HERIDAS

1.2 CLASIFICACIÓN

CLASIFICACIÓN MICROBIANA

a) Limpias: no están infectadas, no hay inflamación, ocurrieron en un tiempo menor a seis

horas y presentan la zona limpia. Son heridas de cirugía por lo que ocurre el cierre por primera
intención.

b) Limpias-contaminadas: implica contacto con la flora normal del tracto respiratorio,

digestivo, génito-urinario.

c) Contaminadas: están infectadas y frescas, hay signos de inflamación aguda no purulenta,

ocurridas en un tiempo superior a 6 horas y comprometen el tracto respiratorio, digestivo y
génito-urinario.

d) Sucias-infectadas: cuando el número de bacterias supera 105 microorganismos por gramo

de tejido se considera infectada y no contaminada. La infección dificulta la cicatrización.

COMPLEJIDAD

a) Simples: compromete piel o músculo, sin tener mayor profundidad.

b) Complicadas: son extensas y profundas con hemorragia abundante, comprometen

músculos, tendones, nervios, vasos sanguíneos, órganos internos. Pueden ser perforantes y/o
penetrantes comprometiendo compartimentos anatómicos o transfixiones cuando supera el
músculo y comunica dos cavidades distintas.

AGENTE ETIOLÓGICO

a) Contusas: producidas por objetos duros, sin filo y con bordes romos. La lesión es
estrellada e irregular. Hay dolor y formación de hematomas

b) Cortantes o incisas: producidas por objetos filosos pudiendo comprometer músculos,

tendones y nervios. Los bordes de la herida son limpios y lineales, la hemorragia puede ser
escasa o abundante.

c) Punzantes: producidas por objetos con punta sin filo. La lesión es dolorosa y la
hemorragia es escasa. Son peligrosas porque pueden ser profundas, perforar vísceras y
provocar hemorragias internas. Su mayor gravedad, es la probabilidad de contaminación
con microorganismos del grupo de los anaerobios (Clostridium), en particular el
Clostridium tetani

d) Inciso-punzantes: provocadas por objetos agudos y afilados como tijeras, cuchillos o

hueso fracturado.

e) Lacerantes: producidas por objetos de bordes dentados como serruchos o latas. Hay
desgarramiento de tejidos y los bordes de heridas son irregulares.

f) Mordeduras: producidas por dentaduras, pudiendo ser puntiformes o desgarradas. Son

heridas contaminadas o mayormente infectadas. Se recomienda antibioterapia
sistemática.

PRESENTACIÓN

a) Abrasivas: se producen por fricción de una superficie dura e irregular sobre la piel.
Tienen distintos grados de profundidad. Son contaminadas o infectadas que arrastran
tierra y piedras.

b) Netas: tienen bordes regulares como incisiones quirúrgicas o heridas cortantes. Tienen
bordes simétricos con el lado opuesto por lo que al afrontarlos coinciden. Buena
cicatrización.

c) Heridas en bisel: heridas contusas de corte oblicuo con bordes irregulares de y no

coincidentes. Se deben regularizar bordes para alinearlos y cicatrizar.

d) Heridas con pérdida de tejido o sustancia: heridas que han perdido parte importante de
tejido por lo que no se pueden suturar.

e) Heridas con colgajo: la solución de continuidad compromete la piel, aponeurosis y

músculos. La piel queda plegada sobre sí o adherida por un pedículo. Son irregulares y
muchas veces con fondo de saco. En ocasiones necesitan plastias para su manejo.

f) Mutilantes: el agente traumático externo destroza la piel y demás tejidos,

produciéndose la pérdida de una parte del mismo.

g) Complejas: afecta la piel, aponeurosis, músculos, tendones, nervios, vasos sanguíneos y

huesos.
Lesión por presión. Upp

Se refiere a un daño localizado en la piel o tejido subyacente, por lo general en una

prominencia ósea o asociado con un dispositivo médico o de otro tipo, se produce como
resultado de presión intensa y prolongada, o presión combinada con cizallamiento. La
tolerancia del tejido blando a la presión y el cizallamiento puede verse afectada por el
microambiente, nutrición, perfusión, comorbilidad y estado de los tejidos blandos.

