A propósito de un caso
Espondilitis anquilosante
Álvaro Pérez Martín
Médico de familia.
EAP Los Valles. Cantabria.
Miembro del Grupo Nacional de Reumatología de la Sociedad Española de Medicina Familiar
y Comunitaria.
Francisco Vargas Negrín
Médico de familia.
EAP Dr. Guigou. Santa Cruz de Tenerife.
Miembro del Grupo Nacional de Reumatología de la Sociedad Española de Medicina Familiar
y Comunitaria.
Varón de 26 años con episodios de dolor lumbar
sin relación con los movimientos que suelen apare-
cer durante el reposo, despertándole en ocasiones,
lo que le obliga a moverse para mejorar; el dolor se
suele irradiar por el cuadrante superointerno de
la nalga y la cara posterior del muslo; en muchas
PUNTOS CLAVE
 Existe un retraso en el diagnóstico de la espondilitis
anquilosante de aproximadamente 6 años en España.
 En la mayoría de los pacientes la enfermedad es modera-
da o limitada.
 El diagnóstico de la espondilitis anquilosante se establece
por la combinación de datos clínicos y la evidencia de
sacroilitis.
 El hallazgo más distintivo es la inflamación de ambas arti-
culaciones sacroilíacas.
 Entre los factores de mal pronóstico o mayor gravedad se
encuentran el comienzo temprano de la sintomatología, la
existencia de artritis de cadera o periférica, dedos «en sal-
chicha», oligoartritis o gran limitación de la movilidad en
la columna lumbar, velocidad de sedimentación globular
(VSG) alta y mala respuesta a antiinflamatorios no este-
roideos (AINE).
 Los AINE son la primera línea de tratamiento con un efec-
to muy rápido sobre el dolor y la rigidez.
 El diagnóstico de sospecha puede realizarlo el médico de
familia, pero debe derivarlo al reumatólogo, para la con-
firmación y el seguimiento.
EL PROBLEMA EN NUESTRO MEDIO
La espondilitis anquilosante no es una enfermedad fre-
cuente; aproximadamente se presentan 2-10 casos/1.000 ha-
628
ocasiones es bilateral. También al levantarse suele
notar mayor rigidez a nivel de la columna, que
mejora a lo largo del día y con el ejercicio; con la
toma de ibuprofeno también disminuye el dolor.
Los episodios de lumbalgia se combinan con remi-
siones parciales o completas de los síntomas.
bitantes y predomina en el varón (proporción de 3:1), pero
sí se puede beneficiar de un diagnóstico y tratamiento tem-
prano, ya que afecta a gente joven, en edad laboral y con
una evolución natural a la anquilosis y a la pérdida de fun-
ción.
Entre los principales problemas para el diagnóstico se
encuentran la gran prevalencia del dolor lumbar y la ausencia
de unos criterios claros para el diagnóstico temprano; de todas
formas, cuando el dolor lumbar es crónico (más de 6 me-
ses) y con características inflamatorias, la probabilidad de
tener una espondiloartropatía es del 14%, incrementándose
por encima del 50% si presenta además el HLA-B27 positi-
vo1. Todo esto favorece un retraso en el diagnóstico, que en
España se calcula en más de 6 años desde el inicio de los sín-
tomas (alrededor de los 26 años), siendo aún mayor en las
mujeres2.
¿DE QUÉ HABLAMOS?
Las espondiloartropatías constituyen un grupo de enferme-
dades reumáticas inflamatorias crónicas interrelacionadas en-
tre sí porque comparten características clínicas, genéticas,
patogénicas, radiológicas, epidemiológicas y de respuesta tera-
péutica que a su vez las diferencian claramente de otras enfer-
medades inflamatorias del aparato locomotor, entre las cuales
la espondilitis anquilosante es la más frecuente. Se caracteri-
zan por la afectación preferente de las entesis (lugar de inser-
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Álvaro Pérez Martín Espondilitis anquilosante
Francisco Vargas Negrín
ción al hueso de ligamentos y tendones), inflamación del
esqueleto axial, raquis y articulaciones sacroilíacas, articulacio-
nes periféricas, preferentemente de miembros inferiores y de
algunas estructuras no articulares, tales como ojo, piel, intesti-
no o válvula aórtica3. La espondilitis anquilosante es conocida
también como espondilitis anquilopoyética, enfermedad de
Bechterew o enfermedad de Marie-Strümpell.
Su etiología es desconocida, aunque existen diversos facto-
res genéticos, ambientales e inmunológicos que influyen en la
susceptibilidad de desarrollarla. Genéticamente comparten un
fuerte vínculo con el alelo del complejo mayor de histocompa-
tibilidad HLA-B27; el 90-95% de los pacientes con EA son HLA-
B27 positivos y el riesgo de desarrollar la enfermedad es del 5%
en individuos HLA-B27 positivos y mucho mayor en familiares
de enfermos HLA-B27 positivos4.
¿QUÉ TIPO DE CUADRO CLÍNICO NOS HACE
SOSPECHAR UNA ESPONDILITIS
ANQUILOSANTE? ¿EN QUÉ TIPO
DE PACIENTES?
La edad de inicio en los países desarrollados está alrededor
de los 25 años, y es muy infrecuente a partir de los 45 años,
mientras en los países en desarrollo se sitúa en alrededor de los
16 años.
La forma más frecuente de comienzo es un cuadro de
dolor lumbosacro y rigidez, y su evolución posterior es muy
variable, por brotes, más o menos frecuentes, hasta que se
instaura el cuadro crónico, caracterizado por la sintomatolo-
gía musculoesquelética y extraarticular. En la mayoría de los
pacientes la enfermedad es moderada o limitada a las ar-
ticulaciones sacroilíacas o la columna lumbar; en otros
pacientes la enfermedad es grave y persistente, dando lugar
a una limitación funcional importante asociada a anquilosis
espinal completa y cifosis permanente. La afectación axial
suele ser más intensa en hombres, aunque en conjunto (axial
y periférica) no hay diferencias entre sexos.
La clínica de la espondilitis anquilosante puede presentarse
en forma de diferentes síndromes5, como los que se exponen a
continuación.
Síndrome pélvico o axial (afectación
de las articulaciones sacroilíacas)
Se caracteriza por dolor localizado en el tercio superior de
la nalga, que se irradia por la cara posterior del muslo hasta la
rodilla, emulando un cuadro seudociatálgico; suele alternar de
derecha a izquierda. Es el síntoma inicial en el 75% de los
pacientes. El dolor es de tipo inflamatorio, aumenta en las pri-
39
meras horas de la madrugada (o segunda parte de la noche), se
atenúa con los movimientos y es muy sensible a AINE. El dolor
de espalda baja, que inicialmente es persistente, tiende a pre-
sentar remisiones y exacerbaciones con el tiempo.
En la exploración puede evidenciarse dolor a la presión
directa de la articulación sacroilíaca y mediante las maniobras
de apertura y cierre forzado de estas articulaciones.
En las imágenes radiográficas se detecta la existencia de
sacroilitis, siempre con bastante retraso respecto del comienzo
de la enfermedad. En ocasiones también hay afectación de la
sínfisis púbica.
Síndrome raquídeo
Está asociado al dolor pélvico; se presentan dolores lumba-
res, dorsolumbares, torácicos o cervicales, que evolucionan por
brotes, característicamente nocturnos y matinales, que se ate-
núan después de un tiempo variable de rigidez.
En la exploración puede detectarse falta de movilidad de la
columna, que en los primeros estadios es reversible tras unas
horas de rigidez matinal, pero que se va transformando en
limitación permanente; posteriormente aparecerá la deforma-
ción segmentaria del raquis.
En las radiografías, a nivel raquídeo, es característica la apa-
rición de sindesmofitos. Otras alteraciones poco frecuentes son
la subluxación atloaxoidea o las fracturas vertebrales. También
es característica una osteopenia generalizada.
Síndrome articular periférico
Es menos frecuente. Es la forma de comienzo de la mayo-
ría de las espondiloartritis juveniles y del 30% de las formas
adultas. En ocasiones estas primeras manifestaciones son
muy anteriores al desarrollo de la enfermedad y se recogen
entre los antecedentes patológicos del paciente. Suelen ser
artritis periféricas, sobre todo de miembros inferiores (rodi-
lla, tobillo y metatarsofalángicas), habitualmente asimétricas
y en número inferior a tres articulaciones por brote (oligoar-
tritis). Suelen curarse sin dejar secuelas, excepto las meta-
tarsofalángicas, que pueden dejar erosiones y pinzamientos
de interlíneas articulares.
La artritis de cadera (coxitis) es la más frecuente y grave de
las afectaciones articulares periféricas, y se considera como un
índice de gravedad. Habitualmente es de aparición tardía, aun-
que no es infrecuente que sea la primera y única afectación en
determinados pacientes. Radiológicamente puede ser silente
durante mucho tiempo para evolucionar a pinzamiento de la
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Francisco Vargas Negrín

