadas de forma inadecuada. De forma
habitual se estructuran de acuerdo con la región anatómica
implicada en el proceso patológico. Sin embargo, cuando
el paciente acude a un servicio de urgencias no refiere un
segmento anatómico, aunque este pueda deducirse en la
mayoría de las ocasiones, sino unos síntomas y signos clíni-
cos determinados. En el área de la cabeza y el cuello, las
quejas principales pueden agruparse en cuatro categorías
principales: tumefacción cervical, disfagia, disnea y déficit
sensorial agudo, que pueden presentarse de forma aislada o
combinada. En esta revisión hemos desarrollado una forma
de manejo radiológico (técnica de imagen de elección y
protocolo de estudio que se ha de seguir) y un método diag-
nóstico (pautas de lectura, considerando los hallazgos que
son de interés para el clínico, y diagnóstico definitivo).
Es evidente que se encuentran más cuadros clínicos que
los referidos en esta actualización, pero hemos escogido
aquellos que debemos conocer y otros más infrecuentes pero
con una imagen radiológica tan característica, que pueden
representar un éxito diagnóstico.
División nosológica y técnicas de imagen
de imagen de elección en esta situación es la tomografía
computarizada (TC) realizada tras la administración de
contraste intravenoso, cuya extensión es variable. Si la
localización es periorbitaria o perisinusal, la exploración se
limita a estas regiones anatómicas. Si es difusa o periau-
ricular, el protocolo de estudio debe extenderse desde el
conducto auditivo externo hasta la encrucijada cervicotorá-
cica. Cuando en esta prueba existan hallazgos o el enfermo
presente signos o síntomas clínicos que hagan sospechar una
afectación intracraneal, será necesario ampliar el estudio
a la región craneal realizando de forma complementaria
una TC y/o una resonancia magnética (RM). La radiografía
simple, aunque no se emplea de forma habitual, sigue
estando indicada como estudio inicial en los casos de dolor
cervical que no asocien signos inflamatorios3 (fig. 2).
La disfagia y la disnea son cuadros clínicos que pueden
aparecer de forma aislada o asociada. La instauración brusca
de disfagia y/o disnea, especialmente en niños y ancianos,
puede hacer sospechar la presencia de cuerpos extraños. En
estos casos, realizar una radiografía simple puede ser sufi-
ciente para establecer el diagnóstico (fig. 2B). También es
suficiente la realización de una radiografía cuando estos cua-
dros aparezcan en niños, asociados a síntomas febriles, y el
clínico plantee la sospecha de una epiglotitis. En este con-
texto, la exploración por fibroscopia puede ser difícil (por
el riesgo de edema laríngeo) y la TC debe evitarse porque
supone una mayor dosis de radiación (fig. 2 C). En el individuo
adulto, el estudio de la disfagia y la disnea debe realizarse
con una TC que incluya toda la región cervical, sin o con
contraste intravenoso.

Existen cuatro situaciones clínicas en la emergencia no trau-

mática de cabeza y cuello: tumefacción cervical, disfagia,
disnea y déficit sensorial (fig. 1). Las causas responsables de
estos cuadros pueden ser de origen inflamatorio-infeccioso,
tumoral o vascular2 . En esta primera parte hablaremos de
la tumefacción cervical, de la disfagia y de la disnea, que
se presentan de forma aislada o combinada. En una segunda
parte de las urgencias de cabeza y cuello haremos referen-
cia a los cuadros asociados de tumefacción facial, disfagia y
disnea, y a las urgencias relacionadas con los déficit senso-
riales.
La tumefacción cervical es la afectación inflamatoria
(‘‘hinchazón’’) asociada o no a dolor y/o fiebre. Puede
ser difusa, y afectar a todo el cuello, implicar a la región
facial anterior (o de forma más precisa ser periorbitaria o
Tumefacción cervicofacial
Orbitaria
Celulitis orbitaria
La celulitis orbitaria es la inflamación de la grasa orbitaria.
La mayoría de los cuadros se limitan a los tejidos blandos
periorbitarios debido a la presencia de la barrera natural
que realiza el septo orbitario. Esta membrana fibrosa no se
ve en los estudios de imagen, pero puede imaginarse como
una línea que conecta los márgenes de la órbita y la región
anterior del globo ocular. Los procesos inflamatorios ante-
riores al septo se denominan celulitis preseptal, y los que se
extienden posteriormente, celulitis postseptal1 .
Urgencias no traumáticas de cabeza y cuello 331

TC orbitaria RM craneal
Orbitario (secuencias angio)

Facial
Tumefacción RM craneal
Sinusal, salival, TC facial (secuencias angio)
cervicofacial otógeno, muscular

Cervical
Vascular, adenopático, TC cervical RM cervical
congénito, espinal

Cervical
I. Suelo boca
A. Ludwig
Cervical F. Necrotizante
Cuerpos extraños E. Espontáneo
Disfagia-disnea Tonsilitis Retrofaríngea
Epiglotitis TC cervical
Neoplasias

Déficit de los RM craneal

sentidos Déficit visual TC craneal
(órbita)

Figura 1 Diagrama de los diferentes cuadros clínicos, el área afectada y la técnica de imagen.

