Guia Abordaje Colera

Plan de Abordaje Integral de la Enfermedad Diarreica Aguda y Plan de Contingencia de Clera
GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD
Para ms informacin: 0-800-222-1002

Direccin de Epidemiologa e-mail: notifica@msal.gov.ar Ministerio de Salud de la Nacin Av. 9 de Julio 1925 (C1073ABA), Cdad. Autnoma de Bs. As., Repblica Argentina Telfono: (54-11) 4379-9000 / Web: www.msal.gov.ar ISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en lnea)
Autoridades Presidenta de la Nacin Dra. Cristina E. FERNNDEZ DE KIRCHNER Ministro de Salud Dr. Juan Luis MANZUR Secretario de Programas Sanitarios Dr. Mximo Andrs DIOSQUE Subsecretaria de Prevencin y Control de Riesgos Dra. Marina KOSACOFF Director de Epidemiologa Dr. Horacio ECHENIQUE
Colaboradores
Asociacin Argentina de Microbiologa Ministerio de Salud y sus equipos tcnicos Sociedad Argentina de Infectologa Sociedad Argentina de Pediatra Sociedad Argentina de Infectologa Peditrica Sociedad Argentina de Medicina del Viajero OPS/OMS
Plan de Abordaje Integral de la Enfermedad Diarreica Aguda y Plan de Contingencia de Clera

GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD
Pg 5. Plan de Abordaje Integral de la Enfermedad Diarreica Aguda Pg 43. Plan de Contingencia de Clera
Gua para el equipo de salud Nro 8

ISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en lnea)
Direccin de Epidemiologa - Ministerio de Salud de la Nacin Av. 9 de Julio 1925 (C1073ABA), Cdad. Autnoma de Bs. As., Repblica Argentina Telfono: (54-11) 4379-9000 / Web: www.msal.gov.ar Impresin: Enero/2011 Suscripcin gratuita
Este Documento, que incluye el Plan de Abordaje Integral de la Enfermedad Diarreica Aguda y el Plan de Contingencia de Clera en Argentina, muestra las acciones que son requeridas para la prevencin, control, vigilancia y coordinacin multisectorial para una adecuada y efectiva accin frente al riesgo sanitario que implican dichas patologas. Para elaboracin de este documento se cont con el apoyo de mltiples profesionales de la salud, de Sociedades Cientficas, de la Organizacin Panamericana de la Salud, de especialistas nacionales e internacionales, y se integraron las lecciones aprendidas nacionales e internacionales. En esta oportunidad ponemos a disposicin de la poblacin del pas, incluyendo las instituciones nacionales, organizaciones no gubernamentales y de cooperacin internacional, el Plan de Abordaje Integral de las Enfermedades Diarreicas y Plan de Contingencia de Clera en Argentina.
PLAN DE ABORDAJE INTEGRAL DE LAS ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS
1. Informacin para el equipo de salud 2. Recomendaciones para la organizacin de los servicios de salud
Plan de Abordaje Integral de las Enfermedades Diarreicas Agudas GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD
INFORMACIN PARA EL EQUIPO DE SALUD Enfermedad Diarreica Aguda

Introduccin Las enfermedades diarreicas agudas continan siendo uno de los problemas de salud pblica ms serios en los pases en desarrollo, en los que constituyen una de las causas principales de enfermedad y muerte en los nios menores de 5 aos. Son una de las principales causas de morbilidad y de consulta ambulatoria, en particular asociadas a condiciones de pobreza. En la regin de las Amricas, las enfermedades diarreicas se encuentran entre las cinco causas de muerte en todas las edades en 17 pases, constituyen la primera causa de muerte en cinco y la segunda en cuatro de ellos. Se estima que la enfermedad diarreica aguda constituye entre el 60 y el 80% del motivo de consultas peditricas en los servicios de salud en Amrica Latina. Si bien los nios son los que sufren mayor morbilidad y mortalidad, las enfermedades diarreicas tambin afectan a otros grupos de poblacin. En promedio, los nios padecen 3,3 episodios de diarrea al ao, pero en algunas reas, puede ser superior a nueve episodios anuales. Aunque es una enfermedad generalmente autolimitada, en algunos casos es una causa de muerte, fundamentalmente en forma secundaria a la deshidratacin y la desnutricin. En los pases desarrollados, donde las muertes por diarreas son inusuales, se observan ingresos hospitalarios por complicaciones tales como deshidratacin grave e insuficiencia renal, sobre todo en pacientes ancianos. En las ltimas dcadas, las enfermedades diarreicas agudas han sido objeto de considerable atencin mundial y se han dirigido esfuerzos a controlar estas afecciones. Particularmente se ha enfatizado el uso de las Sales de Rehidratacin Oral (SRO) para prevenir la deshidratacin, que es la principal causa de mortalidad en nios y ancianos con esta enfermedad. Sin embargo, a pesar de las recomendaciones, an se utilizan planes de hidratacin endovenosos en casos de pacientes con deshidratacin leve y se indican antimicrobianos y antidiarreicos, en forma indiscriminada. El objetivo de este Plan de Abordaje Integral de las Enfermedades Diarreicas Agudas, es reducir la morbi-mortalidad especfica por diarrea, disminuir las complicaciones y mejorar la calidad de la atencin de los servicios de salud, dando pautas para mejorar la organizacin de la atencin de los pacientes, a travs de la evaluacin, clasificacin y la atencin diferenciada y continua, con seguimiento del equipo de salud hasta la curacin.
| Plan de Abordaje Integral de la Enfermedad Diarreica Aguda y Plan de Contingencia de Clera
Este Plan pretende contribuir a una atencin integral de los pacientes que consultan por diarrea, a travs del abordaje de la prevencin y la promocin de la salud, contribuyendo as a evitar oportunidades perdidas. Esta propuesta organiza la atencin ambulatoria de los pacientes con diarrea y deshidratacin brindando herramientas para la organizacin de los servicios y su tratamiento adecuado. Enfermedad Diarreica Aguda La diarrea es un sndrome clnico de comienzo brusco y duracin limitada, que en forma secundaria a una alteracin en el transporte y absorcin de electrolitos y agua, se caracteriza por el incremento en el nmero de evacuaciones al da y alteracin en la consistencia de las heces, acompaado de otros sntomas como vmitos, nuseas, dolor abdominal o fiebre. En nuestro pas la Sociedad Argentina de Pediatra en su ltimo consenso, define la diarrea aguda como: aumento de la frecuencia, fluidez y/o volumen de las deposiciones, con prdida variable de agua y electrolitos y cuya duracin es menor de 14 das, mientras que la OMS define a la diarrea aguda en menores de 2 aos como la eliminacin de heces semilquidas en nmero de 3 ms en 12 horas, o una sola deposicin anormal asociada a la presencia de moco, pus o sangre. Su duracin es variable, aunque generalmente est limitada a una semana; si persiste ms de 14 das se define como prolongada. La mayor parte de las diarreas se adquieren por transmisin a travs de ingestin de agua o alimentos contaminados. Entre las causas ms frecuentes se sealan la mala manipulacin y contaminacin de los alimentos y condiciones higinico-sanitarias deficientes. Otros factores que incrementan el riesgo de diarrea son el bajo peso al nacer, algunas enfermedades de base o intercurrentes como las enfermedades inmunosupresoras, entre otras. Formas de transmisin La OMS estima que, en Amrica Latina, el 70% de los casos de diarrea son secundarias al consumo de alimentos contaminados. La mayor parte de las diarreas, pueden atribuirse al mal manejo de los alimentos durante la preparacin y pueden deberse a: 1. Hbitos de higiene deficientes de los manipuladores de alimentos, 2. Contaminacin de alimentos cocidos con alimentos crudos o superficies contaminadas, 3. Deficiente coccin de los alimentos. Luego de ingresar al tubo digestivo, los microorganismos lo colonizan y se multiplican generando el cuadro clnico por distintos mecanismos: invasivos, toxignicos o mixtos. Los agentes etiolgicos de enfermedades diarreicas agudas ms comunes y ampliamente difundidos en el mundo son los virus (especialmente Rotavirus) que causan del 70 al 80 % de las diarreas infecciosas; las bacterias ocasionan entre el 10 y 20 % de los casos, y los parsitos como
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la Giardia, son la causa de alrededor del 10%. Sin embargo, en ms de la mitad de los casos de diarreas no se identifican patgenos usando las tcnicas microbiolgicas convencionales. Caractersticas epidemiolgicas Las enfermedades diarreicas agudas se encuentran entre las principales causas de muerte infantil en los pases en desarrollo. Se estima que en el ao 2000 se produjeron 1.500 millones de episodios de diarrea aguda que cobraron entre 1,4 y 2,5 millones de vidas. Tanto la incidencia como el riesgo de mortalidad por patologa diarreica son ms frecuentes en los nios menores de cinco aos, sobre todo entre los seis meses y los dos aos de edad: aproximadamente el 85% de las muertes por diarrea ocurren en los menores de un ao. Los nios desnutridos tienen mayores posibilidades de morir en un episodio diarreico que los que estn bien nutridos. Adems, los lactantes y nios menores desarrollan deshidratacin ms rpidamente que los nios mayores o los adultos. En los pases industrializados son relativamente pocos los pacientes que mueren por diarrea, pero sigue siendo una causa importante de morbilidad y costos en salud. Entre otras consecuencias de la diarrea infantil en los pases con recursos limitados se incluyen desnutricin, disminucin del crecimiento y alteracin del desarrollo cognitivo. Durante las ltimas tres dcadas se ha logrado una disminucin de la tasa de mortalidad en los pases en desarrollo gracias a factores tales como distribucin y uso generalizado de sales de rehidratacin oral (SRO), mayor frecuencia y/o duracin de la alimentacin a pecho, mejor nutricin, mejor estado sanitario e higiene. Sin embargo, la morbilidad se ha mantenido relativamente constante durante las ltimas dos dcadas, presentando cada nio menor de 5 aos de edad un promedio de tres episodios de diarrea anuales. En los mayores de 2 aos, la mayora de las infecciones son asintomticas por el desarrollo de inmunidad activa que evita que algunas infecciones intestinales se manifiesten clnicamente. Esta portacin asintomtica puede durar varios das o semanas, lo que tiene importancia epidemiolgica, ya que esos pacientes eliminan en sus heces virus, bacterias o quistes de protozoos, con la consiguiente diseminacin de los mismos, de no tomar las precauciones higinicas adecuadas.
Enfermedad diarreica aguda en Argentina

En nuestro pas durante el ao 2000, la notificacin de diarreas lleg casi a afectar al 18% de la poblacin menor de 6 aos. En algunas regiones como la Regin Norte, se notificaron diarreas en el 25% de los pacientes de menos de 6 aos, con ejemplos extremos como Salta y Jujuy, en que el nmero de episodios super el 50% de dicha poblacin. Hasta 1980 las diarreas eran, en nuestro pas, una de las primeras causas de mortalidad en los nios
menores de 5 aos. Sin embargo, a partir de ese ao, en que se introdujo el uso de las Sales de Rehidratacin Oral (SRO), se sostiene un descenso en la tasa de mortalidad especfica, no habiendo diferencia en cuanto a ese comportamiento entre los menores de 1 ao y los nios de 1 a 4 aos. Este descenso en la tasa de mortalidad especfica por diarrea puede mostrar diferencias en algunas provincias. El empobrecimiento de la poblacin y las malas condiciones de salud ambiental a las que esta poblacin est expuesta, a las que los nios resultan especialmente susceptibles, son factores que han contribuido a marcar estas diferencias. Las provincias del norte son las que presentan las tasas ms altas y las que, en trminos relativos, han mostrado un mayor descenso, ya que el riesgo de morir por diarrea en 1980 era 26 veces mayor en esas provincias con respecto a la Ciudad Autnoma de Buenos Aires mientras que esa razn se ha reducido a 9 veces en el ao 2000. En 2004, el nmero de defunciones por esta causa fue de 123 nios menores de 5 aos, siendo un 94% ms bajo que el que se haba registrado un cuarto de siglo atrs. La Direccin Nacional de Salud Materno Infantil promueve, desde el ao 1994, la estrategia de las Postas de Hidratacin Oral, con la aplicacin de la terapia de hidratacin oral (TRO) desarrollada por la OPS/OMS. Factores de riesgo y protectores Hay ciertos factores que pueden considerarse de riesgo, as como otros factores protectores para adquirir una diarrea, tanto inherentes a condiciones del sujeto como a condiciones socio- sanitarias: Factores de riesgo
Hacinamiento, falta de acceso al agua potable, falta de posibilidades de refrigeracin de los alimentos, sistema de eliminacin de excretas ineficiente. Falta de acceso a informacin. Dificultad de acceso a los servicios de salud. Dificultad para aplicar los cuidados necesarios al paciente. Analfabetismo, desocupacin. Nios menores de un ao Falta de lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida. Uso de biberones Desnutricin. Inmunosupresin.
Factores socio-econmicos
Factores del husped
Factores protectores Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida. Alimentacin complementaria adecuada a partir de los 6 meses. Medidas higinicas adecuadas.
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Agentes etiolgicos Los agentes enteropatgenos responsables de las diarreas agudas son mltiples y pueden ser virus, bacterias y parsitos. A continuacin se enumeran los principales agentes etiolgicos:
Virus Rotavirus Adenovirus E. coli enterotoxignico E. coli enteropatgeno E. coli enteroinvasivo E. coli enterohemorrgico Campylobacter jejuni Shigella V. cholerae Salmonella no Typhi Crytosporidium G.lamblia E.histolytica
Bacterias
Parsitos
Como regla general puede decirse que las bacterias son ms frecuentes en los meses clidos y los virus en los meses fros. Clnicamente es imposible distinguir entre diarreas causadas por diferentes grmenes. Todos producen diarrea acuosa, por lo general con vmitos y fiebre. En general no se asocian con sangre o leucocitos en las deposiciones o con clicos importantes. Todos pueden causar infecciones asintomticas. Sin embargo en la mayora de las diarreas no es importante determinar la etiologa especfica, porque la enfermedad es breve y autolimitada y responde al tratamiento adecuado con lquidos y alimentos sin necesidad de antibiticos. Con relacin a las bacterias Las bacterias E. coli enterotoxignica y Vibrio cholerae producen diarrea acuosa y generalmente de volumen importante. Las toxinas pueden ser producidas en el intestino por las bacterias infectantes o ser ingeridas como tales. Sus complicaciones estn relacionadas con la rpida perdida de lquidos. Escherichia coli Cepas con distintos atributos de virulencia pueden provocar enfermedad diarreica: E. coli enterotoxignico (ECET): es la causante de la diarrea del viajero, pero tambin produce diarrea en lactantes y nios. E. coli enteropatgeno (ECEP): causa diarrea tanto aguda como crnica en nios pero rara vez provoca diarrea en adultos. E. coli enteroinvasor (ECEI): causa diarrea mucoide sanguinolenta; generalmente acompaada
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de fiebre. E. coli enterohemorrgico (ECEH): produce diarrea sanguinolenta; colitis hemorrgica severa y sndrome urmico hemoltico. E. coli enteroagresivo (ECEAg): puede afectar a nios pequeos provocando diarrea acuosa, aunque tambin puede provocar diarrea persistente en nios y adultos con virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Campylobacter Las tasas ms elevadas de aislamiento se encuentran en los nios menores de 2 aos de edad. La infeccin asintomtica es muy comn en los pases en desarrollo y se asocia con la presencia de ganado cerca de las viviendas. Clnicamente produce diarrea acuosa y en ocasiones disentera (diarrea aguda sanguinolenta). Shigella Afecta fundamentalmente a nios y dentro de este grupo, predomina entre preescolares y nios mayores, ms que en lactantes. Hay diferentes cepas que pueden producir desde diarrea leve hasta cuadros de diarrea sanguinolenta y cuadros de diarrea persistente. Vibrio cholerae Los serogrupos O1 y O139 de V. cholerae provocan una rpida y grave deplecin de volumen. Si no se hace una rehidratacin rpida y adecuada puede sobrevenir shock hipovolmico y muerte dentro de las 1218 hs siguientes a la aparicin del primer sntoma. Las deposiciones son acuosas e incoloras, a veces acompaadas de vmitos, pero rara vez se presenta con fiebre. Salmonella Todos los serotipos (> 2000) son patognicos para los humanos. Los lactantes y las personas aosas son las poblaciones con mayor riesgo. Desde el punto de vista clnico, pueden ocasionar un cuadro de diarrea acuosa o disentrica con nuseas, vmitos y diarrea y causar fiebre hasta en el 70% de los nios afectados. En lactantes puede producir bacteriemia. Salmonella Typhi o Paratyphi A, B, o C puede producir fiebre tifoidea caracterizada por diarrea con o sin sangre y fiebre, que puede durar 3 semanas o ms. Con relacin a los virus En los pases industrializados los virus son la causa predominante de diarrea aguda; existe una estacionalidad clara, predominando en invierno. El Rotavirus El Rotavirus se asocia con un cuadro de gastroenteritis ms severa que el resto de los agentes etiolgicos. Es la principal causa de gastroenteritis severa que produce deshidratacin en nios.
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Su mayor frecuencia se produce entre los 4 y 23 meses, aunque contina siendo una causa importante durante la adultez. Tiene transmisin fecal-oral y dado que los virus estn presentes en las heces de los pacientes enfermos hasta varios das despus del inicio de los sntomas, es muy frecuente la diseminacin intrafamiliar, as como dentro de los hospitales, guarderas y otras instituciones. Su periodo de incubacin es de 1 a 3 das y dura de 5 a 7 das. Clnicamente produce un cuadro de diarrea severa que puede llevar a la rpida deshidratacin. Se estima que produce un tercio de las hospitalizaciones por diarrea y 500.000 muertes a nivel mundial cada ao. Calicivirus humano Pertenecen a esta familia los Norovirus y Sapovirus. Son la segunda causa viral en frecuencia siguiendo a los Rotavirus, responsables de entre el 4 al 19% de los episodios de gastroenteritis severa en los nios pequeos. Los Norovirus pueden causar brotes de gastroenteritis aguda no bacteriana en ambientes predispuestos (escuelas, guarderas, campamentos, restaurantes, etc). Son ms frecuentes en pacientes mayores de 6 aos y duran entre 1 a 2 das. Los Sapovirus afectan fundamentalmente a nios menores. Adenovirus El Adenovirus tiene un perodo de incubacin de entre 8 a 10 das y el cuadro clnico dura de 5 a 12 das o ms. Las infecciones por adenovirus generalmente provocan enfermedad del aparato respiratorio, sin embargo, dependiendo del serotipo infectante y especialmente en nios, tambin pueden producir cuadros de gastroenteritis. Con relacin a los parsitos: Los parsitos como Giardia intestinalis, Cryptosporidium parvum, Entamoeba histolytica, y Cyclospora cayetanensis son responsables de una proporcin relativamente pequea de casos de enfermedades diarreicas infecciosas entre los nios.
Sndrome Urmico Hemoltico

El Sndrome Urmico Hemoltico es la causa ms comn de insuficiencia renal aguda y de hipertensin arterial en los lactantes y nios pequeos y la segunda causa de insuficiencia renal crnica en ese grupo etrio, siendo causante del 20% de los trasplantes renales en nios y adolescentes. Argentina es el pas donde se diagnostica la mayor cantidad de casos en todo el mundo (alrededor de 400 nuevos casos cada ao). Generalmente afecta a nios eutrficos, con una edad promedio cercana a los 20 meses y sin predominio por sexo. Clnicamente se inicia como una diarrea leve acuosa que luego se vuelve sanguinolenta.
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Dado que se caracteriza por presentar anemia hemoltica, plaquetopenia y dao renal, los nios pueden presentar palidez, irritabilidad, vmitos, convulsiones y oliguria. Hasta en un 90% de los casos, se produce en forma secundaria a una infeccin gastrointestinal por cepas de Escherichia coli O157:H7 productoras de toxinas Shiga, que generalmente se produce tras la ingestin de alimentos contaminados con dicha bacteria. Si bien los casos pueden ocurrir durante todo el ao, predominan en los meses clidos. Las vas de transmisin son la carne mal cocida y el jugo de carne cruda, la leche y jugos envasados no pasteurizados, las aguas contaminadas y las manos, superficies y utensilios mal higienizados. En pases industrializados presenta una modalidad epidmica, con una tasa de incidencia de aproximadamente 1 a 3 casos cada 100.000 nios menores de 5 aos, y en pases menos desarrollados es endmico-epidmica con una tasa de incidencia mayor. En la etapa aguda, la mortalidad es de entre el 2 al 5% de los afectados.
Cmo se clasifican los cuadros clnicos de diarrea?