interlínea articular concéntrico, osteofitos marginales, geodas
subcondrales y esclerosis.
Síndrome entesítico
Se trata de talalgias crónicas, dolores perirrotulianos o peri-
femorales, que pueden ser la única expresión clínica. El dolor es
muy persistente (más de 3 meses) y característicamente resis-
tente a la acción de AINE administrados por vía sistémica,
teniendo que recurrir con frecuencia a la infiltración local de
corticoides y/u otras medidas físicas, como descarga, ortesis,
etc. En las radiografías suelen ser silentes o aparecer como ero-
siones y más tarde osificaciones.
Síndrome extraarticular
Principalmente se trata de episodios de iridociclitis o uveítis
anterior aguda, a veces recidivante, que están presentes en el
25% de los pacientes. También pueden hallarse trastornos de la
conducción cardíaca (bloqueos) en diversos grados (1%) e insu-
ficiencia aórtica (2%). Otras alteraciones son la fibrosis lobal
apical bullosa (excepcional), el síndrome de cola de caballo (por
aracnoiditis compresiva), la amiloidosis y las fracturas verte-
brales del raquis hiperrígido.
¿CÓMO DIFERENCIARLO DE OTRAS
CONSULTAS FRECUENTES EN ATENCIÓN
PRIMARIA? DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El dolor lumbosacro es el síntoma guía para el diagnóstico
de la espondilitis anquilosante, por lo que plantea primero un
diagnóstico diferencial con otras etiologías en función de las
características del patrón (mecánico, no mecánico o de origen
visceral) (tabla 1). Por otro lado, el diagnóstico diferencial de
la espondilitis anquilosante se recoge en la tabla 2.

