Atención de Enfermería de Urgencia en

pacientes con Heridas

Carmen Gloria Miño González

2º Semestre 2020
Las heridas ocupan un % elevado en las demandas de los
servicios de urgencias, tanto hospitalario como
extrahospitalario.

Lesiones producidas por el efecto de un agente externo

que actúa de manera brusca sobre una parte de nuestro
organismo, provocando una rotura de la superficie
cutánea o mucosa, una discontinuidad en el epitelio que
lo reviste.
Actualmente, el enfermero(a) se enfrenta a diario a diferentes
situaciones relacionadas con las heridas agudas; una de ellas
es la infección.

La lucha por la infección deberíamos plantearla mediante un

abordaje interdisciplinar, haciendo especial hincapié en el
exhaustivo lavado de manos, adecuado instrumental a utilizar
así como la correcta realización de los distintos
procedimientos con las medidas asépticas adecuadas y
abordaje de la herida.
Clasificación Heridas agudas en función de:
Afectación
estructuras Forma
adyacentes
Mecanismo de
Tamaño producción

Complejidad Grado
contaminación
Profundidad

Es fundamental describir de forma detallada el aspecto,

forma, agente causal y afectación de las distintas capas de la
piel, ya que de ello depende nuestra actitud terapéutica y
cuidados posteriores de la propia herida (Tabla 1).
R. Fernando García González, Manuel Gago Fornell, Sol Chumilla López, Victoriana Gaztelu Valdés
Según dirección, trayecto de la herida o zona del cuerpo, pueden
ser:

Longitudinales. El trayecto de la herida sigue un curso más o

menos paralelo al eje principal ,recto, eje longitudinal > que el
transversal.
En zonas donde la tensión estática de la piel es muy fuerte, la parte
central de la herida tiende a separarse y se retraen los bordes.

..
 Transversales. Los bordes cutáneos de la herida no
siguen las líneas de tensión de la piel.

Oblicuas. Similares a las transversales. La diferencia

está en el ángulo que forma la línea imaginaria que
sigue el corte de los planos de la piel causada por la
herida con las líneas de adherencia de esta.

Espiroideas. Producidas por contusiones, la fuerza

aplicada por el agente causante provoca compresión e
incluso tensión en el foco traumático.
 2. Según la profundidad y dependiendo de la afectación que
esta ha tenido en los distintos planos de la piel se clasifica en:
Superficiales o simples. Afectan a la epidermis, sin afectar a
elementos nobles como las epidérmicas, arañazos o desolladuras
cuando conlleva cierta pérdida de tejido epitelial.
Profundas. Cuando se extienden más allá del celular subcutáneo
afectando a varios tejidos , piel, músculo o huesos donde la
reconstrucción y regeneración será más dificultosa.
 Por
empalamiento. causada por
un objeto inciso-punzante,
de forma que el objeto
queda atrapado en el cuerpo
del sujeto o en alguno de
los orificios naturales del
organismo, provocando
diferentes tipos de lesiones
y afectaciones en distintos
órganos comprometidos.
Penetrantes. Cuando
alcanzan una cavidad
natural del organismo.
3. Según la forma de la
propia herida,
hablaríamos de lineales,
curvas, arqueadas,
estrelladas, puntiformes,
crateriformes y para
aquellas que no se ajustan
a ninguna de estas
formas, de
heridas irregulares.
Aquellas en las que existe
un amplio despegamiento
de la piel manteniendo su
vascularización a expensas
de un puente o pedículo, las
denominaremos heridas
con colgajo, cuando afectan
al cuero cabelludo se
denominan Scalp
Scalp pretibial para hacer
referencia a heridas en la pierna
que afectan a todo el espesor de la
piel y exponen estructuras nobles.
Lo correcto,sería hablar de
avulsión pretibial o herida en
colgajo. Finalmente heridas
con pérdida de sustancia cuando
existe una importante pérdida de
tejidos en el lecho de la herida
4. Según agente etiológico o mecanismo de producción,
siendo esta clasificación la más relevante desde un punto
de vista pronóstico y terapéutico.
Herida producida por un cuerpo puntiagudo de forma más o menos
cónica, se trata de heridas punzantes, predominando la profundidad
sobre la extensión.
Estos pequeños agujeros en la piel pueden ocultar una lesión grave a la
vez que sus márgenes presentan un grado variable de daño que es
debido a la compresión que el agente traumático produce durante su
penetración
Heridaspor agentes cortantes y/o bordes muy afilados son las
llamadas incisas. En ellas predomina la longitud sobre las otras
dimensiones; con bordes limpios y suelen sangrar mucho