La celulitis preseptal se debe a una inflamación en la piel
o el párpado secundaria a una infección. Desde el punto
de vista clínico aparece una afectación unilateral con dolor,
tumefacción y eritema del párpado. El cuadro es fácilmente
reconocido por el oftalmólogo y no requiere técnica de
imagen.
La celulitis postseptal suele ser secundaria a una etmoidi-
tis que gana acceso a la órbita por los forámenes o pequeñas
fenestraciones del hueso. También es unilateral, y a los sig-
nos descritos en las formas preseptales se asocian quemosis,
disminución de la agudeza visual, restricción de los movi-
mientos oculares y exoftalmos, datos que hacen sospechar al

Figura 2 Indicaciones de la radiografía simple. A) Paciente que acude por dolor cervical. Existe aumento de partes blandas
prevertebral. El diámetro prevertebral ---línea discontinua--- es mayor que la altura del cuerpo vertebral---línea continua. Esto hizo
indicar una resonancia magnética cervical donde se evidenció un absceso secundario a espondilodiscitis. B) Paciente con demencia
que refiere disfagia de forma brusca. La placa reveló la presencia de un cuerpo extraño: ‘‘su dentadura’’ (línea discontinua).
C) Niño de 18 meses con epiglotitis. Se observa la imagen en ‘‘dedo pulgar’’ característica de este proceso (línea discontinua).
D) Mujer joven que acude por disnea y disfagia de instauración brusca; crepitación cervical en la exploración clínica. Los hallazgos
fueron secundarios a un enfisema cervical espontáneo (flechas).
332 B. Brea Álvarez et al.

Figura 3 Celulitis orbitaria retroseptal. A y B) Tomografía computarizada (TC) axial. Dos fases de afectación progresiva. Existe
un aumento de densidad de la grasa preseptal y retroseptal (asterisco) asociado a proptosis leve. En la órbita contralateral se ha
señalado la separación de la región septal y retroseptal (línea discontinua). C1) TC coronal. Existe mayor afectación retroseptal
que en A y B. Pequeñas colecciones líquidas lineales (flecha) y aumento del calibre del músculo recto medial (elipse discontinua).
C2) Resonancia magnética, corte coronal potenciado en T2 con saturación grasa en el mismo nivel que C1. Las colecciones (flecha)
y la miositis (punta de flecha) se evidencian con mayor claridad. D1) TC axial de otro paciente que acudió con clínica de celulitis
asociada a proptosis y limitación de los movimientos oculares. En la TC axial solo se evidenciaba un aumento de densidad de la grasa
a nivel preseptal (flechas). D2) TC coronal. La reconstrucción coronal permitió objetivar la presencia de un absceso subperióstico
en el techo orbitario (línea discontinua). D3) RM, corte coronal potenciado en T1 con saturación grasa y gadolinio. La afectación
intraorbitaria en la RM se observó de manera más clara que con la TC.

clínico una afectación posterior. Ante este cuadro, la TC per-
mite definir las diversas etapas clínico-radiológicas (fig. 3).
Al principio aparece trabeculación de la grasa intraorbita-
ria, que representa una combinación de edema, congestión
vascular, incremento de la permeabilidad e infiltrados infla-
matorios. Cuando la infección progresa, la trabeculación
se hace más prominente y puede provocar efecto de masa
intraorbitario. En fases más avanzadas se originan absce-
sos subperiósticos, miositis de la musculatura extrínseca,
abscesos orbitarios y tromboflebitis4,5 . Los abscesos subpe-
riósticos, aunque de forma preferente se observan en la
región orbitaria medial, también pueden localizarse en el
techo orbitario, por lo que es necesario valorar la TC con
reconstrucción coronal (fig. 3D). La RM se emplea de forma
complementaria a la TC. Se realizará cuando sea necesario
precisar el grado de alteración orbitaria (discrepancia clí-
nica con los hallazgos de la TC) y cuando el borde lateral
del seno cavernoso sea convexo y no exista teñido por el
contraste del mismo, para confirmar o descartar su posible
trombosis.
Enfermedad inflamatoria orbitaria no infecciosa
Bajo este epígrafe encontramos aquellos procesos que cau-
san inflamación orbitaria aguda, asociada generalmente a
dolor y en las que no existe una etiología infecciosa. El
máximo representante de esta entidad es el síndrome infla-
matorio idiopático o seudotumor orbitario, pero existen
también enfermedades sistémicas como la granulomatosis
de Wegener, el lupus, el síndrome de Sjögren o la artri-
tis reumatoide, que pueden presentarse de forma similar.
Desde el punto de vista radiológico aparecen como masas
orbitarias infiltrativas que pueden ser difusas, e implicar a
toda la órbita, o focales. Las formas focales pueden afec-
tar a la región anterior o posterior del globo ocular, a la
musculatura extrínseca, a la glándula lagrimal o al vértice
orbitario (este último podría ser la entidad responsable de
Urgencias no traumáticas de cabeza y cuello 333

