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especial

Directrices para el manejo de nódulos

Investigacion originalnorteReporte

pulmonares incidentales detectados

en imágenes de TC:De la Sociedad
Fleischner 20171
Heber MacMahon, MB, BCh
Las Directrices de la Sociedad Fleischner para el tratamiento de
David P. Naidich, MD
nódulos sólidos se publicaron en 2005, y en 2013 se emitieron
Jin Mo Goo, MD, PhD
directrices separadas para nódulos subsólidos. Desde entonces,
Kyung Soo Lee, MD, PhD
se dispone de nueva información; por lo tanto, las pautas han
Ann NC Leung, MD John R. sido revisadas para reflejar el pensamiento actual sobre el
Mayo, MD manejo de nódulos. Las pautas revisadas incorporan varios
Atul C. Mehta, MB, BS cambios sustantivos que reflejan el pensamiento actual sobre el
Yoshiharu Ohno, MD, PhD manejo de los nódulos pequeños. Se aumentó el tamaño mínimo
Charles A. Powell, MD del umbral para el seguimiento de rutina, y los intervalos de
Mathias Prokop, MD, PhD seguimiento recomendados ahora se brindan como un rango en
Geoffrey D. Rubin, MD
lugar de un período de tiempo preciso para brindar a los
radiólogos, médicos y pacientes una mayor discreción para
Cornelia M. Schaefer-Prokop, MD, PhD
adaptarse a los factores de riesgo y preferencias individuales. Las
William D. Travis, MD
pautas para nódulos sólidos y subsólidos se han combinado en
Paul E. Van Schil, MD, PhD
una tabla simplificada, y se han incluido recomendaciones
Alexander A. Bankier, MD, PhD
específicas para nódulos múltiples. Estas guías representan el
consenso de la Sociedad Fleischner y, como tales, incorporan las
opiniones de un grupo internacional multidisciplinario de
radiólogos torácicos, neumólogos, cirujanos, patólogos y otros
especialistas. Los cambios de las pautas anteriores emitidas por la
1Del Departamento de Radiología, Universidad de Chicago, 5841 S Maryland Ave, MC 2026, Chicago, IL 60637

(HM); Departamento de Radiología, Centro Médico Langone de la Universidad de Nueva York, Nueva York, NY
Sociedad Fleischner se basan en nuevos datos y experiencia
(DPN); Departamento de Radiología, Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Seúl, Seúl, Corea del
acumulada.
Sur (JMG); Departamento de Radiología, Centro Médico Samsung, Facultad de Medicina de la Universidad

Sungkyunkwan, Seúl, Corea del Sur (KSL); Departamento de Radiología, Centro Médico de la Universidad de qRSNA, 2017
Stanford, Stanford, California (ANCL); Departamento de Radiología, Universidad de Columbia Británica,

Hospital General de Vancouver, Vancouver, Columbia Británica, Canadá (JRM); Departamento de Medicina,
El material complementario en línea está disponible para este artículo.
Clínica Cleveland, Cleveland, Ohio (ACM); Departamento de Radiología, Centro de Investigación de Imágenes

Biomédicas Avanzadas, Facultad de Medicina de la Universidad de Kobe, Kobe, Hyogo, Japón (YO); Medicina

Pulmonar y de Cuidados Críticos, Facultad de Medicina de la ICAHN en Mount Sinai, Nueva York, NY (CAP);

Departamento de Radiología y Medicina Nuclear, Centro Médico Nijmegen de la Universidad Radboud,

Nijmegen, Países Bajos (MP); Departamento de Radiología, Facultad de Medicina de la Universidad de Duke,

Durham, NC (GDR); Departamento de Radiología, Centro Médico Meander, Amersfoort, Países Bajos (CMS);

Departamento de Patología, Centro de Cáncer Memorial Sloan-Kettering, Nueva York, NY (WDT);

Departamento de Cirugía Torácica y Vascular, Hospital Universitario de Amberes, Edegem, Bélgica (PEVS); y

Departamento de Radiología, Centro Médico Beth Israel Deaconess, Boston, Mass (AAB). Recibido el 4 de

agosto de 2016; revisión solicitada el 21 de septiembre; revisión recibida el 9 de noviembre; aceptado el 21 de

noviembre; versión final aceptada el 16 de diciembre. Escuela de Medicina ICAHN en Mount Sinai, Nueva

York, NY (CAP); Departamento de Radiología y Medicina Nuclear, Centro Médico Nijmegen de la Universidad

Radboud, Nijmegen, Países Bajos (MP); Departamento de Radiología, Facultad de Medicina de la Universidad

de Duke, Durham, NC (GDR); Departamento de Radiología, Centro Médico Meander, Amersfoort, Países Bajos

(CMS); Departamento de Patología, Centro de Cáncer Memorial Sloan-Kettering, Nueva York, NY (WDT);

Departamento de Cirugía Torácica y Vascular, Hospital Universitario de Amberes, Edegem, Bélgica (PEVS); y

Departamento de Radiología, Centro Médico Beth Israel Deaconess, Boston, Mass (AAB). Recibido el 4 de

agosto de 2016; revisión solicitada el 21 de septiembre; revisión recibida el 9 de noviembre; aceptado el 21 de

noviembre; versión final aceptada el 16 de diciembre. Escuela de Medicina ICAHN en Mount Sinai, Nueva

York, NY (CAP); Departamento de Radiología y Medicina Nuclear, Centro Médico Nijmegen de la Universidad

Radboud, Nijmegen, Países Bajos (MP); Departamento de Radiología, Facultad de Medicina de la Universidad
Una versión anterior incorrecta de este artículo
de Duke, Durham, NC (GDR); Departamento de Radiología, Centro Médico Meander, Amersfoort, Países Bajos

(CMS); Departamento de Patología, Centro de Cáncer Memorial Sloan-Kettering, Nueva York, NY (WDT);
apareció en línea. Este artículo fue corregido el
Departamento de Cirugía Torácica y Vascular, Hospital Universitario de Amberes, Edegem, Bélgica (PEVS); y
13 de marzo de 2017.
Departamento de Radiología, Centro Médico Beth Israel Deaconess, Boston, Mass (AAB). Recibido el 4 de agosto de 2016; revisión solicitada el 21 de septiembre; revisión recibida el 9 de noviembre; aceptado el 21 de noviembre; versión final aceptada el 16 de diciembre. Departamento de Radiología y Medicina Nuclear, Centro Médico Nijmegen de la Universidad Radboud, Nijmegen, Paí