Segn sus caractersticas clnicas, la diarrea puede clasificarse como:
Presencia de 3 o ms deposiciones disminuidas de consistencia, acuosas en un perodo de 24 horas. Corresponde al cuadro clnico de diarrea usual, generalmente autolimitada, con pocos das de evolucin, sin presencia de sangre visible y moco. Se logra controlar con las medidas bsicas que incluyen sales de rehidratacin oral. Los virus son los responsables ms frecuentes. En estos cuadros, la diarrea es sanguinolenta y puede incluir la presencia de moco. Puede tratarse de una diarrea invasora de origen bacteriano o amebiano, aunque las bacterias son las responsables ms frecuentes de este cuadro. Este tipo de diarrea requiere un seguimiento ms cuidadoso del estado clnico: se debe controlar cada 24 horas para la pesquisa precoz de complicaciones. La presencia de sangre en las heces en pacientes ambulatorios NO es indicacin de tratamiento antibitico. Si se acompaa de un cuadro de compromiso del estado general o disentera grave el paciente debe ser derivado a un hospital para su diagnstico etiolgico y tratamiento. Si se acompaa de palidez y oligoanuria: se debe sospechar Sndrome Urmico Hemoltico y tambin debe derivarse al hospital.
Diarrea aguda
Disentera/ Diarrea con sangre
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La diarrea persistente se inicia en forma aguda y se prolonga ms de 14 das. Alrededor del 10% de los casos de diarrea aguda se vuelven persistentes. Esta condicin deteriora el estado nutricional y est asociada con mayor mortalidad que la diarrea aguda. Una diarrea tiene mayor riesgo de prolongarse cuando los nios son menores de 6 meses, desnutridos o son alimentados con frmula o leche fluida. Entre el 35 al 50% de las muertes por diarrea son debidas a diarrea persistente. La muerte se produce como consecuencia de: Deterioro nutricional progresivo. Estados prolongados de deshidratacin y desequilibrio electroltico. Sepsis. Su etiologa es multifactorial e incluye desde grmenes hasta el uso de tratamientos inadecuados durante el episodio diarreico como mal manejo de la hidratacin, reiteracin de la deshidratacin, dietas hipocalricas, ayuno, uso indebido de antibiticos y otras medicaciones o la utilizacin de soluciones hiperosmolares como jugos y gaseosas. En estos casos se debe descartar parasitosis como Giardias, Entamoeba hystoltica, Cryptosporidium. En pacientes con diarrea prolongada se debe aumentar el aporte calrico con hidratos de carbono complejos y aceites vegetales, aumentar el aporte proteico con carnes y/o clara de huevo, utilizar alimentos sin fibra, disminuir o suspender el aporte de lactosa si se sospecha un dao de la mucosa intestinal.
Diarrea persistente
Cmo se evalan los pacientes con enfermedad diarreica aguda?

La valoracin inicial del paciente con enfermedad diarreica comprende la evaluacin del estado de hidratacin, el estado de nutricin, la probable etiologa del cuadro diarreico y la presencia de patologas asociadas. La evaluacin integral inicial del paciente con enfermedad diarreica aguda definir si el paciente deber ser referido a un nivel de mayor complejidad o podr ser atendido en forma ambulatoria. Dicha evaluacin incluye el interrogatorio y el examen fsico. Con relacin al interrogatorio, se debe investigar: Nmero y volumen de las deposiciones: no ayudan a determinar el estado de hidratacin del paciente, pero indican la intensidad de la enfermedad y deben tenerse en cuenta para prevenir la deshidratacin. Presencia de sangre en las heces: puede estar asociada a patgenos invasivos productores de citotoxina, como por ejemplo la E.Coli Entero hemorrgica. Presencia de fiebre: est comnmente asociada a patgenos invasivos. Presencia de vmitos: frecuentemente se asocian a diarreas de origen viral y a enfermedades provocadas por toxinas bacterianas, por ej. S. Aureus.
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Caractersticas de la diuresis. Tipo y cantidad de lquidos y alimentos recibidos. Tratamientos realizados: medicacin sintomtica, antibiticos, cido acetilsaliclico, txicos como infusiones caseras, etc. Presencia de otros afectados en el entorno: hogar, escuela, jardn, comedor, etc. Presencia de factores de riesgo: patologa de base, desnutricin, etc. Con relacin al examen clnico evaluar: Estado de hidratacin. Semiologa abdominal. Estado nutricional (es fundamental en nios). Evaluacin del estado de hidratacin El interrogatorio y la exploracin fsica, estn orientados inicialmente a la identificacin de signos y sntomas de deshidratacin. Conocer el estado de hidratacin del paciente es fundamental para definir la conducta teraputica.
A 1. PREGUNTE POR: - Sed - Orina 2. OBSERVE: - Aspecto - Ojos - Boca y lengua - Respiracin 3. EXPLORE - Elasticidad de la piel - Fontanela - Pulso - Relleno capilar El pliegue se deshace con rapidez Normal Normal Menor de 2 segundos. El pliegue se deshace con lentitud. Hundida: solo se palpa Ms rpido de lo normal. De 3 a 5 segundos El pliegue se deshace muy lentamente: ms de 2 segundos. Muy hundida, se palpa y se observa. Muy rpido, fino o no se palpa Mayor de 5 segundos. Alerta Normales Hmedas Normal Irritado o decado Hundidos Secas Ms rpida de lo normal Deprimido o comatoso. Muy hundidos, llora sin lgrimas. Muy secas, sin saliva. Muy rpida y profunda. Normal Normal Ms de lo normal Poca cantidad, oscura Excesiva. No orin durante 6 horas. B C
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A 4. DECIDA No tiene deshidratacin
B Si tiene dos o ms sntomas o signos, tiene deshidratacin
C Si tiene dos o ms de estos sntomas o signos: tiene deshidratacin grave. Si tiene uno o ms de los signos marcados con ! tiene deshidratacin grave con shock hipovolmico.
5. INDIQUE
Plan A Previene la deshidratacin
Plan B Trata la deshidratacin en la posta o rea de rehidratacin
Plan C Trata rpidamente la deshidratacin mientras se deriva al Hospital. Mientras tanto: - Colocar va EV. Si est en shock, expandir - Si bebe, hidratar por boca - Si vomita; colocar SNG
Adems de conocer el grado de hidratacin del paciente, se debe buscar la presencia de los criterios de gravedad, que definen que pacientes deben ser atendidos en un 2 nivel de atencin. Criterios de gravedad: Deshidratacin grave, signos de shock, estado toxo-infeccioso, signos clnicos de hiper o hiponatremia y acidosis metablica, abdomen distendido y doloroso a la palpacin, vmitos incohercibles, shock, leo, convulsiones, nios menores de dos meses, desnutridos de 2 y 3 grado, imposibilidad de acceso para control, alto riesgo social, oliguria o anuria, enfermedades coexistentes graves: insuficiencia renal crnica, insuficiencia cardiaca.
Cmo se tratan los pacientes con enfermedad diarreica aguda?

El tratamiento de las enfermedades diarreicas agudas se basa en el manejo oportuno y adecuado de la reposicin de lquidos y electrolitos para prevenir y/o tratar la deshidratacin. Es importante asegurar el seguimiento ambulatorio hasta la resolucin del cuadro diarreico y asegurar la derivacin oportuna a un nivel de mayor complejidad en el caso de requerirlo. Luego de la evaluacin los pacientes se clasifican en tres categoras que definen el plan de tratamiento: Pacientes con diarrea sin signos de deshidratacin: se debe utilizar el Plan A. Pacientes con diarrea con deshidratacin leve o moderada: se debe utilizar el Plan B. Pacientes con diarrea con deshidratacin grave o shock: se debe utilizar el Plan C.
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PLAN A El Plan A se aplica para prevenir la deshidratacin en pacientes sin signos clnicos de deshidratacin. Aquellos pacientes que no tengan cuadro de deshidratacin y no tengan criterios de gravedad, se enviarn a su domicilio con tratamiento. El siguiente cuadro resume las indicaciones del tratamiento de los pacientes con diarrea sin deshidratacin (PLAN A):
Grado de deshidratacin TRATAMIENTO PLAN A Sales de rehidratacin oral, domiciliarias Menores de dos aos: 50 100 ml de solucin de sales de rehidratacin oral (SRO), despus de cada deposicin lquida. Sin signos de deshidratacin Continuar con alimentacin Control en 24 horas Explicar signos de alarma Mayores de dos aos: 100 - 200 ml de solucin de sales de rehidratacin oral (SRO), despus de cada deposicin lquida. Ms de 14 aos y adultos: tomar la cantidad de solucin de SRO que se requiera, al menos dos litros diarios. Los lquidos se deben administrar en pequeas cantidades en forma frecuente. Para mayores de 14 aos y adultos: asegurar 2 litros diarios y agregar un vaso (200 ml) por cada deposicin.
Adems de las indicaciones con relacin a la hidratacin, es de fundamental importancia indicar a los pacientes o cuidadores la preparacin de las sales de rehidratacin oral, las medidas de higiene, y cules son los signos o sntomas de alarma que obligan a regresar al establecimiento de salud en forma inmediata. Se debe citar a control en 24 horas. Se deben dar recomendaciones de las medidas a tomar para evitar nuevos episodios de diarrea. PLAN B
El Plan B se utiliza para tratar pacientes con diarrea con deshidratacin leve a moderada.
Aquellos pacientes que presenten algn signo de deshidratacin (deshidratacin leve o moderada) debern ser hidratados en un servicio de salud para poder controlar su evolucin. El Plan B se basa en la necesidad de suministrar, durante un perodo corto, un volumen de lquidos que sirva para reemplazar el dficit de agua y electrolitos causadas por la diarrea y/o vmitos.
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La rehidratacin oral es la forma menos invasiva y ms fisiolgica para la rehidratacin en todo tipo de deshidratacin en pacientes de cualquier edad, con diarrea de cualquier causa y, que presentan cualquier tipo de desequilibrio electroltico, siempre que el paciente tolere esta va. Es muy importante que durante la rehidratacin del paciente con diarrea, la madre, familiar o cuidador aprenda a preparar y administrar las sales de rehidratacin oral. En algunas condiciones como por ejemplo la presencia de vmitos, intolerancia a la hidratacin va oral o dificultad para deglutir, los lquidos deben ser aportados por sonda nasogstrica. Mientras el paciente se encuentra recibiendo la terapia de rehidratacin, debe ser examinado peridicamente. En un plazo no mayor a 4 horas se debe replantear el plan de tratamiento a seguir segn su condicin clnica: Si la deshidratacin aumenta pasar al PLAN C. Si el paciente se encuentra hidratado se enva a su domicilio con las indicaciones del Plan A. El Plan B se basa en la necesidad de suministrar, durante las primeras 4 horas, un volumen de lquidos que sirva para reemplazar el dficit de agua y electrolitos causadas por la diarrea y/o vmitos. En los nios se sugiere utilizar solamente la edad si no se conoce el peso. La cantidad aproximada de SRO necesaria (en ml) tambin puede calcularse multiplicando el peso del nio (en kg.) por 50 a 100 ml, ofreciendo 20 ml/kg/cada 20 minutos. El siguiente cuadro resume las indicaciones del tratamiento de los pacientes con deshidratacin leve a moderada (PLAN B):
Grado de deshidratacin TRATAMIENTO PLAN B Sales de rehidratacin oral en rea de rehidratacin o Posta de Rehidratacin Administrar en las primeras 4 horas: Menores de 4 meses (menos de 6 kg): 200 -600 ml De 4 a 11 meses (6-10 kg ): 300- 1000 ml De 12 meses a 2 aos (menos de 12 kg): 500 -1200ml De 2 a 5 aos (12 a 19 kg): 600-1900 ml De 5 a 14 aos: multiplicar el peso del nio (en kg) por 50 a 100. Ms de 15 aos y adultos (30 kg o ms): 2200 -4000ml Si el paciente es adulto se recomienda realizar el tratamiento con el paciente sentado. Si el nio vomita, esperar 10 minutos y despus continuar ms lentamente. Indicaciones de sonda nasogstrica en nios: Vmitos persistentes (ms de 4 en 1 hora.) Si no toma por boca.
Algunos signos de deshidratacin: deshidratacin leve a moderada
Solo se debe utilizar la edad del nio para calcular el volumen de SRO si se desconoce el peso. En caso de conocer el peso la cantidad de SRO es de: peso en kg por 50-100 ml y ofrecer 20 ml cada 20 minutos.
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PLAN C Para aquellos pacientes con deshidratacin grave se utiliza el Plan C. El Plan C tiene por objetivo reponer rpidamente el dficit de lquidos y electrolitos que presenta el paciente, con el fin de revertir el estado de hipovolemia reversible. La deshidratacin grave constituye una emergencia mdica, por lo que es necesaria la vigilancia cercana del paciente hasta lograr la estabilidad hemodinmica. Los volmenes de lquidos y la velocidad de infusin dependen del estado hemodinmico del paciente. Los volmenes de soluciones parenterales se pueden aumentar, si no se lograr reponer el dficit, o disminuir si la hidratacin se consigue antes de lo previsto o se detectara evidencia de sobrehidratacin como por ejemplo edema palpebral o estertores crepitantes. Una vez que el paciente logra tolerar y completar la hidratacin se pasar al Plan A y se enva a su domicilio. El siguiente cuadro resume las indicaciones del tratamiento de los pacientes con deshidratacin grave (PLAN C1):
Grado de deshidratacin TRATAMIENTO PLAN C - Derivar con urgencia al hospital
Rehidratacin endovenosa. Aunque el paciente reciba rehidratacin intravenosa debe comenzar a beber la solucin de SRO tan pronto le sea posible.
Deshidratacin Grave
Rehidratacin endovenosa (2-4 h): Nios: Se debe utilizar solucin Polielectroltica (si no se dispone de la misma utilizar solucin fisiolgica) Solucin polielectroltica: 25ml/k/hora Si el paciente est en shock, administrar 20 ml/kg de solucin fisiolgica en un tiempo menor a 20 minutos. Este procedimiento puede repetirse, si fuera necesario. Si el nio puede beber, mostrarle a la mam cmo administrar en el trayecto las SRO, por sorbos frecuentes o jeringa (20ml/kg/hora). Si no puede beber, colocar SNG y administrar SRO a 20ml/kg cada 20 minutos.
En algunos pacientes graves, es necesario instalar dos vas perifricas para alcanzar la velocidad de perfusin necesaria. Para la rehidratacin oral. Los pacientes adultos deben estar sentados, apoyando los brazos en una mesa.
WGO Practice Guidelines Acute diarrhea, Gua Prctica de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa: Diarrea Aguda, Marzo
de 2008. Ministerio de salud Repblica de Colombia, Gua de atencin de la enfermedad Diarreica Aguda.
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Adultos: En el adulto el clculo de las soluciones se individualizar de acuerdo a las condiciones del paciente y a sus patologas asociadas. Se debe realizar la evaluacin clnica mediante el llenado capilar o pulso radial para valorar la volemia. Si el pulso es dbil o el tiempo de llenado capilar es mayor de 2 segundos, aumentar la velocidad de perfusin. De ser necesario, se pueden usar 200 ml/kg, o ms, durante las primeras 24 horas de tratamiento. Rehidratacin oral: En cuanto el paciente pueda beber se debe iniciar la rehidratacin oral. Para la misma, se sigue la pauta para deshidratacin moderada, ajustando siempre al volumen de las prdidas.
Esto lo mantiene alerta y mejora la tolerancia oral. Mantener vigilancia estrecha durante esta fase, para garantizar la reposicin suficiente de volumen. Si esto no se produce, el paciente est en riesgo de desarrollar falla renal.
Deshidratacin Grave
Es extremadamente importante el registro de las prdidas y los insumos para realizar el ajuste de la administracin de lquidos en los pacientes.
Recomendaciones al alta del paciente

Es fundamental que al enviar al paciente a su domicilio se le den indicaciones con respecto a: 1. Agua segura: El agua para consumo humano (beber, cocinar, baarse) debe ser segura, esto es limpia y no contaminada. Cmo podemos obtener agua segura si no tenemos agua de red? Potabilizacin con Cloro: Agregar 2 gotas de lavandina concentrada por litro de agua, tapar el recipiente y dejar reposar 30 minutos antes de usarla. Potabilizacin por hervido: Poner el agua al fuego hasta que suelte burbujas. Dejar que hierva entre 2 y 3 minutos. Dejarla enfriar sin destaparla, si se va a pasar a otro recipiente lavarlo previamente con agua hervida. 2. Cmo preparar correctamente las Sales de Rehidratacin Oral? Para preparar el suero de rehidratacin oral (SRO) se debe proceder de acuerdo con los pasos siguientes: Lavar las manos con jabn y agua limpia. Medir en un recipiente limpio un litro de agua segura. Verter todo el polvo de SRO en el recipiente con el agua. Mezclar bien hasta que el polvo se disuelva completamente.
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Guardar en la heladera. Es muy importante cumplir con esas indicaciones ya que si el SRO est preparado de forma incorrecta, tanto sea muy concentrado o diluido, puede no ser efectivo e incluso riesgoso. El SRO debe mantenerse cubierto y administrase a temperatura ambiente ya que, si est muy fra, retarda la evacuacin gstrica y puede producir vmitos. Se debe descartar el sobrante del SRO cada 24 horas. 3. Signos de alarma para la consulta a un servicio de salud: Empeoramiento del estado general. Aumento de la diarrea. El enfermo no es capaz de beber o en caso de ser lactantes de tomar el pecho. Presencia de: Vmitos frecuentes Diarrea con sangre Poca orina Palidez en los nios Convulsiones Trastornos del estado de conciencia 4. Cmo preparar suero casero en caso de no contar con Sales de Rehidratacin Oral Se mide 1 litro de agua, previamente hervida entre 2 y 3 minutos. Se coloca 4 cucharas soperas al ras de azcar. Se coloca 1 cucharita de sal. Luego mezclar bien todo en una jarra y revolver. Administrar igual que las SRO. 5. Como evitar nuevos episodios de diarreas por medio de la prevencin Explicar a la madre, acompaante o cuidador del paciente que se pueden prevenir nuevos episodios de diarrea si se siguen los siguientes consejos: Utilizar agua segura. Si no es agua de red: agregar dos gotas de lavandina por litro de agua o hervirla de 2 a 3 minutos, o utilizar pastillas potabilizadoras. Practicar costumbres de higiene como lavado de manos con agua y jabn despus de ir al bao, despus de cambiar los paales, antes de manipular los alimentos y, las madres, antes de dar de mamar. Mantener la lactancia materna. Disponer la basura en recipientes bien protegidos. No baar a los nios en aguas contaminadas. Mantener la higiene en la preparacin de alimentos. Utilizar alimentos frescos, limpios, bien cocinados y recientemente preparados. Lavar frutas y verduras. Cocinar bien los alimentos: los huevos hasta que tengan consistencia dura; las carnes hasta
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que pierdan el color rosado, teniendo especial cuidado con la carne picada y hamburguesas. No usar el mismo cuchillo, tabla o mesada donde se apoy carne cruda para cortar otros alimentos, sin antes lavarlos con agua y detergente. Consumir leche, derivados lcteos y jugos que estn pasteurizados. Conservar alimentos frescos y cocidos en la heladera. Evitar la ingesta de medicamentos e infusiones caseras sin indicacin mdica. Evitar el uso de ATB y frmacos inhibidores de la motilidad intestinal. Conocer los signos para identificar precozmente la diarrea, la deshidratacin y otros signos de alarma.
Diagnstico etiolgico de las diarreas agudas

Las pruebas de diagnstico etiolgico tienen poca utilidad para el manejo clnico de los pacientes, por lo que no es necesario confirmar el diagnstico en los pacientes que son detectados habitualmente en los centros de salud del primer nivel de atencin. Debe obtenerse una muestra de materia fecal para diagnostico etiolgico en casos de diarrea severa, sanguinolenta, inflamatoria, o persistente, o si se sospecha un brote. Hay situaciones en las que el Ministerio de Salud de la Nacin puede recomendar la realizacin de estudios para la confirmacin etiolgica, de acuerdo una situacin epidemiolgica particular que requiera alguna medidas de salud pblica especial.
Tratamiento antibitico en la enfermedad diarreica aguda

Como regla general, los pacientes que son atendidos en el primer nivel de atencin no deben recibir antibiticos, y el uso de los mismos queda restringido a aquellos pacientes que requieran internacin por presentar cuadros disentricos o clera. No se deben usar antibiticos de rutina en una enfermedad diarreica aguda, porque: Es una enfermedad autolimitada. La causa ms frecuente es la viral. El tratamiento emprico facilita la aparicin de grmenes resistentes. Hay importantes evidencias de que la utilizacin de antibiticos en diarrea por E. Coli (productor de toxina Shiga) y Shigella disenteriae tipo 1, se asocian con mayor frecuencia de SUH.
Plan alimentario en el paciente con diarrea

Mantener la alimentacin durante la diarrea acelera la normalizacin de las funciones intestinales, incluyendo la digestin y absorcin de nutrientes, y favorece la hidratacin al proveer de transportadores de sodio y agua.
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No conviene interrumpir los alimentos durante ms de 4 horas. Se recomienda comenzar con alimentos a las 4 horas del inicio de la terapia de rehidratacin sea oral o endovenosa. Tener en cuenta las siguientes consideraciones: Se debe administrar una dieta apropiada para la edad independientemente del lquido utilizado para la rehidratacin. Debe aumentarse la frecuencia con que se pone al lactante al pecho o que se le ofrece el bibern, no siendo preciso recurrir a frmulas o diluciones especiales. Deben recomendarse ingestas frecuentes y livianas distribuidas a lo largo del da (seis colaciones/da) con alimentos ricos en energa y micronutrientes (granos, carnes, frutas y hortalizas). No dar alimentos con abundantes grasas saturadas e hidrogenadas o productos ricos en azcares simples (galletitas dulces, alfajores, postres comerciales, golosinas en general). La leche materna previene la enfermedad diarreica y, por su particular composicin, es un importante aporte para su evolucin. Si los nios reciben lactancia materna deben continuar su amamantamiento durante el episodio diarreico.
Tratamiento antidiarreico inespecfico

La mayora de los frmacos antidiarreicos existentes poseen efectos secundarios importantes o tienen actividad antisecretoria escasa o nula. La utilizacin de los mismos aumenta el gasto y distrae la atencin del objetivo fundamental del tratamiento que debe ser la hidratacin y la alimentacin. Estos son los nicos tratamientos de probada eficacia para la enfermedad diarreica aguda. No deben utilizarse bismuto, carbn, silicatos, anticolinrgicos loperamida ni probiticos en cuadros de diarrea aguda.
Tratamiento de la diarrea en nios

