DOLOR LUMBAR AGUDO txt

⮚ Epidemiología

Es muy frecuente en países desarrollados, especialmente en adultos activos. El dolor lumbar se compone de un grupo de
síntomas que incluyen dolor, tensión muscular o rigidez que se localizan entre la escápula y las nalgas con o sin
irradiación a la pierna (ciática). Habitualmente se lo clasifica en agudo, subagudo y crónico. El dolor agudo es aquél que
dura 6 semanas o menos, el subagudo entre 6 y 12 semanas y el crónico se prolonga más allá de las 12 semanas. La
lumbalgia suele ser autolimitada y se resuelve con o sin tto. En 1998, en el Reino Unido, una encuesta reveló que el 40%
de los adultos había tenido dolor lumbar de más de un día de duración en el último año y el 15% tuvo dolor todo el año.
40% consultó al médico gral, 10% consultó un profesional de medicinas alternativas. El costo de esta patología es
enorme. La influencia de los factores psicosociales en el dolor lumbar ha sido motivo de dos revisiones recientes. El
principal objetivo del tto es aliviar el dolor, enseñar a los ptes estrategias para sobrellevar el dolor que sienten y mejorar
el funcionamiento cotidiano incluyendo la reanudación del trabajo.

Existe evidencia de un excesivo empleo de los estudios por imágenes y la cirugía y varios expertos han sugerido que el
problema ha sido " sobremedicalizado".

⮚ Clasificación

Las causas de dolor lumbar agudo podemos clasificarlas en:

1 . Síntomas inespecíficos
2 . Ciática (dolor irradiado a la pierna)
3 . Síntomas de una condición potencialmente seria (tumor, infección, fractura) y compromiso neurológico mayor como
el sme de la cola de caballo.

La causa más común de lumbalgia es la contractura o distensión de algún tejido blando en la zona lumbar. La ciática
puede deberse a la compresión de un nervio originado en el plexo lumbar debido a una hernia de disco, estenosis
espinal, pero también puede ocurrir como resultado de dolor miofascial, espasmo muscular e hipertrofia ligamentaria.

⮚ Etiología

Enfermedad musculoesquelética: A pesar de que la mayor parte de las lumbalgias parece originarse en la musculatura
espinal, es más probable que el dolor se origine en los ligamentos o estructuras articulares. La injuria de la facia toraco
lumbar posterior que resulta en un dolor miofascial es muy común.
Otros factores que contribuyen al dolor son: laxitud articular, tabaquismo y factores psicosociales.
Enfermedad espinal: Espondilolistesis Hernia de disco Estenosis lumbar (canal estrecho).

 Dolor lumbar mecánico 97%: - Strain o sprain lumbar (70%) – Degeneración discal o facetaria (10%) – Hernia de
disco (2-4%) – Fractura osetoporótica (4%) – Estenosis espinal (3%) – Fractura traumática (1%).
 Enfermedad visceral 2%: -Prostatitis – Endometriosis – EPI – Enfermedad renal (nefrolitiasis, pielonefritis) –
Aneurisma aórtico – Enfermedad GI (pancreatitis, colecistitis, úlcera penetrante).
 Dolor lumbar no mecánico 1%: -Neoplasias (mieloma múltiple, carcinoma metastásico, leucemia. Linfoma,
tumor de M.E) – Infecciones (osteomielitis, abscesos peridurales) – Artritis inflamatorias (osteocondritis,
enfermedad de Paget).
 ⮚ Historia clínica

En todo pte con dolor lumbar la HC debe identificar:

- Riesgo de enfermedad seria (banderas rojas)
- Cuánto lo limitan los síntomas
- Episodios similares previos
- Factores que puedan limitar la recuperación (recomendación B)

Se debe interrogar sobre:

• Traumatismo previo • Duración y progresión de los síntomas.