La anoxia y la isquemia por presión pueden causar necrosis, esfacelación y ulceración

de tejido; La úlcera por presión puede formarse en cualquier parte del cuerpo, pero los sitios
más frecuentes son sacro, trocánter mayor y tuberosidades isquiáticas

ÚLCERA EN TEJIDOS PROFUNDOS

Zona púrpura o marrón de piel intacta o una ampolla de sangre causada por daño al tejido
subyacente. La zona puede ser dolorosa, dura o blanda, y tibia o fría. Puede evolucionar de
manera rápida y causar la exposición de capas adicionales de tejido.
Estadificación de UPP. el sistema de estadificación se utiliza con la herramienta Mínimum
Data Set para valorar a los usuarios de residencias para adultos mayores.

Lesión por presión de etapa 1. Eritema que no blanquea en piel intacta.

Piel intacta con área localizada de eritema que no blanquea o con cambios en la sensibilidad, la
temperatura o la consistencia que pueden preceder a los cambios visuales. LA decoloración
café o púrpura puede indicar lesiones profundas. Zona persistente de enrojecimiento cutáneo
(sin solución de continuidad en la piel) que no desaparece cuando se alivia la presión. Suele
ocurrir sobre una prominencia ósea.

Lesión por presión de etapa 2. Pérdida de piel que no abarca el grosor completo, pero
expone la dermis. Pérdida parcial del grosor cutáneo que expone la dermis. El lecho de la
herida es viable, rosado o rojo, húmedo y también puede verse en forma de vesícula intacta
llena de líquido o rota. se presenta en la clínica como abrasión, ampolla o cráter superficial.
No son visibles ni el tejido adiposo subcutáneo ni los tejidos profundos. No hay tejido de
desgranulación, desprendimiento de piel, ni escara. Este tipo de lesión con frecuencia es
resultado de un microambiente adverso y el cizallamiento de la piel sobre la pelvis o el talón.
Esta etapa no debe emplearse para describir lesiones cutáneas asociadas con humedad
(LCAH), incluyendo dermatitis por incontinencia, dermatitis intertriginosa, lesión cutánea
asociada con adhesivo médico o traumática (desgarros, quemaduras, abrasiones).

Lesión por presión de etapa 3. Pérdida del total del grosor de la piel.

Lesión cutánea en la que el tejido adiposo es visible debajo de la úlcera y suele encontrarse
tejido de desgranulación, así como engrosamiento de los bordes. Pueden verse
desprendimiento de tejido o escaras. La profundidad del daño tisular varía con la ubicación de
la lesión; las áreas con grosor adiposo considerable pueden desarrollar lesiones profundas.
Pueden formarse cavitaciones o túneles. No se expone la fascia, músculos, tendones, cartílago
ni hueso. En caso de que el tejido dañado o la escara cubran la extensión de la pérdida tisular,
la lesión es no estadificable. Se pierde un área de espesor completo de piel; la lesión se
extiende a través de la epidermis y expone los tejidos subcutáneos; se presenta como un
cráter profundo con o sin debilitamiento y túneles en el tejido adyacente

Lesión por presión de etapa 4. Pérdida de piel de grosor completo. Lesión de piel con pérdida
total del grosor y exposición visible o palpable de fascia, músculo, ligamento, cartílago o hueso
dentro de la úlcera. Puede verse desprendimiento de tejido, escaras o engrosamiento de
bordes; puede presentarse cavitación o formación de túneles. La profundidad cambia de
acuerdo con la ubicación anatómica. Se pierde un área de espesor completo de piel y tejido
subcutáneo, lo que expone músculo, hueso o ambos; se presenta como un cráter profundo
que puede incluir tejido con necrosis, descamación o escara. Con frecuencia, se crean túneles y
debilitamiento del tejido. En caso de que el tejido dañado o la escara cubran la extensión de la
pérdida tisular, la lesión es no estadificable.

Lesiones por presión no estadificables. Pérdida de tejido de grosor completo oculta. Lesiones
de tejido de grosor completo en las que no puede determinarse la extensión de la lesión
porque un tejido o escara cubre el sitio. Si se retira el tejido o escara, se revela una lesión de
etapa 3 o 4. La escara estable (p. ej., seca, adherida, intacta y sin eritema o fluctuante) en talón
o miembro isquémico no debe reblandecerse ni retirarse.