Figura 4 Escleritis con desarrollo posterior de endoftalmitis. A, B y D) Tomografía computarizada axial de órbitas. C) Resonancia
magnética, corte axial potenciado en T2 con saturación grasa. Paciente diabético que acude el día 5 con dolor, proptosis y enroje-
cimiento del ojo derecho. Existe aumento de partes blandas preseptal (flecha en A) que se interpreta como seudotumor orbitario.
Se instaura tratamiento con corticoides y antibióticos, pero la afectación progresa de forma clara observándose mayor afectación
de las cubiertas bulbares (flechas en B) e incluso afectación inflamatoria de la grasa intra y extraconal (flechas en C). Además,
existe una pérdida de señal del vítreo derecho (asterisco en C) que no se informa. Finalmente, la progresión del proceso llevó
a desarrollar un absceso peribulbar (flecha en D). El diagnóstico tras el estudio microbiológico fue de endoftalmitis endógena o
metastásica secundaria a Escherichia coli.

un síndrome de Tolosa-Hunt). De forma difusa o focal, en
la mayoría de los casos la afectación suele ser unilateral y
característicamente regresa con el tratamiento con corti-
coides.
Endoftalmitis
El oftalmólogo estudia la afectación inflamatoria-infecciosa
de las cubiertas oculares con la valoración clínica y, a veces,
con la ecografía. Sin embargo, cuando aparece asociada
a alteraciones visuales o dolor, el clínico puede indicar la
realización de una TC o una RM. La endoftalmitis es una com-
plicación secundaria infrecuente que debe tenerse presente
en esta situación. En aquellos casos en los que radiológica-
mente veamos una afectación inflamatoria de las cubiertas
oculares que nos haga pensar en las formas focales del seu-
dotumor inflamatorio debemos revisar la historia clínica. El
dolor e inflamación persistente y la ausencia de respuesta a
los corticoides son datos que pueden ayudarnos a estable-
cer un diagnóstico apropiado y evitar un error que puede ser
fatal (fig. 4).
Facial
Las celulitis y las fascitis faciales que se ocasionan por infec-
ciones de anejos cutáneos suelen ser focales y no requieren
prueba de imagen. Sin embargo, los casos persistentes-
recidivantes o más extensos se caracterizan de forma
incompleta solo con la exploración clínica y hacen necesaria
la realización de una TC. La correcta interpretación radio-
lógica de los hallazgos requiere conocer los antecedentes
quirúrgicos y el tratamiento médico de los pacientes.
La paniculitis facticia es una afectación inflamatoria gra-
nulomatosa con células gigantes a cuerpo extraño. Es una
entidad diferente de otros cuadros de ‘‘paniculitis-fascitis
verdaderas’’ que se describen en las fascitis eosinofílicas,
el lupus, la esclerodermia, los síndromes paraneoplásicos
y otras vasculitis y enfermedades del tejido conectivo. La
paniculitis facticia ha sido descrita en la literatura derma-
tológica en relación con inyecciones de silicona, terapias de
ventosas chinas y acupuntura. En la región facial y en el
momento actual, donde la estética es tan importante, es
frecuente el uso de múltiples tipos de inyecciones y trata-
mientos faciales que pueden actuar como antígenos y activar
una respuesta inflamatoria. Desde el punto de vista radio-
lógico, la silicona se observa como un aumento de densidad
seudonodular en el tejido celular subcutáneo de la cara,
generalmente en la fosa canina (fig. 5A).
El edema angioneurótico es una tumefacción transitoria
que puede afectar a cualquier parte del cuerpo6---8 . Los inhi-
bidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)
son la causa más común de esta entidad, responsables de
hasta el 35% de los casos, pero se han descrito otros fár-
macos, así como también etiologías alérgicas y trastornos
hereditarios. La patogenia del proceso es la sobreproduc-
ción o el fallo en la inactivación de agentes vasoactivos, lo
que lleva a vasodilatación, aumento de la permeabilidad y
aparición de edema. Cuando es bilateral y tiene una loca-
lización faciocervical, que afecta a la piel y tejido celular
subcutáneo, puede establecerse su diagnóstico, sobre todo
si existe el antecedente previo de toma de IECA (fig. 5B).
Sin embargo, las formas focales y asimétricas o con una
afectación exclusiva de la vía aerodigestiva (fig. 5 C y D), y
334 B. Brea Álvarez et al.

Figura 5 Tumefacción facial. A) Tomografía computarizada (TC), corte axial. Existe alteración en la densidad de la grasa de la
fosa canina (flechas) con presencia de imágenes seudonodulares. La paciente había acudido tres veces a urgencias por tumefacción
facial. La biopsia reveló hallazgos compatibles con fascitis facticia. B) TC corte axial con contraste intravenoso. Existe marcado
aumento de la densidad y trabeculación de la grasa del tejido celular subcutáneo (*) y engrosamiento del músculo platisma coli
(flecha) en este caso de edema angioneurótico secundario a la toma de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
(IECA). C y D) TC, cortes axiales con contraste intravenoso a diferentes niveles de la vía aerodigestiva. Existe engrosamiento de la
epiglotis (punta de flecha) y pliegues ariepiglóticos (flechas largas) por edema secundario a la toma de IECA.