A continuacin se presenta un resumen del tratamiento de las enfermedades diarreicas en nios: Nio con diarrea sin deshidratacin: Plan A: tratar la diarrea en la casa. Las tres reglas son: Dar ms lquidos. Continuar la alimentacin. Informar los signos de alarma y cundo regresar a la consulta. Dar a la madre las siguientes instrucciones: Que debe darle todo el lquido que acepte.
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Que si el nio se alimenta exclusivamente de leche materna, debe colocarlo al pecho con ms frecuencia. Que si el nio tiene dieta complementaria, debe darle uno o varios de los siguientes lquidos: solucin de SRO, caldos caseros, o agua segura (no ts, jugos ni gaseosas). Que debe continuar la alimentacin, para evitar la desnutricin. Que debe regresar con el nio a las 24 horas, para control. Es importante dar SRO en casa: Si la diarrea aumenta. Si estuvo recibiendo el tratamiento Plan B o Plan C y es enviado a la casa con Plan A. Ensee a la madre a preparar la mezcla y a dar SRO; dgale adems que, una vez preparado, debe guardarlo en la heladera. Indicar las siguientes cantidades. Menor de 2 aos: 50 a 100 ml despus de cada evacuacin liquida. Mayor de 2 aos: 100 a 200 ml despus de cada evacuacin liquida. Paciente con deshidratacin leve o moderada: Plan B: tratar la deshidratacin con SRO. Administrar durante cuatro horas, en el servicio de salud, Sales de Rehidratacin Oral hasta la normohidratacin. Determinar la cantidad de SRO que deber administrarse durante las primeras cuatro horas.
EDAD (*) PESO En ml (**) < de 4 meses <6 kg 200-600 4 meses a 12 meses 6 - <10 kg 300-1000 12 meses a 2 aos 10 - <12 kg 500-1200 2 aos a 5 aos 12 19 kg 600-1900 Mayores de 5 aos 50-100 ml por kilo de peso
(*) Utilizar solamente la edad del nio si no se conoce el peso. La cantidad aproximada de SRO necesaria (en ml) tambin puede calcularse multiplicando el peso del nio (en Kg) por 50 a 100 ml, ofreciendo 20 ml/kg cada 20 minutos. (**) El rango de ml a ofrecer est en relacin directa con el grado de deshidratacin.
Si el nio quiere ms SRO que la cantidad indicada, darle ms. Se debe mostrar a la madre cmo se administra la solucin de SRO. Dar con frecuencia pequeos sorbos de lquido con una taza o en cucharita. Si el nio vomita, esperar 10 minutos y despus continuar ms lentamente. Realice control del nio cada hora hasta que el paciente est hidratado. Reevaluar la hidratacin del nio. Seleccionar el plan apropiado para continuar el tratamiento. Una vez hidratado, comenzar a alimentar al nio en el servicio de salud. Si el nio est hidratado indicar Plan A. Si contina deshidratado, repetir Plan B por 2 horas y reevaluar.
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Si la deshidratacin aument, cambiar a Plan C. Fracaso de la rehidratacin oral Se considera que la Terapia de Rehidratacin Oral ha fracasado, si los signos clnicos empeoran o persisten signos de deshidratacin luego de 4 a 6 horas de inicio de la Terapia de Rehidratacin Oral. Causas de fracaso de la rehidratacin oral Control o administracin inadecuada de SRO. Alta tasa de prdida fecal que no puede ser contrarrestada con la ingesta oral. Vmitos persistentes (ms de 4 en 1 hora). Distensin abdominal prolongada. Indicaciones de sonda nasogstrica (SNG) Si el nio vomita ms de 4 veces en 1 hora. Si el nio no toma por boca. Si no se puede colocar va parenteral. Tcnica para la administracin de lquidos por SNG 1. Pasar por SNG el SRO con jeringa por gravedad, a 20 ml/kg, cada 20 minutos. 2. Si presenta vmitos con el aporte anterior, iniciar gastroclisis a 5 macrogotas/kg/minuto (15ml/kg/hora), durante 30 minutos. 3. Si tolera: 20 macrogotas/kg/minuto (60 ml/kg/hora) hasta la normohidratacin. Si es posible, observar al nio por lo menos durante 1 2 horas despus de la rehidratacin, a fin de cerciorarse que la madre pueda mantener al nio hidratado. Se administrar la solucin de SRO para mantenimiento de la hidratacin, segn las prdidas y se comenzar con la alimentacin. Plan C: Tratar rpidamente la deshidratacin grave Si puede obtener un acceso venoso, comenzar a dar por va EV. Si tiene solucin polielectroltica, adminstrela a 25 ml/kg/hora. Si no la tiene, utilice solucin fisiolgica mientras se realiza el traslado. Si el paciente est en shock, expandir con solucin fisiolgica a 20ml/kg, a pasar en no menos de 20 minutos. Se puede repetir otra vez. Derivar urgentemente al hospital, acompaado por personal del equipo de salud. Si el nio puede beber, mostrarle a la mam cmo administrar en el trayecto el SRO, por sorbos frecuentes o con jeringa (20ml/kg cada 20 minutos). Si no puede beber, iniciar la rehidratacin oral, colocar sonda nasogstrica y administrar SRO a 20ml/kg cada 20 minutos.
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Si vomita o tiene distensin abdominal, disminuir el aporte a 5-20 ml/kg/hora. Contraindicaciones de la Terapia de Rehidratacin Oral Shock o depresin del sensorio. leo. FR > 60 por minuto. Signos clnicos de hipernatremia o acidosis metablica severa.
Tratamiento nutricional en nios

En la enfermedad diarreica aguda la alimentacin debe ser: temprana, oportuna y adecuada. En pacientes normohidratados: Alimentados a pecho: se debe continuar con lactancia materna, aumentando la frecuencia de la alimentacin para reponer el aporte de lquidos. Alimentados con frmulas o leche de vaca fluida: se debe continuar la alimentacin habitual aumentando la frecuencia segn demanda. Mayores de 6 meses: se debe continuar la alimentacin semislida o slida habitual. Los aportes no-lcteos pueden ser: cereales, arroz, pastas, agregando aceites vegetales para aumentar la densidad calrica. Adems se debe: Aumentar la frecuencia de la alimentacin, agregando una o dos comidas por da para favorecer la recuperacin. Dar lquidos de composicin adecuada (no dar gaseosas ni jugos artificiales). En pacientes con deshidratacin: Rehidratar en 4-6 hs. Luego continuar con la alimentacin para normohidratados. Estas recomendaciones pueden utilizarse en pacientes eutrficos o desnutridos leves o moderados. En desnutridos graves: Alimentar en forma inmediata a la correccin de la deshidratacin con frmula sin lactosa. La reintroduccin de la alimentacin debe ser ms lenta y deben tenerse en cuenta la evaluacin clnica (ej. presencia o no de edemas) y la evaluacin de laboratorio para evitar descompensaciones o sndromes de realimentacin. Fracaso del tratamiento Se considera como fracaso del tratamiento alimentario si: La frecuencia y el volumen de las deposiciones aumentan. Hay recurrencia de deshidratacin. La diarrea dura ms 10 das, con disminucin de peso. Ante el fracaso, est indicado el reemplazo temporario con frmulas sin lactosa.
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Hidratacin Parenteral en nios

Hidratacin endovenosa rpida con Solucin Polielectroltica Indicaciones Shock. Fracaso de la Terapia de Rehidratacin Oral (TRO). Contraindicaciones de la Terapia de Rehidratacin Oral. Contraindicaciones Natremia > 160 mEq/l o sospecha de hipernatremia severa, por interrogatorio o clnica. Alteracin de los sistemas homeostticos (sndrome asctico-edematoso, cardiopata, etc.). Plan a seguir a) Pacientes con shock: 1. Expansin con solucin fisiolgica 20 ml/kg administrada en no menos de 20 minutos, y repetir igual volumen frente a la persistencia de signos de shock. 2. Continuar con solucin polielectroltica EV 25 ml/kg/hora hasta la normohidratacin. b) Pacientes sin shock: Solucin polielectroltica EV a 25 ml/kg/hora hasta la normohidratacin. Controles Deben realizarse controles clnicos EN FORMA HORARIA hasta normohidratacin. 1. Signos vitales: FC, FR, temperatura, TA. 2. Signos clnicos de hidratacin. 3. Peso. 4. Presencia de: diuresis; nmero y tipo de deposiciones, vmitos. Laboratorio INICIAL, en caso de: shock luego de la expansin; sospecha de hipernatremia; cuando el hallazgo clnico no concuerda con la Historia Clnica; deshidratacin con acidosis clnica, sin prdidas fecales que la justifiquen (txicos, infeccin, etc.). Solicitar: ionograma, estado cido-base, hematocrito, urea. Los exmenes de laboratorio slo se repetirn en caso de resultar anormales los iniciales, y se realizarn al alcanzar la normohidratacin. En caso de poliuria descartar glucosuria. OBSERVACIONES: El cumplimiento del plan de hidratacin obliga a utilizar goteos de infusin altos. Esto puede requerir, sobre todo inicialmente ms de una venoclisis.
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En casos excepcionales pueden requerirse accesos percutneos o uso de va intrasea. El goteo rpido no significa goteo libre: se requiere un control minucioso que impida excesos que pudieran condicionar aumentos peligrosos del flujo de Potasio o Glucosa. El aporte de un volumen fijo alto y el control horario del peso y signos de deshidratacin clnicos hacen innecesario, en forma sistemtica, el control cuantitativo de las prdidas durante el perodo de hidratacin. Cumplido esto, ser una decisin clnica si el paciente requiere o no balance de prdidas. Dado que la solucin aporta no slo K sino tambin Glucosa y Bicarbonato, no es necesario esperar diuresis para su uso. En caso de anuria prolongada previa o ausencia de diuresis luego de transcurrida 1 ms horas de aporte de solucin polielectroltica EV, o sospecha de dao renal, se hace necesario el control con ECG y medio interno, y replanteo inmediato del tratamiento. Una vez normohidratado el paciente, se debe decidir cmo reponer las prdidas concurrentes. En caso de tener que mantener el aporte parenteral por presentar prdidas mayores a 10 ml/ kg/hora, utilizar soluciones de Dextrosa al 5% con ClNa a 60 mEq/l y Cl K 20 mEq/l, modificado de acuerdo al medio interno. En caso de prdidas menores, las mismas sern cubiertas con sales de rehidratacin oral a 10 ml/kg despus de cada deposicin lquida. La realimentacin debe ser temprana, al completar la normohidratacin. Slo la contraindica la presencia de leo. Si la evolucin de la hidratacin es adecuada (clnica y peso), la acidosis puede no corregirse tan rpidamente, por lo cual no sera necesario realizar correcciones con Bicarbonato de Sodio. Problemas ms frecuentes 1. Dificultad para hidratarse Por pasaje inadecuado del plan calculado (causa ms frecuente). Exceso de prdidas: 1. Si la prdida es por materia fecal: aumentar el plan a 35 ml/kg/hora y revalorar. 2. Si la prdida es por orina: evaluar glucosuria. Glucosuria +: disminuir flujo de glucosa Glucosuria -: evaluar funcin renal 2. Hiperglucemia inicial Es frecuente en los deshidratados graves y no contraindica el uso de esta solucin. Se requiere control de glucosuria en cada miccin, y de glucemia al alcanzar la normohidratacin. Ventajas de la terapia rpida con solucin polielectroltica versus la terapia convencional. Rehidratacin ms rpida. Realimentacin ms temprana. Mtodo ms simple: Solucin estndar.
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Hidratacin endovenosa convencional en nios

Indicaciones Se indicar a pacientes deshidratados con indicacin de hidratacin parenteral y en los que la presencia de otra enfermedad de base o de tratamiento medicamentoso genere dudas sobre la tolerancia de la hidratacin parenteral rpida con solucin polietrectroltica. Ejemplo: pacientes con cardiopata, enfermedad renal, tratamiento con drogas que producen hiperkalemia, etc. Tratamiento Pacientes con shock Expansin con Solucin Fisiolgica a 20 ml/kg en 30 minutos que se repetir de persistir los signos de shock. Pacientes sin shock 1. Agua: Se estimar el requerimiento de VOLUMEN de la siguiente manera: Necesidades basales (NB): Mayor de 1 ao: 1500 cm3/m2 de superficie corporal. Menor de 1 ao: 100 ml/kg/da. Prdidas concurrentes (PC): segn se trate de diarrea leve, moderada o grave se calcula a 20-40-60 ml/kg/da respectivamente. Dficit previo (DP): se calcula sobre la base del examen fsico, segn el grado de deshidratacin (leve, moderada o grave). Clculo del dficit previo
Grado de deshidratacin EDAD < 2 aos > 2 aos Leve <5% <3% Moderada 5 - 10 % 3-6% Grave 10 - 15 % 6-9%
Para las primeras 8 horas el volumen de lquido, se calcula: Necesidades basales: 1/3 de las NB diarias. Prdidas concurrentes: 1/3 de las PC diarias. Dficit previo: 1/2 del DP total. Luego, evaluar la situacin del paciente: Si recuper por lo menos el 50% del dficit previo, continuar con igual plan, esperando alcanzar el estado de normohidratacin entre las 12 y 16 horas de iniciado el tratamiento. De lo contrario, controlar el adecuado pasaje del plan de hidratacin y recalcular las prdidas concurrentes.
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Si despus de 16 horas est normohidratado, el clculo ser de Necesidades Basales + Prdidas. Concurrentes solamente. Ej.: nio de 10 Kg. con 10 % de deshidratacin y diarrea moderada. Primeras 8 horas: Necesidades Basales = 100 x l0 = 1000 / 3 = 333 ml Prdidas Concurrentes = 40 x 10 = 400 / 3 = 133 ml Dficit Previo = 10 % de 10 Kg. Extrapolar peso en kg a mI 10 Kg. = 10.000 g = 10.000 mI 10% de 10.000 mI = 1.000 mI 50% d DP = 1000 / 2 = 500 ml 966 ml Volumen total 2. Electrolitos Sodio: en caso de que su concentracin srica se encuentre entre 130 y 150 mEq/l, se administrar el volumen antes calculado a una concentracin de 60-75 mEq/l. Con este aporte alcanzara para las Necesidades Basales, Prdidas Concurrentes y Dficit Previo de Sodio. Potasio: en caso de que su concentracin srica se encuentre entre 3,5-5 mEq/l, se administrar el volumen antes calculado a una concentracin de 20-40 mEq/l, con flujo que no supere 0,3 mEq/kglhora. Con este aporte alcanzara para las Necesidades Basales, Prdidas Concurrentes y Dficit Previo de Potasio. Si existe sospecha de fallo renal agudo, esperar la presencia de diuresis para indicar el Potasio, salvo que existan exmenes complementarios (Ionograma, ECG) que indiquen hipokalemia. Cloro: se administra con el Na y K en forma de cloruros. Bicarbonato: si existe acidosis metablica con pH <o = 7,20 o bicarbonato <15 mEq/l, efectuar correccin rpida con Bicarbonato de Sodio, teniendo en cuenta su efecto sobre la kalemia. Clculo = EB x 0,3 x kg = mEq de bicarbonato de sodio a administrar que se diluirn en glucosado al 5% (1/6 molar: una parte de bicarbonato y cinco de glucosado) a pasar en 1-2 horas. En caso de persistir la acidosis metablica grave, controlar el ritmo de hidratacin y evaluar la presencia de cidos fijos (intoxicacin folklrica o saliclica, sepsis, etc). 3. Glucosa: Se utilizar Dextrosa 5% debiendo calcularse el flujo de Glucosa. En caso de que ste supere los 8,3 mg/kg/min deber disminuirse la concentracin, pudiendo resultar prctico el uso de una solucin con mitad de Dextrosa al 5% y mitad de Solucin Fisiolgica (Dextrosa al 2,5%). Controles clnicos Signos vitales: cada 2 horas Signos de deshidratacion: cada 2 horas. Peso: cada 4 horas.
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Balance (ingresos y egresos): cada 4 horas. Es importante constatar que el aumento o descenso de peso coincida con los ingresos y egresos. Si el paciente no se hidrata en la forma esperada, controlar el pasaje del plan de hidratacin, y luego volver a calcular las prdidas concurrentes. Laboratorio Ingreso (sin signos de shock o una vez tratado el mismo):Ionograma, hematocrito, Urea, estado cido-base. Luego: Ionograma y estado cido - base en caso de correccin con bicarbonato. Ionograma, Urea, hematocrito, estado cido-base al finalizar hidratacin.
Deshidratacin hipernatrmica
Si el paciente presenta signos clnicos compatibles (irritabilidad, sed intensa, pliegue pastoso, mucosas semihmedas, etc) o natremia superior a 160 mEq/l, se debern cumplir las siguientes condiciones: Cubrir el dficit previo de volumen de agua en ms de 24 horas. El descenso de la natremia no deber ser superior a 10-12 mEq/l en 24 horas (0,5 mEq/l/hora). Para ello el plan sugerido es el siguiente: Corregir el 50% del dficit previo de agua en las primeras 24 horas; el resto, en las siguientes 24 horas. Indicar Na 70 mEq/l hasta constatar la presencia de diuresis. Luego, se indicar Na 40 mEq/l, K 30 mEq/l. (Ver Flujograma en pgina siguiente)
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Flujograma de atencin del nio con diarrea

SALA DE REHIDRATACION O POSTA PARA DIARREA Flujograma de decisin teraputica DIARREA
Sin deshidratacin
Con deshidratacin leve o moderada
Con deshidratacin grave
PLAN A - En el domicilio Recomendar: Dar ms lquidos. No suspender la lactancia. Continuar alimentndolo. Si la diarrea empeora, dar SRO: < 2 aos: 50-100ml > 2 aos: 100-200ml Control en 24hs. Explicar signos de alarma.
PLAN B SRO: 50 a 100 ml/kg en 4 horas.
PLAN C DERIVAR AL HOSPITAL. Mientras tanto, - Colocar va E.V. con solucin polielctroltica (25ml/kg/hora) o solucin fisiolgica. Si puede beber, comenzar hidratacin por va oral a 20 ml/kg/hora. Si no puede beber, colocar SNG con SRO a 20 ml/kg/ hora.
Evaluar cada hora hasta un mximo de 4 horas.
Reevaluar
Sin hidratacin
Sigue deshidratado
Aument la deshidratacin
Plan A, en el domicilio Comenzar alimentacin en el Centro de Salud Control a las 24 horas
Continuar Plan B 2 horas ms. Reevaluar: Si se hidrat... Si no se hidrat...
Derivar para Plan C.
CRITERIOS DE EXCLUSIN para tratamiento en las postas: Menores de 2 meses con algn grado de deshidratacin. Deshidratado grave: vmitos incoercibles, shock, leo, convulsiones.
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RECOMENDACIONES PARA LA ORGANIZACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD

La organizacin de los servicios de salud para la atencin de los pacientes con enfermedades diarreicas agudas incluye: P La planificacin de la atencin y la utilizacin adecuada de los espacios para observar y tratar a los pacientes. P La provisin de los insumos como sales de rehidratacin oral (SRO) y soluciones endovenosas y de los recursos humanos necesarios. P La capacitacin de los recursos humanos profesionales y tcnicos. P La organizacin de redes de derivacin. Es fundamental que el personal de todos los servicios de salud est capacitado en todo lo relativo a la prevencin y atencin de las diarreas agudas, y en que estas enfermedades, que generalmente evolucionan favorablemente, pueden ocasionar la muerte.
Organizacin de los servicios de Salud

Los servicios de salud, deben prepararse para el eventual aumento de la demanda por cuadros de diarrea. Por ello se deben generar actividades de preparacin, tanto de los equipos de salud, como del mbito fsico. Con relacin a la preparacin de los equipos de salud, se debe reforzar: P La informacin acerca de las diarreas, la deteccin de casos, como evaluar severidad del cuadro, cuales son las medidas de profilaxis y tratamiento. P La informacin peridica sobre el estado de situacin, las medidas de bioseguridad y los circuitos de circulacin de pacientes con diarrea. P La importancia de la notificacin de los casos. P El manejo de situaciones de riesgo social. Con relacin a la preparacin de la oferta de consultas, se debe: Destinar recursos humanos a la atencin exclusiva de pacientes con diarrea Garantizar y reforzar la distribucin de insumos Garantizar el acceso a la atencin de la salud, coordinando adems los sistemas de referencia y contrarreferencia. Si el aumento de la demanda lo amerita: P Reducir el nmero de consultorios programados e incorporar escalonadamente el recurso humano a la atencin de los pacientes con diarrea en la medida que sea necesario.
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Con relacin a la preparacin del mbito fsico: P Definir flujos de atencin diferenciada para la atencin de pacientes con diarreas colocando alertas visuales en la zona de ingreso de los establecimientos de salud, con dicha informacin P Establecer un consultorio de triage P Organizar un rea de Rehidratacin o Posta de hidratacin El objetivo principal del triage es priorizar la atencin de los pacientes graves y evitar lo antes posible el contacto de enfermos de diarrea con el resto de enfermos. En el caso en no sea posible disponer de un acceso diferente para los pacientes con diarrea, el punto de triage debe estar lo ms prximo al acceso y se debe derivar a los pacientes con diarrea a salas diferenciadas. En las salas que se realiza el triage o evaluacin clnica es imprescindible que haya facilidades higinicas y agua segura, para garantizar la eliminacin de excretas, la higiene de manos, y la limpieza del medio ambiente. En ese consultorio se definir de acuerdo al estado de hidratacin del paciente, si este puede ser tratado en su domicilio, debe realizar el tratamiento en las reas de rehidratacin o debe ser internado. Las reas de rehidratacin, o postas de hidratacin permiten la atencin simultnea de varios pacientes, por eso es imprescindible que cuenten con acceso a agua segura, instalaciones de higiene como jabn lquido y toallas descartables, insumos para hidratar como sales de rehidratacin oral y elementos para preparar las sales (jarras, SNG), sales para entregar a los pacientes, recetarios para dar las indicaciones escritas y registros para anotar la atencin brindada. En lo posible debe contar con balanza para pesar a los pacientes, sobre todo los nios. La implementacin de postas o reas de rehidratacin como lugares especficos para la hidratacin oral en los centros de atencin primaria de la salud (CAPS) y en el rea de emergencia de los hospitales, busca orientar y contener la demanda, mejorar la calidad de la atencin, aumentar la capacidad resolutiva del primer nivel de atencin y disminuir la morbilidad, las hospitalizaciones, y la mortalidad por enfermedades diarreicas agudas.
Normas de bioseguridad en enfermedades diarreicas agudas.