Lesión por presión de tejido profundo. Decoloración persistente no blanqueble de color rojo,
café o púrpura. Piel intacta o lesionada con región de decoloración no blanqueable color rojo
intenso, café o púrpura, o separación de epidermis que revela un fondo de lesión oscuro o
vesícula llena de sangre. El dolor y el cambio de temperatura suelen preceder al cambio de
coloración. La decoloración puede tener aspecto diferente en la piel oscura. Este tipo de lesión
es consecuencia de presión intensa o prolongada y fuerzas de cizallamiento en la unión de
hueso y músculo. La herida puede evolucionar de manera rápida para revelar la extensión real
o puede sanar sin pérdida de tejido. Si se observa tejido necrosado, subcutáneo, de
desgranulación, fascia, músculo o cualquier otra estructura subyacente, es indicación de una
lesión por presión de grosor completo (no estadificable, en etapa 3 o 4). No utilice esta
clasificación para describir enfermedades vasculares, traumáticas, neuropáticas o dérmicas.

Una vez que se notan indicios de una úlcera por presión, se requiere intervención
enérgica para evitar los múltiples riesgos asociados con este deterioro de la integridad
cutánea. El tratamiento depende del estado de la úlcera por presión identificado por
los siguientes signos:
Hiperemia. El enrojecimiento de la piel se presenta con rapidez y puede desaparecer
pronto si se elimina la presión. No hay solución de continuidad y los tejidos
subyacentes permanecen suaves. Es útil aliviar la presión mediante el uso de una
esponja adhesiva; es recomendable proteger la piel con un apósito o parche de
hidrocoloides naturales (DuoDerm® o Tegasorb®) antes de aplicar el adhesivo.
Isquemia. Se presenta enrojecimiento de la piel después de 6 h de presión continua y
suele acompañarse de edema e induración. Pueden requerirse varios días para que
esta zona recupere su color normal, tiempo en el cual tal vez aparezca una ampolla
en la epidermis. La piel debe protegerse con un apósito de hidrogel, que contiene
agua y mitiga las molestias locales. Si hay una solución de continuidad, debe
limpiarse todos los días con solución salina normal o el producto sugerido por el
centro de atención.
Necrosis. La presión continua durante más de 6 h puede causar ulceración con una
base necrótica. Este tipo de lesión requiere un apósito transparente que proteja frente
a bacterias, pero que sea permeable a oxígeno y vapor de agua. Es esencial la
irrigación abundante durante los cambios de apósito. A veces se usan antibióticos
tópicos. El alivio completo puede tardar de semanas a meses.
Daños en tejidos profundos. Si la presión no se alivia, la necrosis se extenderá a
través de la fascia y tal vez hasta el hueso. Con frecuencia, hay una escara, que es
una costra coagulada gruesa, y la destrucción ósea e infección son posibles. A
menos que se elimine la escara, el tejido subyacente continúa degradándose, por lo
que el desbridamiento es esencial

VARIACIONES GERIÁTRICAS Piel

Epitelio adelgazado
Arrugas, disminución de la turgencia y elasticidad
Piel seca y con prurito por disminución de la actividad de las glándulas
ecrinas y sebáceas
Queratosis seborreica o senil (lesiones maculopapulosas de color café
claro a negro en cuello, tórax o espalda)
Lentigo senil (“marcas de edad”, máculas café en manos, brazos, cara y
cuello) (fig. 10-6)
Angiomas en cereza (lesiones pequeñas, redondas y elevadas)
Púrpura senil (parches púrpura claro)
Acrocordones (verrugas suaves, color rosado claro a café)
Venas prominentes por adelgazamiento del epitelio