qRSNA, 2017

228 radiología.rsna.orgnorteRadiología:Volumen 284: Número 1—Julio de 2017

REPORTE ESPECIAL:Pautas para el manejo de nódulos pulmonares incidentales
T
Estas recomendaciones revisadas detectado en la TC en pacientes adultos que
para los nódulos pulmonares tienen al menos 35 años de edad. Se han
descubiertos incidentalmente emitido directrices separadas para la detección
incorporan varios cambios de las del cáncer de pulmón, como las del
pautas originales de la Sociedad Colegio Americano de Radiología (ACR),
Fleischner para el manejo de nódulos y apoyamos el uso de esas pautas al
sólidos o subsólidos (1,2). El propósito interpretar los resultados de la
de estas recomendaciones es reducir la exploración por TC (8). Se proporcionan
cantidad de exámenes de seguimiento recomendaciones específicas para
innecesarios al mismo tiempo que se pacientes con múltiples nódulos sólidos
brinda mayor discreción al radiólogo, al y subsólidos, y se abordan otras
médico y al paciente para tomar situaciones clínicas comunes.
decisiones de manejo. Por lo tanto, se Estas pautas no están destinadas para
proporciona un rango de tiempos en su uso en pacientes con cánceres primarios
lugar de un intervalo específico para la conocidos que están en riesgo de metástasis,
tomografía computarizada (TC) de ni están destinadas para su uso en
seguimiento para muchos escenarios. pacientes inmunocomprometidos que
Este cambio se ha realizado en están en riesgo de infección; en estos
reconocimiento de los múltiples pacientes, el tratamiento debe basarse en la
factores que determinan el riesgo y que situación clínica específica. Además, debido a
no pueden incorporarse fácilmente en que el cáncer de pulmón es raro en niños y
una tabla resumen, así como el adultos menores de 35 años, estas pautas no
importante papel de la preferencia del son apropiadas para dichos pacientes.
paciente por un tratamiento más Cuando se encuentran nódulos incidentales
agresivo o más conservador. en pacientes jóvenes, las decisiones de
manejo deben tomarse caso por caso, y el
médico debe reconocer que las causas
infecciosas son más probables que el cáncer
y que el uso de TC en serie debe
minimizarse. La mayoría de los nódulos
menores de 1 cm no serán visibles en las
radiografías de tórax; sin embargo, para los
nódulos sólidos más grandes que se
visualizan claramente y se consideran de
bajo riesgo, el seguimiento con radiografía
en lugar de CT puede ser apropiado para
aprovechar el menor costo y la menor
exposición a la radiación.
Estas recomendaciones se refieren a nódulos Implicaciones para la atención al paciente
pulmonares encontrados incidentalmente
norteEstas pautas se aplican a incidentes
nódulos dentales, los cuales pueden
ser manejados de acuerdo a las
Avances en el conocimiento recomendaciones específicas.
nortePara nódulos sólidos, el mínimo norteEstas pautas no se aplican a
Se ha aumentado el tamaño del umbral pacientes menores de 35 años,
para el seguimiento de rutina y se pacientes inmunocomprometidos
recomiendan menos exámenes de o pacientes con cáncer.
seguimiento para los nódulos estables. nortePara la detección del cáncer de pulmón, siga
nortePara nódulos subsólidos, un tiempo más largo Se recomienda seguir las pautas
Se recomienda un período antes del existentes del Sistema de datos e
seguimiento inicial, y la duración informes de detección de TC de
total del seguimiento se ha pulmón (Lung-RADS) del American
ampliado a 5 años. College of Radiology.
Radiología:Volumen 284: Número 1—Julio de 2017norteradiología.rsna.org
MacMahon et al.
Nuestras recomendaciones se resumen en
la tabla. Estos son seguidos por calificaciones
graduadas de cada recomendación utilizando el
American College of
Cofre medicos recomendaciones
para la calificación de la evidencia en las
guías clínicas (9). Se proporcionan
explicaciones adicionales sobre la
justificación de cada recomendación, que se
basa en el consenso de un equipo
multidisciplinario y una revisión sistemática
de la literatura, cuyos detalles adicionales se
incluyen en el Apéndice E1 [en línea]. El
tamaño mínimo del umbral para recomendar
el seguimiento se basa en un riesgo
estimado de cáncer en un nódulo en el
orden del 1% o mayor. Este criterio es
necesariamente arbitrario, y reconocemos
que un umbral más alto puede considerarse
apropiado en algunos entornos y que este
umbral dependerá en última instancia de
factores sociales y económicos. También se
presentan varias consideraciones generales
sobre los aspectos técnicos del uso de estas
recomendaciones. Finalmente, en el
Apéndice E1 (en línea), se proporciona
información adicional sobre métodos y
factores de riesgo.
https://doi.org/10.1148/radiol.2017161659
Código de contenido:
Radiología 2017;284:228–243
Abreviaturas:
ACR = Colegio Americano de Radiología ACCP = Colegio
Americano de Médicos del Tórax BCCA = Agencia del
Cáncer de la Columbia Británica
iELCAP = Programa Internacional de Acción contra el Cáncer de Pulmón
Temprano NELSON = Nederlans-Leuvens Longkanker Screenings
Onderzoek
NLST = Ensayo Nacional de Detección Pulmonar
PanCan = Detección temprana pancanadiense de cáncer de pulmón
Estudiar
Contribuciones de autor:
Garantes de la integridad de todo el estudio, HM, DPN, YO, AAB;
conceptos de estudio/diseño de estudio o adquisición de datos o
análisis/interpretación de datos, todos los autores; redacción de
manuscritos o revisión de manuscritos para contenido intelectual
importante, todos los autores; aprobación de la versión final del
manuscrito enviado, todos los autores; se compromete a que cualquier
duda relacionada con el trabajo sea debidamente resuelta, todos los
autores; investigación bibliográfica, HM, DPN, JMG, KSL, ANCL, JRM,
ACM, YO, CAP, GDR, CMS, WDT, PEVS,
AAB; estudios clínicos, DPN, KSL, ACM, GDR,
PEVS; análisis estadístico, KSL, ACM; y edición de manuscritos,
todos los autores
Los conflictos de intereses se enumeran al final de este artículo.
229
REPORTE ESPECIAL:Pautas para el manejo de nódulos pulmonares incidentales MacMahon et al.

Fleischner Society 2017 Pautas para el manejo de nódulos pulmonares detectados incidentalmente en adultos

A: nódulos sólidos*

Tamaño

Tipo de nódulo , 6 mm (, 100 mm3) 6–8 mm (100–250 mm3) . 8 mm (0,250 mm3) Comentarios

Único

Riesgo bajo† Sin seguimiento de rutina TC a los 6–12 meses, luego Considerar TC a los 3 meses, PET/TC, Los nódulos < 6 mm no requieren seguimiento rutinario en

considere la TC en o muestreo de tejido pacientes de bajo riesgo (recomendación 1A).

18–24 meses

Alto riesgo† TC opcional a los 12 meses TC a los 6-12 meses, luego TC Considerar TC a los 3 meses, PET/TC, Ciertos pacientes de alto riesgo con nódulo sospechoso

a los 18-24 meses o muestreo de tejido la morfología, la ubicación del lóbulo superior o ambas

pueden justificar un seguimiento de 12 meses

(recomendación 1A).

Múltiple
Riesgo bajo† Sin seguimiento de rutina TC a los 3–6 meses, luego TC a los 3–6 meses, luego Utilice el nódulo más sospechoso como guía para

considerar la TC a los 18–24 considerar la TC a los 18–24 meses administración. Los intervalos de seguimiento pueden variar

meses según el tamaño y el riesgo (recomendación 2A).

Alto riesgo† TC opcional a los 12 meses TC a los 3–6 meses, luego a TC a los 3-6 meses, luego a los 18-24 Utilice el nódulo más sospechoso como guía para

18–24 meses meses administración. Los intervalos de seguimiento pueden variar

según el tamaño y el riesgo (recomendación 2A).

B: nódulos subsólidos*
Tamaño

Tipo de nódulo , 6 mm (, 100 mm3) -6 mm (0,100 mm3) Comentarios

Único
Vidrio esmerilado Sin seguimiento de rutina TC a los 6-12 meses para confirmar persistencia, luego TC En ciertos nódulos sospechosos, 6 mm, considerar
cada 2 años hasta los 5 años Seguimiento a los 2 y 4 años. Si se desarrollan

componentes sólidos o crecimiento, considere la

resección. (Recomendaciones 3A y 4A).

Parte sólida Sin seguimiento de rutina TC a los 3-6 meses para confirmar persistencia. Si no cambia y es sólido En la práctica, los nódulos parcialmente sólidos no se pueden definir

componente permanece < 6 mm, se debe así hasta -6 mm, y los nódulos < 6 mm no suelen

realizar TC anual durante 5 años. precisar seguimiento. Los nódulos parcialmente

sólidos persistentes con componentes sólidos -6 mm

deben considerarse altamente sospechosos

(recomendaciones 4A-4C)

Múltiple TC a los 3-6 meses. Si es estable, TC a los 3-6 meses. Gestión posterior basada Múltiples nódulos en vidrio esmerilado puro de 6 mm

considerar TC a los 2 y 4 en el(los) nódulo(s) más sospechoso(s). suelen ser benignos, pero considerar el seguimiento

años. en pacientes seleccionados de alto riesgo a los 2 y 4

años (recomendación 5A).

Nota.—Estas recomendaciones no se aplican a la detección del cáncer de pulmón, pacientes con inmunosupresión o pacientes con cáncer primario conocido.

* Las dimensiones son promedio de los ejes largo y corto, redondeadas al milímetro más cercano.

†Considere todos los factores de riesgo relevantes (consulte Factores de riesgo).

Recomendaciones para la gestión mm, normalmente 1,0 mm) para permitir la El uso de secciones gruesas aumenta el
Nódulos pulmonares descubiertos caracterización y medición precisas de los promedio de volumen, lo que efectivamente
incidentalmente nódulos pulmonares pequeños, y se impide la caracterización precisa de nódulos
recomienda enfáticamente la adquisición y el pequeños, con respecto a la morfología
Recomendaciones generales archivo de rutina de las series reconstruidas parcialmente sólida y el contenido de grasa o
Todas las tomografías computarizadas del tórax fuera del eje (coronal y sagital) (grado 1A; calcio, lo que puede afectar el manejo (Figs.
en adultos deben reconstruirse y archivarse con recomendación fuerte, evidencia de alta 1–3) (10–12). Las series coronal y sagital
secciones delgadas contiguas (-1.5 calidad). facilitan

230 radiología.rsna.orgnorteRadiología:Volumen 284: Número 1—Julio de 2017

REPORTE ESPECIAL:Pautas para el manejo de nódulos pulmonares incidentales MacMahon et al.