• Esfuerzos importantes
• Ataques previos de dolor y evaluaciones previas
• Ttos anteriores y actuales
• Presencia de debilidad, parestesias o hipoestesia,
• Dolor abdominal o en el flanco que pudiera alertar
sobre un origen pelviano o abdominal del dolor.
• Abuso de drogas
• Síntomas sistémicos como fiebre, escalofríos o
pérdida de peso.
• Función vesical, intestinal y sexual
• Características del dolor: calidad, localización e
irradiación; factores agravantes y atenuantes

Los elementos más importantes del interrogatorio son las características del dolor y la determinación de la presencia de
ciática. Cada etiología presenta características distintivas. Aquí se presentan elementos orientativos:

• La lumbalgia simple por contractura se manifiesta como un dolor vago en la región lumbar que puede irradiarse a los
glúteos.
• El dolor de una ruta nerviosa suele ser breve, como un " latigazo". Empeora con la tos o la maniobra de Valsalva, el
estar parado o sentado y habitualmente alivia con el reposo.
• El dolor originado en el plexo lumbar se describen como quemante, pinches y agujas, o como adormecimiento. Suele
empeorar con el reposo nocturno.
• El cuadro del canal estrecho lumbar es la claudicación neurogénica. Este cuadro consiste en dolor irradiado por debajo
de la zona lumbar hacia los glúteos y piernas. El dolor empeora con la extensión de la columna y mejora con la flexión. La
hernia de disco, en cambio, que suele empeorar con la flexión.
• El dolor miofascial suele ser dolor difuso, de comienzo gradual, que empeora luego del descanso o estar sentado.
Empeora con el frío y mejora con el calor y el movimiento. La movilidad está habitualmente reducida y existe cierta
rigidez con una sensación de peso en la espalda. Puede haber dolor en las piernas y parestesias. Existe sensibilidad a la
palpación en los tejidos blandos afectados y habitualmente en las articulaciones sacroilíacas. La fibromialgia puede
presentar dolor lumbar con estas características.
• Un dolor constante, severo, persistente durante la noche sugiere la presencia de neoplasia, infección o compresión
nerviosa en el receso lateral.
• La presentación típica de las fracturas incluye dolor con irradiación segmentaria en la distribución del nervio contiguo.
La posición de sentado empeora el dolor.

Ciática
• La presencia de ciática (dolor con irradiación que sigue una dermatoma) sugiere con mayor certeza una hernia de
disco. El hallazgo clásico es dolor en los glúteos y parestesias que se irradian por el muslo y la pierna. La irradiación suele
ayudar a localizar la topografía. Los smes característicos incluyen S1, L5L4 y L3.
El 85-90% de las hernias afectan los espacios L4-L5 o L5-S1 14.
• La sensibilidad de la ciática (ptes con hernia de disco y ciática) es del 95%. Su ausencia excluye virtualmente el dx.
 ⮚ Examen físico
Inspección:
• Signos neurológicos: debilidad, atrofia (circunferencia de pantorrillas), fasciculaciones, signo de Trendelemburg .
• El pte debe caminar sobre talones y en puntas de pie. (para ver si el dolor se exacerba con alguna maniobra)

Palpación:
• Búsqueda de sensibilidad a la palpación de las apófisis espinosas, músculos paravertebrales. Se puede evidenciar
espasmo muscular.
Maniobra de Lasegue y Lasegue cruzado:
El Lasegue (+) (dolor al elevar el miembro afectado) a los 60° suele indicar irritación de S1 o L5. Tiene una sensibilidad(S) del
80% (pocos falsos negativos), pero es poco específico(E) 40% (muchos falsos positivos) para irritación de raíz nerviosa. Su
ausencia hace improbable la presencia de una hernia de disco. El Lasegue cruzado (+) es el dolor en el miembro afectado
cuando se eleva el miembro contralateral. Esta rta suele indicar la presencia de una hernia de disco. Es menos sensible
que el Lasegue (25%), pero super específico (90%). Un hallazgo positivo es virtualmente dx de hernia de disco.

Examen motor:
• Los flexores de los dedos se debilitan antes que los músculos del pie. La debilidad en la dorsiflexión del tobillo puede
indicar el compromiso de L4 o L5.S 35% y E 70% para hernia de disco.
• La debilidad en la extensión del primer dedo del pie es manifestación de compromiso L5. S 50%, E 70%
• La debilidad del glúteo mayor indica compromiso S1 y del glúteo medio, de L5. La parálisis total suele indicar la lesión
de múltiples raíces. La atrofia es rara antes de las 3 semanas de síntomas. La atrofia severa debe hacer sospechar en
neoplasia extradural.