Las heridas por arrancamiento son producidas por tracción violenta

sobre tejidos; suelen ser irregulares y con bordes despegados. Las
heridas abrasivas afectan a la epidermis y se producen por fricción.
Cuando el agente es romo, además de la solución de continuidad
propia de la herida, nos encontraremos con un grado más o menos
importante de contusión en los tejidos con bordes contundidos y
aplastados denominándose contusa.
Manejo de las heridas en el Servicio de
Urgencia
Abordaje inicial de las heridas
1.Buena Iluminación para valorar y explorar la herida.
Valorar hemorragia, localización, forma, extensión y longitud de
la herida, aspectos de los bordes, limpios o contusos, así como la
profundidad.
Compromiso de estructuras como nervios tendones o ligamentos
y/o determinar el compromiso anatómico subyacente previa
anestesia de la zona, grado de suciedad, cuerpos extraños, grado
de contaminación, por el tipo del agente traumático y el tiempo
transcurrido desde la lesión hasta el tratamiento.
El dolor juega un papel importante ,es de vital importancia la
infiltración anestésica previa y analgesia
Como norma general, el límite de tiempo para realizar una sutura
primaria es de seis horas.
Un tiempo superior a seis horas obliga a cicatrización por
segunda intención, salvo en zonas muy vascularizadas como la
cara por el daño estético y el cuero cabelludo en que se puede
retrasar hasta 12 o 24 horas.
La explicación de todo el procedimiento será de vital
importancia para el paciente, además del aporte de seguridad que
le vamos a dar.
La herida se limpia con S.F. al 0,9% mediante chorro a presión,
preferiblemente suero tibio a 37oC para evitar el enfriamiento
del tejido y mantener la temperatura corporal, además de que es
una solución isotónica y no interfiere con el proceso de
cicatrización normal, no daña el tejido, no causa sensibilización
o alergias y no altera la flora bacteriana normal de la piel

El agua corriente también se recomienda, ya que es eficiente,

no habiendo diferencias significativas en comparación con la
solución salina 0,9%
La profilaxis antitetánica siempre.

Las heridas, especialmente contaminadas con tierra, profundas, punzantes o

anfractuosas, son el caldo de cultivo ideal para el crecimiento del bacilo.

El tétanos es una enfermedad aguda causada por una exotoxina

(tetanospasmina) del Clostridium tetani (bacilo Gram positivo, anaerobio), el
periodo de incubación oscila generalmente entre 3 días y 3 semanas desde la
inoculación del MO, aunque en ocasiones pueden transcurrir hasta meses.
Distinguimos las heridas de alto riesgo de las de bajo riesgo

Heridas de alto riesgo. Aquellas de más de seis horas de

evolución, anfractuosas, profundidad de más de 1 cm., con tejido
no viable y contaminante (cuerpos extraños, saliva, tierra,
abonos), las producidas por armas de fuego, quemaduras,
congelación,

Heridas de bajo riesgo. aquellas con menos de seis horas de

evolución, producidas por corte limpio, incisas, con menos de 1
cm de profundidad, de fondo sangrante y sin presencia de cuerpos
extraños
Según mecanismo de acción.
1. Por arma blanca.
2. Por arma de fuego.
3. Por objeto contuso.
4. Por mordedura de animal.
5. Por agente químico.
6. Por agente térmico.
Agente termico Quimico
OBJETO CONTUSO
MORDEDURA ANIMAL
SEGÚN COMPROMISO DE
ESTRUCTURAS NO CUTANEAS