Figura 1 figura 3

Figura 1: (a)Ventana de pulmón y (b)Las secciones transversales de TC de 1 mm con ventana de tejido blando muestran un
nódulo sólido con márgenes suaves (flecha) con grasa interna y calcificación, compatible con un hamartoma. No se
recomienda más seguimiento con TC para tales hallazgos.

Figura 2

Figura 3: (a)Corte transversal de TC de 5 mm que muestra un

nódulo en vidrio esmerilado aparentemente puro en el lóbulo

inferior izquierdo (flecha). (b)Corte transversal de TC de 1 mm al

mismo nivel quearevela que se trata de un nódulo parcialmente

sólido sospechoso con componentes quísticos (flecha).

recomiendan ajustar los factores de exposición

de acuerdo con la constitución corporal, con el
objetivo de lograr un índice de dosis CT
volumétrico (o CTDI) de no más de 3 mGy en un
volumen

paciente de tamaño estándar (altura, 170 cm;

peso, 70 kg), según ACR recomendaciones para
el cribado de TC (8).
Figura 2: (a)La imagen de TC muestra un nódulo sólido con márgenes suaves y calcificación central, típico de Se pueden utilizar varias técnicas de
un granuloma curado. No se recomienda más seguimiento con TC para tales nódulos. (b)La imagen de TC muestra un reducción de dosis, incluida la modulación de
nódulo sólido de márgenes suaves con calcificación laminar, típico de un granuloma curado. No se recomienda más dosis y la reconstrucción iterativa (13). Es
seguimiento con TC para tales hallazgos. importante que se utilice una técnica similar
para realizar el examen de seguimiento para
minimizar la variabilidad entre escaneos,
distinción entre nódulos y cicatrices (Fig. 4). Esta considerarse como línea de base para futuras siendo el grosor de la sección y el filtro de
recomendación no se limita a los exámenes comparaciones. reconstrucción los parámetros más
realizados específicamente para la evaluación Los exámenes de TC del tórax realizados importantes a este respecto.
de nódulos o la detección del cáncer de pulmón, para seguir los nódulos pulmonares deben Para estas pautas, las mediciones manuales
ya que los nódulos pulmonares pueden usar una técnica de baja radiación (grado 1A: de nódulos deben basarse en el promedio de
encontrarse de forma incidental en cualquier recomendación fuerte, evidencia de alta los diámetros del eje largo y del eje corto, los
paciente adulto. Si el examen inicial se realizó calidad). Las técnicas para reducir la dosis de cuales deben obtenerse en las mismas
con secciones gruesas, se debe realizar un radiación son de particular importancia, imágenes reconstruidas transversales,
examen de seguimiento a corto plazo con dada la frecuencia con la que se realizan coronales o sagitales. Cualquiera que sea la
secciones delgadas contiguas. exámenes de seguimiento con TC. Nosotros imagen que revele la mayor