La promocin de un clima de seguridad institucional ayuda a mejorar la adhesin a medidas recomendadas, y por lo tanto a la reduccin de los riesgos posteriores. La educacin del personal sanitario, los pacientes y las visitas, es fundamental para un mejor clima de seguridad en los entornos de la atencin de salud. El personal de salud debe utilizar los equipos de proteccin personal segn la complejidad de la atencin, e implementar de manera rigurosa las precauciones de bioseguridad (estndar y de
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contacto) durante la atencin de los pacientes. Los pacientes con diarrea admitidos en los servicios de salud frecuentemente presentan vmitos y diarreas en gran cantidad, por lo tanto es necesario la aplicacin de medidas de control de infecciones para evitar el contacto directo con fluidos corpreos. Para ello se deben cumplir estrictamente las siguientes medidas: Higiene de las manos: es el componente ms importante de las precauciones estndares y uno de los mtodos ms efectivos para la prevencin de la transmisin de patgenos asociada a la atencin en salud. Utilizacin de guantes: en toda situacin de contacto directo con excretas y/o secreciones de los pacientes Colocar en bolsas plsticas rotuladas y resistentes todos los residuos y material descartable utilizados, evitando llenarlas por completo para facilitar su total cierre.
Vigilancia epidemiolgica de las enfermedades diarreicas agudas

La vigilancia epidemiolgica de las diarreas, incluye en su investigacin a las siguientes patologas: Diarrea aguda, Sndrome Urmico Hemoltico (SUH), Clera y Toxoinfecciones alimentarias. La vigilancia epidemiolgica de las diarreas es esencial para la planificacin de las actividades de prevencin y control, para la deteccin de situaciones epidmicas o de brotes, la determinacin de la frecuencia y distribucin de los distintos agentes etiolgicos virales, bacterianos, parasitarios (con el apoyo del laboratorio) de distintas fuentes. Permite detectar brotes de enfermedades diarreicas inusuales o inesperadas, calcular la carga de la enfermedad en pacientes ambulatorios y hospitalizados, los costos relacionados con la enfermedad, describir la magnitud de las enfermedades diarreicas, la distribucin de casos por grupos de edad, tiempo y lugar geogrfico, con el objetivo de orientar las polticas para la prevencin y control. La vigilancia epidemiolgica frente a los brotes estacionales de diarreas nos permite tomar decisiones con respecto a la organizacin de los servicios (tanto ambulatorios, como de internacin). Dado que las diarreas pueden afectar a la poblacin durante todo el ao, es necesario recopilar informacin epidemiolgica de calidad y en forma oportuna, durante todo el ao, para poder detectar, comprobar e investigar oportunamente los casos y adoptar las medidas de control necesarias y, eventualmente, identificar situaciones epidmicas o de brotes.
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La vigilancia de las diarreas se realiza a travs de su notificacin al Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud, tanto en los servicios de atencin mdica en el mdulo C2, en los laboratorios a travs de su notificacin en el mdulo SIVILA (Sistema de Vigilancia Laboratorial), como a travs del mdulo de unidades centinela (UC). Las diarreas son eventos de declaracin obligatoria, y deben ser notificados por todos los establecimientos de salud de los diferentes niveles, con los procedimientos de notificacin establecidos: para los servicios de atencin mdica a travs del mdulo C2 y para los laboratorios a travs del mdulo SIVILA del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud1. La vigilancia clnica es la estrategia de notificacin de CASOS SOPECHOSO que tiene como fuente de datos la planilla de consulta del mdico en cada uno de los efectores de salud, ya sean del primer nivel, especializados, pblicos, privados y/o de la seguridad social. Para establecer la vigilancia tanto en los servicios de atencin mdica de salud, en los laboratorios, como en las unidades centinela, se utilizan definiciones operacionales, que corresponden la definicin de caso. Para las patologas incluidas en la vigilancia de las diarreas dichas definiciones se detallan a continuacin.
Definiciones operacionales
Diarrea aguda: Deposiciones aumentadas en nmero y cantidad con menor consistencia que puede o no contar con identificacin del agente etiolgico por laboratorio. Sndrome Urmico Hemoltico: Caso sospechoso: enfermedad aguda en un nio entre 6 meses y 3 aos de edad caracterizada por insuficiencia renal aguda, trombocitopenia, anemia hemoltica pudiendo afectar otros parnquimas (corazn, pncreas, SNC, etc). El SUH puede presentarse con diarrea previa o sin ella y la diarrea hemorrgica puede ser o no evidente. Toxoinfecciones alimentarias: Caso sospechoso: toda persona que presenta cuadro gastroentrico y/o neurolgico, en un lapso, en general breve, pero que puede llegar a manifestarse de horas hasta das. Caso confirmado: caso sospechoso que, a travs de estudios microbiolgicos o de identificacin de txicos y/o qumicos, de las muestras de material biolgico humano, o de los alimentos involucrados, se identifica agente patgeno y/o sustancia txica.
Para poder acceder al mismo se requiere tener usuario y contrasea.
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Vigilancia Epidemiolgica de las enfermedades diarreicas en los servicios de atencin mdica de salud
La vigilancia de las enfermedades diarreicas se realiza a partir de la sospecha clnica mediante la identificacin y notificacin de los casos sospechosos y ante la primera consulta a los servicios de salud. La diarrea aguda es un evento de notificacin obligatoria y todos los casos deben notificarse por semana epidemiolgica en la modalidad agrupada por edad, de manera semanal en el Mdulo C2 del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS):
Tanto los pacientes con sospecha de Sndrome Urmico Hemoltico como Toxoinfecciones alimentarias deben notificarse de manera obligatoria y de forma inmediata ante la sospecha clnica por la va ms rpida a la autoridad superior. Dicha notificacin se har por semana epidemiolgica en la modalidad individual, en el Mdulo C2 del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS). Para ello deben constar datos mnimos: nombre y apellido, edad, sexo, fecha de inicio de sntomas, fecha de consulta y lugar de contagio. Por otro lado, cada vez que se realice la carga en el SNVS de algunos de estos eventos (clera, SUH, toxoinfecciones alimentarias) se disparar automticamente un mail de alerta a los referentes para permitir disponer de la informacin de manera inmediata para la realizacin de acciones de control y seguimiento. (Ver cuadro en pgina siguiente)
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Vigilancia de enfermedades diarreicas agudas por laboratorio.