PROMOCIÓN DE LA SALUD CUTÁNEA

Algunas medidas generales pueden ayudar a prevenir y controlar los problemas
cutáneos en las personas mayores. Es importante evitar agentes desecantes, ropa
áspera, ropa de cama muy almidonada y otros artículos que irritan la piel. La
nutrición e hidratación adecuadas de la piel pueden promoverse mediante la actividad y el uso
de aceites para baño, lociones y masajes. Si bien es importante la limpieza
cutánea, el baño excesivo conlleva riesgos para la piel; los baños parciales con
esponja a diario y los baños completos cada 3-4 días son suficientes para el adulto
mayor promedio. Es aconsejable la atención y el tratamiento del prurito y las
lesiones cutáneas para prevenir la irritación, la infección y otros problemas.
La exposición a los rayos ultravioleta daña la piel, causando un padecimiento
llamado elastosis solar o fotoenvejecimiento. La pérdida de elasticidad y la aparición
de arrugas en la piel caracterizan este envejecimiento prematuro inducido por el sol.
Los individuos de piel clara, quienes sufren quemaduras con facilidad al exponerse al
sol, están en riesgo particularmente alto de este trastorno. Los cambios cutáneos
relacionados con la exposición a la radiación ultravioleta pueden no ser evidentes
sino hasta dentro de gran cantidad de años; por lo tanto, la práctica de los baños
solares en la juventud afecta el estado de la piel a mayor edad. Los bloqueadores
solares son útiles para protegerla; el factor de protección solar (FPS) necesario
depende de la facilidad con la que se dañe la piel y podría variar entre 15 o más para
personas muy sensibles y 4-6 en personas que con poca frecuencia sufren daño por el
sol y que se broncean con facilidad. El personal de enfermería debe recordar a los
pacientes que incluso en días nublados puede presentarse daño cutáneo, ya que los
rayos ultravioleta traspasan las nubes.
Debido al aumento en la prevalencia de cáncer de piel en la edad avanzada, es
conveniente instruir a los adultos mayores para que inspeccionen su piel en busca de
anomalías. El personal de enfermería debe alentar a los adultos mayores a explorarse
todo el cuerpo, con especial atención a nevos o lunares, que podrían indicar posibles
carcinomas. Para ayudar a recordar los signos que deben informar, el personal de
enfermería puede capacitar en el ABCD para la detección de nevos peligrosos:
A: Asimetría. Si un nevo no es redondo o simétrico, o si una mitad del lunar no es
igual a la otra, ello podría ser un signo de melanoma.
B: Bordes irregulares. Los nevos cancerosos tienen bordes irregulares (desiguales,
rasgados, poco definidos o difusos).
C: Color. El color típico de un nevo es siempre castaño uniforme. Un lunar que ha
cambiado de color con el tiempo o tiene distintos tonos de castaño, pardo y negro
puede ser canceroso. Si el melanoma ha avanzado, el lunar puede tornarse rojo, azul
o blanco.
D: Diámetro. Los nevos cancerosos pueden tener más de 6 mm de diámetro (como
un borrador de lápiz).
Otras variaciones de los nevos que pueden indicar melanoma son elevación de la
superficie cutánea, ya sea en sentido horizontal o vertical; un cambio en la sensación,
como prurito, hipersensibilidad o dolor; y la tendencia a sangrar si se rasca. Conocer
estos signos ayuda a los adultos mayores a ser proactivos en el cuidado de su salud y
obtener evaluaciones y tratamiento cuando los problemas aún se encuentran en una
fase temprana.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Superficie de la piel. Se explora toda la superficie de la piel de la cabeza a los
pies, incluyendo detrás de las orejas, dentro de los pliegues cutáneos, bajo las
mamas y entre los dedos de los pies. El baño y los masajes son buenas
oportunidades para inspeccionar la piel durante la atención del paciente. Se toma
registro de nevos, desgarros, equimosis, cambio de color y cualquier otro dato
anómalo. Debe tenerse presente que las zonas de presión pueden ser difíciles de
detectar en las personas de piel oscura.
Lesiones. Se describe cualquier lesión de manera tan específica como sea posible
en cuanto a color (p. ej., púrpura, negra, hipopigmentada), configuración (p. ej.,
lineal, separada, confluente, anular), tamaño (p. ej., profundidad y diámetro),
secreción y tipo.
Algunos términos utilizados para describir los tipos de lesiones son:
Mácula. Pequeña mancha o despigmentación no palpable.
Pápula. Cambio de color < 0.5 cm de diámetro con elevación palpable.
Placa. Grupo de pápulas.
Nódulo. Lesión de 0.5-1 cm de diámetro con elevación palpable; puede presentar
cambio de color.
Tumor. Lesión > 1 cm con elevación palpable; puede haber cambio de color.
Roncha. Elevación palpable roja o blanca de tamaño variable.
Vesícula. Lesión < 0.5 cm de diámetro que contiene líquido y tiene elevación
palpable.
Ampolla. Lesión > 0.5 cm de diámetro que contiene líquido y tiene elevación
palpable.
Pústula. Lesión que contiene líquido purulento; de tamaño variable y elevación
palpable.
Fisura. Surco en la piel.
Úlcera. Depresión abierta en la piel, de tamaño variable.
Manchas mongólicas. Debe tenerse presente que numerosas personas con
ancestros africanos, asiáticos o nativos estadounidenses tienen manchas
mongólicas. Éstas son zonas oscuras irregulares (parecidas a equimosis) en nalgas
o espalda baja y con menor frecuencia en brazos, abdomen o muslos.
Turgencia cutánea. Se examina la turgencia pellizcando con delicadeza diversas
zonas de la piel. La turgencia tiende a ser deficiente en casi todos los adultos
mayores; sin embargo, la reducción de la turgencia asociada con la edad es menor
en esternón y frente, por lo que son zonas adecuadas para valorarla.
Tolerancia a la presión. Se valora la tolerancia a la presión inspeccionando un
punto de presión después de que el paciente ha estado en la misma posición
durante media hora; si hay enrojecimiento, debe programarse el cambio de
posición de ese paciente cada media hora. Si no hay enrojecimiento, se permite
que el paciente permanezca en la misma posición durante 1 h y se inspecciona; si no hay
enrojecimiento, se aumenta el tiempo en intervalos de media hora hasta un
máximo de 2 h.
Temperatura. Se obtiene una valoración de la temperatura de la piel tocando
distintas zonas con el dorso de la mano. Se toma nota de la frialdad y diferencias
de temperatura entre las extremidades.
Las queratosis, también llamadas queratosis actínicas o solares, son lesiones
pequeñas de color claro, por lo general gris o pardo, en zonas expuestas de la piel. Es
posible que se acumule queratina en estas lesiones, por lo que se forma una lesión
cutánea con una base ligeramente enrojecida y con aumento de volumen. La vigilancia de
enfermería precisa en busca de cambios en las lesiones queratósicas es vital porque estas
lesiones pueden ser precancerosas.