Radiología:Volumen 284: Número 1—Julio de 2017norteradiología.rsna.org 231

REPORTE ESPECIAL:Pautas para el manejo de nódulos pulmonares incidentales
Figura 4
Figura 4: (a)Corte transversal de TC de 1 mm que muestra una opacidad nodular adyacente a la fisura menor (flecha).
(b)La imagen de TC reconstruida coronal muestra que la opacidad es una cicatriz lineal benigna o tejido linfoide (flecha).
dimensiones es la imagen que se debe
utilizar. Las mediciones deben realizarse
con calibradores electrónicos o métodos
semiautomáticos y deben registrarse al
milímetro entero más cercano (grado 1C;
recomendación fuerte, evidencia de
calidad baja o muy baja).
Aunque varios ensayos de detección han
usado el diámetro máximo de los nódulos en
secciones transversales para estimar el
tamaño, otros (iELCAP) han usado el
promedio de los diámetros del eje largo y
corto medidos usando ventanas pulmonares
(4,5,7,14,15) . Los modelos de predicción
utilizados para estimar la malignidad arrojan
mejores resultados con el diámetro medio
que con el diámetro transversal máximo (16).
La Fleischner Society ha recomendado el uso
del diámetro promedio desde 2005, ya que el
promedio de los ejes largo y corto refleja con
mayor precisión el volumen tridimensional
del tumor (1). Para nódulos más grandes y
para masas mayores de 10 mm,
generalmente es apropiado registrar las
dimensiones del eje largo y corto, y la
dimensión del eje largo se usa para
determinar el factor T en la estadificación del
cáncer de pulmón y es un criterio para la
respuesta del tumor al tratamiento. . Las
medidas deben redondearse al milímetro
más cercano. Mediciones fraccionarias de
milímetro
232
no se recomiendan, ya que su uso implica un
mayor grado de precisión que el que se
puede lograr en la práctica. Por lo tanto, el
umbral de tamaño (,6 mm) corresponde a
una medida redondeada de 5 mm o menos
en estas pautas. Como alternativa a las
mediciones lineales manuales, se pueden
utilizar mediciones volumétricas
automatizadas o semiautomáticas, las cuales
tienen la ventaja de ser más reproducibles
que las técnicas manuales (17). Umbrales de
volumen de 100 y 250 mm3se utilizan para
volumetría en lugar de los umbrales de 6 y 8
mm utilizados para mediciones lineales. Sin
embargo, la volumetría depende
sustancialmente del software específico
utilizado (18,19). Por este motivo, las
mediciones volumétricas para evaluar el
crecimiento de nódulos deben realizarse con
versiones de software idénticas. Se
proporcionarán recomendaciones más
completas sobre las mediciones de nódulos,
incluida una discusión completa de los
factores técnicos y relacionados con el
observador, en un Libro Blanco separado de
la Sociedad Fleischner que se encuentra
actualmente en preparación.
Los estudios de imagen previos siempre
deben revisarse siempre que estén disponibles
para determinar un posible crecimiento o
estabilidad (grado 1A; recomendación fuerte,
evidencia de alta calidad). comparaciones
radiología.rsna.orgnorteRadiología:Volumen 284: Número 1—Julio de 2017
MacMahon et al.
debe incluir el estudio más antiguo disponible y
estudios más recientes. Tenga en cuenta que las
diferencias en la técnica de exploración, como el
uso de secciones gruesas para imágenes
anteriores, pueden hacer que la comparación
sea menos precisa, especialmente para nódulos
pequeños; por lo tanto, es importante el uso
rutinario de reconstrucción y archivo de
secciones delgadas contiguas (20).
Recomendaciones para Nódulos Pulmonares Sólidos
Recomendación 1: nódulos únicos sólidos no
calcificados.—Los nódulos sólidos menores de 6
mm (los de 5 mm o menores) no requieren
seguimiento de rutina en pacientes de bajo
riesgo (grado 1C; recomendación fuerte,
evidencia de calidad baja o muy baja). Hay
escasez de evidencia directa con respecto a la
probabilidad de cáncer en nódulos pequeños en
situaciones de bajo riesgo clínico. Sin embargo,
existe abundante evidencia de riesgo de cáncer
en fumadores actuales o en aquellos que han
dejado de fumar recientemente y que han sido
estudiados en el contexto de programas de
detección de cáncer de pulmón. Se sabe que el
riesgo de cáncer en pacientes que nunca han
fumado y en pacientes más jóvenes es
significativamente menor, con un riesgo relativo
del orden de 0,15 en los Estados Unidos en
comparación con el riesgo en fumadores
empedernidos en el caso de nódulos sólidos
(21) . Dado que el riesgo medio de cáncer en
nódulos sólidos menores de 6 mm en pacientes
de alto riesgo es inferior al 1%, es razonable
asumir un riesgo aún menor en un paciente con
bajo riesgo clínico (7,22). Esta recomendación es
coherente con nuestra política de excluir
nódulos con un riesgo de cáncer inferior al 1 %
del seguimiento rutinario con TC.
Los nódulos sólidos menores de 6 mm no
requieren seguimiento de rutina en todos los
pacientes con alto riesgo clínico; sin embargo,
algunos nódulos menores de 6 mm con
morfología sospechosa, ubicación en el lóbulo
superior o ambos pueden justificar un
seguimiento a los 12 meses (grado 2A;
recomendación débil, evidencia de alta calidad).
Estas pautas revisadas aumentan el umbral de
tamaño para el seguimiento de rutina de
nódulos sólidos a 6 mm. Este cambio se basa en
datos de respaldo de varios ensayos de
detección que indican que el riesgo de cáncer
en nódulos menores de 6 mm es
considerablemente inferior al 1 %, incluso en
pacientes con alto riesgo (6,7). Por otra parte,
REPORTE ESPECIAL:Pautas para el manejo de nódulos pulmonares incidentales
la morfología sospechosa, la ubicación del lóbulo
superior o ambas pueden aumentar el riesgo de
cáncer en un rango de 1% a 5%; por lo tanto, se
puede considerar un seguimiento a los 12 meses,
según la comorbilidad y las preferencias del
paciente. No se recomienda un seguimiento más
temprano en tales casos, ya que la experiencia ha
demostrado que nódulos tan pequeños, si son
malignos, rara vez avanzan de etapa durante 12
meses, mientras que un examen de seguimiento a
corto plazo que no muestre cambios aparentes
puede proporcionar una falsa tranquilidad. Se
puede hacer una excepción en algunos pacientes
con resultados de exploración inicial técnicamente
subóptimos para obtener un estudio de referencia
de alta calidad para futuras comparaciones o en
pacientes nerviosos que pueden estar tranquilos
por la evidencia de estabilidad a corto plazo.
Los nódulos sólidos solitarios no
calcificados de 6 a 8 mm en pacientes con
bajo riesgo clínico se recomiendan para un
seguimiento inicial a los 6 a 12 meses según
el tamaño, la morfología y las preferencias
del paciente(grado 1C: recomendación
fuerte, evidencia de calidad baja o muy baja).
Un examen de seguimiento debería ser
suficiente en muchos casos. Si la morfología
es sospechosa o si la estabilidad es incierta,
se puede obtener un estudio adicional
después de otros 6 a 12 meses. El riesgo de
malignidad es muy bajo en esta categoría y
no todos los nódulos sólidos requieren un
seguimiento tradicional de 2 años. La
recomendación de un seguimiento de 2 años
se basó en estudios anteriores con secciones
gruesas de TC o radiografías de tórax y se
hizo antes de que se reconocieran las
importantes diferencias entre los nódulos
sólidos y subsólidos (6,7).
Aunque se ha informado que algunos
cánceres sólidos crecen muy lentamente, con
tiempos de duplicación de más de 700 días y