La vigilancia de diarreas por laboratorio se realiza para determinar la frecuencia temporal, localizacin y distribucin geogrfica de los casos estudiados, de los agentes etiolgicos identificados y de la poblacin afectada, brinda la posibilidad de detectar y caracterizar brotes de una fuente comn a travs de la caracterizacin y tipificacin de grmenes capaces de producirlos y de orientar las acciones de prevencin y control. Se realiza a partir del estudio de muestras clnicas mediante la identificacin y notificacin de casos estudiados y confirmados para los distintos agentes etiolgicos. Modalidad y periodicidad de la notificacin por laboratorio de la enfermedad diarreica: Deben notificarse los casos estudiados y positivos por grupos de edad en la modalidad numrica semanal a los grupos Diarreas Bacterianas y Diarreas Virales2 del Mdulo SIVILA del SNVS. Diarreas virales: Proporcin de positivos en ficha agrupada/numrica semanal con las siguientes variables: Adenovirus 40-41 en pacientes AMBULATORIOS. Adenovirus 40-41 en pacientes INTERNADOS. Rotavirus en pacientes AMBULATORIOS. Rotavirus en pacientes INTERNADOS. Ficha individual de todo caso positivo para Rotavirus y el 10% de los negativos y derivacin al Laboratorio de Referencia Nacional en el marco de la red de Gastroenteritis Virales para su caracterizacin y tipificacin.
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Instructivo de notificacin disponible en http://www.snvs.msal.gov.ar/descargas/Instructivos_Modulos/Tutorial_para_la_vigi-
lancia_de_Diarreas_Virales_a%20traves_del_SIVILA.pdf
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Diarreas bacterianas: Proporcin de positivos en ficha agrupada/numrica semanal con las siguientes variables: Pacientes estudiados por coprocultivo. Bacillus grupo cereus Campylobacter coli Campylobacter jejuni Campylobacter sp. E. coli O157 E. coli No-O157 productor de toxina Shiga (STEC) E.coli enteroinvasivo (EIEC) E.coli enteropatgeno (EPEC) Salmonella spp. Salmonella newport Salmonella Typhimurium Salmonellla Enteritidis Shigella flexneri Shigella flexneri 1 Shigella flexneri 2 Shigella flexneri 3 Shigella flexneri 6 Shigella sonnei Shigella spp Vibrio cholerae No O1 Vibrio cholerae O1 Ficha individual de los aislamientos a derivar para la caracterizacin y tipificacin segn las normativas y en el marco de Red Diarreas y Patgenos Bacterianos de Transmisin Alimentaria (10% de los casos positivos para Shigella; 20% de los casos positivos para Salmonella; todos los casos positivos para Campylobacter y E. coli, todos los aislamientos de Vibrio cholerae O1y no-O1, todos los aislamientos que no puedan ser tipificados en el nivel local o provincial). Se recuerda que debern estudiarse para Vibrio cholerae el 20% de los coprocultivos realizados en los laboratorios, adems de los casos que cumplan con la definicin de caso sospechoso de clera.
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PLAN DE CONTINGENCIA DE RIESGO DE CLERA EN ARGENTINA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Introduccin Estrategias Gua para el manejo del paciente con clera Organizacin de los servicios de salud Vigilancia Prevencin del clera El rol de las vacunas anticolricas Estrategia de comunicacin Recomendaciones de Viajes y comercio internacional de pases con brote de clera
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Plan de Contingencia de Riesgo de Clera en Argentina
El clera se caracteriza por ser una enfermedad diarreica aguda, que se contrae mediante la ingestin de agua o alimentos contaminados con el Vibrio cholerae. Aunque en nuestro pas no se han detectado casos de clera desde el ao 1999, existe el riesgo de introduccin por la presencia de flujo de viajeros procedentes de pases endmicos, por lo que el Ministerio de Salud de la Nacin como ente rector de la salud en la Repblica Argentina considera necesario definir las estrategias que permitan un abordaje multisectorial e interdisciplinario para hacer frente al riesgo de una eventual epidemia de clera en el pas. Por ello decide elaborar e implementar un Plan de Contingencia que contemple los mecanismos de accin para prevenir, controlar y mitigar una posible epidemia de clera. Es necesario recordar que solo una vigilancia oportuna, sistemtica y de buena cobertura que muestre tempranamente un aumento inusitado en el nmero de casos de diarrea que excedan lo esperado segn lo registrado en los aos anteriores, o un cambio en la distribucin de los casos, podr detectar precozmente un brote de clera. A continuacin se presenta el Plan de Contingencia de riesgo de clera en Argentina, que integra las estrategias y acciones necesarias para dar respuesta y controlar la posible aparicin de un brote de clera en el territorio argentino. Introduccin La planificacin adecuada para hacer frente a cualquier tipo de evento que puede constituirse en una emergencia sanitaria requiere de la participacin de mltiples actores, tanto del sistema de salud como de otros sectores de la sociedad con el objetivo de programar las acciones requeridas para la vigilancia, prevencin y control, para dar una oportuna y efectiva respuesta. La naturaleza inusitada de esos eventos obliga a los diferentes niveles centrales y locales, a prepararse para poder intervenir de forma adecuada y oportuna con el objetivo de prevenir, controlar y mitigar los daos y recuperarse de los mismos. Este Plan de Contingencia para clera se formula con el fin de que la Argentina se encuentre en la situacin ms favorable posible para hacer frente a un eventual brote de esta enfermedad. Contiene las acciones de preparacin y respuesta inherentes al sector salud y qu sectores del gobierno y la sociedad civil deben participar con el fin de responder globalmente a la prevencin y el tratamiento de esta enfermedad. Esto es especialmente importante, ya que si bien el Ministerio de Salud de la Nacin debe estar preparado para asegurar la mejor respuesta posible a la salud de la poblacin, las acciones que corresponden a la prevencin de la misma estn en gran medida fuera de su alcance. Generalidades El clera Es una enfermedad diarreica aguda producida por V. cholerae. Puede afectar a individuos de
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todas las edades y se caracteriza por la aparicin de diarrea acuosa profusa con deshidratacin secundaria. Se pueden producir brotes espordicamente en cualquier parte del mundo donde el abastecimiento de agua, el saneamiento, la inocuidad de los alimentos o la higiene sean inadecuados. El mayor riesgo se registra en las comunidades sobrepobladas, donde el saneamiento es deficiente, con manejo inadecuado del agua potable y agua de alcantarillado. En esas condiciones la enfermedad puede diseminarse rpidamente. Forma de transmisin El agua contaminada con el vibrin generalmente sirve de vehculo para la transmisin del clera, ya sea directa o por contaminacin de los alimentos. Los alimentos tambin pueden ser contaminados por las manos sucias de personas infectadas. La dosis infectante es variable y depende del vehculo: generalmente se requiere una menor dosis cuando el vehculo es un alimento contaminado. El clera no se trasmite de persona a persona, aunque se lo ha descrito anecdticamente, por lo que el contacto casual con una persona infectada no constituye un riesgo para contraer la enfermedad. El reservorio habitual es el hombre y la transmisin ocurre fundamentalmente por ingestin de agua o por alimentos contaminados con heces y/o vmitos de personas enfermas o portadoras del vibrin. El perodo de transmisibilidad persiste mientras exista el estado de portador, que suele durar unos cuantos das despus del restablecimiento, aunque puede durar meses. Manifestaciones clnicas La mayora de los infectados por V. cholerae son asintomticos, pero la bacteria est presente en sus heces durante 7-14 das. Cuando la enfermedad se manifiesta, alrededor del 80%-90% de los episodios tienen carcter leve o moderado. Menos del 20% de los enfermos desarrollan el cuadro tpico de clera con signos de deshidratacin moderada o grave. Dado que la mayora de las infecciones por V. cholerae O 1 son asintomticas, o causan diarrea moderada, pueden ser indistinguibles de otras causas de gastroenteritis. Tambin existe una llamada forma seca que, aunque es infrecuente, resulta difcil de diagnosticar, ya que se presenta con una escasa evacuacin de heces, debido a que se han acumulado los fluidos en la luz intestinal. Los casos sintomticos se caracterizan por el comienzo brusco de diarrea acuosa, descripta como agua de arroz que no es precedida por dolor abdominal importante o tenesmo rectal, habitualmente sin fiebre, que puede rpidamente ser voluminosa y a veces es seguida por vmitos. La diarrea y vmitos pueden estar acompaados de calambres musculares en el abdomen, los brazos o las piernas por el desequilibrio hidroelectroltico asociado a la deshidratacin. La fiebre solo se presenta en menos del 5% de los casos.
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Si la diarrea contina, la prdida de grandes cantidades de lquido y sales pueden provocar una deshidratacin grave con oliguria y manifestaciones de hipovolemia. Esta es la expresin clnica ms grave y la que puede llevar a muerte en pocas horas si no se instaura el tratamiento adecuado. Aproximadamente el 5% de los pacientes infectados desarrollarn esta forma de clera grave. Las complicaciones ocurren como consecuencia del desbalance de lquidos y electrolitos. Las ms frecuentes son: acidosis metablica, deplecin de potasio, fallo renal, hipoglucemia, problemas cardiacos, leo paraltico, edema pulmonar y colapso circulatorio. La tasa de letalidad de los casos no tratados puede llegar al 30%-50%, pero puede bajar a menos del 1%, si se aplica el tratamiento en forma apropiada y oportuna. El periodo de incubacin de la enfermedad es de entre 5 horas a 5 das, aunque, en promedio, los sntomas comienzan entre 24 a 48 horas posteriores a la ingesta del agua o alimento contaminado. Este corto periodo de incubacin hace que el nmero de casos pueda aumentar de forma rpida. Tanto los casos asintomticos como los sintomticos, excretan el vibrin en sus deposiciones entre 7 a 14 das despus de haber adquirido la infeccin lo que contina el ciclo de la infeccin. Las personas que presentan algn grado de inmunodepresin como por ejemplo la infeccin por el VIH o cncer, o que padecen alguna enfermedad crnica como la diabetes o insuficiencia renal, as como las embarazadas y los nios tienen un riesgo significativamente mayor de muerte por clera. Si bien no es posible impedir que el clera se introduzca en una poblacin, s es posible prevenir su propagacin mediante la deteccin temprana y la confirmacin de los casos, seguidos de una respuesta apropiada. En muchos pases el clera es endmico, o es un problema recurrente en zonas con condiciones que favorecen la aparicin de epidemias. En reas epidmicas, afecta fundamentalmente a hombres mayores de 15 aos que tienen aumentado el riesgo debido al posible contacto con el microorganismo por su desplazamiento laboral; por otro lado, en las reas endmicas los ms afectados son los ms jvenes. Dado que el clera puede constituir un problema agudo de salud pblica con posibilidades de causar gran letalidad y de propagarse rpidamente, incluso a escala internacional, el Reglamento Sanitario Internacional lo considera una enfermedad de notificacin universal. EL Vibrio cholerae Vibrio cholerae, es un bacilo Gram negativo, mvil, flagelado que no forma esporas, que sobreISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en lnea)
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vive en medios alcalinos a temperaturas entre 22 y 40C. La infeccin por el vibrio no es invasiva; los vibrios quedan en el tubo intestinal donde se adhieren a receptores celulares especficos presentes en las vellosidades de las clulas epiteliales del mismo; all se multiplican y secretan la enterotoxina que es la causante de la diarrea. Esta enterotoxina induce un bloqueo para la absorcin de sodio y cloro por las vellosidades y promueve la secrecin de cloro y agua por las clulas de las criptas intestinales. Existen ms de 60 serotipos de V. cholerae, pero slo los serogrupos O 1 y O 139 causan brotes epidmicos. La cepa O 1 causa la mayor parte de los brotes, mientras que el O 139, que se identific por vez primera en Bangladesh en 1992, est confinado al Asia Sudoriental. Las cepas de V. cholerae no O 1 y no O 139 pueden causar diarrea leve, pero no dan origen a epidemias. Recientemente se identificaron nuevas variantes en diferentes regiones de Asia y frica, que podran ocasionar un cuadro de clera ms grave con tasas de letalidad ms elevadas. Antecedentes El clera es una de las enfermedades ms antiguas de la humanidad. Aunque no se cuenta con antecedentes exactos, se le conoce como una enfermedad asociada a grandes epidemias y pandemias, como las ocurridas durante el siglo XVIII, que afectaron prcticamente a todas las regiones del mundo. A lo largo del siglo XIX, el clera se propag por el mundo desde su reservorio original en el delta del Ganges, en la India. Seis pandemias sucesivas causaron la muerte de millones de personas en todos los continentes. La actual pandemia, que corresponde a la sptima, comenz en el sur de Asia en 1961, lleg a frica en 1971 y se introdujo en Amrica Latina en 1991 en un pueblo de la costa de Per, diseminndose por la mayora de los pases de la Regin de las Amricas: para el ao 2000, la epidemia haba afectado a 21 de sus 35 pases, incluida Argentina, donde fue detectado por primera vez en el mes de febrero de 1992. Desde el inicio de la sptima pandemia de clera, se suceden perodos de silencio con brotes epidmicos espordicos en diferentes pases. En frica y Asia es una enfermedad endemo- epidmica. Se calcula que la carga de morbilidad a nivel mundial es de 3 a 5 millones de casos y entre 100.000 y 120.000 defunciones anuales. Entre 2004 y 2008, los casos de clera aumentaron un 24% por comparacin con el periodo de 2000 a 2004. Tan solo en 2008, se notificaron 190.130 casos en 56 pases, que incluyeron 5.143 defunciones, aunque se asume que muchos casos quedaron sin notificar debido a las limitaciones de los sistemas de vigilancia y al temor a las sanciones sobre el comercio y los viajes. La deuda social acumulada en infraestructura sanitaria, el manejo inadecuado en la produccin, almacenamiento y expendio de alimentos y los malos hbitos higinicos, son factores que condicionan la expansin de la epidemia de clera. Antecedentes en Argentina Despus de 100 aos de ausencia en las Amricas, el 7 de febrero de 1991 se denuncia el primer caso de clera en el Puerto de Chimbote de la Repblica del Per.
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A partir de esa fecha se produce la propagacin de la enfermedad en Amrica Latina, llegando a nuestro pas en el mes de febrero de 1992, en la regin del Ro Pilcomayo, provincia de Salta, frontera lindante con la Repblica de Bolivia. Su ingreso fue multifocal y desde esa fecha, se notificaron casos anualmente con confirmacin bacteriolgica. En ese contexto, por Resolucin Ministerial N 302/91 se crea la Comisin Nacional de Prevencin y Control del Clera en el mbito de la ex Subsecretara de Poltica de Salud y Accin Social. El 16 de enero de 1992, el Presidente de la Nacin decreta la creacin del Comit de Emergencia para la lucha contra el Clera bajo decreto N 132/92. Dicha Comisin Nacional, consensu criterios bsicos sobre la patologa, con los gobiernos provinciales y expertos de Instituciones cientficas profesionales y universitarias de todo el pas y del extranjero, en oportunidad de registrarse los primeros casos en el mes de febrero del ao 1992 en nuestro territorio. Durante el ao 1992, se notificaron en todo el pas un total de 553 casos, lo que representa una tasa de incidencia de 1,7 por 100.000 habitantes. Las provincias ms afectadas fueron Salta con una tasa de 51,1 por 100.000 habitantes y Jujuy con 15,3 por 100.000 habitantes. En el ao 1993 se notificaron un total de 2.080 casos, con una tasa de incidencia de 6,5 por 100.000 habitantes y luego produjo una evidente disminucin de los mismos hasta el ao 1999 cuando se notific un solo caso. El nmero de casos acumulados desde el ao 1992 hasta el ao 1999 cuando se notific el ltimo caso, es de 4.834 pacientes, con 83 pacientes fallecidos. Actualmente existe en el Ministerio de Salud de la Nacin el Programa Nacional de Prevencin y Control del Clera, entre cuyas actividades se encuentran: Realizar supervisiones de todas las jurisdicciones del pas con relacin a la prevencin y control del clera especialmente en zonas de frontera y provincias con mayor riesgo de contraer la enfermedad. Transferir fondos para que las provincias prosigan con la contratacin de los Agentes Sanitarios dentro del marco de la Estrategia de Atencin Primaria de la Salud. Realizar la compra y distribucin de pastillas potabilizadoras de agua para la prevencin de diarreas y clera en todas las jurisdicciones bajo N.B.I. Realizar talleres de capacitacin en diagnstico, tratamiento y prevencin del clera. Situacin actual Durante el ao 2009 el nmero de casos de clera registrados a nivel global se ha incrementado en un 16% comparado con lo registrado durante el 2008. Un total de 221.226 casos, incluidas 4.946 defunciones, fueron notificados por 45 pases, con una tasa de letalidad del 2,2%. En la Regin de las Amricas, se registraron casos en Canad y Estados Unidos con un total de 12 casos y tambin en Paraguay donde se notificaron cinco casos de Vibrio cholera O 1 con transmisin autctona, relacionados con la contaminacin de una fuente de agua, sin que se produjera ninguna defuncin. Durante el 2010, se han presentado brotes de clera en Angola, Etiopia, Somalia, Sudan, norte
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de Vietnam y Zimbawe. La mayora de los pases afectados registraron una tasa de letalidad inferior al 5%. A partir de la Semana Epidemiolgica (SE) 41, en Hait se registr un incremento de enfermedad diarreica aguda en los departamentos de Artibonite y Central. En la Semana Epidemiolgica 42, se confirm el aislamiento de V. cholerae O 1 serotipo Ogawa en muestras de pacientes hospitalizados. Al 16 de diciembre de 2010, el nmero de casos notificados de clera en ese pas asciende a 128.251, entre los que se incluyen 68.764 hospitalizaciones (53,6% de los casos) y 2.707 defunciones. Los casos confirmados y las muertes se registran en los 10 departamentos de Hait. La mayor tasa de incidencia se registra en Artibonite, Central y Ouest. Tambin para esa fecha, se han notificado setenta y tres casos de clera confirmados por laboratorio en la Repblica Dominicana, cuatro de los cuales son considerados importados. Objetivos La responsabilidad del manejo del riesgo de una epidemia de clera es de las autoridades nacionales. Su misin consiste en hacer el mejor uso de los recursos disponibles, para reducir la extensin de la enfermedad, prevenir la ocurrencia de situaciones de emergencia secundarias y aplicar medidas que contribuyan a controlar el pnico en las poblaciones afectadas. Este Plan se prepara con el fin de minimizar los efectos de una epidemia de clera, a travs de la preparacin con anticipacin para hacer frente a un posible nmero excesivo de enfermos y eventuales defunciones con el consecuente desborde de los servicios de salud y sus consecuentes efectos sobre el orden social. El Plan de Contingencia para Clera, se organiza en base a los siguientes ejes: 1. Coordinacin general e intersectorial 2. Vigilancia 3. Tratamiento 4. Respuesta a la emergencia: Planificacin de los servicios de salud 5. Comunicacin Objetivo general: Minimizar los efectos sobre la morbilidad y la mortalidad de una potencial epidemia de clera en el territorio nacional, manteniendo el funcionamiento de los servicios de salud. Disminuir el riesgo de propagacin de brotes y prevenir la endemicidad. Reducir el impacto socioeconmico del clera. Objetivos especficos: Prevenir y contener la ocurrencia de casos de clera. Detectar precozmente la enfermedad. Reforzar la capacidad de la red de servicios para la notificacin y la atencin de casos de enfermedad diarreica aguda en todos los niveles.
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Desarrollar estrategias de comunicacin e informacin. Desarrollar mecanismos legales, polticos y gerenciales necesarios para basar los procesos de decisin en emergencias epidmicas. Desarrollar mecanismos de cooperacin internacional. Implementar mecanismos de articulacin intra e intersectorial. Organizacin poltica Las acciones se organizan en lneas que buscarn resolver las demandas en la coyuntura y monitorear el resultado de las intervenciones sanitarias a corto y mediano plazo. Dado que los factores causales y predisponentes que conllevan a la ocurrencia as como la prevencin y control de una epidemia de clera son acciones que involucran a ms actores que solamente el sector salud, es necesaria la coordinacin interinstitucional y multisectorial a fin de poder hacer viables y sostenibles las estrategias y acciones contempladas en el presente plan. El Ministerio de Salud a travs de las instancias nacionales correspondientes buscar la articulacin con otras reas y Ministerios como Ministerio de Desarrollo Social, Ministerio de Educacin, Ministerio de Planificacin Federal, Inversin Pblica y Servicios, Ministerio del Interior, Ministerio de Economa y Finanzas, Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social, Secretaria de Ambiente y Desarrollo Sustentable, Secretaria de Medios de Comunicacin as como de otros sectores de la sociedad, a fin de lograr la coordinacin e integracin de las acciones sanitarias dispuestas. Es necesario la organizacin y constitucin de un Centro de Operaciones de Emergencia (COE) nacional que acte como mecanismo de coordinacin, conduccin y decisin, integrando la informacin ms relevante generada en la emergencia o desastre convirtindola en acciones de respuesta efectiva. En l confluyen los niveles polticos y tcnicos y es el sitio donde se toman decisiones en base a la informacin. Tambin es imprescindible la constitucin nacional de un Centro de Operaciones en Salud (COS) y una Sala de Situacin, previo acuerdo de funciones y responsabilidades de cada rea del sistema de salud interviniente. Se implementar una Sala de Situacin de Coyuntura en cercanas al despacho del Sr Ministro de Salud con el objetivo de desarrollar una cultura de anlisis y uso de la informacin producida, con la finalidad de realizar una adecuada toma de decisiones. Su funcin es la de servir a la gestin en la formulacin de polticas de salud, planificacin y monitorizacin de las actividades estratgicas, as como identificar problemas prioritarios, recomendar intervenciones en puntos crticos y coordinar la respuesta ante situaciones de emergencia sanitaria, adems de monitorizar permanentemente la situacin de salud de la regin y los factores que influyen en la situacin de emergencia y servir como instrumento para la coordinacin intra y extrasectorial, obteniendo informacin necesaria para enfrentar satisfactoriamente la emergencia en salud pblica.
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Centro de Operaciones de Emergencia Durante la fase de Preparacin (Pre-Brote) y la fase de Respuesta (Brote) resulta fundamental la coordinacin intersectorial entre las instituciones de los diferentes sectores que intervienen en los diferentes campos relacionados con la mitigacin del dao y atencin de la emergencia. El comit coordinador ser el responsable de coordinar la ejecucin de las actividades antes, durante y despus de la posible epidemia de clera. La coordinacin de dicho comit ser ejercida por el Ministerio de Salud de la Nacin y se encontrar a cargo de la Subsecretaria de Prevencin y Control de Riesgos. Se constituir el Centro de Operaciones de Emergencias (COE) que ser la instancia de coordinacin, conduccin y decisin conformado por instituciones pblicas, privadas y organizaciones no gubernamentales (ONG). El propsito del COE ser conducir las acciones de las distintas instituciones involucradas con el fin de integrar y coordinar el potencial institucional para el desarrollo de acciones de prevencin y atencin de la emergencia. La reunin del COE se suceder en un espacio fsico denominado Sala de Situacin o de Crisis con una periodicidad establecida. Tambin es deseable que se implementen COE provinciales y/o locales en municipios y/o comunas afectadas, los mismos interactuaran con el COE formado a nivel nacional. Comit Operativo de Salud Se crear un Comit Operativo de Salud (COS) integrado por representantes de los diferentes sectores del sistema de salud involucrados en la planificacin de las actividades a realizar ante un brote de clera. Cada uno de stos representantes cumplir funciones de referente en el rea de trabajo correspondiente e informar diariamente a los dems integrantes del Comit, como as tambin al Comit Operativo de Emergencias COE, las acciones realizadas en referencia a la contingencia ante la emergencia en el territorio argentino. El C.O.S. trabajar bajo el C.O.E., tomar decisiones operativas y coordinar acciones con diversas entidades para llevar adelante las intervenciones del sector salud en la situacin de la emergencia en el nivel provincial y local. Este C.O.S. se encuentra integrado por representantes de la Direccin de Emergencias Sanitarias, la Direccin de Epidemiologa, la Direccin de Maternidad e Infancia, el Programa Remediar, la Direccin de Comunicacin, el Programa de Mdicos Comunitarios, la Direccin de Salud de Fronteras, la Direccin de Capital Humano, el Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles, la Administracin Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS), el Instituto Nacional de Alimentos, la Superintendencia de Servicios de Salud, las Sociedades Cientficas, y otras autoridades. En el mbito nacional, su propsito es planificar, programar y dirigir las acciones, promoviendo la integracin con las instituciones y organizaciones pblicas y privadas de las distintas reas involucradas para la atencin de la situacin de emergencia. El alerta que dar inicio a las actividades de respuesta se originar en la Direccin de Epidemiologa. Dicha alerta determinar la activacin del Comit Operativo de Salud (COS.) que dispondr la estrategia operativa y poltica de las acciones de coordinacin y monitoreo de la
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epidemia que liderar el Ministerio de Salud de la Nacin. Este Comit asegurar la continuidad de las operaciones y manejo de la contingencia mediante la supervisin, monitoreo y evaluacin de las intervenciones sanitarias en el pas. As mismo deber convocar a las instituciones privadas de salud, organizaciones no gubernamentales y otras a integrarse y/o coordinar sus acciones con el mismo y sus equivalentes en los niveles de gestin existentes en el pas, con el propsito de hacer cumplir las directrices, normas, guas y protocolos en los niveles de atencin correspondientes. Los Ministerios de Salud provinciales deben garantizar la supervisin y monitoreo de las acciones de promocin, control y vigilancia de los casos y brotes de clera que ocurran en su jurisdiccin, manteniendo la oferta de servicios a la poblacin y comunicarn sus necesidades y capacidades a fin de garantizar la complementariedad de recursos en otras zonas de contingencia. Los propsitos del Comit Operativo de Salud en el marco de la situacin de epidemia de clera sern: Elaborar y actualizar peridicamente los planes nacionales en colaboracin con los actores intra y extra-sectoriales involucrados en el abordaje de una situacin de epidemia de clera. Promover el desarrollo de planes de contingencia para una epidemia de clera en los distintos niveles jurisdiccionales y su operatividad a nivel local. Coordinar la puesta en prctica de los planes y de los preparativos a todos los niveles. Poner a prueba los planes de contingencia y su adecuacin y revisin segn resultados. Coordinar la planificacin y la respuesta con otros instrumentos internacionales jurdicos y polticos, y el Reglamento Sanitario Internacional. Las actividades bsicas del Comit Operativo de Salud se centran en: Supervisar, monitorear y evaluar la epidemia y las acciones de control. Brindar a poyo a las jurisdicciones para la preparacin y organizacin de la respuesta. Desarrollar estrategias, contenidos y mtodos de capacitacin. Organizar capacitaciones para los equipos de salud. Monitorear la capacidad de la red de servicios. Mantener los insumos del sistema de salud. Establecer polticas para el uso de antibiticos. Activar mecanismos de gestin de recursos humanos y de otros requerimientos de apoyo a la contingencia. Realizar evaluaciones rpidas de necesidades en provincias y establecimientos de salud. Sala de Situacin La Sala de situacin del C.O.S se constituir como el eje de la toma de decisiones y la planificacin de intervenciones del sector salud. Asimismo, la informacin relevada en la sala ser un insumo fundamental para el C.O.E.
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Marco legal Resolucin 302/1991 Crase la Comisin Nacional de Prevencin y Control del Clera. Resolucin 363/00 Modificacin de la integracin de la Comisin Nacional de Prevencin y Control del Clera. Escenario de riesgo Escenario de riesgo sanitario: proyeccin de una posible epidemia La posibilidad que se desencadene un brote de clera en una regin dada depende de varios factores: el nmero de individuos susceptibles, la exposicin a aguas cloacales o agua no tratada y alimentos contaminados, y la presencia de un reservorio acutico de V.cholerae. La interaccin de estas variables podra explicar la aparicin del clera endmico en forma estacional o el surgimiento del clera epidmico. Si bien actualmente no se han notificado casos en los pases limtrofes, el escenario actual, con migraciones frecuentes de pases endmicos y viajeros provenientes de los mismos, hace necesario estimar que ocurrira en nuestro pas de ingresar el vibrin. Es de hacer notar, que el comportamiento del vibrin al estar asociado a las condiciones socioeconmicas de la poblacin, sobre todo el acceso al agua potable y la eliminacin de excretas, podr ser diferente en las diferentes regiones de nuestro pas, dada la heterogeneidad de dichas condiciones en nuestro pas donde la co-existen reas de alta vulnerabilidad con otras con mejores condiciones. Entre las condiciones que presenta nuestro pas podemos nombrar: Argentina se caracteriza por una baja densidad de poblacin en la mayor parte de su territorio, sin embargo hay grandes concentraciones de poblacin como en el centro y norte del pas: Gran Bs. As., Crdoba (Capital), Rosario, Tucumn (Capital), Jujuy (Capital), Corrientes y Resistencia. Existen comunidades rurales y comunidades de pueblos originarios con difcil acceso a los servicios de salud. A nivel de departamentos, de los 511 que contaba el pas en el 2001, 125 tenan el 100% de sus hogares sin red de cloacas; dichos departamentos se encuentran concentrados principalmente en las provincias de Misiones, Santiago del Estero, Formosa y Chaco. En 10 departamentos del pas pertenecientes a las provincias de Salta, Santiago del Estero, Chaco y Buenos Aires, ningn hogar tena acceso a la red de agua potable, mientras que las provincias de Misiones, Santiago del Estero, Buenos Aires, Formosa y Chaco son las que, al ao 2001, tenan los porcentajes ms altos de hogares sin agua de red.
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Por ltimo es de hacer notar que en el norte argentino y algunos partidos del Gran Buenos Aires casi la totalidad de los departamentos superan el 20% de hogares con NBI. Lo antedicho nos obliga a plantearnos dos escenarios de riesgo; el primer escenario donde el clera aparezca en comunidades con servicios de agua y saneamiento precarios, y segundo escenario en el que los casos aparezcan en una zona con servicios de agua y red cloacal. La aparicin en el primer escenario es ms desfavorable y requerir que las medidas sanitarias deban ser rpidamente implementadas en los lugares de deteccin de casos para evitar la rpida propagacin de la enfermedad, incluyendo la difusin masiva de las medidas de prevencin. La preparacin para estos escenarios, incluye el clculo de las necesidades de insumos, de capacitacin de recursos humanos y la generacin de stocks estratgicos y logsticas de distribucin de los mismos, sobre todo para reas desfavorables, con aislamiento geogrfico y de difcil acceso y traslado. En las poblaciones sin experiencia inmunolgica al V. cholerae O 1, la ocurrencia de la enfermedad una vez introducida, es similar entre los diferentes grupos de edad. La tasa de ataque en poblacin donde el clera no es endmico vara entre el 0,2 al 2% de la poblacin. A continuacin se presentan el nmero de casos esperados a nivel total pas considerando las tasas extremas. Es de tener en cuenta que para la preparacin ante un brote, las estimaciones deben hacerse para enfrentar el peor escenario. De acuerdo a esas tasas, las estimaciones de afectacin en la poblacin de todo el pas, seran las siguientes: Tasa de ataque: 0,2% No. de Casos Esperados: 80.000 personas Estimacin de Casos de Clera segn cuadro clnico
Cuadro Clnico de Clera Diarrea con deshidratacin Diarrea con algn grado de deshidratacin Diarrea sin deshidratacin % Estimado 20% 25% 55% Casos Esperados 16.000 20.000 44.000
Tasa de ataque: 2% No. de Casos Esperados: 800.000 personas
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Estimacin de Casos de Clera segn cuadro clnico

Cuadro Clnico de Clera Diarrea con deshidratacin Diarrea con algn grado de deshidratacin Diarrea sin deshidratacin % Estimado 20% 25% 55% Casos Esperados 160.000 200.000 440.000
ESTRATEGIAS
Vigilancia La rpida deteccin de la introduccin del vibrin en nuestro pas es fundamental para tomar las medidas de control para evitar la diseminacin de la enfermedad y su impacto en la salud de la poblacin. Se debe detectar y notificar en forma oportuna los casos de diarrea, con el objetivo de identificar rpidamente el aumento inusitado de casos que podran deberse a la reaparicin del clera y de esa manera orientar las acciones de control. La vigilancia del clera permitir conocer: La introduccin de la enfermedad en nuestro pas. La prevalencia de la enfermedad en las diferentes poblaciones. Los factores involucrados con su transmisin. La eficacia de las eventuales medidas de control. Tratamiento: Se debe garantizar la deteccin precoz y la implementacin del tratamiento adecuado de todos los casos de clera, tanto a nivel pblico como privado y de la seguridad social, en todos los servicios de salud para reducir la ocurrencia de casos graves, las hospitalizaciones y evitar muertes, teniendo en cuenta que para el 80% de los casos, la administracin de sales de rehidratacin oral son suficientes para su manejo. Planificacin de servicios: La mayora de los pacientes con clera tendrn una enfermedad diarreica leve que podr ser atendida en el primer nivel de atencin. Sin embargo todos los servicios de salud deben organizarse para responder a la mayor demanda de atencin ante el eventual aumento de la demanda debida a los cuadros diarreicos. Comunicacin Social: El clera es una problemtica sanitaria vinculada con una diversidad de factores entre los que se destacan el saneamiento ambiental deficiente respecto de la provisin de agua de red y excretas, as como tambin un inadecuado tratamiento de los residuos. El particular modo en que se conjugan dichos factores requiere una estrategia comunicacional especfica e integral que asuma su complejidad y genere lneas de accin que posibiliten reducir al mximo el impacto sanitario y social derivado de esta problemtica.
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GUA PARA EL MANEJO EL PACIENTE CON CLERA

La vigilancia epidemiolgica sistemtica de casos de diarreas en mayores de 5 aos es la base para la deteccin temprana de la introduccin del clera en un rea no epidmica. En el actual contexto epidemiolgico se debe utilizar la siguiente definicin de caso: Caso sospechoso: Todo paciente sin fiebre con diarrea acuosa profusa, de comienzo brusco, sin moco ni sangre. Las definiciones de caso podrn ajustarse conforme con la situacin epidemiolgica. Los pacientes con clera deben de ser evaluados y recibir tratamiento rpidamente, ya que de no serlo, pueden llegar a la muerte por deshidratacin. Con el tratamiento adecuado, an los pacientes muy graves pueden salvarse. La reposicin rpida de los fluidos y de sales perdidas es el objetivo principal del tratamiento. Aproximadamente el 7% de las personas infectadas con la bacteria Vibrio cholerae O1, padecen del tipo de enfermedad que requiere tratamiento en un centro de salud. Las actividades que deben seguirse frente a un paciente con clera pueden resumirse como: 1. Determinar el estado de hidratacin y definir su modalidad de tratamiento 2. Rehidratar por va oral o endovenosa en 3 4 horas en caso de deshidratacin. 3. Determinar de nuevo el estado de hidratacin. 4. Dar terapia de mantenimiento: Reemplazar las prdidas continuas causadas por diarrea, usando suero oral. Iniciar alimentacin. Dar agua. Dar el antibitico indicado en los casos graves. Continuar con este tratamiento hasta que la diarrea termine. 1. Evaluacin clnica de ingreso: Determinar el estado de hidratacin La evaluacin del estado de hidratacin del paciente permitir orientar la teraputica adecuada. La evaluacin del estado de hidratacin de los pacientes se realiza por la presencia de los siguientes signos y sntomas. La presencia de uno cualquiera de los signos o sntomas, inmediaISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en lnea)
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tamente clasifica al paciente en el grupo de mayor gravedad.