Examen de la sensibilidad:
Una distribución de una dermatoma de insensibilidad indica y localiza la raíz afectada. Como hay gran superposición en
la distribución de raíces, la afección de una sola suele causar hipoestesia leve. El médico puede no detectar la
anormalidad en el examen físico, a pesar de que el paciente refiera síntomas sensitivos. El dedo grande del pie es un
buen lugar para determinar la sensibilidad de L5 y el maléolo externo puede emplearse para S1. L a hipoestesia tiene
una S y E de 50% para hernia de disco.

Reflejos:
Debido a que en la mayoría de las veces no existe un dx anatómico preciso, la evaluación dx suele ser frustrante. Es
preferible, antes que realizar una búsqueda minuciosa de la causa, responder a estas preguntas: ¿Hay una enfermedad
seria que está causando el dolor? ¿Hay situaciones psicosociales que puedan amplificar/prolongar el dolor? ¿Existe
compromiso neurológico que pudiera requerir evaluación quirúrgica? En la mayoría de los ptes estas preguntas pueden
responderse con una HC y un examen físico minucioso. Los estudios complementarios rara vez deben ser empleados.

Niveles radiculares L1, L2 y L3. Motor: Psoas Ilíaco; Sensitivo; Regla de los 3 tercios.
 Importante en la evaluación inicial del paciente con lumbalgia aguda
• El examen físico debe orientarse a identificar déficit neurológico (el 90% de las radiculopatías por hernia de disco
afectan las raíces L4/L5 o L5/S1).
• El examen debe centrarse en los reflejos rotuliano y aquiliano, dorsiflexión de tobillo y primer dedo del pie y
distribución de los síntomas sensitivos.
• Ciertos elementos del interrogatorio pueden indicar la necesidad de un examen más completo, especialmente si hay
banderas rojas o alertas para enfermedad seria ( ver más adelante)
• El signo de Lasegue debe realizarse en todos los ptes con ciática.
• La evaluación inicial debe abarcar aspectos psicosociales y socioeconómicos debido a que estos factores pueden
complicar la evaluación y el tto.

⮚ Banderas rojas : hacer TC O RMN

Las siguientes características pueden indicar la presencia de enfermedad seria y deberán considerarse para realizar
investigaciones complementarias o derivar:
• Signos/síntomas del síndrome de la cola de caballo (retención urinaria, síntomas neurológicos bilaterales, anestesia en
silla de montar) Si se sospecha, derivar urgentemente.
• Trauma importante
• Pérdida de peso
• Antecedente personal de CA
• Fiebre
• Empleo de drogas intravenosas (por infecciones- foco 2ario)
• Empleo de corticoides.
 ⮚ Banderas amarillas
Son factores psicosociales que aumentan el riesgo de desarrollar o perpetuar incapacidad a largo plazo e inclusive la
pérdida del trabajo asociado a la lumbalgia. La identificación de las banderas amarillas debería conducir a una
intervención apropiada de manejo conductual y cognitivo. El médico debe identificar estos factores a fin de implementar
estrategias para lograr la recuperación. El objetivo principal del manejo es controlar el dolor y prevenir la incapacidad. La
identificación de los ptes en riesgo hace posible la prevención de problemas a largo plazo en la mayoría de los casos y los
beneficios superan los riesgos de un sobredx del riesgo. La presencia de factores psicosociales no significa que la
lumbalgia es menos real y por lo tanto no elimina la necesidad de controlar el dolor. La mayoría de estos ptes pueden
ser manejados eficazmente por el médico de At primaria sin necesidad de derivación. El dolor lumbar, especialmente si
se cronifica, es un problema que causa gran sufrimiento.

Están en riesgo los ptes con:

• La creencia de que la lumbalgia es dañina y potencialmente incapacitante
• Conducta evitativa por temor (evitar movimientos ante el temor de que el dolor aparezca) y reducción de las
actividades diarias.
• Tendencia a la depresión y retraimiento de la vida social
• Expectativa en el éxito de ttos pasivos más que en la participación activa en la recuperación.

Las preguntas que el médico debe realizar adaptando el lenguaje al paciente son: ¿Ha perdido tiempo de trabajo por
lumbalgia en el pasado? ¿Cuál cree Ud. que es la causa del dolor lumbar? ¿Qué espera que lo ayude a resolver el
problema? ¿Piensa que volverá al trabajo, cuándo?
 DOLOR LUMBAR power

● Motivo de consulta frecuente en la atención primaria

● Lo padece en algún momento 80 % de la población
● Tributo que pagamos por mantener posición bípeda
● Proceso osteomuscular que provoca mayor ausentismo laboral
● Suele resolverse espontáneamente
● Ambos sexos 30 -50 años
● Múltiples etiologías: prevalencia el dolor lumbar inespecífico.