en las que no hay antecedentes farmacológicos, su diagnós-
tico puede retrasarse o no hacerse. Los radiólogos debemos
conocer esta entidad episódica y de curso limitado.
Sinusal
La rinosinusitis constituye un problema de salud pública
que afecta al 12-16% de la población estadounidense9 . La
causa más frecuente de sinusitis aguda es la infección viral
del tracto respiratorio superior y se resuelve en 10 días.
Sin embargo, la congestión mucosa y el cierre de los ostia
de salida secundarios puede predisponer al desarrollo de
una infección bacteriana secundaria. Cuando esto sucede,
en la mayoría de los casos se resuelve con tratamiento
antibiótico y descongestivos nasales, pero en un tercio de
los pacientes puede cronificarse o dar lugar a complica-
ciones. Clásicamente se han agrupado en dos categorías:
orbitarias e intracraneales. Las orbitarias ocurren de forma
más frecuente por una afectación etmoidal según los
diferentes estadios descritos de celulitis retroseptal. Las
intracraneales son infrecuentes y cuando ocurren suelen
ser consecuencia de una sinusitis frontal, especialmente
en niños. Debido a la comunicación venosa entre el hueso
frontal y los senos venosos durales, no se debe olvidar nunca
que una sinusitis frontal no diagnosticada o mal tratada
puede dar lugar a empiemas extracerebrales, meningitis
y abscesos intraparenquimatosos sin que necesariamente
exista destrucción del hueso (fig. 6A-C). Menos habitual es
el desarrollo de abscesos subperiósticos, los denominados
tumores de Pott (Pott’s puffy tumor)10,11 que aparecen como
una tumefacción frontal secundarios a osteomielitis del
hueso frontal (fig. 6D-F). La técnica de imagen de elección
para el estudio de estas complicaciones es la RM12---14 .
Una etiología menos frecuente de infección sinusal la
constituyen los hongos15,16 . La sinusitis fúngica se clasifica
en dos grupos, invasiva y no invasiva, según exista o no evi-
dencia histopatológica de invasión tisular por el hongo17 . Las
formas invasivas pueden ser agudas o crónicas. Las agudas
se ven en pacientes inmunodeprimidos y se presentan clí-
nicamente con fiebre, cefalea, rinorrea y dolor facial. La
afectación nasal es frecuente en estos casos, sobre todo a
nivel del cornete medio, lo que ha dado lugar a la descripción
del cornete negro (black-turbinate sign) o cornete hipocap-
tante en la imagen T1 con gadolinio (fig. 6G-I). La necrosis
tisular secundaria al carácter angioinvasivo del hongo18 es
la responsable de la hipocaptación segmentaria que destaca
sobre la mucosa nasal normal hipercaptante. Otros signos
radiológicos característicos de esta entidad son las áreas
hiperatenuadas en senos opacificados, en estudios de TC sin
contraste, y los focos de hiposeñal intrasinusales en la RM
en la imagen ponderada en T2, secundarias a las concre-
ciones fúngicas. Estas formas agresivas de infección sinusal
obligan al estudio de la cavidad craneal para poder valorar
la existencia de complicaciones más ominosas (fig. 6I).
Las formas invasivas crónicas se presentan de forma más
indolente, con síntomas de sinusitis crónica en la mayoría
de los casos. Pero su carácter invasivo puede dar lugar a un
síndrome del vértice orbitario, con disminución de la agu-
deza visual y de la motilidad ocular, si el hongo alcanza la
grasa de esta región.
Otógena
La otitis media aguda es el proceso infeccioso más frecuente
en los primeros 5 años de vida. Su curso clínico es breve,
pero una pequeña proporción de pacientes pueden tener
Urgencias no traumáticas de cabeza y cuello 335

Figura 6 Complicaciones de las sinusitis. A) Tomografía computarizada (TC), corte axial con contraste intravenoso. B) TC, corte
coronal. C) Resonancia magnética (RM), corte axial potenciado en T1 con gadolinio. Se trata de una paciente que había acudido
2 semanas antes con edema periorbitario que se diagnosticó y trató de forma ambulatoria como celulitis preseptal sin realizar
prueba de imagen. Acude de nuevo por aumento del edema periorbitario y cefalea. Se solicita TC (A, B) por sospecha de celulitis
retroseptal. La paciente tenía una sinusitis frontoetmoidal (puntas de flecha en B) con edema periorbitario (flecha blanca en A)
y un empiema (flecha negra en A) y un absceso intraparenquimatoso (asterisco en C) a nivel intracraneal. D) TC, corte axial. E)
TC, corte sagital. F) TC, corte axial (ventana de hueso). D-F) Se trata de una paciente que, refiriendo clínica de sinusitis en la
semana previa, acude por tumefacción frontal. Se confirma la existencia de sinusitis frontal (asterisco en D, E y F) con alteración y
fragmentación del hueso frontal por osteomielitis (flechas cortas en F) y tumor de Puffy Pott (flechas largas en D y E). G) TC, corte
axial. H) RM, corte coronal potenciado en T1 con gadolinio. I) RM, corte axial potenciado en T1. G-I) Imágenes que corresponden
a un paciente en tratamiento por leucemia aguda, que presenta dolor y tumefacción facial. En la imagen existía una ocupación
nasosinusal derecha (estrella en G) con tumefacción de partes blandas faciales (flecha en G). En la RM con contraste existía el realce
normal de la mucosa nasal excepto en el área de la cresta nasal donde había ausencia de realce secundario a necrosis (equivalente
del black-turbinate sign) (flecha negra en H). Además, tenía áreas de isquemia y hemorragia en el parénquima del lóbulo frontal
(flecha blanca en I). El paciente murió 4 días más tarde por una sinusitis aguda fulminante secundaria a Aspergillus.