1.- Simples , solo piel

2.- Complicadas
(complejas): compromiso
de vasos , nervios ,
cartílagos y/o músculos
SEGÚN PERDIDA DE SUSTANCIA

1.- Sin perdida de sustancia

2.- Con perdida de sustancia
SEGÚN SI PENETRA EN ALGUNA
CAVIDAD O COMPARTIMIENTO

1.- No penetrante

2.- Penetrante:Cervical, toracica,

abdominal
SEGÚN GRADO DE CONTAMINACION

1.- Limpias: menos de 6 horas de

evolución, con mínimo daño tisular y no
penetrantes.

2.- Sucias: más de 6 horas de evolución,

penetrantes o con mayor daño tisular
 En el caso de heridas crónicas, como por ej. UPP,
pueden clasificarse según su profundidad,
compromiso de estructuras óseas y musculo o
aponeurosis.
 Según aspecto de herida.

Contusa: sin bordes netos

Cortante: con bordes netos

Contuso cortante
• Avulsión, arrancamiento o amputación: extirpación de
un segmento corporal como es el caso de la pérdida de una falange
• 7. A colgajo: tangencial a piel y unida a ésta sólo por su base
8. Abrasiva o erosiva: múltiples áreas sin epidermis,
pero con conservación del resto de las capas de la piel.
Herida de mano derecha con
amputación de D2 y D3.
 CONDUCTAS GENERALES
¿Cuándo derivar a un paciente?
- Factores del medio ambiente. Carencia de disponibilidad de sitios
adecuados para su manejo tales como sala de procedimientos o de
pabellón o falta de recursos materiales

- Factores del profesional. Falta de experiencia necesaria para realizar

un manejo adecuado.

- Factores del paciente. Lesiones graves asociadas o patologías severas

concomitantes.

- Factores de la herida. Heridas complicadas, heridas con pérdida de

sustancia, heridas penetrantes y heridas con alto grado de
contaminación.
¿Cómo derivar a un paciente?

- Estabilizado hemodinámicamente.
- Vía aérea permeable.
- Vía venosa.
- Sin signos de sangrado activo.
- Inmovilizaciones necesarias.
- Profilaxis de acuerdo al tipo de herida: antitetánica,
antirrábica y/o antibiótica.
- Avisado el centro de referencia.
Criterios de hospitalización

1) Factores del paciente:

- Edades extremas.
- Ruralidad.
- Lesiones graves asociadas.
- Patologías graves asociadas.

2) Factores de la herida:
- Heridas complejas.
- Pérdida tisular.
- Heridas penetrantes.
- Heridas a colgajo.
- Alto grado de contaminación.
 Profilaxis del tétanos
a) Evaluar la herida:
a. Heridas con menos de 6 horas de evolución, no penetrantes y con
escaso daño tisular (erosiones, quemaduras superficiales no
contaminadas).

- Sucia. Heridas con más de 6 horas de evolución, independiente del

agente causal, localización y tipo de herida (heridas por arma de fuego,
heridas por arma blanca profundas o penetrantes, heridas punzantes,
heridas por mordedura de animal, heridas contaminadas con tierra,
heridas abrasivas, quemaduras profundas, quemaduras eléctricas o
quemaduras sucias y heridas quirúrgicas con ruptura de vísceras).

b) Vacuna antitetánica a todo paciente que no se haya vacunado hace 10

años , se colocan tres dosis.
Herida por arma blanca
Herida Contusa
 CUIDADOS
HERIDAS LEVES
Debe hacer los siguiente :

• Coloque la víctima en una posición cómoda y pregúntele la causa de la

lesión.
• Lávese las manos y colóquese los guantes de látex, evite tocar la herida
con los dedos, máxime cuando usted tiene una lesión por pequeña que
ésta sea.
• Retire la ropa si esta cubre la herida.
• Seque la herida haciendo toques con una gasa, dentro y a los extremos,
use la gasa una sola vez. Nunca utilice algodón, pañuelos o servilletas de
papel, estos desprenden motas, se adhieren a la herida y pueden causar
infección.
• Lave la herida con agua abundante
HERIDAS CONTUSAS Y
MAGULLADURAS