la falta de demostración clara de crecimiento
hasta por 2 años, estos informes también se
basaron en el análisis de imágenes de TC de
sección gruesa y la evaluación en imágenes
impresas. (23). Estudios más recientes han
confirmado la confiabilidad de la estabilidad
de 2 años en la evaluación de la benignidad
en nódulos sólidos, y pueden ser apropiados
períodos de seguimiento más cortos o más
largos en sujetos seleccionados, según los
factores de riesgo, la morfología del nódulo y
la precisión de las mediciones ( 24). Así,
recomendamos opcionalmente
Radiología:Volumen 284: Número 1—Julio de 2017norteradiología.rsna.org
MacMahon et al.
suspender el seguimiento de nódulos sólidos Figura 5
bien definidos con morfología benigna a los
12 a 18 meses si el nódulo se puede medir
con precisión y es inequívocamente estable.
Para los nódulos subsólidos, se recomienda
un seguimiento a más largo plazo (2).
Para nódulos sólidos no calcificados
solitarios que miden 6-8 mm en pacientes de
alto riesgo, se recomienda un examen de
seguimiento inicial a los 6-12 meses y
nuevamente a los 18-24 meses (grado 1B:
recomendación fuerte, evidencia de calidad
moderada). Esta recomendación se basa en un
riesgo promedio estimado de malignidad de Figura 5: La imagen de TC muestra un triángulo sólido
aproximadamente 0,5 % a 2,0 % para nódulos nódulo subpleural (flecha) con extensión lineal a la
en este rango de tamaño y se deriva de estudios superficie pleural, típico de un ganglio intrapulmonar.
de detección, en particular los ensayos PanCan, No se recomienda seguimiento con TC para tales
BCCA y NEL-SON (6,7). Nuevamente, los hallazgos.
intervalos precisos se pueden modificar según
los factores de riesgo y las preferencias Figura 6
individuales. En algunos pacientes en los que la
estabilidad del nódulo sigue siendo incierta,
puede ser necesaria una mayor vigilancia; sin
embargo, dos exámenes de seguimiento
deberían ser suficientes para excluir el
crecimiento en la mayoría de los sujetos.
Para nódulos solitarios sólidos no
calcificados de más de 8 mm de diámetro,
considere un seguimiento de 3 meses, un
estudio con tomografía por emisión de
positrones (PET) y TC (PET/CT) combinadas,
muestreo de tejido o una combinación de
ambos; cualquiera de estas opciones puede
ser adecuada según el tamaño, la
morfología, la comorbilidad y otros factores.
(grado 1A; recomendación fuerte, evidencia
de alta calidad). Aunque el riesgo medio de
cáncer en un nódulo solitario de 8 mm es de
solo un 3% aproximadamente según la Figura 6:Corte transversal de TC de 1 mm a través del lóbulo
morfología y la localización, se puede inferir superior izquierdo que muestra un nódulo espiculado sólido
un riesgo considerablemente mayor en sospechoso (flecha). La cirugía reveló adenocarcinoma
determinados pacientes (25,26). A medida invasivo.
que los nódulos se hacen más grandes, su
morfología se vuelve más distinta y el
manejo debe estar fuertemente influenciado filtro de realce de bordes, como el tipo que se
por la apariencia del nódulo más que por el usa generalmente en imágenes de pulmones y
tamaño solo (Figs. 5-7). Por lo tanto, en este huesos. Las mediciones en una imagen nítida
artículo se incluyen opciones de manejo pueden dar valores de atenuación
tanto invasivas como no invasivas. erróneamente altos y otros factores, como el
La medición de la atenuación (en unidades endurecimiento del haz, pueden afectar la
Hounsfield) en nódulos sólidos puede ser útil precisión de las mediciones. Todas las
para determinar la presencia de calcificación o mediciones de atenuación deben realizarse en
grasa, cualquiera de los cuales puede tener la serie de imágenes no nítidas (normalmente,
implicaciones diagnósticas importantes. Es ventana de tejido blando) más delgada
fundamental que dichas mediciones se realicen disponible; el radiólogo debe usar una pequeña
en imágenes sin un región de interés (no un punto
233
REPORTE ESPECIAL:Pautas para el manejo de nódulos pulmonares incidentales
Figura 7
Figura 7:Las secciones transversales de TC de 1 mm obtenidas con 10 meses de diferencia muestran un patrón muy sospechoso de
engrosamiento progresivo en la pared de un quiste del lóbulo inferior derecho (flecha). La resección reveló adenocarcinoma
invasivo.
Figura 8
Figura 8:La imagen de TC muestra múltiples nódulos sólidos de tamaño variable con predominio
en la zona inferior (flechas) secundarios a carcinoma de tiroides metastásico.
valor) y darse cuenta de que se producen
variaciones sustanciales entre diferentes
escáneres, filtros y ubicaciones del cuerpo,
incluso con una calibración regular (27).
Recomendación 2: múltiples nódulos
sólidos no calcificados.—Para múltiples
nódulos sólidos no calcificados de menos
de 6 mm de diámetro, no se recomienda
un seguimiento de rutina (grado 2B;
recomendación débil, calidad moderada).
234
evidencia). Los nódulos pequeños en este rango
de tamaño se encuentran con frecuencia en la
práctica clínica habitual y suelen ser de origen
benigno. Con mayor frecuencia representan
granulomas curados de un
infección previa (especialmente en regiones
con infecciones fúngicas endémicas) o ganglios
linfáticos intrapulmonares. En pacientes de alto
riesgo, se puede considerar un examen de
seguimiento a los 12 meses.
radiología.rsna.orgnorteRadiología:Volumen 284: Número 1—Julio de 2017
MacMahon et al.
Tenga en cuenta que esta
recomendación no asume ninguna neoplasia
primaria conocida o sospechada que pueda
ser una fuente de metástasis. En pacientes
con evidencia clínica de infección y en
aquellos inmunocomprometidos, se debe
considerar una infección activa y puede ser
apropiado un seguimiento a corto plazo.
Para múltiples nódulos sólidos no
calcificados con al menos un nódulo de
6 mm o más de diámetro, se
recomienda un seguimiento de
aproximadamente 3 a 6 meses, seguido
de una segunda exploración opcional a
los 18 a 24 meses que dependerá del
riesgo estimado. (grado 1B;
recomendación fuerte, evidencia de
calidad moderada). Si hay un nódulo
más grande o más sospechoso, debe
usarse como guía para el manejo de
acuerdo con las pautas para nódulos
solitarios, como se indicó
anteriormente. En tales situaciones, las
metástasis siguen siendo una
consideración principal,
particularmente cuando la distribución
de los nódulos tiene predominio en la
zona periférica y/o inferior y cuando el
tamaño de los nódulos tiene un amplio
rango (Fig. 8) (28). En la mayoría de los
casos, las metástasis crecerán
perceptiblemente dentro de los 3
meses.
El nódulo dominante debe usarse como
guía para el manejo; sin embargo, también
se deben controlar los nódulos adicionales
en las imágenes de seguimiento. En este
contexto, el términodominantese refiere al
nódulo más sospechoso, que puede no ser el
más grande.
Nódulos pulmonares subsólidos solitarios
Recomendación 3: nódulos solitarios puros
en vidrio esmerilado.—Para los nódulos en
vidrio esmerilado puro menores de 6 mm (es
decir, 5 mm y menores) de diámetro, no se
recomienda un seguimiento de rutina (grado
1B; recomendación fuerte,
calidad moderada evidencia). Porque
Debido a la alta prevalencia de nódulos en vidrio
deslustrado menores de 6 mm, no recomendamos
la exploración de seguimiento en todos los
pacientes con tales hallazgos. Sin embargo,
REPORTE ESPECIAL:Pautas para el manejo de nódulos pulmonares incidentales MacMahon et al.