Tabla 1

Prevalencia y diagnóstico diferencial del dolor lumbar16

Dolor lumbar mecánico Dolor espinal no mecánico Enfermedad visceral

Dolor lumbar idiopático (70%) Neoplasia (0,7%) Enfermedad de órganos pélvicos

Enfermedad degenerativa del disco y de las articulaciones 1. Mieloma múltiple 1. Prostatitis
facetarias (10%) 2. Carcinoma metastásico 2. Endometriosis
Hernia de disco (4%) 3. Linfoma 3. Enfermedad inflamatoria
Estenosis espinal (3%) 4. Leucemia pélvica crónica
Fractura osteoporótica por compresión (4%) 5. Tumor de la médula espinal
Fractura traumática (< 1%) 6. Tumor retroperitoneal
7. Tumor vertebral primario

Enfermedad congénita (<1%) Infección (0,01%) Enfermedad renal

1. Cifosis grave 1. Osteomielitis 1. Nefrolitiasis
2. Escoliosis grave 2. Discitis séptica 2. Pielonefritis
3. Vértebra transicional 3. Absceso paraespinoso 3. Absceso perinefrítico
4. Absceso epidural

Espondilolistesis (2%) Artritis inflamatoria (asociada al HLA-B27) Aneurisma de aorta

Espondilólisis (0,3%)
Inestabilidad 1. Espondilitis anquilosante
2. Espondilitis psoriásica
3. Síndrome de Reiter
4. Enfermedad inflamatoria
intestinal

Dolor lumbar discogénico Enfermedad de Scheuermann Enfermedad gastrointestinal

(disrupción discal interna) (osteocondrosis) (< 0,01%) 1. Pancreatitis
Enfermedad de Paget (< 0,01%) 2. Colecistitis
3. Úlcera penetrada

Tomado de Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med. 2001;344:363-70.