• Aplique compresas frías o una bolsa de hielo, envuelva el área

afectada con una toalla para reducir la hemorragia y reducir la
hinchazón.
Heridas graves o complicadas
1. Heridas laceradas o avulsivas
En muchos casos el tejido desgarrado puede ser nuevamente unido en
un centro asistencial; por lo tanto:

Irrigue los tejidos con solución salina; No intente lavar la herida.

Si es posible, una los tejidos arrancados.

Cubra la herida con apósito o compresa.

Si está sangrando aplique presión directa sobre la herida con un vendaje

y eleve el miembro afectado. Si la herida continua sangrando, no retire
la venda y haga presión directa en la arteria que irriga el área lesionada.

Aplique frío local (Bolsa con hielo envuelto en una toalla) Sobre la zona
2. EN CASO DE APLASTAMIENTO

Pida ayuda y retire el peso lo más pronto posible.

Apunte la hora en que se ha producido el rescate y la
duración del aplastamiento.
Controle las hemorragias graves y cubra las heridas,
inmovilice las fracturas, si las hay.
Coloque compresas frías o bolsa con hielo (envuelta
en una toalla).
De atención para shock.
HERIDAS EN CARA Y/O CRANEO

Generalmente estas heridas son causadas por un golpe o una

caída; sangran abundantemente por la irrigación que hay en
ésta zona.
A veces hay hundimiento del hueso y se observan sus
bordes, hay salida de líquidos, hemorragia por oídos y nariz.
La víctima puede manifestar tener visión doble, presentar
vomito o parálisis de la cara. Frente a esta clase de heridas
debe hacerse lo siguiente:
• Acueste a la víctima tranquilícela.
• Limpie suavemente la herida con una gasa o tela
humedecida.
• Cubra con apósito, o compresa o tela limpia, sin
ejercer presión ya que puede haber fractura con
hundimiento del hueso.
• Movilice a la víctima lo menos posible porque las
heridas de cráneo con frecuencia se asocian con
fractura de cuello y cráneo por lo cual es necesario su
inmovilización .
• Prepárela a Pabellon:
• Grupo y rh; VVP, SF, Ringuer, Examenes rutina,
Monitoreo,S. vesical, TAC, RMN
HERIDAS EN CARA Y/O CRANEO
 HERIDAS EN TORAX
 Son producidas generalmente por elementos punzantes
cortantes o armas de fuego, hay hemorragias con burbujas,
silbido por la herida al respirar, dolor, tos, expectoración y
dificultad al respirar porque hay lesión pulmonar. Cuando se
presente este tipo de lesión es necesario que usted:
 Seque la herida con una tela limpia o gasa.

Si la herida es grande y no silba, cubra con una gasa

rápidamente en el momento de la espiración, sujete
con aposito, con un vendaje, tratando de hacerlo lo
mas hermético posible para evitar la entrada de
aire.
Neumotórax abierto
 Válvula Unidireccional
(Parche Diafragmático)

1. Durante la inspiración no se
produce entrada de aire

Si la herida es pequeña y presenta

succión en el tórax, cubra la herida
con apósito grande estéril, Fije el
apósito con tela por todos los
bordes, menos por uno que debe 2. A la exhalación se produce
quedar suelto para permitir que el salida de aire por la herida
aire pueda salir durante la
exhalación.
Neumotórax abierto
HERIDAS EN TORAX
Coloque la víctima en posición lateral sobre el lado afectado para
evitar la complicación del otro pulmón. Si no soporta esta posición
o presenta dificultad para respirar, dele posición de semisentado
ayudado con un espaldar, cojines u otros elementos para facilitar la
respiración
HERIDAS EN EL ABDOMEN…