complicaciones. Después de la afectación de la caja, la
infección puede extenderse y originar una mastoiditis aguda
por afectación del hueso trabecular mastoideo. El cuadro
puede resolverse o continuar con un bloqueo del aditus y una
desmineralización y osteonecrosis de las paredes mastoideas
originando grandes cavidades purulentas, o mastoiditis coa-
lescente, situación que requiere mastoidectomía urgente19 .
Desde el punto de vista radiológico existe una pérdida de los
septos óseos que se valora al comparar con el número, grosor
y mineralización de las trabéculas intercelulares mastoideas
del lado contralateral. La progresión de la enfermedad, más
habitual en adultos, porque tienen la mastoides aireada y
por tanto las paredes óseas son delgadas, puede extenderse
por la cortical medial o lateral de la apófisis mastoidea.
La extensión medial progresa por los espacios cervicales
profundos y origina lo que se denomina como absceso de
Bezold20,21 . Esta extensión no suele ser palpable clínica-
mente y por tanto es el radiólogo el que suele establecer su
diagnóstico. La progresión hacia la cortical externa da lugar
a la formación de un absceso subperióstico. La extensión
más allá de estas regiones puede ocasionar complicaciones
intracraneales como la trombosis de senos y los abscesos.
Estos procesos a veces suceden en una fase posterior
al brote agudo de la enfermedad (mastoiditis latente o
enmascarada) e incluso con una cavidad del oído medio
aireada. Tampoco debemos olvidar que al igual que se ha
descrito en la sinusitis frontal, estas complicaciones pueden
suceder sin necesidad de rotura de la cortical ósea (fig. 7).
336 B. Brea Álvarez et al.

Figura 7 Complicaciones de la otitis. A) Tomografía computarizada (TC), corte axial en ventana de hueso. Paciente con tume-
facción auricular, (*) en A, secundaria a mastoiditis coalescente (flecha en A). Un mes antes había tenido una otitis aguda. En
el momento del estudio la caja timpánica estaba bien aireada (doble flecha en A). B) TC, corte axial con contraste intravenoso.
C) TC, corte axial craneal con contraste intravenoso. Se trata de un paciente inmunodeprimido que presentó un absceso subperiós-
tico (flecha blanca en B) y complicaciones intracraneales. La trombosis del seno lateral se diagnosticó por la ausencia de relleno
con contraste del seno (flecha negra discontinua en B) ---obsérvese de forma comparativa con el relleno normal del lado sano (flecha
negra continua en B)--- y un absceso cerebral (asterisco blanco en C).

Salival de tamaño y mal definida, con dilatación y realce del con-

La inflamación de las glándulas salivales o sialoadenitis suele
ser de etiología viral o bacteriana. La viral es más frecuente
bilateral y parotídea. La bacteriana se produce por compli-
caciones de otros procesos. La litiasis se ve en el 80-90%
de las localizaciones submandibulares y en el 10-20% de las
parotídeas22,23 . La deshidratación, la edad avanzada y un
estado debilitado constituyen los factores desencadenantes
más frecuentes de sialoadenitis supurativa de las glándu-
las parótidas. Clínicamente los pacientes se presentan con
mal estado general, fiebre y tumefacción facial unilateral.
En los estudios radiológicos existe una glándula aumentada
ducto salival y a veces con presencia de colecciones de baja
densidad que indican formación de abscesos (fig. 8)1,21,22 .
Muscular
La miositis o inflamación del músculo es una causa muy poco
frecuente de tumefacción facial (fig. 9).
En la mayoría de los casos es de origen bacteriano e
implica generalmente al músculo masetero por extensión
directa de una enfermedad periodontal de las piezas molares
mandibulares. La afectación del tercer molar inferior, que

Figura 8 Tumefacción facial salival. A) Tomografía computarizada (TC), corte axial con contraste intravenoso. Parotiditis izquierda
con sialoectasia (flecha negra) secundaria a litiasis (flecha blanca). B) TC, corte axial con contraste intravenoso de otro paciente
con parotiditis y formación de abscesos intraparotídeos secundarios (flechas blancas).
Urgencias no traumáticas de cabeza y cuello 337