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Francisco Vargas Negrín

DIAGNÓSTICO
Tabla 2
El diagnóstico de la espondilitis anquilosante se establece
Diagnóstico diferencial de la espondilitis anquilosante por la combinación de datos clínicos y la evidencia de sacroi-
litis por alguna técnica de imagen, y en la actualidad se utili-
Anomalías sacroilíacas Hiperparatiroidismo
(sacroilitis) Fiebre mediterránea familiar
zan los criterios modificados de New York, 1984 (tabla 3), con
Enfermedad de Whipple una sensibilidad del 83% y una especificidad del 98%6. En
Enfermedad de Paget estadios tempranos de la enfermedad estos criterios son difí-
Paraplejía ciles de aplicar y muchos pacientes tardarían años en ser diag-
Enfermedad de Beçhet nosticados y, puesto que es fundamental el tratamiento tem-
Tuberculosis prano, se han propuesto estrategias para identificar pacientes
Brucelosis en estadios tempranos, como los criterios de clasificación
Sacroilitis piógena
Malignidad
de Amor7 o los del Grupo Europeo para el Estudio de las
Tratamiento con retinoides Espondiloartropatías (ESSG)8, que han sido validados para
Síndrome SAPHO (sinovitis-acné- población española con buenos índices de sensibilidad (Amor:
pustulosis-hiperostosis-osteítis) 90,8% y ESSG: 83,5%) y de especificidad (Amor: 96,2% y
ESSG: 95,2%)9.
Anomalías sacroilíacas Enfermedad articular degenerativa
(por cambios) Osteítis condensante del ilion En pacientes con dolor lumbar crónico la probabilidad de
Condrocalcinosis
Gota presentar una espondiloartropatía es del 5% y en presencia
de un dolor espinal inflamatorio aumenta hasta el 14%; sin
Hiperostosis vertebral Hiperostosis esquelética idiopática difusa embargo, si el dolor no es de características inflamatorias, la
Ocronosis probabilidad disminuye al 2%1; por lo tanto, no se justifica
Síndrome SAPHO continuar con otros estudios a menos que se presenten otros
Tratamiento con retinoides hallazgos sugestivos de espondiloartropatías (talalgia, uveí-
tis, historia familiar positiva, enfermedad inflamatoria intes-
Entesopatía Gota
Infección gonocócica diseminada tinal, psoriasis, artritis asimétrica y una respuesta positiva a
Síndrome SAPHO los AINE). Pacientes con lumbalgia inflamatoria y HLA-B27
Tratamiento con retinoides positivo tienen hasta el 47% de probabilidades de desarrollar
Inducida por BCG espondilitis. Si presentan alteración de los reactantes de fase
aguda, esta probabilidad aumenta hasta el 78%. Si se evi-

Tabla 3

Criterios modificados de New York y de valoración radiográfica de la sacroilitis

Criterios modificados de New York
Espondilitis definida: sacroilitis unilateral
grado 3 o 4 o bilateral grado 2-4
y algún criterio clínico
Dolor lumbar de por lo menos 3 meses de duración, que mejora con el ejercicio y no mejora
con el reposo
Limitación de la columna lumbar en los planos frontal y sagital
Expansión torácica disminuida con respecto a los valores normales para la edad y el sexo
Sacroilitis bilateral grado 2 a 4
Sacroilitis unilateral grado 3 a 4

Criterios de valoración Grado 0 Normal

radiográfica de la sacroilitis
Grado 1 Sacroilitis dudosa. Cambios mínimos no variables

Grado 2 Sacroilitis mínima. Imagen de seudoensanchamiento de interlínea articular con la presencia de

osteoporosis yuxtaarticular y esclerosis del hueso subyacente a ésta. Presencia de erosiones en
interlínea articular (imagen «en rosario»)