Lumbalgia
● Debe enfatizarse en su enfoque aspectos laborales sociales psicológicos culturales para evitar cronificación.
● La mayoría causa inespecífica o musculoesquelética
● La historia natural es autorresolutiva (AUTOLIMITA)
● 85% de los que se estudian no muestran nada. (EN IMAGEN)
● 70% de personas asintomáticas (sin base sólida del problema) presentan anormalidad en el disco

o Sme lumbar o vertebral: se denomina al dolor que genera la contractura de músculos paravertebrales y afecta todos los
movimientos de la columna flexo extensión rotación etc. (Más frecuente, inespecífico, agudo)
o Lumbociática o dolor radicular: cuando el dolor se irradia a ambos MMII, siguiendo el trayecto del nervio ciático
(manifestaciones motoras o sensitivas).
o Sme de cola de caballo: dolor par que se acompaña de dolor lumbar con dolor genital perianal, anestesia en silla de
montar dolor difuso en región posterior de MMII y afectación de micción y/o defecación. URGENCIA! De característica
orgánica- Bandera roja. Poco prevalente pero cuando se presenta es una emergencia neurológica

Dolor lumbar: definición

● Sensación dolorosa circunscripta a la columna lumbar que impide su movilidad normal. (puede incluir sacro glúteos)
● Aguda menos de 6 semanas (la mayoría es agudo)
● Crónica más de 3 meses
Puede ser:
● Mecánico O inespecífico: aumenta movilización disminuye con reposo, no exacerba de noche, alteraciones estructurales
locales (dolores banales)
● No mecánico O especifico: diurno empeora de noche altera el sueño: inflamatorio infeccioso, visceral tumoral Bandera
roja!. El dolor empeora o no cede con terapéutica habitual, el dolor va increciendo.

Causas
☺ Lesiones musculo tendinosas –ligamentarias (más
frec 90%)
☺ Cambios degenerativos (ej. Artrosis en > 50 años),
tiene mucho hallazgo Rx (osteofitos) pero poca
relación con el dolor.
☺ Herniación de núcleo pulposo del disco
intervertebral (90% con ciatalgia, no hay irradiación
lumbar sin ciatalgia)
● Estenosis espinal (adquirida o congénita)
● Alteraciones anatómicas de columna Ej.: escoliosis
● Enfermedad sistémica ( CA , infección ) (dolor lumbar
c/ o s/ enf sistémica)
● Enfermedad visceral no relacionada con columna (referido) (ej. Páncreas, psoas, procesos abdominales).

Las que tienen la son las más

 Causas: de dolor referido
υ Aneurisma aórtico complicado
υ Tumor renal –pielonefritis
υ Tumor pancreático – retroperitoneal.
υ CA de colon
υ Afecciones uteroanexiales etc.

Dolor lumbar
υ El dolor local por otra parte se debe a
múltiples terminaciones nerviosas de la
corteza de los cuerpos vertebrales sinoviales músculos, periostio.

υ Ahora nos preguntamos qué utilidad DX tiene la percusión o la presión sobre el cuerpo vertebral (digital o con
martillo): utilidad clínica, presión sobre la apófisis espinosa, si aparece dolor a la compresión puede haber un proceso
orgánico de la columna.

CASOS:
⮚ Leticia

▪ 60 años consulta por dolor progresivo en la zona lumbar de 7 días de evolución, con flexión del tronco en posición
antalgica.
▪ Como antecedentes presenta infecciones urinarias recidivantes, que atribuyeron a su menopausia.
▪ Al ex físico: palpación de nódulo mamario derecho retroareolar.
▪ Dolor severo a la percusión de 5ta apof. Espinosa lumbar (proceso orgánico patológico en la columna), sin síntomas
al ex neurológico.