Algn grado de Deshidratacin (deshidratacin leve a moderada) Nerviosismo e irritabilidad Sequedad de la boca y lengua Sed intensa, bebe con avidez
Evaluar
Deshidratacin grave
Sin signos de deshidratacin
Estado de conciencia Mucosas Ingesta de lquidos
Letargo o prdida del conocimiento Sequedad extrema de la boca y lengua Incapaz de beber o incapaz de tomar el pecho (lactantes) Ojos hundidos en las rbitas. Ausencia de lgrimas (solo para nios) Ausencia del pulso o pulso dbil Desaparicin muy lenta (> 2 segundos) Disminucin del volumen urinario (oliguria-anuria)
Alerta
Hmedas
Bebe normalmente
Ojos
Ojos hundidos
Normales
Pulsos perifricos Pliegue cutneo Volumen de diuresis
Pulso radial dbil Desaparicin lenta (< 2 segundos) Disminucin de la orina
Normales
Desaparece rpidamente
Normal
En el caso de que el paciente deba ser derivado a un servicio de mayor complejidad, es de importancia que antes y durante el traslado se mantenga el aporte de lquidos va oral o intravenosos segn corresponda. 2. Rehidratar por va oral o endovenosa segn el grado de deshidratacin Pacientes sin deshidratacin Aquellos pacientes que no tengan cuadro de deshidratacin, se enviarn a su domicilio con tratamiento. (PLAN A) En este caso, es de fundamental importancia indicar a los pacientes o cuidadores la preparacin de la solucin oral, las medidas de higiene, y cules son los signos o sntomas de alarma que
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obligan a regresar al establecimiento de salud en forma inmediata y que debe volver a control en 24 horas. Recordar que la administracin de antiespasmdicos, antidiarreicos y antiemticos est contraindicada en forma absoluta. Pacientes con deshidratacin leve a moderada Aquellos pacientes que presenten algn signo de deshidratacin (deshidratacin leve o moderada) debern ser hidratados por va oral en el servicio de salud en las reas de rehidratacin o postas de rehidratacin preparadas a tal efecto. (PLAN B) Mientras el paciente se encuentra recibiendo la terapia de rehidratacin, debe ser examinado peridicamente. Siempre despus de 1 hora de iniciada la terapia de rehidratacin y luego aproximadamente cada 1 a 2 horas hasta completar la rehidratacin: Si la deshidratacin aumenta pasar al PLAN C. Si el paciente se encuentra hidratado se enva a su domicilio con las indicaciones del Plan A. Los vmitos pueden ser secundarios a la deshidratacin y la acidosis, por lo tanto pueden desaparecer como consecuencia de la rehidratacin. Apenas desaparezcan los vmitos se debe reanudar la alimentacin con una dieta normal. Una vez que el paciente se encuentre rehidratado, debe seguir siendo observado en el servicio de salud durante 1 2 horas, a fin de cerciorarse que pueda mantenerse hidratado y que tolere la alimentacin. Pacientes con deshidratacin grave El paciente con clera con deshidratacin grave constituye una emergencia mdica. Por lo tanto debe iniciarse rpidamente la rehidratacin endovenosa y debe vigilarse estrechamente al paciente. Se debe comenzar de forma inmediata la administracin de fluidos endovenosos. Adems si el paciente puede beber, debe administrarse sales de rehidratacin oral. PLAN C. Los volmenes de lquidos y la velocidad de infusin debern indicarse teniendo en cuenta el estado hemodinmico del paciente y sus patologas preexistentes. El paciente debe ser evaluado frecuentemente para, de ser necesario, aumentar o disminuir la velocidad de la infusin de fluidos. Despus de 6 horas (infantes de menos de 12 meses) o 3 horas (pacientes mayores), se debe volver a realizar una evaluacin completa.
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El siguiente cuadro resume las indicaciones del tratamiento segn el grado de deshidratacin3:
Grado de deshidratacin TRATAMIENTO PLAN A: Sales de rehidratacin oral, domiciliarias. Menores de dos aos: 50100 ml de solucin de sales de rehidratacin oral (SRO), despus de cada deposicin lquida. Sin signos de deshidratacin Mayores de dos aos 100-200 ml de solucin de Los lquidos se deben sales de rehidratacin oral (SRO), despus de cada administrar en pequeas deposicin lquida. cantidades, frecuentemente Ms de 14 aos y adultos: tomar la cantidad de (cada 15-30 minutos). solucin de SRO que se requiera, al menos dos litros diarios y un vaso extra de 200 ml luego de cada deposicin lquida. PLAN B: Sales de rehidratacin oral en rea de rehidratacin o posta de rehidratacin. Algunos signos de deshidratacin: Deshidratacin leve a moderada Administrar en las primeras 4 horas: Menores de 4 meses (menos de 6 kg ): 200-600 ml De 4 a 11 meses (6-10 kg ): 300-1000 ml De 12 meses a 2 aos (10 -12 kg): 500-1200 ml De 2 a 5 aos (12- 19 kg):600-1900 ml De 5 a 14 aos: multiplicar el peso del nio (en kg.) por 50 a 100. Ms de 15 aos y adultos (30 kg o ms): 22004000 ml El monitoreo debe ser estricto sobre todo en los nios menores de 18 meses. Se recomienda realizar el tratamiento al paciente sentado y vigilarlo estrechamente. Si hay nuseas por el sabor de la solucin: rehidratacin oral por sonda nasogstrica.
PLAN C: Rehidratacin endovenosa. Aunque el paciente reciba rehidratacin intravenosa debe comenzar a beber la solucin de SRO tan pronto le sea posible. DERIVAR CON URGENCIA AL HOSPITAL Rehidratacin endovenosa (2-4 h): Nios: Se debe utilizar solucin Polielectroltica (si no se dispone de la misma utilizar solucin fisiolgica) Solucin poli electroltica: 25ml/k/hora Si el paciente est en shock administrar Solucin Fisiolgica 20 ml/kg a pasar en menos de 20 minutos. Se puede repetir otra vez. Derivar con urgencia al hospital, acompaado por personal del equipo de salud. Si el nio puede beber mostrarle a la mam como administrar en el trayecto las SRO, por sorbos frecuentes o jeringa (20ml/kg/hora). Si no puede beber, colocar SNG y administrar SRO a 20ml/kg cada 20 minutos.
Deshidratacin Grave
- En algunos pacientes graves, es necesario instalar dos vas perifricas para alcanzar la velocidad de perfusin necesaria. Para la rehidratacin oral. Sentar al paciente, apoyando los brazos en una mesa, al inicio de la rehidratacin oral. Esto lo mantiene alerta y mejora la tolerancia oral.
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Adultos: En el adulto el clculo de las soluciones se individualizar de acuerdo a las condiciones del paciente y a sus patologas asociadas. Utilizar Lactato de Ringer. Si no est disponible, utilizar solucin fisiolgica 1 hora: 50 ml/kg (algunos pacientes muy graves pueden requerir mayor velocidad de perfusin) 2 hora: 25 ml/kg 3 hora: 25 ml/kg Se debe realizar la evaluacin clnica mediante el llenado capilar o pulso radial para valorar la volemia. Si el pulso es dbil o el llenado capilar es mayor de 2 segundos, aumentar la velocidad de perfusin. De ser necesario, se pueden usar 200 ml/kg o ms durante las primeras 24 horas de tratamiento. Rehidratacin oral: En cuanto el paciente pueda beber se debe iniciar la rehidratacin oral. Para la misma, se sigue la pauta para deshidratacin moderada, ajustando siempre al volumen de las prdidas.
Grave
Deshidratacin
Es extremadamente importante el registro de las prdidas y los aportes para realizar el ajuste de la administracin de lquidos en los pacientes.
Tener en cuenta que: Si el paciente solicita ms solucin de SRO de la indicada, se le debe administrar ms. Los nios mayores y adultos deben beber agua segura adems de la solucin de SRO. Los nios menores de de 1 ao de edad deben continuar la lactancia, y en el caso de no ser amamantados, deben recibir una cantidad adicional de 100 a 200 ml de agua segura. De ser necesario, se pueden incrementar la cantidad y la frecuencia de lquidos, para lograr la rehidratacin adecuada, por el contrario la cantidad de fluido se puede disminuir si se logra la hidratacin antes de lo esperado. Durante las primeras etapas de la terapia, mientras continan deshidratados, las personas adultas pueden consumir hasta 1000 ml de solucin de SRO por hora, de ser necesario, y los nios hasta 20 ml/kg de peso corporal por hora. Debe reiniciarse la alimentacin cuando el paciente no presente vmitos, sin imponer restricciones dietticas.
CDC: Manejo clnico del clera, http://www.cdc.gov/cholera.
OPS. Recomendaciones para el manejo clnico de clera. Washington DC, 29 de octubre de 2010. Ministerio de Salud de Republica Dominicana: Gua clnica de manejo de Clera. Ministerio de Salud de Per: Protocolo de vigilancia de Clera.
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Es fundamental la observacin frecuente del paciente durante la rehidratacin para determinar la necesidad de cambios en los requerimientos. 3. Determinar de nuevo el estado de hidratacin Despus de 6 horas (nios de menos de 12 meses) o 3 horas (pacientes mayores), se debe reevaluar el estado de hidratacin, buscando los signos de rehidratacin adecuada. Se considera que la hidratacin es adecuada si: La piel vuelve normalmente a su lugar al plegarla La sed disminuye Orina normal Tiene un buen pulso De encontrarse en esas condiciones, el paciente que estaba recibiendo hidratacin intravenosa puede seguir recibiendo solo SRO. Criterios de alta Aquellos pacientes que, tras recibir la terapia de hidratacin adecuada, cumplan estos tres criterios pueden ser dados de alta del hospital: 1. Ingesta oral adecuada 2. Flujo urinario normal (40-50 cc por hora) 3. Flujo de diarrea mximo de 400 cc por hora 4. Dar terapia de mantenimiento: Cuando el paciente esta hidratado, puede volver a su domicilio indicndose sales de rehidratacin oral mientras dure la diarrea para evitar que se deshidrate nuevamente, dieta hipofermentativa y pautas de alarma para la consulta. 5. Continuar con este tratamiento hasta que la diarrea termine Recordar que: No conviene interrumpir los alimentos durante ms de 4 horas. Se recomienda comenzar con alimentos a las 4 horas del inicio de la Solucin de Rehidratacin Oral o de los lquidos intravenosos. Tratamiento antibitico en pacientes con clera La reposicin hidroelectroltica es el tratamiento fundamental de los pacientes con clera. SOLO se recomienda el tratamiento antibitico para personas con clera con deshidratacin moderada a grave.
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No se recomienda la administracin fuera de los casos moderados a graves de antibiticos porque no produce efecto sobre la propagacin del clera y contribuye a producir resistencia bacteriana.
El tratamiento antibitico solo se realizar en pacientes con cuadros de deshidratacin moderada a grave, una vez que se haya confirmado la circulacin del vibrin colrico en nuestro pas, segn se indica a continuacin4:
Clasificacin de paciente Primera eleccin Doxiciclina: 300 mg por va oral, en dosis nica Azitromicina: 1 g en dosis nica. Eritromicina: 500 mg 4 veces al da durante 3 das Azitromicina: 20 mg/kg en dosis nica, sin superar 1 gr. Eritromicina: 12,5 mg/kg 4 veces al da, durante 3 das. Ciprofloxacina: 20 mg/kg en dosis nica. Doxiciclina 2-4 mg/kg vo en dosis nica Segunda eleccin Azitromicina: 1 g en dosis nica. Ciprofloxacina: 1 g en dosis nica. Eritromicina: 500 mg 4 veces al da, durante 3 das.
Adultos (no embarazadas)
Mujeres embarazadas
Nios hasta 15 aos
Tratamiento antidiarreico inespecfico El nico tratamiento de probada eficacia para el clera es la hidratacin. No deben utilizarse bismuto, carbn, silicatos, anticolinrgicos loperamida ni probiticos en cuadros de diarrea aguda. Manejo de los contactos5 del paciente con clera Se debe controlar a los contactos del paciente con clera hasta 5 das despus de su ltima deposicin. La OMS NO recomienda la quimioprofilaxis porque no produce efecto sobre la propagacion del clera y aumenta la resistencia6.
CDC: Manejo clnico del clera, http://www.cdc.gov/cholera. Se entiende por contacto a aquel paciente que comparte el agua, los alimentos y la vivienda del paciente. www.who.int/topics/cholera/control/es/index2.html
OPS. Recomendaciones para el manejo clnico de clera. Washington DC, 29 de octubre de 2010.
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Flujograma de atencin del paciente con colera

CLERA - MANEJO DE CASOS
Clera: todo paciente sin fiebre y con diarrea acuosa con caractersticas de agua de arroz sin moco ni sangre
Solicitar Confirmacin de laboratorio cuando corresponda
Notificar a la autoridad sanitaria
Evaluar signos de deshidratacin

- Intranquilo, irritable, - Ojos hundidos, - Boca y lengua secas, - Sediento, bebe agua rpido y vidamente, - Signos de pliegue presente.
NO
SI
Descartar signos de gravedad

Hipotona hasta coma, Ojos muy hundidos y secos, Lgrimas ausentes, Boca y lengua muy secas, Bebe mal o no bebe, Pulso radial ausente o muy leve, Signo del pliegue desaparece en mas de 2 segundos.
NO
Diarrea sin deshidratacin PLAN A Diarrea con deshidratacin leve a moderada. Plan B Manejo en rea de rehidratacin o Posta de Rehidratacin.
SI
Diarrea con deshidratacin grave
Ensee al paciente o su familia las reglas del tratamiento en casa: Aumentar la administracin de agua segura. Continuar alimentacin. En los lactantes continuar la lactancia materna. - Cmo preparar y administrar las sales de rehidratacin oral (SRO), usando agua segura. Informar al paciente y su familia las pautas de cuidado, la prevencin de las diarreas y las pautas de alarma. Cite a control en 24hs.
Administre sales de rehidratacin oral (SRO). Contine la lactancia materna. Si el paciente presenta vmitos suspender por 10min. y luego continuar con sorbos pequeos hasta lograr tolerancia. Cada hora: Evaluar cambios en el estado del paciente (hidratacin y diuresis). Si los vmitos son frecuentes considerar hidratacin endovenosa. Despus de 4 horas: reevaluar al paciente. Iniciar con alimentos y otros lquidos. Al alta informar al paciente y su familia las pautas de cuidado, uso de SRO, la prevencin de las diarreas y las pautas de alarma. Cite a control en 24hs.
Si usted puede administrar lquidos por va EV inmediatamente inicie hidratacin endovenosa y si es posible SRO va oral. Evaluar continuamente al paciente, si no mejora aumentar la velocidad de infusin. Si usted no puede administrar lquidos por va EV derivar a un centro de mayor complejidad administrndole SRO con jeringa, goteo o por sonda nasogstrica durante el traslado. Despus de 4 horas: reevaluar al paciente. Iniciar los antibiticos. Al alta informar al paciente y su familia las pautas de cuidado, uso de SRO, la prevencin de las diarreaas y las pautas de alarma. Cite a control en 24hs.
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ORGANIZACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD

La organizacin de los servicios de salud en un contexto de clera incluye la organizacin de los espacios fsicos, la adecuacin del personal, el clculo de los insumos necesarios para la atencin, la organizacin de redes de derivacin. Cada jurisdiccin deber protocolizar el esquema asistencial de los pacientes, de acuerdo a la infraestructura local, teniendo en cuenta su categorizacin segn: Pacientes de manejo ambulatorio. Pacientes que permanecern solo horas en postas o reas de hidratacin hasta que su condicin hidroelectroltica permita la continuidad del tratamiento por va oral en forma ambulatoria. Pacientes con deshidratacin grave que permanecern internados ms de 24 horas. Esta distribucin de los espacios fsicos disminuira el peligro de contagios. Esta categorizacin incluye asignacin especfica de personal y espacio dentro del servicio de salud, as como tambin la evaluacin de las medidas higinico-profilcticas intra-institucionales, de acuerdo con el grado de complejidad de cada nivel asistencial. Se debe difundir al personal de salud, las normas de bioseguridad, insistiendo en la importancia de la higiene de manos y utensilios, uso de guantes y aseo personal en general. Con relacin a la preparacin del mbito fsico: Definir flujos de atencin diferenciada para la atencin de pacientes con diarreas colocando alertas visuales en la zona de ingreso de los establecimientos de salud, con dicha informacin. Establecer un consultorio de triage. Organizar un rea de Rehidratacin o Posta de hidratacin. Destinar reas para la internacin en cohortes de pacientes con clera. El objetivo principal del triage es priorizar la atencin de los pacientes graves y evitar lo antes posible el contacto de enfermos con clera con el resto de enfermos. Las reas de rehidratacin, o postas de hidratacin permiten la atencin simultnea de varios pacientes. rea de internacin (en el caso de un brote de clera) Los pacientes con clera deben ser ubicados en la misma rea (cohorte), separados por lo menos un metro unos de los otros. En el caso de la aparicin de casos de clera, se deben acondicionar camas especiales para los pacientes con clera grave, cubiertas con lonas y con un hueco que facilite la eliminacin de excretas, para poder cuantificar su volumen.
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Se debe contar con recurso humano exclusivo para trabajar en esta rea. Adems se deben planificar: Visitas domiciliarias, especialmente a los grupos de poblacin ms vulnerables realizando bsqueda activa de pacientes, acercando material de difusin informativo, aconsejando conductas preventivas, y explicando las pautas de alarma en caso de diarreas. El contacto con los pacientes que no regresan a la consulta de seguimiento, especialmente aquellos casos que pertenezcan a grupos vulnerables. La organizacin del sistema de referencia y contrarreferencia, y actualizar y difundir la informacin de contacto.
Normas de bioseguridad en clera

Adems del cumplimiento estricto de las siguientes medidas: La higiene de las manos es el componente ms importante de las precauciones estndares y uno de los mtodos ms efectivos para la prevencin de la transmisin de patgenos asociada a la atencin en salud. Utilizacin de guantes, en toda situacin de contacto directo con excretas y/o secreciones. Colocar en bolsas plsticas rotuladas y resistentes todos los residuos y material descartable utilizados, evitando llenarlas por completo para facilitar su total cierre. En el caso de la atencin de pacientes con clera: Todos aquellos elementos posibles de ser reutilizados (instrumental, chatas, papagayos, etc.), debern ser decontaminados con Hipoclorito de Sodio diluido al 1%, sumergidos durante 30 minutos. Todas las secreciones, excretas y papel higinico contaminado, debern ser decontaminados con solucin de Hipoclorito de Sodio al 10% durante 30 minutos antes de ser volcados al sistema cloacal.
Uso del Equipo de Proteccin Personal en la atencin del paciente con clera
El equipo de Proteccin personal destinado a los trabajadores de salud que atienden pacientes con clera debe incluir: Bata limpia, no estril de manga larga Guantes descartables no estriles que deben cubrir los puos de la bata para todas las interacciones que puedan envolver el contacto con paciente o rea potencialmente contaminada en ambiente prximo al paciente. Antiparras o barbijos solo durante la atencin de los pacientes con vmitos.
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El equipo de proteccin personal debe ser colocado antes de entrar en el rea de cuidado de los pacientes y ser retirado antes de salir de la misma. Antes y despus de colocar el equipo de proteccin personal debe realizarse la higiene de las manos con agua y jabn o de no contar con los mismos, con alcohol en gel.
Clculos de insumos para la atencin de pacientes con clera

Los insumos que debe disponer un servicio de salud para prepararse para la atencin de pacientes con clera se enumeran a continuacin. Sin embargo, es de hacer notar que algunos de los mismos slo son para reas preparadas para la internacin de pacientes. Sales de Rehidratacin Oral. Solucin fisiolgica. Solucin Ringer lactato. Guas de sueros con marco gotero para adultos y nios. Micro gotero para lactantes. Material para acceso venoso tipo abbocath y butterfly. Jeringas y agujas. Antispticos, algodn, tela adhesiva. Elementos para la toma de muestras: medios de Cary Blair e hisopos. Antibiticos para casos de clera graves. Jarras para las SRO, vasos descartables de 200c.c. y cucharitas descartables de 7,5c.c. Guantes de goma. Guantes de ltex. Barbijos. Hipoclorito de sodio puro, diludo al 1% y al 10%. Bolsas de residuos grandes y chicas. Tensimetros, termmetros, estetoscopios. Bolsas para cadveres de 100 micrones. Catres anatmicos o catres colricos. Baldes de color diferentes para material, vmitos y limpieza. En el caso de encontrarse en un brote de clera si el servicio no cuenta con un catre colrico, debe tener recipientes para las excretas y vmitos (dos por cada cama). Clculo de insumos para la atencin de un brote de clera para una poblacin de 100 mil habitantes con una tasa de ataque del 0,2%. A continuacin se presenta una estimacin de los suministros necesarios para tratar a 200 pacientes que consultan a un servicio de salud durante un brote de clera. La cantidad de suministros indicada permite disponer de suficiente suero endovenoso, complementado con SRO para 40 pacientes y de suficiente SRO para tratar otros 160 pacientes exclusivamente por va oral. Se calcula que por cada paciente adulto por da se necesitan en promedio 8 litros de SRO, y para los pacientes adultos con deshidratacin grave 14 litros de soluciones endovenosas.
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Insumo Solucin fisiolgica Solucin de lactato de Ringer Solucin Polielectroltica Jeringas desechables de 5 o 10 ml Material para acceso venoso para adultos Material para acceso venoso para nios Agujas 10 mariposas Sondas nasogstricas tamao de adulto: 16 Fr. Sondas nasogstricas tamao infantil: 8 Fr Sales de Rehidratacin Oral Guantes de ltex Perfus Antibiticos Doxiciclina Jarabe de azitromicina Azitromicina Eritromicina Jarabe de Eritromicina Agua segura Recipientes de 1litro y 0,5 litros Vasos graduados en 200 cc Cucharas y cucharitas
Cantidad 1000 frascos 1140 frascos 100 frascos 50 40 20 20 10 20 2000 sobres (con capacidad para preparar un litro de suero oral cada uno) 400 60 120 comprimidos 20 frascos 20 comprimidos 480 comprimidos 20 frascos de de 60 ml Otros suministros para tratamiento 100 200 200
Limpieza de los establecimientos de salud La limpieza de las reas contaminadas se debe realizar con guantes, como mnimo 1 vez por turno y/o cuando se encuentren visiblemente sucios. Se debe comenzar por paredes y ventanas, siguiendo con las camas y todo otro elemento en contacto con el paciente. Luego los pisos, y por ltimo los baos. La limpieza de los mismos, se realiza, con la tcnica de DOBLE TRAPO, DOBLE BALDE. Dicha tcnica consiste en: 1. Con un balde y detergente, fregar con un trapo, hasta que se forme espuma sobre las superficies a lavar, para eliminar las materias orgnicas y luego, enjuagar. 2. El otro balde con el otro trapo, se utilizarn para enjuagar desinfectando: en 10 litros de agua, agregar 100c.c. de Hipoclorito de sodio y se dejar secar.
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La dilucin de lavandina debe ser fresca y preparada en el momento de usarse. La lavandina debe ser preparada en el da, en recipientes opacos, con agua fra, y guardarse alejada de la luz y el calor, y en lo posible tapada. NO se debe utilizar lavandina pura, porque no se activa si no se la diluye. Se debe recordar para la preparacin de las soluciones de lavandina debe tenerse en cuenta la concentracin con la que se recibe en servicio de salud. Una vez que el paciente se retira, se procede a realizar la Limpieza terminal, dirigida a todos aquellos elementos que hayan estado en contacto con el enfermo. El personal que lleva a cabo dicha Limpieza terminal, debe utilizar las mismas precauciones para su proteccin que las que us cuando el paciente estaba en la unidad.
Manejo de cadveres en un brote de clera