Grado 3 Sacroilitis moderada. Igual que en el grado 2, pero con presencia de «puentes» o zonas de fusión ósea
(existe paso de trabéculas de un hueso a otro)

Grado 4 Anquilosis ósea. Desaparición de la interlínea articular con fusión completa entre el sacro y el ilíaco

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Francisco Vargas Negrín

dencian alteraciones en la resonancia magnética de columna Radiografía simple (figura 1)

lumbar, el porcentaje se eleva al 93%. En el caso de lumbal-
gia inflamatoria que responde a AINE, la probabilidad pos-
test de un no portador de HLA-B27 frente a la de un porta-
dor pasa del 8 al 88%.
¿QUÉ ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
SE DEBE REALIZAR? ¿QUÉ NOS TIENE QUE
LLAMAR LA ATENCIÓN?
Los hallazgos en la exploración física pueden variar si se
trata de un paciente en fase temprana o avanzada. En eta-
pas tempranas son sensibles pero poco específicos, ya que los
signos que demuestran limitación funcional de la columna
lumbar, restricción de la expansión torácica y disminución de
la extensión de la columna cervical son muy específicos pero
propios de etapas más avanzadas (en la tabla 4 se recogen
las maniobras de valoración). También sirven para valorar la
evolución.
• Articulaciones sacroilíacas: el hallazgo más distintivo es
la inflamación de ambas articulaciones sacroilíacas (bila-
teral y simétrica). Los hallazgos van desde erosiones ini-
ciales «en estampilla de sello» en el tercio inferior de las
articulaciones a erosiones avanzadas con «seudoensan-
chamiento» articular, fibrosis y obliteración final. Los cri-
terios de valoración radiográfica de la sacroilitis se reco-
gen en la tabla 1.
• Columna: en fase temprana pueden aparecen las «esquinas
brillantes» de las vértebras (signo de Romanus) que expresan
la inflamación de la inserción del anillo fibroso del disco en
los cuerpos vertebrales, posteriormente aparecen erosiones
progresivas y formación de nuevo hueso, los cuerpos verte-
brales se vuelven «cuadrados» en la proyección lateral (figu-
ra 1). El hallazgo más característico es la formación de sin-
desmofitos (osificaciones que forman puentes óseos inter-
vertebrales, situados en el comienzo de la unión dorsolum-
bar o en todo el raquis), ofreciendo el aspecto de columna
«en caña de bambú».

¿QUÉ EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Estudios de laboratorio

NOS ORIENTARÁN EN EL DIAGNÓSTICO?
En la práctica clínica, la evaluación inicial requiere princi-
palmente la realización de radiografías simples de la pelvis; si
éstas no son concluyentes se deben considerar otros estudios
más complejos.
No hay ningún parámetro específico. El factor reumatoide y
los anticuerpos antinucleares son negativos. El HLA-B27 care-
ce de valor diagnóstico, por lo que su determinación es inne-
cesaria cuando el cuadro es característico. Sin embargo, cuan-
do la historia clínica no es típica y la sacroilitis no es evidente,

Tabla 4

Maniobras para valorar la afectación articular y la limitación de la movilidad en la espondilitis anquilosante

(en cursiva la de especial interés)

Segmento cervical Medida de la rotación cervical

Distancia mentón manubrio: esternal (normal debe ser 0 cm)
Distancia occipucio-pared (normal debe ser 0 cm) o distancia trago-pared

Segmento torácico y articulaciones costovertebrales Distancia occipucio-pared o distancia trago-pared

Medida de la expansión torácica (en el cuarto espacio intercostal en hombre y debajo
de las mamas en mujeres, normal si > 5 cm, anormal si < 2,5 cm)

Segmento lumbar y articulaciones sacroilíacas Prueba de Schöber (normal si 4-10 cm, limitación si < 4 cm)
Prueba de Macrae o Schöber modificado (normal si > 4 cm)
Distancia dedo-suelo en el plano sagital y lateral