esto no excluye el seguimiento en pacientes tamaño con morfología sospechosa u otros de 2 y 4 años de seguimiento en sujetos
seleccionados con nódulos subsólidos (incluidos factores de riesgo. Este ítem ha sido seleccionados de alto riesgo. Esto refleja datos
aquellos con tipo de vidrio deslustrado puro o ligeramente modificado de la recomendación de poblaciones asiáticas, lo que indica que hasta
parcialmente sólidos) cerca de 6 mm de anterior, brindando una opción el 10 % de estos nódulos pueden crecer y que
casi el 1 % puede progresar a adenocarcinoma
durante muchos años. Sin embargo, el hallazgo
Figura 9 de transformación maligna en menos del 1% de
todos los pacientes es una fuerte evidencia a
favor de un enfoque conservador para la gran
mayoría de estas lesiones típicamente no
invasivas (30).
Para los nódulos en vidrio esmerilado puros
de 6 mm o más, se recomienda una exploración
de seguimiento a los 6–12 meses y luego cada 2
años hasta los 5 años (grado 1B; recomendación
fuerte, evidencia de calidad moderada). La
recomendación anterior de un seguimiento
inicial a los 3 meses (2) se ha cambiado a un
seguimiento a los 6-12 meses porque es poco
probable que un seguimiento más temprano
afecte el resultado de estas lesiones
característicamente indolentes.
Hasta la fecha, numerosos informes han
demostrado que los nódulos puros en vidrio
deslustrado que miden 6 mm o más pueden
Figura 9:Secciones transversales de TC de 1 mm a través del lóbulo inferior derecho. (a)Se aprecia un nódulo en vidrio seguirse de manera segura durante 5 años, con un
deslustrado de 6 mm bien delimitado (flecha). (b)Imagen obtenida más de 2 años despuésamuestra un sutil aumento en el
promedio de 3 a 4 años que generalmente se
tamaño del nódulo (flecha). Este hallazgo se confirmó al observar la relación ligeramente alterada con las estructuras
requieren para establecer el crecimiento o, con
vasculares adyacentes. Esta progresión tan sutil solo puede detectarse mediante el uso de secciones contiguas de 1 mm. Los
menor frecuencia, para diagnosticar un desarrollo
hallazgos son consistentes con adenocarcinoma in situ o adenocarcinoma mínimamente invasivo, y se recomienda un
invasivo. carcinoma (Figs. 9, 10) (30–34).
seguimiento anual continuo.

Figura 10

Figura 10: (a)Una imagen de TC transversal de 1 mm a través del pulmón medio derecho muestra un nódulo en vidrio esmerilado puro de 10 mm (flecha). (b)Imagen de TC en el mismo lugar quea a los 15 meses

de seguimiento muestra sólo un aumento muy sutil de la opacidad. (C)Imagen de TC en el mismo lugar queaybotros 10 meses despuésbmuestra que el nódulo se ha convertido en un nódulo parcialmente

sólido más grande. La resección quirúrgica reveló un adenocarcinoma invasivo de predominio lepídico en estadio 1A.