▪ Laboratorio: HTO 30 / HB 9.8 (anemia) / ERS 50 / fal elevada (fal ósea) / calcemia 14 mg / sed de orina: leucocituria,
piuria- (fal y calcemia elevadas se relaciona a un proceso óseo. Por lo q es una fal osea, no hepática)

▪ La percusión de la apófisis espinosa vertebral tiene gran valor semiológico, es

indicativa de lesión (osteolisis tumoral, inflamatoria)

▪ Hipótesis diagnostica: estudio solicitado? TC DE COLUMNA PORQ SE VE MEJOR LO

OSEO EN TC Q EN RMN Y BIOPSIA DE NODULO.

▪ HIPOTESIS: CA DE MAMA C/ METASTASIS EN 5TA V. LUMBAR

υ Si el dolor de Leticia se exacerba con maniobra de válsala o estornudo decimos que el dolor es RADICULAR (con válsala o
estornudos aumenta la presión en las meninges ósea el espacio neural)
υ Si el dolor se irradia como una lumbociatalgia las raíces afectadas son L4 L5 S1
υ Frente a una lumbalgia nunca debe omitirse la exploración de la fuerza sensibilidad y reflejos de los mmii (sin omitir
evaluar esfínter vesical y /o anal- PREGUNTAR SI HAY O NO CONTINENCIA DE ESFINTERES!)
 Ej: Disminución de peso, astenia, fiebre, anorexia
Por la inmunosupresión y daño óseo desmineralización, > probabilidad de fracturas

En casos de osteoporosis: tener en

cuenta que la fractura siempre es
anterior y NUNCA posterior.

Pedir RX perfil dorso lumbar

⮚ Pedro

35 años υ Trabaja en comercio, y comenzó hace 7 días con dolor localizado en área lumbar.
υ Sin antecedentes de relevancia por la persistencia del dolor consulta en la salita de su barrio.
υ Su examen físico es normal.
υ Se le indica diclofenac cada 8 hs y una RMN de columna lumbar?? Opiniones:
El diclo: EA?, cuantos gramos? Tiempo?
La RMN: innecesaria no hay banderas rojas. EF normal – s/ utilidad dx

- Si el dolor calma con el reposo baja probabilidad de enfermedad sistémica (S80%).

- Si tiene menos de 50 años, sin antecedente de CA, no ha perdido peso, mejor con el tto instituido, tiene baja
probabilidad de enfermedad sistémica.

υ Con un examen físico normal, sin banderas rojas, la mayoría de las lumbalgias son autorresolutivas.
υ No es conveniente medicalizar el problema.
υ La Rx salvo casos puntuales no tiene utilidad Dx ni pronostica (falsos positivos)

Examen físico HACER SIEMPRE ESTO!!

υ Maniobras específicas
υ Fuerza sensibilidad
υ Reflejos
υ Marcha
υ Esfínteres

⮚ Juan 55 años

υ Mecánico, desde hace 72 hs comenzó con dolor lumbar, que se irradia hacia su pierna izquierda, como si le quemara.
υ No presenta antecedentes relevantes, ni síntomas concomitantes.
υ Por dificultar su trabajo decide consultar en la salita de su barrio
υ La ciática es el primer signo de compromiso de una raíz nerviosa
υ Dolor quemante que se irradia de la raíz afectada
υ Compromete gralmente L5 S 1
υ Afecta posterior y lateral del mmii por debajo de la rodilla hasta pie, se agrava con válsala.
υ La ausencia de ciática descarta la hernia de disco como causa de dolor (S 95%)
υ La protrusión o extrusión del disco comprimen la raíz, de manera que las maniobras que la estiren, despiertan o
aumentan el dolor
υ Lasegue homolateral sensible PASOS:
υ Lasegue contralateral especifica 90 %
υ 98% de las hernias de disco importantes ocurren en L4 L5 S1 1° dolor lumbar: Enf. Sistémica SI/NO

2° S! Neurológicos?

3° Trabajo?
 ⮚ Ignacio 72 años

υ Comenzó hace 7 días con dificultad para orinar, refiere ciática bilateral y sensación extraña en región del periné
(anestesia en silla de montar).
υ Síndrome cola de caballo
υ 1-2% de todas las hernias.
υ URGENCIA NEUROLÓGICA ¡!
υ Caracteriza retención urinaria (rebosamiento), anestesia en silla de montar, debilidad en ambas piernas y ciática
bilateral.
υ Es poco probable este sme si no está presente la retención urinaria.