Sacroilíacas (maniobras de sobrecarga) Maniobra de Erichsen

Maniobra de Volkman
Maniobra de FABERE

Caderas Distancia intermaleolar

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Francisco Vargas Negrín
Figura 1
A) Paciente con espondilitis anquilosante. B) Radiografía de columna donde se aprecia la cuadratura de los cuerpos
vertebrales. C) Radiografía pélvica en la que se aprecia sacroilitis
A B
su positividad incrementa el índice de sospecha y obliga a un
control evolutivo del paciente. La velocidad de sedimentación
y la proteína C reactiva pueden estar elevadas, pero no existe
correlación con la actividad clínica.
Estudios de imagen avanzados
La resonancia magnética con gadolinio o supresión de grasa
de las articulaciones sacroilíacas es útil en la detección de
inflamación temprana y se considera el método más sensible y
específico en el diagnóstico de sacroilitis.
La gammagrafía ósea tiene utilidad limitada en el diagnós-
tico temprano de sacroilitis; a pesar de ser muy sensible, es
poco específica, y puede ser útil para valorar la actividad infla-
matoria y la respuesta a los tratamientos.
La densitometría (DEXA) puede ser útil para valorar la osteo-
penia.
La tomografía computarizada cuantitativa también sirve
para la evaluación de la densidad ósea. Resulta útil para eva-
43
luar el daño óseo de las articulaciones sacroilíacas no detecta-
do en la radiografía convencional, detectar fracturas vertebra-
les, estenosis del canal y estudiar las articulaciones esternocla-
viculares, costoesternales y costovertebrales.
Los ultrasonidos son útiles para valorar las entesitis.
¿CÓMO Y CUÁNDO DEBEMOS DERIVAR
AL PACIENTE?
Los pacientes con dolor lumbar inflamatorio y que además
presenten dolor alternante en nalgas, limitación de la movilidad,
HLA-B27 positivo o con síntomas asociados a espondiloartritis
(psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal, uveítis, entesitis o
artritis periférica en los miembros inferiores) deben derivarse al
reumatólogo (tabla 5)10.
El diagnóstico de sospecha puede realizarlo el médico de
familia, pero debe derivarlo al reumatólogo para la confirma-
ción y el seguimiento (figura 2).
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Francisco Vargas Negrín

¿CUÁLES TENDRÍAN CRITERIOS DE GRAVEDAD

Tabla 5
Criterios de derivación de los pacientes con espondilitis
anquilosante al reumatólogo
• Sospecha de espondilitis anquilosante
• Artritis crónica en pacientes con psoriasis o enteropatía
inflamatoria
• Lumbalgia crónica en pacientes con psoriasis o enteropatía
inflamatoria
• Falta de eficacia a AINE o tratamiento instaurado en pacientes
ya diagnosticados
• Intolerancia a AINE o tratamiento instaurado en pacientes
ya diagnosticados
• Artritis periférica en una o varias articulaciones
• Existencia de talargia persistente
• Existencia de uveítis anterior aguda recidivante unilateral
O MAL PRONÓSTICO?
Entre los factores de mal pronóstico o mayor gravedad de la
enfermedad se encuentran el comienzo temprano de la sinto-
matología, antes de los 16 años, la existencia de artritis de
cadera o periférica, una VSG superior a 30 mm/h, una mala res-
puesta a AINE y la existencia de dedos «en salchicha», oligoar-
tritis o gran limitación de la movilidad en la columna lumbar11.
Los primeros años de la enfermedad podrían tener una signi-
ficación en el pronóstico, ya que en los casos de más actividad, la
progresión de la rigidez vertebral suele ser mayor12. La existencia
de complicaciones neurológicas, cardíacas, como la insuficiencia
aórtica o la amiloidosis renal secundaria son las principales cau-
sas de la mortalidad atribuibles a la enfermedad.