Queratosis seborreica
Las queratosis seborreicas son proyecciones oscuras parecidas a verrugas en la piel
Es frecuente que los adultos mayores tengan estas lesiones en diversas
partes del cuerpo. Pueden ser tan pequeñas como la cabeza de un alfiler o grandes
como una moneda mediana. Tienden a crecer y a multiplicarse con la edad. En las
zonas sebáceas de tronco, cara y cuello y en personas con piel grasosa, las lesiones
lucen oscuras y aceitosas, y en zonas menos sebáceas tienen aspecto seco y color
claro Aunque estas lesiones son benignas, la evaluación médica es importante para
diferenciarlas de lesiones precancerosas.

Cáncer de piel
Existen tres tipos principales de cáncer de piel que son frecuentes en la edad
avanzada: carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular y melanoma.

El carcinoma basocelular, la forma más frecuente de cáncer de piel, crece con lentitud y
produce metástasis de manera infrecuente. Entre los factores de riesgo para su desarrollo
están la edad avanzada y la exposición al sol, la radiación ultravioleta y la terapéutica.

Como su nombre lo indica, el carcinoma espinocelular se origina en las células

espinosas de la superficie de la piel, el recubrimiento de los órganos huecos y las vías
respiratorias y digestivas. La exposición al sol es el principal factor que contribuye al desarrollo
de este cáncer. El carcinoma espinocelular puede presentarse en tejido cicatricial y también
se relaciona con la supresión del sistema inmunitario. Estos tipos de cáncer suelen verse como
nódulos firmes del color de la piel o rojos.