Figura 9 Tumefacción facial muscular. A) Tomografía computarizada (TC), corte coronal con contraste intravenoso. Sospecha de
flemón dental. Existe una celulitis (flechas cortas) y adenomegalias (flechas largas) más significativas en espacio submandibular
izquierdo secundarias a un absceso periodontal de la pieza 48 (no mostrado). Hay un aumento del tamaño y de la captación del
músculo masetero izquierdo sugestivo de miositis (contorno discontinuo) sin claras imágenes de abscesos (en la punción se extrajo
contenido purulento). Compárese con el músculo masetero normal del lado contralateral (contorno continuo). B) TC, corte axial
con contraste intravenoso. Paciente con antecedentes de flemón dental previo que acude con dolor en región malar. Existe miositis
del músculo masetero derecho (contorno discontinuo) con evidencia de un pequeño absceso en espacio submasetérico (punta de
flecha). En el lado izquierdo, el músculo tenía unas características normales (contorno continuo). C) TC, corte axial. Varón de 80
años que acude con tumoración cervical izquierda fluctuante. Ausencia de calor local. La TC muestra un aumento del tamaño y mala
definición del músculo esternocleidomastoideo izquierdo (flechas). D) Resonancia magnética (RM), corte axial T1 con gadolinio del
mismo paciente que en la imagen C donde se observa un absceso intramuscular (flecha blanca). El estudio microbiológico demostró
tuberculosis. E) TC, corte axial con contraste intravenoso. Mujer que es encontrada inconsciente en un incendio, en posición de
decúbito lateral izquierdo, con importante tumefacción facial izquierda. La imagen muestra un aumento del tamaño del músculo
masetero izquierdo (flecha corta) y celulitis perimuscular (flecha larga). F) RM, corte axial T2 con saturación grasa de la misma
paciente que en la imagen E, donde se confirma una miositis tipo II del músculo masetero, demostrado por su patrón moteado
(flechas cortas negras).
338
está próximo al espacio submasetérico, un espacio poten-
cial, pequeño y sin inserciones musculares, puede dar lugar
a un absceso en este punto24 . Radiológicamente hay un
aumento del tamaño del músculo masetero con cambios
inflamatorios de la grasa adyacente, lo que se interpreta
como miositis (fig. 9A). Si existen artefactos secundarios a
amalgamas dentales y se desconoce la existencia de este
espacio submasetérico, posibles abscesos en esta localiza-
ción pueden pasar desapercibidos y cronificarse25,26 . Esta
situación puede provocar que los pacientes acudan más
tarde con dolores episódicos y tumefacción facial (fig. 9B).
La tuberculosis puede ser otro agente patógeno responsa-
ble de una afectación muscular, pero aunque se trata de una
infección con alta prevalencia, la afectación musculoesque-
lética extraespinal ocurre solo en el 1-2% de los pacientes.
Esta baja incidencia unida a una clínica indolente hace que
su diagnóstico se realice tarde27 . Además, desde el punto de
vista radiológico, los abscesos aparecen como lesiones intra-
musculares con realce en anillo grueso, lo que confunde el
diagnóstico con lesiones malignas o abscesos piógenos28,29
(fig. 9C-D).
La inflamación muscular puede ser secundaria a rabdo-
miólisis (fig. 9E-F). Esta entidad, que se produce por la
rotura y necrosis de las fibras musculares y la liberación
consecuente de mioglobina, puede desembocar en un fallo
renal. Los factores etiológicos más frecuentes son el ejer-
cicio intenso, las drogas y el alcohol, y la lesión muscular
directa (traumática o por inmovilidad prolongada). En la
región de cabeza y cuello es extremadamente rara, pero
a pesar de su rareza su imagen diagnóstica es tan sugestiva
que puede permitir el diagnóstico correcto30---32 .
Cervical
Vascular
Las infecciones del cuello pueden asociar complicacio-
nes vasculares como el vasoespasmo, la arteritis y sus
complicaciones y el síndrome de Lemierre. A veces estas
complicaciones vasculares infecciosas también pueden suce-
der como manifestación de una enfermedad a distancia.
El síndrome de Lemierre se describió como la trombo-
flebitis séptica de la vena yugular interna con embolias
sépticas a distancia. Aunque el cuadro inicial refería que
la infección primaria podía tener varias localizaciones,
ahora esta entidad se establece cuando la localización de
la infección es orofaríngea y existan o no embolias sépticas
pulmonares. Los pacientes, generalmente adultos jóvenes
saludables, acuden con dolor, eritema y masa cervical pal-
pable tras una infección orofaríngea. En la imagen (fig. 10A
y B) existe aumento de tamaño, ausencia de relleno con
contraste y mala definición de la vena yugular interna20,33 .
El tratamiento es con antibióticos. El uso de anticogulan-
tes es controvertido, pero parece que podría ser beneficioso
cuando el trombo alcanza el seno sigmoide, por lo que este
dato se debería especificar en el informe radiológico.
Los aneurismas micóticos cervicales son raros. El término
micótico fue descrito por Osler para referirse a su origen fún-
gico, pero hoy este término se ha extendido y se emplea para
cualquier aneurisma causado por una infección. La infección
de la pared arterial se produce por extensión directa, dise-
minación metastásica o secundaria a una cirugía carotídea
B. Brea Álvarez et al.
previa34,35 . Antes de la época antibiótica, los agentes cau-
sales más frecuentes eran la sífilis y la tuberculosis. En el
momento actual, Staphylococcus aureus seguido por los hon-
gos (Aspergillus) y enterobacterias son los agentes causales
más frecuentes, aunque también en la bibliografía se está
produciendo un aumento de casos en asociación con el virus
de la inmunodeficiencia humana36 . Clínicamente aparecen
con dolor, fiebre, disfonía y disfagia. Pueden asociar compli-
caciones como la rotura arterial y hemorragia (fig. 10C-E),
embolias sépticas y oclusión arterial.
Adenopática
La afectación adenopática secundaria a infección se produce
porque el agente patógeno se drena de forma aferente al
ganglio linfático y activa los linfocitos que forman los centros
germinales. Esto conlleva el aumento del tamaño ganglionar
(adenitis reactiva). Si la infección progresa, se puede produ-
cir una necrosis ganglionar (adenitis supurativa). Esta forma
de adenitis tiene como agentes etiológicos más frecuentes
el Staphylococcus aureus y el estreptococo del grupo A, y su
incidencia disminuye con la edad.
La linfadenitis tuberculosa, también llamada escrófula,
es la forma más frecuente de tuberculosis en la región
de la cabeza y el cuello. Ocurre en la primoinfección y
suele seguir a la afectación pulmonar. Supone el 5% de los
casos de tuberculosis ganglionar extrapulmonar en inmuno-
competentes y hasta el 50% en inmunodeprimidos29,37 . Su
prevalencia ha aumentado por la mayor incidencia de SIDA,
el abuso de drogas y la inmigración. Aunque puede afectar
a un solo grupo ganglionar, con frecuencia es bilateral (un
tercio de los casos); el triángulo cervical posterior, la región
supraclavicular y la cadena yugular interna son los grupos
más comunes. Desde el punto de vista radiológico, aunque
al principio aparecen como nódulos sólidos con realce
homogéneo, posteriormente se necrosan y se adhieren a los
planos profundos, lo que puede confundirlos con ganglios
metastásicos. Clínicamente pueden ser indoloros y, aunque
de forma poco frecuente, originar fístulas cutáneas23,38 .
Congénita
Las anomalías del desarrollo pueden ser responsables de
masas inflamatorias cervicales que aparecen de forma
recurrente. Este dato clínico es una de las pistas que nos ayu-
dan a diagnosticarlas, dado que la mayoría de los procesos
descritos en esta revisión ocurren de forma aislada39 .
El quiste del conducto tirogloso es la lesión congénita
más frecuente del cuello (se encuentra en el 5-10% de las
autopsias)40 . El trayecto anatómico de la formación de la
glándula tiroidea, desde el foramen ciego hasta el lecho
tiroideo, señala los lugares potenciales para su desarrollo.
Se localizan próximos a la base de la lengua o en relación
con el hueso hioides y con la musculatura prelaríngea. Las
formas no complicadas son lesiones quísticas, de paredes
finas y bien definidas, que se identifican en la exploración
clínica o con estudio ecográfico de manera fácil. Las formas
complicadas requieren estudio de TC con contraste (fig. 11A-
B) y pueden plantear un diagnóstico diferencial con quistes
saculares infectados, quistes dermoides, ránulas o abscesos
linguales de otra etiología y con las metástasis gangliona-
res necrosadas. Aunque Zander et al.41 han referido, y es
cierto, que las metástasis necróticas ganglionares deberían
Urgencias no traumáticas de cabeza y cuello 339