No le levante la cabeza porque los músculos

abdominales se tensionan y aumenta el dolor.
No le de nada para tomar ni comer.
Si hay salida de vísceras, NO intente introducirlas
porque se contamina la cavidad abdominal
produciéndose peritonitis.
Cubra la herida o vísceras con tela limpia, compresa
o gasa humedecida con S.F.y fíjela con una venda sin
hacer presión.
 HERIDAS EN EL ABDOMEN
Comúnmente estas heridas son producidas por elementos cortantes
punzantes o armas de fuego; puede haber perforación de intestino con salida
de su contenido, hemorragia y la víctima puede entrar en shock.
En estos casos haga lo siguiente.
Acueste a la víctima de espaldas con las piernas recogidas (Flexionadas),
colocando cojines debajo de las rodillas.

Posición de transporte ante una herida penetrante en el

HERIDAS CON ELEMENTOS INCRUSTADOS
 HERIDAS CON ELEMENTOS INCRUSTADOS

• Coloque la víctima en posición cómoda.

• No retire el elemento que causo la herida porque puede
producirse hemorragia abundante.
• Inmovilice el elemento con un vendaje para evitar que se
mueva y cause otras lesiones.
• ABC
• Prepare a la victima para pabellon.
Recomendaciones para el transporte
de partes amputadas:

Lavar la parte amputada sumergida en solución

salina.
Envolverla en gasa o en una tela limpia humedecida
con solución salina.
Introducir las partes amputadas en una bolsa
plástica. Luego colocar en otra bolsa que contenga
hielo.
En caso de no tener hielo, utilizar musgo o aserrín
con agua. Teniendo siempre la precaución de que el
miembro amputado este protegido dentro de una
bolsa de plástico para evitar contaminación
• CASO CLÍNICO

• El paciente acude por herida inciso-contusa en el segundo

dedo de la mano izquierda producida por un cuchillo.

• Se realizó anamnesis y valoración. La paciente no padecía

ninguna alergia medicamentosa ni enfermedad de interés.

• La herida, era superficial e incisa (afectaba solo a piel y

tejido celular subcutáneo), de unos 3 cm de longitud, de
bordes desvitalizados y sin signos de infección.
• DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

• Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas

(rotura de la piel y/o destrucción tisular).

• Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la

sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas,
humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p
herida inciso-contusa.

• Dolor agudo r/c agente lesivos m/p refiere dolor en la zona

de la incisión
 Intervenciones
• - Cuidados del sitio de incisión
• Educar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión,
incluyendo signos y síntomas de infección
• Observar presencia de signos y síntomas de infección en la
incisión
• Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución
antiséptica apropiada
• - Sutura
• Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración
de la medicación, si procede
• Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos
Identificar las alergias conocidas
• RECOMENDACIONES

• Todos los días después de la ducha.

• Secar sin frotar

• Desinfectar con solución antiséptica

• Esperar que seque el antiséptico

• Cubrir con apósito estéril

• Control riesgo de infección

• Valoración en 48h por equipo de AP.

Se sutura la herida y se dan recomendaciones de
autocuidados y analgesia.
A las 48 horas se revisa la herida que sigue sin síntomas
de infección y con buena evolución, refiere ya no tener
dolor. Se vuelven a dar indicaciones de autocuidado y a
los 7 días de realizar la sutura se retiran puntos sin
incidencias.
Se informó al paciente sobre la técnica a realizar, así
como de las ventajas e inconvenientes de cerrar la herida
mediante sutura.
Referencias

• García González, R. Fernando, Gago Fornell, Manuel, Chumilla López,

Sol, & Gaztelu Valdés, Victoriana. (2013). Abordaje de enfermería en
heridas de urgencias. Gerokomos, 24(3), 132-
138. https://dx.doi.org/10.4321/S1134-928X2013000300007
• M, Gómez Bravo F. "Principios Básicos en el Tratamiento de las
Heridas". Manual Práctico de Urgencias Quirúrgicas del Hospital
Universitario 12 de Octubre 1998.
• Recomendaciones vacunación antitetánica. PNI – MINSAL Chile 2016.