¿QUÉ RECOMENDACIONES INICIALES DEBE

HACER EL MÉDICO DE FAMILIA?
Figura 2
¿CÓMO SE TRATA?
Algoritmo de derivación de los pacientes con espondilitis Los objetivos del tratamiento son eliminar o reducir los sínto-
anquilosante al reumatólogo (grupo de trabajo mas como la rigidez articular y el dolor, prevenir el daño articu-
de Berlín) lar, como la anquilosis y las deformidades, aumentar la capacidad
funcional y reducir las manifestaciones extraarticulares y las
Dolor lumbar persistente complicaciones, todo ello encaminado a mejorar la calidad de
vida. Los tratamientos deben individualizarse según la actividad
de la enfermedad y las manifestaciones clínicas o secuelas exis-
Características inflamatorias tentes. Partiendo de que todos los pacientes con sospecha de
espondilitis anquilosante deben ser visitados por el reumatólogo
y de que algunas medicaciones son exclusivamente de uso por
Sí No parte de ellos, el médico de familia puede iniciar la primera línea
de tratamiento y aconsejar las medidas no farmacológicas.

HLA-B27 Las medidas higiénico-dietéticas son muy importantes; el

Sí No
Derivación al reumatólogo:
Evolución de la clínica compatible
con espondilitis anquilosante
Reactantes de fase aguda
HLA-B27
Imagen radiográfica compatible
abandono del tabaco interesa para frenar la restricción pulmonar
No más pruebas a menos que ya de por sí puede provocar la afectación de las articulacio-
que exista sospecha de nes costovertebrales; también el ejercicio físico y el entrenamien-
espondilitis anquilosante to postural (grado de recomendación B) disminuyen el dolor y
mejoran la función si se practican con regularidad. Las técnicas
de fisioterapia deben ajustarse a la gravedad del paciente, y pue-
den ir desde ejercicios sencillos a otros más complicados12. En este
apartado puede resultar eficaz realizar técnicas de fisioterapia
como la hidroterapia (grado de recomendación B)13.

En cuanto a la terapia farmacológica, existen varios grupos

farmacológicos útiles, entre los que se encuentran los analgé-
Juicio clínico de probabilidad
de espondilitis anquilosante axial sicos, los AINE y los fármacos modificadores de la enfermedad,
la salazopirina y las nuevas terapias biológicas (tabla 6).

Los AINE son la primera línea de tratamiento, el efecto es

Espondilitis anquilosante axial Otro diagnóstico
muy rápido, con mejora del dolor y la rigidez en casi en el
75% de los pacientes. Además, su uso continuado puede dis-

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Francisco Vargas Negrín

Tabla 6

Terapias farmacológicas para la espondilitis anquilosante

Grupo terapéutico Grado de recomendación Fármaco Dosis Indicación

Antiinflamatorios no esteroideos A Diclofenaco 50 mg/8 h v.o. Primera línea de tratamiento

(AINE)
Aceclofenaco 100 mg/12 h v.o. Primera línea de tratamiento

Indometacina 25-50 mg/6-8 h Primera línea de tratamiento

Naproxeno 500 mg/12 h Primera línea de tratamiento

Fenilbutazona 200 mg/8-12 h Uso restringido por mayor riesgo

de mielotoxicidad

Salazopirina A Sulfasalazina 2-3 g/día Existencia de artritis periférica

No respuesta a AINE

Terapias biológicas A Infliximab 5 mg/kg i.v. No respuesta a terapia convencional