Radiología:Volumen 284: Número 1—Julio de 2017norteradiología.rsna.org 235

REPORTE ESPECIAL:Pautas para el manejo de nódulos pulmonares incidentales
Figura 11
Figura 11: (a)Corte transversal de TC de 1 mm a través del lóbulo superior izquierdo que muestra un nódulo indeterminado en vidrio
deslustrado de 10 mm (flecha). (b)La imagen de TC de seguimiento después de 4 meses muestra una resolución de intervalo sin
tratamiento, compatible con una causa benigna, como una infección focal.
Figura 12
Figura 12: (a)Corte transversal de TC de 1 mm a través del lóbulo superior derecho que muestra un nódulo parcialmente sólido de 6 mm
con un componente sólido (flecha) menor de 4 mm. (b)La sección de TC de seguimiento a los 6 meses muestra una resolución completa,
compatible con una causa benigna.
Recientemente, Yankelevitz et al (34)
proporcionaron evidencia adicional en apoyo
del control conservador de estas lesiones,
quienes describieron un estudio de detección a
gran escala en el que se detectaron 2392 (4,2 %)
nódulos puros en vidrio esmerilado (no sólidos).
236
identificado entre 57496 estudios de referencia. De
estos, un total de 73 lesiones resultaron
posteriormente ser adenocarcinomas. La mediana
general de tiempo hasta el tratamiento fue de 19
meses, con desarrollo de componentes sólidos en
19 (26%) nódulos malignos dentro de
radiología.rsna.orgnorteRadiología:Volumen 284: Número 1—Julio de 2017
MacMahon et al.
una mediana de tiempo de 25 meses. Todas estas
resultaron ser lesiones en etapa 1, con una tasa de
supervivencia general del 100 %.
Aunque estos informes representan una
fuerte evidencia para un enfoque conservador
de las lesiones puras en vidrio deslustrado, aún
se recomienda un seguimiento inicial a los 6
meses, particularmente en aquellos nódulos con
características que se reportan como factores
de riesgo para la progresión. Estos incluyen un
tamaño de lesión más grande, especialmente
un diámetro superior a 10 mm (7,35–38), y la
presencia de zonas translúcidas burbujeantes
(35,37,39,40).
De particular preocupación son los
pacientes que se sienten incómodos con la
perspectiva de esperar 12 meses para los
exámenes de seguimiento. En este contexto,
puede estar justificado un seguimiento más
temprano, ya que muchas de estas lesiones
se resolverán o no mostrarán cambios, lo
que tranquilizará al paciente (Fig. 11)
(3,36,41,42). Nuevamente, queremos
enfatizar que estas pautas no pretenden
impedir el seguimiento a más corto o más
largo plazo en sujetos individuales, cuando
se considere clínicamente apropiado (43).
Recomendación 4: nódulos pulmonares
solitarios parciales sólidos.—Para los nódulos
solitarios parciales sólidos menores de 6 mm,
no se recomienda un seguimiento de rutina
(grado 1C; recomendación fuerte, evidencia de
calidad baja o muy baja). En la práctica, los
componentes sólidos discretos no se pueden
definir de manera confiable en nódulos tan
pequeños y deben tratarse de manera similar a
como se tratan las lesiones puras en vidrio
esmerilado de tamaño equivalente (consulte la
recomendación 3, que se describió
anteriormente).
Para nódulos solitarios parcialmente sólidos de
6 mm o más grandes con un componente sólido de
menos de 6 mm de diámetro, se recomienda un
seguimiento de 3 a 6 meses y luego anualmente
durante un mínimo de 5 años. Aunque los nódulos
parcialmente sólidos tienen una alta probabilidad
de malignidad, los nódulos con un componente
sólido de menos de 6 mm generalmente
representan adenocarcinoma in situ o
adenocarcinoma mínimamente invasivo en lugar de
adenocarcinoma invasivo (42,43). Además, los
nódulos parcialmente sólidos pueden deberse a
infecciones transitorias y pueden resolverse
después de un seguimiento a corto plazo (Fig. 12)
(44). Por lo tanto, al menos una exploración de
seguimiento (3-6 meses) es
REPORTE ESPECIAL:Pautas para el manejo de nódulos pulmonares incidentales
Figura 13
Figura 13: (a)Corte transversal de TC de 1 mm a través del segmento superior del lóbulo inferior derecho que muestra un
nódulo parcialmente sólido muy sospechoso (tamaño grande, aspecto de vidrio deslustrado y morfología sólida) (flecha). (b)
Imagen de seguimiento obtenida 3 meses despuésamuestra un aumento progresivo en el tamaño del componente sólido. La
cirugía reveló adenocarcinoma invasivo.
recomendado para determinar la persistencia o
resolución. Para lesiones persistentes, se
recomienda un seguimiento anual durante 5
años para evaluar la estabilidad del componente
sólido. El criterio de valoración recomendado de
5 años es necesariamente algo arbitrario, pero
se considera razonable para pacientes en los
que las dimensiones y la atenuación de un
nódulo parcialmente sólido han permanecido
inequívocamente estables durante ese período
de tiempo (42).
Para nódulos solitarios parcialmente
sólidos con un componente sólido de 6 mm
o más, se debe considerar una tomografía
computarizada de seguimiento a corto plazo
a los 3 a 6 meses para evaluar la persistencia
del nódulo. Para nódulos con morfología
particularmente sospechosa (es decir,
márgenes lobulados o componentes
quísticos), un componente sólido en
crecimiento o un componente sólido mayor
de 8 mm, se recomienda PET/TC, biopsia o
resección (grado 1B; recomendación fuerte,
evidencia de calidad moderada). ) Abundante
evidencia nos permite afirmar que cuanto
mayor es el componente sólido, mayor es el
riesgo de invasividad y metástasis. Un
componente sólido mayor de 5 mm se
correlaciona con una probabilidad sustancial
de invasión local (7, 43, 45–54), y este es un
criterio de umbral en el recién nacido.
Radiología:Volumen 284: Número 1—Julio de 2017norteradiología.rsna.org
Estadificación del factor T revisada para el
adenocarcinoma (Fig. 13) (55–57). Sin embargo, también
se puede ver un gran componente sólido en los nódulos
parcialmente sólidos transitorios (44, 58).
Recomendación 5: nódulos pulmonares
subsólidos múltiples.—En pacientes con
múltiples nódulos subsólidos menores de 6
mm, se deben considerar causas infecciosas.
Si las lesiones persisten después de una
exploración de seguimiento inicial a los 3 a 6
meses, considere un seguimiento a los 2 y 4
años aproximadamente para confirmar la
estabilidad, según el entorno clínico (grado
1C; recomendación fuerte, bajo o muy bajo).
pruebas de calidad). Para nódulos subsólidos
múltiples, incluidas las morfologías de vidrio
esmerilado puro y parcialmente sólidas de
menos de 6 mm, el seguimiento a corto
plazo (3 a 6 meses) puede ser apropiado
cuando el diagnóstico es incierto y el
diagnóstico diferencial incluye causas no
neoplásicas. Si la estabilidad es es-
establecido en este marco de tiempo, el seguimiento
se recomiendan exámenes a los 2 y 4 años
para confirmar la ausencia de crecimiento,
dada la probabilidad de hiperplasia
adenomatosa atípica o adenocarcinoma in
situ en estos casos (34).
En pacientes con múltiples nódulos
subsólidos con al menos un nódulo de
6 mm o más, el manejo
MacMahon et al.
las decisiones deben basarse en el nódulo
más sospechoso. En tales casos, considere
las causas infecciosas. Si persiste después de
3 a 6 meses, considere adenocarcinomas
primarios múltiples (grado 1C;
recomendación fuerte, evidencia de calidad
baja o muy baja). En pacientes con múltiples
lesiones subsólidas de 6 mm o más, el
nódulo más sospechoso (que puede no ser el
más grande) debe guiar el manejo (Fig. 14).
Sin embargo, las decisiones sobre la
intervención y la cirugía para una lesión
dominante deben estar limitadas por la
posibilidad de que crezcan otros nódulos
existentes y requieran tratamiento. Además,
más de un nódulo sospechoso aumenta la
probabilidad general de cáncer en
comparación con la probabilidad asociada
con un nódulo solitario.
Factores de riesgo de malignidad: General
Consideraciones
Tamaño y morfología de los nódulos
El tamaño del nódulo tiene una clara relación con el
riesgo de malignidad, como se discutió
previamente, y es un factor dominante en el
manejo. En estas pautas, los nódulos se dividen en
categorías sólidas, en vidrio esmerilado y
parcialmente sólidas. Sin embargo, los criterios
para hacer estas distinciones no han sido
completamente acordados y siguen siendo
controvertidos. Van Riel et al (59) examinaron la
concordancia entre radiólogos torácicos
experimentados utilizando criterios subjetivos
tradicionales para asignar nódulos a categorías
sólidas, de vidrio esmerilado puro y parcialmente
sólidas. Se encontró que la concordancia entre
observadores e intraobservador era muy variable
en estos nódulos. La clasificación correcta de los
nódulos como sólidos o subsólidos por todos los
radiólogos se logró en solo el 58% de los casos (59).
No obstante, en general se acepta que los nódulos
que se vuelven parcialmente invisibles cuando se
observan
en secciones delgadas con mediastino (soft-
tejido) y un filtro nítido pueden considerarse
subsólidos y que todos los componentes de los
nódulos que no sean estructuras vasculares o
bronquiales normales que permanezcan visibles en
dichas imágenes son sólidos. Los componentes
sólidos o semisólidos pequeños que representan
signos tempranos de adenocarcinoma invasivo
pueden volverse invisibles
237
REPORTE ESPECIAL:Pautas para el manejo de nódulos pulmonares incidentales MacMahon et al.

Figura 14

Figura 14: (a)La sección transversal de TC de 1 mm a través de los lóbulos superiores muestra múltiples nódulos subsólidos bilaterales de tamaño variable, incluida al menos una lesión
parcialmente sólida muy sospechosa (tamaño grande, apariencia de vidrio deslustrado y morfología sólida) en el lóbulo superior izquierdo (flecha) . El seguimiento inicial sería apropiado en
3 a 6 meses. (b)En un corte más inferior de la misma exploración se observa otro nódulo en vidrio esmerilado lobulado de 10 mm muy sospechoso en el lóbulo superior derecho (flecha), que
también amerita seguimiento. Los hallazgos son más consistentes con el adenocarcinoma primario multifocal.

con estos ajustes, y el consenso actual es que
dichos nódulos se evalúan mejor de forma
subjetiva mediante el uso de un ajuste de
ventana pulmonar y un filtro de realce de
bordes (nítido) para juzgar la presencia y
extensión de componentes sólidos (52,60).
Se sabe desde hace muchos años que la
espiculación marginal está asociada con la
malignidad, y estudios más recientes han
confirmado que la espiculación es un factor de
riesgo de cáncer (7,61). Desafortunadamente, la
espiculación generalmente se ha clasificado de
manera binaria como presente o ausente, y no
se ha definido el umbral para determinar la
presencia de espiculación. No obstante, se ha
identificado consistentemente como un factor
de riesgo de malignidad, con un cociente de
probabilidades en el rango de 2,2 a 2,5 en los
nódulos detectados por cribado (7).
Ubicación del nódulo
Los cánceres de pulmón ocurren con mayor frecuencia
en los lóbulos superiores, con predilección por el
pulmón derecho (62,63). En el ensayo PanCan, la
ubicación de los nódulos en el lóbulo superior se
confirmó como un factor de riesgo, con una razón de
probabilidad de aproximadamente 2,0 (7). Los
adenocarcinomas y las metástasis tienden a ubicarse en
la periferia, mientras que los cánceres escamosos se
encuentran con mayor frecuencia.
cerca de la hila (62). Los nódulos sólidos pequeños
en una ubicación perifisural o subpleural a menudo
representan ganglios linfáticos intrapulmonares
(que se analizan más adelante en este artículo).
Multiplicidad de nódulos
Un análisis de pacientes con múltiples
nódulos en el ensayo NELSON mostró un
mayor riesgo de cáncer primario a medida
que el recuento total de nódulos aumentó de
1 a 4, pero disminuyó el riesgo en pacientes
con 5 o más nódulos, la mayoría de los
cuales probablemente se debieron a una
infección granulomatosa previa (29). En el
ensayo PanCan, la multiplicidad de nódulos
se asoció con un riesgo reducido de cáncer
en comparación con el riesgo asociado con
un nódulo (7).
Tasa de crecimiento de nódulos
Los cánceres tienen una amplia gama de tasas de
crecimiento que dependen de la morfología y los
hallazgos histológicos. Los intervalos de
seguimiento recomendados están destinados a
minimizar la cantidad de exámenes y la posibilidad
de que un cáncer en crecimiento avance en etapa
durante el período de seguimiento por TC antes del
diagnóstico. Por lo tanto, debemos considerar la
tasa de crecimiento potencial de un nódulo
detectado y nuestra capacidad para detectar
pequeños cambios de tamaño cuando
hacer una recomendación para el seguimiento.
Aunque la medición lineal con calibradores
electrónicos sigue siendo el estándar de práctica
actual, la experiencia con la volumetría de
nódulos semiautomática sugiere que este
enfoque tiene mejores
sensibilidad en la detección de nódulo
crecimiento (22,64,65). Si bien en la
actualidad no se usa mucho un software
robusto y validado para la medición
volumétrica de nódulos, anticipamos que
tendrá un papel más importante en el futuro.
Los tiempos de duplicación del volumen para
los cánceres sólidos están bien establecidos (una
duplicación del volumen corresponde a un aumento
del 26 % en el diámetro), con una gran mayoría de
veces en el rango de 100 a 400 días. Para los
nódulos cancerosos subsólidos, que representan
adenocarcinomas primarios, la regla es un
crecimiento más lento, con tiempos promedio de
duplicación del orden de 3 a 5 años (34,66). Por esta
razón, se recomiendan intervalos de seguimiento
inicial más prolongados y períodos de seguimiento
total más prolongados para los nódulos subsólidos
que para los nódulos sólidos.
Enfisema y Fibrosis
La presencia de enfisema en una imagen de TC
es un factor de riesgo independiente para el
cáncer de pulmón (67). Un análisis de pulmón