Figura 10 Complicaciones vasculares. A) Tomografía computarizada (TC), corte coronal con contraste intravenoso. B) TC, corte
axial con contraste intravenoso. A y B) Tromboflebitis de la vena yugular interna. Obsérvese la ausencia de relleno y mala definición
de la vena yugular interna izquierda (silueta discontinua), de forma comparativa con la vena yugular interna contralateral (asterisco
negro). C) TC, corte coronal con contraste intravenoso. D) TC, reconstrucción oblicua sagital de máxima intensidad de píxel (MIP).
E) TC, corte axial con contraste intravenoso. Paciente con antecedentes de gastroenteritis, que ingresa por masa parafaríngea y
disnea. Tenía un gran aneurisma (asterisco en D) de la arteria carótida interna con signos de rotura (flechas blancas en E). El estudio
microbiológico confirmó el diagnóstico de aneurisma micótico por Salmonella.

ser consideradas en el diagnóstico diferencial de una lesión
o masa quística cervical indolora en un adulto, también
tiene que contemplarse este diagnóstico cuando aparecen
lesiones quísticas cervicales con características inflamato-
rias (fig. 11 C).
Las anomalías de arcos branquiales más comunes afec-
tan al segundo arco (95%). Las del primer arco le siguen,
pero con una frecuencia muy inferior (1-4%). Las del tercer
y cuarto arcos son muy raras. Las del primer arco pueden
presentarse clínicamente con tumefacción auricular, fístu-
las, otorrea o parotiditis. Desde el punto de vista radiológico
se observan como lesiones quísticas de localización periauri-
cular o intraparotídea. Los quistes de segundo arco branquial
se localizan siguiendo el borde anterior del músculo ester-
nocleidomastoideo, posteriores a la glándula submaxilar y
laterales al espacio carotídeo. Su imagen radiológica es
similar a las del primer arco, pero con una localización dife-
rente y generalmente de tamaño mayor. La mayoría de los
pacientes acuden con tumoración cervical para estudio de
forma reglada, pero a veces, cuando se complican o infec-
tan, pueden presentarse de forma aguda como una masa
inflamatoria.
Las del tercer y cuarto arcos son lesiones menos cono-
cidas. Generalmente aparecen en forma de tumoraciones
inflamatorias o abscesos en el triángulo cervical lateral
izquierdo y/o tiroiditis después de una infección del tracto
respiratorio superior (fig. 11D-F). Estos hallazgos son tan
sugestivos de estas lesiones que, a pesar de su infrecuencia,
se deben sospechar y buscar radiológicamente40,42 .
Disfagia-disnea
Cuerpos extraños
La ingestión de cuerpos extraños ocurre de forma frecuente
en la edad pediátrica y de forma menos habitual en adul-
tos (fig. 2B). Suelen localizarse en la orofaringe (espinas) o
adyacentes al esfínter esofágico superior (huesos). Aunque
pueden ser radiopacos, se debe recordar que el material
protésico dental (que existe en 1 de cada 5 individuos adul-
tos) puede estar hecho de material no radiopaco y de esta
forma pasar desapercibido en la radiografía e incluso en la
TC si no se buscan signos indirectos como la presencia de aire
en el esófago asociado a un aumento de las partes blandas
adyacente43 .
340 B. Brea Álvarez et al.