Percusión o palpación profunda

de columna
Control de esfínteres

Estudios complementarios
υ Como dijimos si no hay banderas rojas, no es necesario la mayoría de las veces.
υ Si hay posibilidad de causas secundarias:
υ Laboratorio hemograma, ERS, calcemia, FAL…
υ Rx solo si sospecha fracturas (toraco lumbar perfil por aplastamiento anterior)
υ Tac de elección para mostrar lesión ósea
υ RMN para ver lesión partes blanda (disco tumor)
υ Electromiograma
υ Gammagrafía
NO MEDICALIZAR, NI HACER ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS INNECESARIOS!!

LHC DOLOR LUMBAR

 Proceso articular Apófisis espinosa
superior Situación clínica
Canal espinal (medula espinal) Julián tiene 33 años. Es chofer de colectivo. Antes trabajaba
Nervio
espinal en micros de larga distancia, tiene la LiNTI y todos los
Apófisis transversa
papeles en regla, pero decidió pasarse a las líneas urbanas
porque cada tanto sufre de dolores de espalda. Ahora,
hace 5 días que está otra vez con dolor, y esta vez se le
corre hacia abajo, a toda la pierna izquierda, hasta el pie.
Le empieza a poco de empezar su jornada laboral y mejora
Núcleo pulposo Disco vertebral cuando descansa. Hoy tiene franco, y decidió ir a la salita.
Ustedes están de guardia…
Anillo fibroso

Consignas de Trabajo
1. En base a los hallazgos anamnéticos planteados ¿cuál es su hipótesis diagnóstica inicial? por qué?
Dolor lumbar ciático es decir lumbociatalgia: irradia a pierna, sugiere hernia

2. ¿qué más preguntarán en la entrevista clínica? ¿Qué gestos semiológicos harán? ¿Qué esperan encontrar? fundamentar
PREGUNTAS: control de esfínteres (x sme de cola de caballo)?, Alicia?, traumatismos previos?, esfuerzos importantes?,
parecías o hipostesias?, s! sistémicos?, peso?, tbq?
GESTOS: Lasegue, bragard, reflejos: s1 Aquiles, L3 o L4 rotuliano.

3. ¿solicitarán estudios complementarios? ¿Cuáles? ¿Por qué? ¿Qué esperan encontrar? Fundamentar
Glucemia… y no pusimos más nada jaja – Juli no tiene banderas rojas por lo cual no es necesario pedir RMN, RX. Derivar
al CLINICO!
Tto: corticoides de reserva inyectable/ tto NO farmacológico: act. Física y disminuir el peso.

4. Realizar las siguientes maniobras (a libro abierto):

Maniobras de Lasegue - Maniobra Lasegue contralateral - Maniobras adicionales

Test de Lasegue o Elevación de la Pierna Estirada. https://www.youtube.com/watch?v=ge1ZyWqPylM:

- Buscar valorar el estado de nervio ciático y su compromiso en distintos niveles
- 1) Pte en decúbito supino
- 2) toma caudal en el calcáneo y tender de Aquiles en la pierna que presenta sintomatología
- 3) otra mano en la rodilla para mantener extensión del miembro inferior
- 4) elevaremos la pierna del pte a la flexión de cadera de forma que realizaremos una tracción sobre el nervio ciático
- 5) en todo momento pierna extendida, seguimos el movimiento hasta que aparezca el dolor radicular tipo calambre
en la parte posterior de la pierna
- En ausencia de patología: Angulo de 80° entre pierna y rodilla, puede aparecer sensación de tensión muscular por
acortamiento de musculo isquiotibial
- Si aparece sensación de radiculalgia en parte posterior del muslo tipo calambre que no baja de la rodilla: poder ser
citalgia provocada por musculo isquiotibial - DX: diferencial test de BOUSTRIN
- Si el dolor radicular aparece a los 35° de flexión de cadera: sospecho lesión extradural del nervio ya que en esos
grados de flexión de cadera no ha habido movimiento dural, en estos casos el origen de la patología puede ser
disfunción sacro iliaca o espasmo del musculo piramidal - Dx diferencial: signo de BARRET o BONNET
- Si el dolor aparece por encima de 70° en región lumbar: problema articular lumbar
- Si el dolor radicular es entre los 35° y 70°: sospechar lesión de las raíces nerviosas o del disco intervertebral, si en
este caso el test fue (+) hacer test de BRAGAR para verificar existencia de hernia distal.