238 radiología.rsna.orgnorteRadiología:Volumen 284: Número 1—Julio de 2017

REPORTE ESPECIAL:Pautas para el manejo de nódulos pulmonares incidentales
cáncer y enfisema en el ensayo NLST
reveló una incidencia de 25 casos de
cáncer por 1000 pacientes examinados
con enfisema, en comparación con 7,5
casos de cáncer por 1000 pacientes
examinados para aquellos sin (68). Chiles
et al (69) investigaron la relación entre los
fenotipos de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica y el riesgo de cáncer
en nódulos indeterminados detectados en
el ensayo NLST y encontraron que el
fenotipo de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica predominante en
enfisema y el aumento de la gravedad del
enfisema centrolobulillar se asociaron con
un mayor riesgo de malignidad. La
fibrosis pulmonar, en particular la fibrosis
pulmonar idiopática, también es un factor
de riesgo independiente, con un índice de
riesgo de aproximadamente 4,2 en
comparación con el enfisema solo (70).
Edad, sexo, raza y antecedentes familiares
La relación entre la edad y el riesgo de cáncer
de pulmón se ha establecido claramente, con un
aumento acelerado del riesgo asociado con el
avance de la edad. El cáncer de pulmón sigue
siendo relativamente raro en personas menores
de 35 años y es inusual antes de los 40 años. Por
cada década adicional de vida, la incidencia de
cáncer de pulmón aumenta constantemente
(71,72). El posible papel del sexo como factor de
riesgo para el cáncer de pulmón se ha
explorado en varios estudios recientes. Chiles et
al (69) identificaron ciertas características
individuales de las mujeres en el ensayo NLST,
como un nivel educativo más bajo y un índice de
masa corporal más bajo, que se asociaron con
un mayor riesgo de cáncer; sin embargo, el
riesgo general de cáncer a los 6 años no fue
significativamente diferente del de los sujetos
masculinos. Boiselle (73) examinó el riesgo
relativo para mujeres y hombres en el mismo
ensayo con nódulos sólidos, no sólidos o
parcialmente sólidos y encontró un riesgo
significativamente mayor en mujeres con
nódulos en vidrio esmerilado (no sólidos). El
sexo femenino también resultó ser un factor de
riesgo en el ensayo PanCan, con una razón de
probabilidad general de 1,8; sin embargo, no se
informó la relación con el tipo de nódulo (7).
Una historia familiar de cáncer de pulmón es un
factor de riesgo tanto para los fumadores como
para los que nunca han fumado, con un riesgo
relativo general en el rango de 1.5 que puede
extenderse hasta
Radiología:Volumen 284: Número 1—Julio de 2017norteradiología.rsna.org
1,8 en pacientes con un hermano afectado. La raza
también es un factor, con una incidencia
significativamente mayor de cáncer de pulmón en
hombres negros y hombres nativos de Hawái con
bajos niveles de tabaquismo en comparación con
los hombres blancos (74).
Tabaco y otros carcinógenos inhalados
Fumar cigarrillos se ha establecido como el principal
factor de riesgo para el cáncer de pulmón desde la
década de 1960, con un riesgo de 10 a 35 veces
mayor en comparación con el de los no fumadores,
y la exposición al humo de segunda mano es un
factor de riesgo comprobado, aunque menor (75). –
77). La asociación entre el adenocarcinoma, que
representa prácticamente todos los cánceres de
pulmón subsólidos, y el tabaquismo es más débil
que la asociación entre los carcinomas de células
pequeñas o de células escamosas y el tabaquismo,
y la incidencia del adenocarcinoma en los no
fumadores está aumentando, y las mujeres no
fumadoras se ven afectadas significativamente con
mayor frecuencia que varones no fumadores
(75,77). Sin embargo, no se ha definido claramente
el grado en que el tabaquismo afecta el riesgo de
adenocarcinoma de pulmón; por lo tanto, nuestras
recomendaciones para el manejo de nódulos
subsólidos son independientes de las categorías de
riesgo habituales (78).
Un historial de tabaquismo de 30 paquetes-
año o más y haber dejado de fumar en los
últimos 15 años se han utilizado como el umbral
de exposición al tabaco que califica para el
programa de detección del NLST, y deben
considerarse indicativos de un estado de alto
riesgo en pacientes con nódulos sólidos. Otros
carcinógenos inhalados que son factores de
riesgo conocidos para el cáncer de pulmón
incluyen la exposición al asbesto, el uranio o el
radón (79–81).
electrónica sin humo cigarrillos
se han introducido, pero los posibles
riesgos asociados con estos productos
aún no se han probado (82).
Estimación de Riesgos y Modelos de Riesgos
Estas pautas para el manejo de nódulos se
basan en estimaciones del riesgo individual de
malignidad. Aunque el tamaño y la morfología
de los nódulos siguen siendo los factores
dominantes que usamos para predecir el riesgo,
es importante considerar factores de riesgo
clínicos adicionales, incluidos el tabaquismo, la
exposición a otros carcinógenos, el enfisema, la
fibrosis, el lóbulo superior
MacMahon et al.
ubicación, antecedentes familiares de cáncer
de pulmón, edad y sexo. Debido a que estos
factores son numerosos y tienen diferentes
efectos sobre la probabilidad de cáncer, se
han desarrollado varios modelos de
predicción de riesgo sofisticados (Apéndice
E1 [en línea]). Sin embargo, a los efectos de
esta guía, recomendamos que el riesgo se
asigne de acuerdo con las categorías
propuestas por el American College of Chest
Physicians (ACCP). El riesgo bajo, que
corresponde a un riesgo estimado de cáncer
de menos del 5%, se asocia con la edad
joven, menos tabaquismo, tamaño de
nódulo más pequeño, márgenes regulares y
ubicación en un área distinta del lóbulo
superior. Para estimar el riesgo alto,
recomendamos combinar las categorías de
riesgo intermedio (5%–65% de riesgo) y alto
riesgo (0,65% de riesgo) de la ACCP. Los
factores de alto riesgo incluyen edad
avanzada, tabaquismo intenso, nódulos de
mayor tamaño, márgenes irregulares o
espiculados, y ubicación del lóbulo superior.
Los sujetos con riesgo intermedio comparten
características de alto y bajo riesgo (83).
Procedimientos diagnósticos y
terapéuticos invasivos
Estas pautas se limitan al manejo no invasivo de
los nódulos detectados incidentalmente. El uso
adecuado de procedimientos diagnósticos y
terapéuticos invasivos es de vital importancia,
pero depende en gran medida de los recursos y
la experiencia disponibles. Como regla general,
la biopsia transtorácica con aguja es un
abordaje efectivo en manos experimentadas,
pero tiene importantes limitaciones para
nódulos muy pequeños y lesiones en vidrio
esmerilado debido a problemas potenciales con
una inadecuada
muestreo y resultados falsos negativos
(84–86).
Las nuevas técnicas guiadas de muestreo de
tejido transbronquial que utilizan navegación
electromagnética y muestreo de ganglios guiado
por ultrasonografía endobronquial han ampliado en
gran medida el papel y la precisión de la
broncoscopia para el diagnóstico y la estadificación
(87,88), mientras que la cirugía mínimamente
invasiva con técnica de preservación pulmonar
permite el diagnóstico y el tratamiento definitivo.
en pacientes seleccionados (89-92).
Las decisiones relativas a la elección del
procedimiento en un caso determinado se toman mejor
en el contexto de un estudio multidisciplinario.
239
REPORTE ESPECIAL:Pautas para el manejo de nódulos pulmonares incidentales
conferencia, donde se pueden discutir
los méritos y limitaciones de cada
enfoque (93).
consideraciones adicionales
Cicatrización apical
Es extremadamente común algún grado de
cicatrización apical pleural y subpleural, y estas
cicatrices pueden tener una apariencia nodular,
especialmente cuando se observan en imágenes
transversales. Ciertas características sugieren
una cicatriz, incluida una configuración de base
pleural, una forma alargada, márgenes rectos o
cóncavos y la presencia de opacidades
adyacentes similares. La revisión de imágenes
reconstruidas coronales o sagitales puede ser
útil en la caracterización de tales hallazgos. Se
aplican consideraciones similares a las
opacidades subpleurales en otros lugares,
incluidos los ángulos costofrénicos, donde
también es común la cicatrización focal.
Nódulos perifisurales
Nódulo perifisurales un término que se utiliza
para describir pequeños nódulos sólidos que se
observan con frecuencia en imágenes de TC
adyacentes a fisuras pleurales y que se cree que
representan ganglios linfáticos
intrapulmonares. Nódulos similares pueden
ocurrir en otros lugares, generalmente
adyacentes a una superficie pleural.
Típicamente son triangulares u ovales en las
imágenes transversales y tienen una
configuración plana o lentiforme en las
reconstrucciones sagitales o coronales y una
fina extensión septal lineal a la pleura. Cuando
los nódulos pequeños tienen una ubicación
perifisural u otra yuxtapleural y una morfología
compatible con un ganglio linfático
intrapulmonar, no se recomienda la TC de
seguimiento, incluso si la dimensión promedio
supera los 6 mm. En un estudio de pacientes del
NELSON Lung Cancer Screening Trial, el 20 % de
los nódulos se clasificaron como perifisurales y
el 16 % de estos creció durante el estudio; sin
embargo, ninguno fue maligno (94). Sin
embargo, la ubicación perifisural o yuxtapleural
por sí misma no indica de manera confiable
benignidad, y se debe considerar la morfología
específica del nódulo (95, 96). Un borde
espiculado, desplazamiento de la fisura
adyacente o antecedentes de cáncer aumentan
la posibilidad de
240
malignidad, y se debe considerar un
examen de seguimiento en 6 a 12
meses en estos pacientes.
Nódulos pulmonares detectados incidentalmente en
tomografías computarizadas torácicas incompletas
Los nódulos pulmonares se encuentran
comúnmente en las porciones de los pulmones
que se incluyen en las tomografías
computarizadas del cuello, el corazón y el
abdomen, y a menudo surge la pregunta de si
se debe realizar una tomografía computarizada
torácica completa en tales casos.
Para la mayoría de los nódulos pequeños
(<6 mm), no recomendamos ninguna
investigación adicional sobre la base del bajo
riesgo estimado de malignidad (6,7). Para
nódulos de tamaño intermedio (6 a 8 mm),
recomendamos una TC de seguimiento de todo
el tórax después de un intervalo apropiado (3 a
12 meses según el riesgo clínico) para confirmar
la estabilidad y evaluar hallazgos adicionales. Si
se puede demostrar la estabilidad del nódulo
sobre la base de una comparación retrospectiva
con un estudio anterior, eso puede ser
suficiente. En el caso de un nódulo grande o
muy sospechoso, recomendamos proceder con
un examen de TC torácico completo para una
evaluación adicional.
Tomografías computarizadas torácicas parciales para el
seguimiento de nódulos
No recomendamos el uso de exploraciones
torácicas parciales por razones prácticas,
incluida la necesidad de que un tecnólogo o
radiólogo determine el rango apropiado de
la exploración a partir de una imagen de
exploración y la posible detección de
hallazgos anormales imprevistos que
requerirían un examen completo del tórax
para evaluar correctamente.
Conclusiones
Estas guías representan el consenso de
la Sociedad Fleischner y, como tales,
incorporan las opiniones de un grupo
internacional multidisciplinario de
radiólogos torácicos, neumólogos,
cirujanos, patólogos y otros
especialistas. Los cambios de las guías
anteriores emitidas por esta sociedad
se basan en nuevos datos y experiencia
acumulada.
La necesidad de considerar los nódulos
detectados incidentalmente como un
radiología.rsna.org
MacMahon et al.
componente bien definido de la atención
clínica estándar está bien documentado. En
una encuesta reciente de estudios de TC
torácica obtenida en adultos entre 2006 y
2012, más de 4,8 millones de personas se
sometieron al menos a un examen de TC
torácica, se identificaron más de 1,5 millones
de nódulos y se realizó un nuevo diagnóstico
de cáncer de pulmón en aproximadamente
63 000 pacientes. dentro de 2 años (97). Por
lo tanto, es evidente la importancia de un
enfoque sistemático y basado en la evidencia
para el manejo de estos nódulos.
Se anticipa que estas pautas seguirán
siendo clínicamente relevantes durante muchos
años; sin embargo, el progreso continuo en el
procesamiento de imágenes y la evolución de la
comprensión de la historia natural de los
nódulos identificados incidentalmente
probablemente exigirán revisiones adicionales
en el futuro.
Divulgaciones de conflictos de interés: HM
Actividades relacionadas con el presente artículo: no se
divulgan relaciones relevantes. Actividades no
relacionadas con el presente artículo: recibió una tarifa
de consultoría y está en el consejo asesor de Riverian
Technologies, tiene opciones sobre acciones en Hologic,
recibió una subvención de Philips Healthcare, posee
patentes y recibe tarifas de licencia de UCTech. Otras
relaciones: no se revelan relaciones relevantes.DPN
Actividades relacionadas con el presente artículo: no se
divulgan relaciones relevantes. Actividades no
relacionadas con el presente artículo: es consultor de
Vida Diagnostics. Otras relaciones: no se revelan
relaciones relevantes.JMGno reveló ninguna relación
relevante.KSLno reveló ninguna relación relevante.
ANCLno reveló ninguna relación relevante.JRM
Actividades relacionadas con el presente artículo: no se
divulgan relaciones relevantes. Actividades no
relacionadas con el presente artículo: lideró un simposio
patrocinado por GE Healthcare. Otras relaciones: no se
revelan relaciones relevantes.MCAno reveló ninguna
relación relevante.YOActividades relacionadas con el
presente artículo: no se divulgan relaciones relevantes.
Actividades no relacionadas con el presente artículo:
becas de investigación recibidas de Toshiba Medical
Systems, becas de Philips Electronics Japan, Bayer
Pharma, Daiichi-Sankyo, Guerbet, Fuji RI Pharma, Fuji
Pharma y Eizai. Otras relaciones: no se revelan
relaciones relevantes.GORRAActividades relacionadas
con el presente artículo: no se divulgan relaciones
relevantes. Actividades no relacionadas con el presente
artículo: es consultor y fue reembolsado por viajes de
Siemens. Otras relaciones: no se revelan relaciones
relevantes.parlamentarioActividades relacionadas con
el presente artículo: no se divulgan relaciones
relevantes. Actividades no relacionadas con el presente
artículo: está en las oficinas de oradores de Bracco,
Bayer y Toshiba; tiene un interés financiero en Thirona;
departamento tiene un acuerdo de licencia
norteRadiología:Volumen 284: Número 1—Julio de 2017
REPORTE ESPECIAL:Pautas para el manejo de nódulos pulmonares incidentales
con Mevis Soluciones Médicas. Otras relaciones: no
se revelan relaciones relevantes.
RDAno reveló ninguna relación relevante.
CMSno reveló ninguna relación relevante.
WDTno reveló ninguna relación relevante.
PEVSno reveló ninguna relación relevante.
AABActividades relacionadas con el presente
artículo: no se divulgan relaciones relevantes.
Actividades no relacionadas con el presente
artículo: es consultor de Spiration y Olympus, se ha
desempeñado como orador de la American Thoracic
Society, recibe regalías de Elsevier. Otras relaciones:
no se revelan relaciones relevantes.
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