Figura 11 Anomalías congénitas. A) Tomografía computarizada (TC), corte axial con contraste intravenoso. B) TC, corte sagital
con contraste intravenoso. A y B) Quiste complicado del conducto tirogloso. Existe una lesión nodular quística (flechas en A y B)
imbricada en la musculatura prelaríngea (línea discontinua en A). La mayoría de los quistes del conducto tirogloso se relacionan
con el hueso hioides (asterisco en B). C) TC, corte axial con contraste intravenoso. Corresponde a un paciente diferente en el
que también existía una lesión inflamatoria imbricada en la musculatura prelaríngea (flecha blanca). En este caso, el estudio de
anatomía patológica reveló la presencia de una metástasis de un carcinoma epidermoide. D) TC, corte oblicuo sagital con contraste
intravenoso. E) Esofagograma. F) TC, corte axial con contraste intravenoso. D-E) Seno de tercer arco branquial. Existe un trayecto
fistuloso (flecha continua en D y E) que se extiende desde el seno piriforme (flecha discontinua en D y E) hasta el lóbulo izquierdo
de la glándula tiroidea (puntas de flechas en D y F). El paciente acudió con una lesión inflamatoria cervical inferior izquierda y
posteriormente clínica de tiroiditis.

Tonsilitis y epiglotitis sensibilidad y especificidad que oscilan desde el 100% y el

La amigdalitis y la epiglotitis son infecciones frecuentes
(mucho más la amigdalitis). Su diagnóstico es clínico, pero
es necesario el estudio radiológico cuando el diagnóstico
no sea claro, cuando no pueda realizarse la exploración
clínica (fig. 2 C), cuando el paciente no responda al trata-
miento antibiótico o cuando se sospeche una infección de
los espacios profundos u otras complicaciones1,44 . A veces
existe el dilema diagnóstico para diferenciar entre afecta-
ción flemonosa (cuyo tratamiento es antibiótico) y absceso
(cuyo tratamiento es el drenaje). El diagnóstico clínico
consigue valores de sensibilidad y especificidad del 78% y
50%45 . Sin embargo, el empleo de la TC con contraste,
la ecografía transoral o la percutánea alcanzan valores de
75%, respectivamente46 .
Neoplasias
Algunos tumores de la región de cabeza y cuello pueden
tener una manifestación clínica aguda como tumefacción
cervical o como disfagia o disnea cuando comprometen la
vía aerodigestiva. Realizar una sistemática de lectura ade-
cuada, considerar la clínica y antecedentes del paciente,
y considerar que algunos tumores o adenopatías necrosa-
dos pueden tener una expresión radiológica similar a la de
un absceso (fig. 11 C) puede ayudarnos a realizar un mejor
diagnóstico diferencial.
Urgencias no traumáticas de cabeza y cuello
Conclusión
Las urgencias no traumáticas de cabeza y cuello represen-
tan un grupo patológico muy heterogéneo que clínicamente
puede presentarse como tumefacción cervical, disfagia, dis-
nea y déficit sensorial agudo. El papel del radiólogo es
determinar la localización y extensión del proceso e identi-
ficar hallazgos que puedan sugerir el diagnóstico, valorar la
gravedad del cuadro y sus posibles complicaciones.
Existen además algunas entidades clínicas infrecuentes
pero con elevada morbimortalidad y cuyas manifestaciones
radiológicas son muy características. Identificar precoz-
mente estos cuadros específicos permite orientar al clínico
hacia el tratamiento más apropiado.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimen-
tos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Autoría
1. Responsable de la integridad del estudio: BBA
2. Concepción del estudio: BBA
3. Diseño del estudio: BBA, MTG, YGH
4. Obtención de los datos: BBA, MTG, LEG, YGH, RRP
5. Análisis e interpretación de los datos: BBA, MTG, LEG,
RRP
6. Tratamiento estadístico: BBA
7. Búsqueda bibliográfica: BBA, MTG, LEG, RRP
8. Redacción del trabajo: BBA, MTG, LEG, YGH, RRP
9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones inte-
lectualmente relevantes: BBA, YGH, MTG, LEG, RRP
10. Aprobación de la versión final: BBA, YGH, MTG, LEG,
RRP
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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