3 dosis iniciales y cada
6-8 semanas

Etanercept 25 mg s.c. dos veces por semana No respuesta a terapia convencional

Glucocorticoides B Sistémicos Según pauta Brote articular periférico grave

v.o. pocas veces, útil intraarticular
B Intraarticular

minuir la progresión radiográfica10. La indometacina es el
más efectivo, pero también han demostrado eficacia el
naproxeno, diclofenaco, aceclofenaco, piroxicam y meloxi-
cam. Pueden producir efectos secundarios gastrointestinales
importantes, por lo que deben ser usados con precaución,
añadiendo protectores gástricos en pacientes de riesgo. La
fenilbutazona debe restringirse a casos especiales por su
mayor riesgo de mielotoxicidad12.
Los analgésicos pueden ser útiles en los casos de actividad,
en combinación con otros fármacos.
La sulfasalazina tiene menor eficacia que los AINE, con
mayor efecto sobre las artritis periféricas, por lo que debe
reservarse su uso14. Como efectos adversos puede producir
náuseas, mareos, cefalea, exantema y en ocasiones leucopenia
y neutropenia.
En cuanto a los antagonistas de los factores de necrosis
tumoral alfa, existe experiencia con el infliximab, el etanercept
y más recientemente con el adalimumab, aunque sólo el pri-
mero tiene indicación15. Son altamente eficaces, ya que mejo-
ran los síntomas tanto a nivel axial como periférico, reducen
los cambios inflamatorios y normalizan los parámetros biológi-
cos de inflamación12, y casi el 80% de los pacientes responde a
ellos, pero todavía se desconoce la duración de los efectos.
Aunque ya existen estudios de eficacia a 2 años, tienen efectos
secundarios importantes y deben reservarse a pacientes con
enfermedad activa importante que no respondan a AINE o sul-
fasalazina. La terapia biológica incrementa el riesgo de reacti-
vación de tuberculosis latente, de uveítis y de desarrollar o
exacerbar una enfermedad desmielinizante, y en el caso del
infliximab se ha asociado a pustulosis palmoplantar.
Los corticoides sistémicos se usan en casos con afectación
articular periférica importante, y pueden ser útiles las infiltra-
ciones tanto locales como intraarticulares. Debido a que pue-
den causar pérdida de masa ósea, en ocasiones es útil añadir un
bifosfonato.
En casos muy avanzados y seleccionados se puede utilizar la
cirugía, como la artroplastia de cadera, cuando existe gran
limitación y dolor, la osteotomía si existe deformidad vertebral
grave o las fusiones cervicales en caso de subluxación atlanto-
axial con afectación neurológica.

45 AMF 2008;4(11):628-636 635

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Francisco Vargas Negrín
¿QUÉ SEGUIMIENTO DEBE HACER EL MÉDICO
DE FAMILIA? ¿QUÉ DEBERÍA VIGILAR?
El seguimiento se puede realizar en atención primaria, en
coordinación con el reumatólogo, salvo en aquellos casos que
no responden al tratamiento de primera línea o presentan
complicaciones. El médico de familia debe vigilar que el
paciente no presente una activación de la enfermedad, com-
plicaciones articulares periféricas, uveítis anterior aguda, talar-
gia persistente o falta de respuesta al tratamiento prescrito.
Los siguientes son aspectos que hay que valorar y que pue-
den ser de utilidad en la anamnesis y la exploración en el
seguimiento del paciente:
• Dolor vertebral (escala analógica visual [EAV], columna ver-
tebral, nocturno, promedio en la última semana).
• Rigidez matinal (EAV de rigidez matinal).
• Número de articulaciones tumefactas (índice de 44 articula-
ciones) y puntuación de entesis validadas.
• Valoración global del paciente (EAV en la última semana).
• Fatiga del paciente (cuestionario de fatiga del BASDAI [Bath
Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index]).
• Funcionalidad del paciente: índice BASFI (Bath Ankylosing
Spondylitis Functional Index) o índice funcional de
Dougados.
Los cuestionarios de discapacidad física como el HAQ-S
(Health Assessment Questionnaire for the Spondyloarthropathies)
validado en la población española, se utilizan para evaluar la acti-
vidad de la enfermedad y su progresión.
LECTURAS RECOMENDADAS
Weisman M, Weinblatt M, Louis J. Tratamientos en reumatología. 2.ª ed.
Madrid: Marban Libros; 2003.
Contiene un capítulo entero sobre espondiloartropatías donde se expli-
can de forma muy completa.
Blanco García F. Sociedad Española de Reumatologia. Manual SER de las
enfermedades reumáticas. 4.ª ed. Madrid: Editorial Panamericana; 2004.
Manual realizado por la Sociedad Española de Reumatología donde se
recoge de forma completa, práctica y actualizada el manejo de la espon-
dilitis anquilosante.
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BIBLIOGRAFÍA
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