HISTORIA CLÍNICA

Alumno: Juan Ignacio Cona Flores

Fecha: 31 de Marzo de 2014

Nombre: Raúl Álvarez Bustos

Edad: 78 años.
Fecha de Ingreso: 30 de Junio de 2014

Motivo de consulta :
Lesion ortejo mayor, pie izquierdo

Motivo de ingreso:
Estudio y tratamiento pie diabetico.

Anamnesis próxima:
Paciente con antecedentes de HTA y DMII insulino requiriente (3 años), refiere
una lesión de mas de un mes de evolución localizada en ortejo mayor del pie izquierdo,
que comienza como una pequeña lesión de 1 cm aprox., que fue evolucionando en
extensión a pesar de las autocuraciones del paciente. Describe la lesión como eritematosa
con bordes blanquecinos, centro negro y que en los últimos días despide un olor fétido. Se
acompañada de dolor en la zona, de tipo quemante, sin irradiación, constante, que
disminuye levemente con el reposo, que aumenta al caminar llegando a intensidad EVA
7/10 impidiendo la marcha, aumento de temperatura local y leve aumento de volumen
local. Por lo que consulta en HOSCAR donde es ingresado al servicio de Cx. para estudio y
tratamiento.

Anamnesis remota

1 ) Antecedentes personales:

a) ENFERMEDADES SISTÉMICAS:
- HTA EN TRATAMIENTO CON LOSARTAN Y AMBLODIPINO.
- DMII INSULINO REQUIRIENTE, HACE 3 AÑOS.
- ANEMIA HEMOLITICA HACE 2 AÑOS DE CAUSA DESCONOCIDA.
- REPETIDAS CONSULTAS POR LESIONES QUE NO SANAN, TRATADAS CON CURACIONES.

B) QUIRÚRGICOS Y TRAUMATOLÓGICOS: ( - )
 C) ALÉRGICOS: ( - )

D) ENFERMEDADES INFECTO-CONTAGIOSAS: ( - )

e) HÁBITOS:
- TABACO: ( + ) FUMÓ 10 AÑOS 20 CIGARRILLOS DIARIOS, SUSPENDIDO HACE 40 AÑOS
APROX.
IPA: 20 PAQUETES/AÑO.

- ALCOHOL: OCASIONAL.
- DROGAS: ( - )
- MICCIONAL: 2 VECES AL DÍA. ORINA NORMAL.
- INTESTINAL: 1 VEZ AL DIA.

f) FÁRMACOS:
LOSARTAN, AMBLODIPINO, INSULINA NPH Y CRISTALINA.

2) Antecedentes mórbidos familiares:

- Madre: HTA
- 1 Hermano: DMII.

Examen Físico General:

1) Estado General: Buen estado general.

2) Posición y decúbito: Decúbito supino activo.
3) Marcha: No Observada.
4) Facies: No característica.

5) Estado de Conciencia: Paciente consciente , vigil y orientado temporo espacialmente.

6) Constitución y estado nutritivo: Constitucion mesomorfa.
7) Piel y fanéreos: Elasticidad y turgencia y humedad conservadas. Distribución de vello corporal
normal. Uñas sin alteraciones patológicas.
8) Ganglios: No se observan ni palpan adenopatías.

9) Presión Arterial: 128/84mmHg.

10) Saturación: 99%

11) Temperatura: 36,4ºC

12) Pulso Arterial: Ritmo regular 76 x minuto, amplitud y tension conservadas.

13) Pulso venoso yugular: Sin hallazgos patológicos.

Examen Físico Segmentario:

1) Cabeza: A la inspección se observa normocraneo,sin alteraciones a la palpación.
- Cara de simetría normal.
- Ojos: Conjuntivas de coloración normal. Pupilas isocoricas reactivas a la luz. Escleras de
coloración normal.
- Nariz: Sin hallazgos patológicos.
- Orejas: Implantación, tamaño y forma normales.
- Cejas: Normales
- Boca: Sin hallazgos patologicos.

2) Cuello: Ganglios no palpables. Carótidas no visibles y palpables. Yugulares visibles en 45º.

Glándula tiroides sin hallazgos patológicos.

3) Tórax: Torax de conformacion normal.

a) Examen Pulmonar:
i) Palpación: Elasticidad y expansibilidad conservadas. VV normales.
ii) Percusión: Timpanismo normal en ambos lóbulos pulmonares.
iii) Auscultación: Murmullo pulmonar presente en todos los campos pulmonares.

b) Examen Cardiovascular:
i) Inspección: No se observa choque de la punta ni actividad ventricular.
ii) Palpación: No se palpa choque de la punta. No hay frémitos.
iii) Auscultación: Ritmo regular en 2 tiempos sin soplos.
4) Abdomen:
a) Inspección: Abdomen de conformación normal.
b) Auscultación: Ruidos hidroaereos conservados
c) Percusión: Sonoridad conservada.
d) Palpación: BDI. No se palpan visceromegalias.

5) Extremidades
a) Superiores: Sin hallazgos patológicos

b) Inferiores:
- Ortejo mayor vendado hasta el tobillo.
- Ambas extremidades sin edema, sin signos de TVP, pulsos positivos. Sensibilidad
conservada, propiocepcion conservada, indoloras a la palpacion. Sin alteraciones de
temperatura ni de coloracion.

6) Examen Neurológico: Sin alteraciones.

Diagnósticos

 Pie diabetico. Ulcera W 3

 HTA
 DMII Insulino requiriente

2- Planes y problemas:

a) Quirurgico: Realizar debri

- Hemograma, VHS.
- Pruebas de coagulación.
- Perfil bioquimico.
- Electrocardiogarma.
- Orina completa.
 - Grupo sanguineo y RH.

Indicaciones: Colecistectomía.

b) Gastroenterologia: Continuar tratamiento sintomatico de reflujo con Omeprazol y

domperidona.

Indicaciones

 Reposo relativo.
 Régimen liviano.
 Hidratación vía oral.
 Curación de herida operatoria.