El melanoma tiende a producir metástasis, o propagarse, con mayor facilidad que

las otras formas de cáncer de piel, lo que lo hace más letal si no se trata pronto

Los melanomas pueden clasificarse de la siguiente manera:

Melanoma lentigo maligno. Esta lesión plana pigmentada de negro, castaño, blanco
o rojo se presenta de manera predominante en zonas del cuerpo expuestas al sol.
Con el tiempo, crece y su pigmentación se hace cada vez más irregular. La edad
promedio de diagnóstico es de 67 años.
Melanoma con diseminación superficial. La mayoría de los melanomas pertenecen a este tipo.
La lesión se ve como una placa con pigmentación variable y borde
irregular. Puede observarse en cualquier parte del cuerpo. Su incidencia es máxima
en la edad madura y se mantiene alta hasta la octava década de vida.
Melanoma nodular. Este melanoma puede encontrarse en cualquier superficie del
cuerpo como una pápula pigmentada de color oscuro que crece con el tiempo.
Las lesiones sospechosas deben evaluarse y someterse a biopsia (fig. 27-2 B). Los
melanomas suelen existir junto con parte del tejido y la grasa subcutánea
circundantes.
EXUDADOS:
BIOFILM
PIE DIABETICO
TIPOS DE NEUROPATIAS

Test del monofilamento 10 g o Semmes-Weinstein

Se recomienda el test del monofilamento 10 g como método de examen para determinar la
presencia de sensibilidad táctil en personas con diabetes
Zonas a valorar:
• Cara plantar de las cabezas metatarsianas (mínimo tres cabezas)
• Dedo pulgar/primer dedo
• Zonas media y lateral de la cara plantar del tercio medio del pie
• Cara plantar del talón
• Cara dorsal del tercio medio del pie
INFECCION SUPERFICIAL -TTO TOPICO

Cicatrización estancada- Tejido de granulación frágil y exuberante- Tejido de granulación

decolorado- Aumento del exudado- Mal olor- Aumento de esfacelos en el lecho de la herida

INFECCION PROFUNDA – TTO SISTEMICO

Dolor - Probe to Bone (alto riesgo de de osteomielitis) - Nuevas zonas de lesión- Calor-
Eritema, edema, exudado purulento

VALORACION DE LA ULCERA DE PIE

ESCALA WAGNER
ABORDAJE DE PIE DIABETICO

TRATAMIENTO LOCAL DE LA ULCERA

FACTORES DE RIESGO DE UPP

Las causas principales en la formación de úlceras son:

UPP
Presión externa prolongada (influye más el tiempo que la intensidad)
Inmovilidad o movilidad escasa.
Exposición continuada de la piel a humedad.
Trastornos circulatorios que puedan provocar mala perfusión periférica.
Edemas.
Déficit nutricional (hipoproteinemia, carencias vitamínicas).
Anemia.
Deshidratación.
Percepción sensorial disminuida.
Incontinencia (es el más importante porque puede provocar maceración de la piel y elevar el
riesgo de contaminación e infección).

Vasculares:
Estados de shock (estancamiento).
Arteriosclerosis (deficiente irrigación por la degeneración arterial).
Ausencia de reflejos vasomotores (shock medular).
Alteraciones de la microcirculación (diabetes).

Nerviosas:
Parálisis (posición determinada, aumenta la presión local y la estasis venosa, lo que favorece la
hipoxia y la isquemia).
Espasticidad (permite que la presión actúe con más intensidad en articulaciones deformadas).
Pérdida de sensibilidad (en un individuo sano los síntomas iniciales de isquemia son sensación
de acorchamiento y hormigueo; cuando la isquemia es profunda dará lugar a dolor,
provocando el cambio de postura, pero si no hay sensibilidad, no se perciben
las molestias).

Endocrino-metabólicas (estado nutricional):

Adelgazamiento (al reducir el tejido adiposo disminuye el efecto cojín)
Obesidad (presenta áreas de tejido adiposo menos vascularizado y la presión es mayor por el
aumento de peso).
Diabetes (acelera la necrosis debido a la microangiopatía diabética).
Fiebre (aumenta el metabolismo normal de los tejidos y por tanto aumenta el requerimiento
de nutrientes y de oxígeno).
Anemia (hipoxia tisular).

Otras:
Senilidad (mayor tendencia al decúbito y más fatiga con el ejercicio).
Agentes farmacológicos: corticoterapia (adelgazamiento tisular, disminuye su resistencia e
inhibe la cicatrización) y quimioterapia antineoplásica (reduce la capacidad inmunitaria).
Alteraciones cutáneas (la piel en mal estado por maceración, mala higiene, traumatismo o
trastornos vasculares favorece la aparición de úlceras)

ULCERAS DE OTRAS PATOLOGIAS

TIPOS DE ULCERAS