El cadver es el resultado de una epidemia y no el generador de la misma. Es poco frecuente que un cadver pueda transmitir clera; para ello la materia fecal infectada debera entrar en contacto con fuentes de agua o alimentos. Quienes manipulen cadveres deben utilizar barreras de proteccin para no entrar en contacto con los lquidos corporales (guantes, barbijos, botas y ropa impermeable). Ocluir los orificios naturales de los fallecidos: fosas nasales, boca y ano, con algodn humedecido en solucin a base de cloro (Lavandina al 10%). Realizar pulverizacin o lavado corporal con solucin a base de cloro antes de la inhumacin. La inhumacin debera realizarse dentro de los dos das de fallecimiento, respetando ritos funerarios, creencias y costumbres. No es necesario cremar los cuerpos, pudiendo ser velados a cajn abierto, sin que se genere contacto directo de los deudos con el cuerpo. Reforzar las medidas de higiene personal, tanto del equipo de trabajo como de la comunidad en general. Tomar los recaudos necesarios para individualizar e identificar cadveres que van a ser inhumados; debiendo notificar a las autoridades sobre caso sospechoso o confirmado de clera. Las personas que van a lavar y preparar el cuerpo deben: Utilizar guantes, delantal y barbijo mientras se manipule el cuerpo. Lavarse las manos con agua y jabn despus de manipular el cuerpo
Vigilancia Epidemiolgica del clera

El clera es un evento de declaracin obligatoria, y deben ser notificados por todos los establecimientos de salud de los diferentes niveles, con los procedimientos de notificacin establecidos: para los servicios de atencin mdica a travs del mdulo C2 y para los laboratorios a travs del mdulo SIVILA del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud7.
Para poder acceder al mismo se requiere tener usuario y contrasea.
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La vigilancia clnica es la estrategia de notificacin de CASOS SOSPECHOSOS que tiene como fuente de datos la planilla de consulta del mdico en cada uno de los efectores de salud, ya sean del primer nivel, especializados, pblicos, privados y/o de la seguridad social. Definiciones operacionales Clera: Caso sospechoso: Todo paciente sin fiebre con diarrea acuosa profusa, de comienzo brusco, sin moco ni sangre. Caso confirmado: caso sospechoso ms aislamiento en heces o vmitos de V. Cholerae perteneciente a los grupos O1 u 0139. En un brote confirmado se confirmarn casos por nexo epidemiolgico. Los pacientes con sospecha de clera deben notificarse de manera obligatoria y de forma inmediata ante la sospecha clnica por la va ms rpida a la autoridad superior. Dicha notificacin se har por semana epidemiolgica en la modalidad individual, en el Mdulo C2 del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS). Para ello deben constar datos mnimos: nombre y apellido, edad, sexo, fecha de inicio de sntomas, fecha de consulta y lugar de contagio. Dicha carga en el SNVS disparar automticamente un mail de alerta a los referentes para permitir disponer de la informacin de manera inmediata para la realizacin de acciones de control y seguimiento.
Vigilancia de clera por laboratorio

El tratamiento eficaz del clera no depende en modo alguno de los exmenes de laboratorio. Sin embargo, el anlisis de laboratorio de los especmenes tomados de los primeros casos sospechosos es esencial para confirmar la presencia del clera, a fin de poder movilizar los recursos y determinar las caractersticas epidemiolgicas del brote. En quines estudiar Vibrio cholerae? Debern estudiarse para aislamiento, identificacin y caracterizacin de Vibrio cholera los siguientes casos: Todo caso clnicamente sospechoso de clera (de acuerdo a la definicin de caso precedente). Uno de cada 5 coprocultivos recepcionados por el laboratorio. Instrucciones para la notificacin: Modalidad: FICHA INDIVIDUAL EXCLUSIVAMENTE. Periodicidad: INMEDIATA Se abrir una ficha de Notificacin Individual a travs del Grupo de Eventos COLERA/Evento: COLERA toda vez que el laboratorio obtenga o reciba una muestra proveniente de un caso
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sospechoso de CLERA o cuando obtenga un resultado positivo para Vibrio spp. a partir de la vigilancia regular de diarreas. A continuacin se detallan los procedimientos segn el nivel de complejidad del laboratorio notificador: Los laboratorios de menor complejidad, que no puedan realizar el aislamiento y/o pruebas bioqumicas mnimas debern notificar una ficha individual toda vez que tomen y deriven una muestra proveniente de un caso sospechoso de COLERA a travs del Grupo de Eventos COLERA/Evento: COLERA. Debern derivar el caso al laboratorio referente a travs del SIVILA y enviar la muestra o el aislamiento al laboratorio de Referencia Jurisdiccional. Esto disparar un alerta de forma inmediata a los referentes jurisdiccionales y nacionales. Los laboratorios con capacidad para realizar el aislamiento y la identificacin presuntiva de Vibrio cholerae (pruebas bioqumicas mnimas) notificarn en una ficha individual toda vez que obtengan resultados positivos compatibles con Vibrio cholerae (Vibrio spp.) a travs del Grupo de Eventos COLERA/Evento: COLERA. Debern derivar el aislamiento para su tipificacin al laboratorio de Referencia Jurisdiccional y derivar el caso a travs del SIVILA. Esto disparar un alerta de forma inmediata a los referentes jurisdiccionales y nacionales. Los laboratorios de Referencia Jurisdiccional, con capacidad para confirmar casos de clera, debern responder derivaciones recibidas de manera inmediata ante la obtencin de resultados (esto disparar el mail de alerta); notificar todo caso clnicamente sospechoso; notificar todo caso identificado a travs de la vigilancia con resultados compatibles con Vibrio cholerae. Todos los aislamientos confirmados como Vibrio cholerae independientemente del serogrupo sern enviados al LRN para estudios complementarios y se deber derivar el caso a travs de SIVILA. El LRN ingresar los resultados al SIVILA. I. DATOS PERSONALES En la seccin Datos Personales debern consignarse los siguientes datos: Identificacin del paciente: Fecha. Protocolo (nmero de identificacin propio del laboratorio). Identificador: APELLIDO y Nombre del paciente. Fecha de nacimiento: (en caso de desconocerse colocar Edad). Edad: especificando la unidad de tiempo utilizada. Sexo. Tipo y nmero de documento (si se conoce). Historia clnica: para incluir el nmero de la misma en los pacientes cuya muestra se tom durante la internacin (si corresponde). Ambulatorio/internado. Lugar de residencia (Pas, provincia, departamento y localidad) *Ver recuadro Domicilio.
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*PARA INDICAR DEPARTAMENTO Y LOCALIDAD DE RESIDENCIA deber colocar en primer lugar la provincia y, luego, hacer clic en Lugar de Residencia/Direccin. Esto abrir un elemento emergente en el que podr buscar por partido o localidad el que corresponda al domicilio del paciente. Haga luego click en Guardar. La direccin, en cambio, deber tipearla en el casillero correspondiente.
II. DATOS EPIDEMIOLGICOS Una vez completada la informacin anterior, se debe pasar a Datos epidemiolgicos, en la que se completarn las siguientes variables: Fecha de inicio de sntomas. Lugar probable de contagio. Antecedente de viaje a zona afectada en los ltimos 5 das. Contacto. Si correspondiera. Tratamiento especfico previo, si recibi antibiticos antes de la toma de la muestra. Colocar en Comentarios todo otro antecedente clnico o epidemiolgico consignado en la ficha epidemiolgica especfica (esto es muy importante para la correcta interpretacin de los resultados de laboratorio). Resultados e interpretacin de los resultados: Al llegar a la seccin de laboratorio se debern consignar los tipos de muestras, pruebas realizadas y resultados obtenidos para cada prueba. El siguiente paso ser consignar el Resultado de laboratorio, consistente en la interpretacin del resultado de las pruebas y los antecedentes. A continuacin se detallan los posibles Resultados de Laboratorio: En todo caso sospechoso que no sea estudiado por el laboratorio que est notificndolo, sino que la muestra ser derivada directamente, no deber seleccionar ninguna prueba y colocar en Resultado de Laboratorio: EN ESTUDIO Derivar a travs del sistema al referente jurisdiccional o nacional que estudiar el caso. En todo caso con cultivo positivo por pruebas bioqumicas mnimas compatibles con Vibrio spp., pero sin capacidad para realizar pruebas bioqumicas complementarias deber consignar como resultado de laboratorio: Vibrio spp. Y derivar a un referente con capacidad de efectuar pruebas bioqumicas complementarias.
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En todo caso con cultivo positivo por pruebas bioqumicas mnimas y complementarias para V. cholerae deber consignar como resultado de laboratorio: Vibrio cholerae Y derivar a un referente con capacidad de realizar determinacin de serogrupos O1, O139 y serotipos Ogawa e Inaba (si el laboratorio no dispusiera de esa capacidad). En todo caso positivo para Vibrio cholerae O1, O139 deber consignarse como resultado de laboratorio: CONFIRMADO V. cholerae O1 u O139, segn corresponda. Debern enviarse los aislamientos para su caracterizacin y tipificacin al LRN del INEI-ANLIS y derivar el caso a travs del SIVILA. En todo caso caracterizado como Vibrio cholerae no-O1 y/o No-O139, deber consignarse como resultado de laboratorio: V. cholerae no-O1, no-O139 o V. cholerae no-O1 o V. cholerae no-O139 segn corresponda por la disponibilidad de antisueros en el laboratorio. El resultado V. cholerae no-O1, no-O139 es equivalente a un caso DESCARTADO de clera. Se disparar un mail de alerta a los referentes provinciales y nacionales cada vez que se notifique una ficha de Clera o un nuevo estudio para Clera, independientemente de los resultados de laboratorio alcanzados. Tipos de muestra, conservacin y traslado: La muestra debe obtenerse en el perodo agudo de la enfermedad, antes de iniciar el tratamiento con antimicrobianos. Con un hisopo estril, se recoge una pequea cantidad de una evacuacin espontnea reciente. En caso de no poder obtener esta muestra, se hace un hisopado rectal. Si la muestra puede ser procesada dentro de las dos horas de la extraccin se debe depositar en un recipiente estril. Las muestras que no se pueden procesar dentro de las dos horas, se deben colocar en medio de transporte. Como medio de transporte se usa CaryBlair, que tiene la ventaja de ser estable hasta 18 meses despus de su preparacin, cuando las condiciones de almacenamiento son correctas. En este medio de transporte se puede conservar la muestra hasta 5 das. Deben transportarse a temperatura ambiente y si hace mucho calor se pueden utilizar refrigerantes, pero sin llegar a congelar las muestras8.
Las especificaciones tcnicas para el transporte y procesamiento de las muestras se encuentran en el Manual de Procedimientos
para el Aislamiento, Identificacin y Caracterizacin de Vibrio cholera.
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ALGORITMOS DE NOTIFICACIN Y DIAGNSTICO

ANTE UN CASO SOSPECHOSO Notificar inmediatamente en ficha indivual de Clera al SNVS-SIVILA ANTE UN POSITIVO PARA Vibrio spp.
NOTIFICACION INMEDIATA DETALLADA DE COLERA AL SNVS-C2 Flujograma para el aislamiento e identificacin del V. cholerae, interpretacin y notificacin de resultados MUESTRA DE MATERIA FECAL EN CARY BLAIR APA
6 a 8 h a 37 C Agar TCBS / TSA 18 a 24 h a 37 C Pruebas bioqumicas mnimas Oxidasa/ estra TSA /Kliger / LIA / Indol del Triptofano Notificar Vibrio spp. 18 a 24 h a 37 C Pruebas Bioqumicas complementarias* PCR O1 / O139 Notificar Vibrio cholerae Seroagrupamiento O1, O139 a partir de estra TSA Notificar confirmado Vibrio cholerae y seroagrupamiento O1, O139 Caracterizacin adicional por PCR, a partir de TSA PCR V. cholerae / ctx/ tcpA El Tor
V. cholerae O1, O139 o no-O1, no-O139
APA: Agua Peptonada Alcalina TCBS: Agar Tiosulfato Citrato sales Biliares Sacarosa TSA: Agar Tripticasa de Soja LIA: Agar Lisina Hierro
(*)
Pruebas bioqumicas complementarias:
Lisina decarboxilasa, Adenina dehidrolasas Ornitina decarboxilasa Rojo de metilo/Voges Proskauer Crecimiento en caldo con NaCl al 0, 1, 6, 8 y 10%
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Prevencin del clera

Para la prevencin del clera es fundamental la informacin de la poblacin, con el objetivo de crear conciencia pblica sobre los riesgos de la enfermedad, su naturaleza multicausal y la posibilidad y necesidad de prevenir y controlar la enfermedad adecuadamente. Para ello se deben: Divulgar las caractersticas principales que hacen a su prevencin y control. Promover actitudes y comportamientos positivos, especialmente en los hbitos de higiene personal y alimentaria y de saneamiento bsico. Informacin general Con relacin al agua de consumo El agua de consumo (para bebida, preparacin de alimentos, lavado de manos y utensilios de cocina, etc.) provista por servicios centralizados (agua corriente o de red) puede utilizarse sin necesidad de tomar medidas adicionales de desinfeccin. Cuando el agua provenga de pozos o de cualquier otra fuente no confiable, debe ser tratada de la siguiente manera: Hervirla en recipiente limpio y tapado de 2 a 3 minutos y no ms. Dejar enfriar y conservar en el mismo recipiente tapado hasta el momento de su utilizacin. Agregarle 2 gotas de lavandina concentrada por litro de agua. Esperar 30 minutos antes de utilizarla. (Agitar o remover el agua con utensilio bien limpio, inmediatamente despus del agregado de las dos gotas de lavandina concentrada, puede optimizar el proceso de homogeneizacin de la mezcla.) El agua no utilizada dentro de las 24 horas de preparada (ya sea hervida o clorada) debe ser desechada. No deben introducirse utensilios en el agua hervida o clorada a menos que se tenga la absoluta seguridad de que estn bien limpios y desinfectados. El agua que se utilice para preparar leche en polvo, jugos de frutas, refrescos etc., deben ser corriente o de red, o, en su defecto, hervida o clorada segn lo indicado precedentemente. No introducir hielo en las bebidas, salvo que se tenga la absoluta seguridad de que ha sido preparado con agua segura (corriente, hervida o clorada.) Los filtros domiciliarios o comerciales no aseguran, en general, la eliminacin total de bacterias. Con relacin a la higiene personal y del ambiente Resaltar la importancia del lavado de maos con agua segura o confiable (corriente o de red, o en su defecto hervida o clorada), especialmente antes de comer o de preparar o servir alimentos, y despus de ir al bao.
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Mantener limpios los ambientes de cocina. Para ello se deben lavar con agua y jabn y enjuagar con agua clorada (agua con el agregado de 100 cm de lavandina concentrada por balde de 10 litros.) Asegurar el correcto funcionamiento y la higiene de los artefactos sanitarios (inodoro, bidet, lavatorio, etc.) utilizando agua clorada (con el agregado de la misma cantidad de lavandina concentrada indicada en el punto anterior.) No se deben utilizar los mismos elementos de limpieza para baos y cocinas. Para la limpieza de dichos elementos, (esponjas, rejillas, trapos de piso, etc.) se utilizar agua clorada con el agregado de 100 cm3 de lavandina concentrada por balde de 10 litros.) Se deber evitar entrar en contacto con residuos y lquidos cloacales. Los residuos slidos se almacenarn y eliminarn en bolsas de polietileno o similar, resistentes al peso del contenido y perfectamente cerradas para evitar el contacto con moscas, cucarachas y otros insectos. Si existe cmara sptica y pozo absorbente o pozo negro, en caso de que se llenen, debe procederse a su desagote inmediato a fin de evitar desbordes contaminantes. Si existen letrinas, deber procederse a su limpieza y desinfeccin diaria o segn lo requieran las circunstancias. Se utilizar agua clorada con el agregado de 100 cm3 de lavandina concentrada por balde de agua de 10 litros, preparada en el momento de su utilizacin. El agua clorada servir para limpiar todo el piso y otras partes de la casilla que fuera necesario. El agujero se mantendr tapado, para evitar contacto con los insectos. Los papeles de higiene personal, deben ser arrojados dentro del agujero de la letrina. Nunca deben almacenarse en canastos o baldes. La lavandina concentrada que se use, se procurar que sea de marca reconocida y que en el momento de su uso no haya pasado ms de 4 meses de la fecha de elaboracin marcada en el envase. Mientras tanto conservarla en lugar fresco, no exponindola a la luz ni al calor excesivo. Depositar la basura y paales desechables en recipientes adecuados. Con relacin a la higiene de los alimentos Estimular la lactancia materna. Lavar bien las frutas y verduras, principalmente las que se consumen crudas. No consumir alimentos preparados en la calle o de dudosa procedencia. Lavar muy cuidadosamente todos los vegetales y frutas que se consuman crudos. Dejar en remojo de 10 a 15 minutos y luego enjuagar bien. Usar agua corriente o de red o agua clorada (con el agregado de dos gotas de lavandina concentrada por cada litro de agua.) No comer pescados crudos. Los pescados bien hervidos o cocinados no contienen riesgos. Debe tratarse de consumir de inmediato los alimentos cocinados. Si esto no fuera posible, se guardarn en las mejores condiciones de higiene y a una temperatura adecuada (menos de 10 grados C). Evitar el contacto entre los alimentos crudos y los que estn cocinados. No utilizar heces, aguas servidas o lquidos cloacales, como abono o riego de ninguna clase de vegetales, especialmente en huertas, quintas comunitarias, fincas, etc.
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Medidas de saneamiento del medio Dado que el reservorio del Clera es el hombre y que la transmisin ocurre por la ingestin de aguas contaminadas por heces o vmitos de pacientes, por la ingestin de alimentos contaminados con aguas servidas, por portadores asintomticos, excretas o manos sucias, se hace necesario adoptar medidas de control ambiental, tendientes a interrumpir las vas de transmisin en las cuales el medio ambiente juega un papel preponderante. Sistema de abastecimiento de agua potable Se deber reforzar la vigilancia sanitaria sobre los sistemas de abastecimiento de agua potable de manera de asegurar la calidad del agua que recibe el consumidor. La inspeccin sanitaria permite identificar y sealar con precisin, posibles problemas y fuentes de contaminacin de manera de prevenir y controlar, la ocurrencia de situaciones potencialmente peligrosas. En caso de detectarse fallas o anomalas o de comprobarse situaciones de riesgo, deber tomarse inmediato contacto con el administrador local del servicio de agua potable respectivo, para solucionar las fallas o coordinar medidas que permitan controlar, tanto como sea posible, los riesgos detectados a travs del refuerzo de etapas claves del tratamiento, tales como la desinfeccin en planta y/o la recloracin en puntos seleccionados de la red de distribucin. A este respecto, situaciones de particular riesgo son: Fuentes de agua superficiales, ubicadas aguas debajo de descargas de aguas residuales. Redes deterioradas, roturas frecuentes de tuberas y existencia de interconexiones. Suministro intermitente u ocurrencia de cortes de agua frecuentes, en todo o parte del sistema. Los usuarios deben controlar las instalaciones sanitarias domiciliarias, verificando que no existan prdidas de agua, posibilidad de conexiones cruzadas con cloacas y pluviales, el estado de los tanques domiciliarios, cisternas de reserva y distribucin del agua potable, etc. Las empresas y servicios locales de suministro de agua potable y control de las prestaciones (Entes Reguladores) deben reforzar el muestreo destinado a comprobar la calidad bacteriolgica del agua. Limpieza y desinfeccin de tanques de reserva y letrinas Se deben limpiar los tanques de reserva empleando agua y cepillo, con una frecuencia de dos veces por ao como mnimo. Eliminada el agua del lavado por caera de limpieza se proceder a enjuagar el tanque y luego a su desinfeccin. A este fin, se utilizarn 100cm3. de lavandina de uso domstico concentrada cada 100 litros de capacidad de tanque. Este procedimiento de limpieza debe hacerse aunque el agua a utilizar, est en buenas condiciones.
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Si tienen sistemas de cmara sptica y pozo absorbente o pozo negro colado, se debe proceder al desagote de los pozos absorbentes o pozos negros para evitar desbordes contaminantes. Si tienen letrinas, se debe proceder a su limpieza con agua clorada a razn de 100cm3. de lavandina concentrada por balde de agua de 10 litros, preparada en el momento de su uso. Se debe evitar en lo posible, arrojar el agua clorada dentro del agujero. Los papeles de higiene personal, deben ser arrojados dentro del inodoro o el pozo de la letrina. Nunca deben almacenarse en canastos o baldes. Manejo de alimentos Los alimentos, pueden transmitir clera as como otras enfermedades como salmonelosis, hepatitis, etc., cuando las condiciones sanitarias y de higiene durante la produccin, elaboracin y manipulacin no son adecuadas. Las caractersticas de calidad de la materia prima y los procedimientos empleados durante la recoleccin, procesamiento de los productos, transporte, almacenamiento y boca de expendio, as como la calidad sanitaria del agua empleada a lo largo de la cadena alimentaria, condicionan la seguridad de los alimentos. De no cumplir con las pautas de las buenas prcticas en la produccin, manufactura, expendio, etc., los alimentos pueden contaminarse y vehiculizar enfermedades alimentarias. Los riesgos de contaminacin microbiana de los alimentos dependen tambin de factores como acidez, temperatura, humedad, composicin qumica, etc. Quienes tienen a su cargo tareas de direccin, supervisin o manipulacin de alimentos, como tambin de asesoramiento a la industria alimentaria o de servicios de alimentos, comparten con el Estado la responsabilidad por la calidad y sanidad de los alimentos que elaboran o expenden. Algunas medidas a tomar en cuenta para evitar la contaminacin microbiana de los alimentos son: Evitar el empleo de aguas no tratadas, no seguras, en cualquier etapa de la cadena alimentaria. Evitar que personas que estn en contacto con enfermos, o posibles portadores asintomticos de la enfermedad, manipulen alimentos de preparacin masiva. Evitar la presencia de insectos, roedores y animales domsticos en lugares de produccin, preparacin y/o expendio de alimentos. Tapar los alimentos para impedir el contacto con insectos, roedores y animales domsticos. No guardar ni permitir el contacto entre alimentos crudos y alimentos cocidos. Higienizar la vajilla y dejar la cocina limpia despus de las comidas. Las carnes, los mariscos, los pescados, etc., deben someterse a la coccin completa y los alimentos que habitualmente se consumen crudos como las verduras y las frutas, someterlos a un estricto tratamiento de lavado y desinfeccin. En razn del elevado riesgo de contaminacin de las verduras y frutas es necesario recordar
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que para eliminar bacterias y parsitos debido al posible regado de los cultivos con aguas contaminadas, es necesario: Que el lavado de las verduras y frutas se efecte siempre con agua segura Que las hojas deben ser lavadas una por una, ponindolas bajo el chorro de agua. De ser posible y con mucho cuidado, los tubrculos y frutas de consistencia dura, deben cepillarse bajo el chorro de agua. El agua para preparar helados o hielo debe ser agua segura, de lo contrario puede convertirse en una fuente de contaminacin. Se deben conservar esos productos en recipientes limpios y tapados y al utilizarse, debe tomarse con una cuchara o con una pinza limpias. Que quienes manipulan alimentos deben higienizarse las manos y antebrazos antes de cortar, amasar, mezclar, servir o manipular los alimentos, despus de ir al bao y despus de haber tenido contacto con enfermos de diarrea.
El rol de las vacunas anticolricas

Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles. Adems de las medidas de control de infecciones, saneamiento ambiental, provisin de agua potable y adecuada eliminacin de las excretas, que son las de mayor impacto para evitar brotes de clera o para propender a su rpida contencin, se cuenta, con una herramienta ms a considerar, que son las vacunas anticolricas. En los ltimos aos se han licenciado vacunas anticolricas ms modernas que, adems de un superior perfil de inmunogenicidad, tienen un costo accesible y son administradas por va oral, lo que ha motivado su reevaluacin en situaciones epidmicas como la que est sucediendo en Hait y Repblica Dominicana. Nuestro pas implementar estrategias de inmunizacin racionales y basadas en la evidencia, en funcin de todas las herramientas disponibles, la situacin epidemiolgica tanto mundial como de nuestro pais y los objetivos planteados en consenso con expertos. Tipos de vacuna anticolrica Vacunas parenterales No son utilizadas actualmente por una serie de razones que se enumeran a continuacin: Estudios efectuados en la dcada de 1960 en Bangladesh, India, Filipinas e Indonesia, mostraron que tienen una eficacia de aproximadamente 50% y que la inmunidad solo duraba 6 meses, en promedio. Algunas vacunas de este tipo se asociaban con mayor inmunogenicidad, pero a cambio de esto, eran ms reactognicas. Por la corta duracin de su inmunogenicidad requeran inoculaciones frecuentes, lo que las haca poco atractivas a largo plazo, en caso de que el riesgo de exposicin fuera persistente. Sin embargo, una revisin Cochrane (Graves P, et al. Cochrane Database Syst Rev 2000; 4: (1)
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000974), document eficacia no muy inferior a las vacunas orales (57% aproximadamente), cifras superiores a las histricamente disponibles. Vacunas orales Estos productos fueron desarrollados en la dcada de 1980 y demuestran avances sobre las vacunas parenterales: mayor inmunogenicidad (por lo tanto, mayor duracin de la eficacia) y cmoda aplicacin. Dos estn elaboradas con bacterias muertas y la tercera, con cepas atenuadas (no disponible en la actualidad). Dichas vacunas se describen a continuacin. Vacuna WC-rBS - Dukoral Es un producto elaborado en base a bacterias enteras muertas, combinadas con la subunidad B de la toxina colrica (CTB). Contiene una mezcla de CTB ms cepas muertas de V. cholerae O1, de serotipos Inaba y Ogawa y biotipos (El Tor y Clsico). Dos de las cepas estn inactivadas por calor (la cepa clsica Inaba El Cairo 48 y la clsica Ogawa El Cairo 50) que expresan el antgeno lipopolisacrido (LPS) y dos cepas estn inactivadas mediante formalina (El Tor cepa Inaba Filipinas 6973 y la cepa clsica Ogawa El Cairo 50) para preservar mejor los antgenos proteicos. La CTB est producida mediante ingeniera gentica a partir de una cepa de V. cholerae que hiperproduce este antgeno. La vacuna est libre de la subunidad A (CTA) y de su toxicidad. La CTB retiene su habilidad de unirse al ganglisido GM1 de la membrana celular. Como la toxina termolbil de E. coli reacciona en forma cruzada con la CT, este antgeno puede ofrecer proteccin cruzada contra E. coli Enterotoxignica. Esta vacuna inactivada un buen perfil de seguridad y no esta descripta la reversin a cepa virulenta. La CTB es sensible al pH cido, de forma tal que la vacuna se administra con un buffer. Los antgenos de clulas enteras, especialmente el LPS, son resistentes al pH cido gstrico. Para adultos, la vacuna se administra en dos dosis por la va oral, con un intervalo entre dosis de 1 a 6 semanas. Los nios entre 2 y 6 aos de edad deben recibir tres dosis (en situaciones especiales pueden recibir 2 dosis) con un intervalo de 1 a 6 semanas. A las personas que estuvieran en riesgo continuo de adquisicin de clera, se les debe indicar dosis de refuerzo cada 2 aos. La vacunacin estimula el desarrollo, tanto de anticuerpos vibriocidas, como antitoxina y adems estimula anticuerpos tipo Ig A intestinales. La eficacia de WC-rBS fue establecida en un ensayo clnico de gran envergadura conducido en Bangladesh en 1985. Se aleatoriz a 89.596 voluntarios para recibir al menos una dosis de una de tres preparaciones: el producto vero, una vacuna de clulas enteras sin CTB y una vacuna de E. coli inactivada, como placebo. La vacuna demostr una eficacia de 78% al primer ao y 63% durante el segundo. En este ensayo la vacuna demostr proteccin durante 3 aos. En nios menores de 5 aos se document
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eficacia inferior: 6 a 12 meses. En un anlisis retrospectivo de este estudio, posterior, se demostr inclusive la existencia de inmunidad de rebao. Durante una campaa de vacunacin en masa en Mozambique, 14.000 adultos recibieron al menos una dosis de vacuna antes de la epidemia anual de clera. En esta poblacin, la eficacia ascendi al 78%, atribuida a la menor eliminacin de vibrios en los vacunados, a travs de la va fecal. Se destaca que en esta poblacin haba una alta prevalencia de infecciones por el VIH. Esta vacuna se almacena a temperaturas entre 2 y 8 Grados Celsius. No debe congelarse. Resiste hasta dos semanas temperaturas ambientes de menos de 27 Grados Celsius. Vacuna de clulas muertas bivalentes sin toxina (Shanchol, Shantha Biotechnics, India) Este producto, elaborado en India por transferencia de tecnologa a partir de uno desarrollado en Vietnam, fue licenciado en 2009 y se encuentra en proceso de precalificacin de la OMS. Cada dosis de 1,5 ml contiene: 600 Unidades Elisa (UE) de lipopolisacrido (LPS) de V. cholerae O1 Inaba El Tor (cepa Phil 6973) inactivado mediante formaldehdo, 300 UE de LPS de V. cholerae O1 Ogawa clsico (El Cairo 50) inactivado mediante calor, 300 UE de LPS de V. cholerae O1 Ogawa clsico (El Cairo 50) inactivado mediante formaldehdo, 300 UE de V. cholerae O1 Inaba clsico (El Cairo 48) inactivado por calor, 600 UE de LPS de V. cholerae O139 (Cepa 4260B) inactivado mediante calor, tiomersal, en cantidad no mayor a 0,02% y buffer, en cantidad suficiente para 1,5 ml. La vacuna no contiene toxina colrica (medido mediante anticuerpos antiganglisidos, medidos por tcnica de Elisa anti GM1 con lmite de deteccin de 1 ng/ml.) La vacuna se almacena a 2-8 Grados Celsius. El anlisis de medio tiempo del estudio de Fase III de eficacia y seguridad (Sur D, et al. Lancet 2009; 374: 1694-702) demostr eficacia del 67% y un muy favorable perfil de seguridad. Vacuna viva atenuada (CVD103-HgR)- Orochol/Mutachol ) Elaborada a partir de la cepa atenuada clsica Inaba 569B, mediante ingeniera gentica para expresar CTB, pero no la CTA enzimticamente activa. El perfil de seguridad de esta vacuna se debe, en parte, a la relativamente pobre colonizacin intestinal. La viabilidad debe ser preservada mediante refrigeracin entre 2 y 8 grados Celsius. La bacteria debe ser protegida del pH cido gstrico mediante la ingesta con un buffer. Consecutivo a vacunacin con vacuna viva atenuada, la actividad vibriocida es el mejor correlato de proteccin contra V. cholerae y el mejor surrogante de estimulacin satisfactoria antibacteriana. Se observan ttulos elevados contra LPS y antivibrios en la mayora de los vacunados con CVD103-HgR. Adems, se observan anticuerpos IgA intestinales contra el antgeno LPS. En un estudio doble ciego, controlado con placebo, de eficacia llevado a cabo en EEUU, 85 voluntarios recibieron una dosis oral de la vacuna CVD103-HgR de entre 2 y 8 108 organismos, o placebo. La vacuna fue bien tolerada. Tres meses ms tarde, 51 voluntarios fueron desafiados con cepa congelada virulenta de V. cholerae N16961, una cepa O1 El Tor desarrollada como cepa estndar de desafo que ha sido completamente secuenciada. La eficacia contra diarrea fue de 80%, en tanto que, contra diarrea grave, fue de 91%. Estos resultados indican que esta vacuna buena proteccin en personas sin exposicin previa a la bacteria (inmunolgicamente nave) por ms de 3 meses y puede ser til como vacuna para viajeros a reas endmicas.
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Un estudio de fase III en Indonesia, entre 67.000 individuos que recibieron una dosis nica de CVD 103-HgR o placebo, mostr una pobre eficacia: 14%, en fuerte contraste con el estudio antes mencionado. Un anlisis de este estudio revel que la falta de eficacia pudo deberse al poder estadstico bajo y a una inesperadamente baja incidencia de clera durante el perodo de estudio. En contraste con esto, la eficacia de una dosis nica de CVD 103-HgR fue de 79% en un estudio retrospectivo de cohorte llevado a cabo durante una epidemia de clera en la Isla de Pohnpei, Micronesia. Este brote demostr que CVD 103-HgR puede proporcionar proteccin contra una cepa heterloga (serotipo y biotipo) durante una campaa de vacunacin de emergencia. Esta vacuna debe ser utilizada con precaucin en huspedes inmunocumprometidos, por ser viva y atenuada. Consideraciones de salud pblica: Uso de la vacuna en situacin de brote y prebrote La OMS reconoci la dificultad de vacunaciones en masa con vacunas orales en situaciones de epidemias. La vacuna de dos dosis es especialmente problemtica en estos escenarios. Sin embargo, ha apoyado campaas de vacunacin masivas en epidemias, como la de Indonesia, ya mencionada. La vacuna inactivada WC-rBS ha sido empleada en otros escenarios de emergencia, como en Darfur (2004), Sudn, y en Aceh, Indonesia (2005), para proteger contra potenciales brotes. Asimismo, la OMS y UNICEF recomendaron el uso de vacuna oral en personas afectadas por el Tsunami asitico en 2005 para limitar el riesgo de brotes, junto con la provisin adecuada de agua potable y medidas de sanidad ambiental (disposicin de excretas). Un editorial publicado el 9 de noviembre de 2010 en New England Journal of Medicine firmado, entre otros autores, por John Clemens, una de las autoridades mundiales en el rea, sostiene que con las actuales vacunas orales, seguras, de fcil administracin, seguras, con eficacia de casi 70%, efecto rebao, debe revisarse la poltica mundial en cuanto a las vacunas anticolricas como herramienta complementaria necesaria en la fase de pre-brote, tanto como en la contencin de brotes en curso. (Waldor M, Hotez P, Clemens J. NEJM 2010; 363 : 2279-2282) El Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles, habida cuenta de la disponibilidad, datos de eficacia y seguridad de las vacunas anticolricas, realiz una propuesta que fue consensuada con profesionales de diferentes sociedades cientficas y organismos internacionales: Organizacin Panamericana de la Salud, Sociedad Latinoamericana de Medicina del Viajero (Grupo Argentino), Sociedad Argentina de Pediatra, Sociedad Argentina de Infectologa. Dicha propuesta consiste en replantear y adaptar el papel de las vacunas para nuestro pas, a travs de un uso racional de las mismas, en el contexto de la situacin epidemiolgica mundial. En cuanto la isla La Espaola., tiene comunicacin fluida con Argentina a travs de varios vuelos diarios de dos compaas: COPA Airlines (dos vuelos diarios desde Ciudad de Panam; tres
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vuelos diarios desde Ciudad de Panam a Puerto Prncipe) y American Airlines (dos o tres vuelos diarios a Miami, segn el da y uno diario a Nueva York y al menos dos vuelos desde esas ciudades a Puerto Prncipe). Dado que nuestro pas se encuentra en la fase de pre-brote se plantea una estrategia racional con el objeto de disminuir las posibilidades que la enfermedad ingrese y se disemine en la poblacin ms vulnerable. El anlisis pas por tres ejes fundamentales: 1-Justificacin de la intervencin propuesta Se acuerda que es clave un abordaje integral de la situacin ya que las medidas de saneamiento ambiental, agua potable e higiene personal, la vigilancia epidemiolgica y el acceso al tratamiento precoz son claves. Sin embargo, la mortalidad del presente brote en Hait es del 2,2% (asciende al 3% en los casos que se internan), por lo tanto el hecho de disponer de una vacuna segura con una eficacia de aproximadamente el 70%, hace que tenga un papel en la prevencin del clera, fundamentalmente en la etapa de pre-brote. Riesgo de importacin del clera El clera es una infeccin que puede tener tasas de personas asintomticas de hasta el 70%. El vibrin puede ser eliminado por tiempos prolongados (semanas) al medio ambiente por personas portadoras. Existe un flujo no determinado al presente, pero que puede conocerse con relativa facilidad, de personas que viajan desde nuestro pas a Hait y viceversa, que pudieran comportarse como portadores o infectados oligo o asintomticos. Se expuso, por caso, que los Cuerpos de Paz de las Fuerzas Armadas Argentinas que prestan servicio en aquel pas no fueron vacunados antes de viajar. Este grupo de personas presenta un riesgo aumentado de contraer la enfermedad, o bien de ser portadores y, al regresar a nuestro pas, podran contaminar tanques de desechos cloacales de las aeronaves. El personal del Aeropuerto Internacional Ministro Pistarini que est encargado de la manipulacin de las bombas de los camiones atmosfricos tiene riesgo de contacto con estos desechos y, por lo tanto, de contaminacin, con el consiguiente riesgo de enfermedad o de transmisin secundaria (la transmisin secundaria ha sido documentada en una epidemia en Matlab, Bangladesh). Esta podra ser una va de ingreso a la poblacin ms vulnerable en nuestro pas (mayor dificultad en el acceso al saneamiento ambiental adecuado). 2-Evidencia cientfica acerca de la utilidad de las vacunas disponibles en situacin de pre-brote Se cuenta en el presente con dos vacunas de bacterias enteras muertas: una de origen indio (Shantha BioTechnics, India), en proceso de precalificacin por la OMS, que no contiene toxina y la otra, de bacterias muertas y CTB (Crucell), precalificada por la OMS y disponible a travs del Fondo Rotatorio de la Organizacin Panamericana de la Salud. Ambas vacunas han demostrado eficacia cercana al 70% para disminuir la enfermedad y se ha
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demostrado que disminuyen la posibilidad de eliminacin de la bacteria por la materia fecal (disminuyendo la transmisin secundaria y la posibilidad de diseminacin de la enfermedad). 3- Poblacin objetivo consensuada para la Personas que viajen a Hait (Cuerpos de Paz de las Fuerzas Armadas Argentinas, periodistas, personas que comienzan trmites de adopcin, misioneros, etctera), El personal de limpieza de aeronaves. El personal de limpieza de buques que regresaran desde Hait. Las recomendaciones precedentes son dinmicas y sern evaluadas en forma permanente y multidisciplinaria para decidir los pasos a seguir que se consideren ms adecuados en cada momento.
Estrategia de comunicacin
El Ministerio de Salud de la Nacin es el responsable ante la opinin pblica, del cuidado de la salud de la poblacin, por lo cual sus autoridades deben desarrollar mensajes y contenidos eficaces para enfrentar comunicacionalmente no slo la fase de preparacin sino tambin la de un eventual brote. En ese sentido, es necesario garantizar un discurso transparente y confiable sobre el estado de situacin en nuestro pas, las medidas de cuidado y control, diferenciando contenidos, soportes y mensajes segn las distintas poblaciones- objetivo potencialmente afectadas. El logro de una respuesta comunicacional adecuada requiere el desarrollo de relaciones eficaces con medios masivos grficos, radiales y televisivos, mediante la provisin veraz, oportuna y sistemtica de informacin, teniendo en cuenta la centralidad que tienen dichas instituciones en la modelacin de creencias y opiniones de la poblacin. Es igualmente relevante entablar una fluida relacin con el personal que desarrolla tareas de prensa en los ministerios de salud provinciales para que la informacin emitida por los organismos oficiales asuma un carcter unificado, minimizando de este modo la circulacin social de datos errneos, confusos y carentes de fundamentos cientficos. Pero adems, la comunicacin con la poblacin no slo debe estar orientada a la difusin de informacin clara y sencilla sobre pautas de prevencin o sobre las medidas implementadas por las autoridades del sistema de salud. Se necesita ir ms all de la emisin centralizada de mensajes por parte de organismos sanitarios para asumir un alcance ms amplio, que posibilite en definitiva promover el fortalecimiento de la capacidad individual y colectiva de cuidado de la salud a travs de la puesta en prctica de estrategias de organizacin y movilizacin comunitaria.
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Objetivo general Desarrollar una estrategia comunicacional integral que comprenda acciones eficaces para implementar durante las fases de prebrote y brote de clera, orientadas a las distintas poblaciones objetivo, a fin de reducir el impacto sanitario y social derivado de esta problemtica de salud pblica Objetivos especficos Sensibilizar a la poblacin acerca de la importancia de la prevencin y el cuidado frente a esta problemtica. Proveer a grupos vulnerables informacin especfica sobre medidas de prevencin y cuidado. Promover una relacin fluida con medios masivos a fin de evitar vacos de informacin, rumores, datos confusos, errneos y sin fundamentos cientficos. Proveer a los equipos de salud informacin relevante sobre preparacin y respuesta del sistema sanitario ante un eventual brote. Promover alianzas con organismos pblicos, instituciones organizaciones de la sociedad civil. Poblaciones objetivo Poblacin general; Grupos vulnerables (en situacin de pobreza, sin acceso a agua de red, comunidades y grupos originarios). Viajeros; Equipos de salud; Equipos de prensa y comunicacin de ministerios provinciales y otros organismos oficiales; Medios de comunicacin grficos, radiales y televisivos; Instituciones (escuelas, sindicatos, empresas, organizaciones sociales, gremiales, deportivas y recreativas); Lneas de accin Desarrollo de mensajes fases prebrote y brote. Produccin de materiales y campaas. Relaciones con los medios de comunicacin. Comunicacin de crisis. Movilizacin social. Actividades de cada lnea de accin Desarrollo de mensajes fase prebrote En esta fase los mensajes dirigidos a la poblacin general son los siguientes: La enfermedad, sntomas y transmisin.
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El clera es una enfermedad diarreica que se transmite por contacto directo con materia fecal, agua y alimentos contaminados o a travs de las manos sin higienizar. Produce evacuaciones frecuentes y acuosas, a veces acompaadas de vmitos y fiebre, que pueden causar deshidratacin. Medidas de prevencin Los mensajes tendientes a la prevencin se dividen en 5 ejes: Agua segura El agua segura es la que no tiene olor ni color y la que ha recibido algn tratamiento de purificacin. Si no se dispone de agua potable, es necesario hervirla durante 2 a 3 minutos y dejarla enfriar o agregarle 2 gotas de lavandina por litro de agua. Usar agua segura para beber, lavarse los dientes, lavar las verduras y frutas y hacer hielo. Almacenar el agua solamente en recipientes con tapa y bien cerrados. Higiene personal Lavarse bien las manos con agua y jabn antes y despus de comer, de cocinar, de amamantar y antes y despus de cambiar los paales y de ir al bao. Alimentos seguros Limpiar bien los lugares en donde se preparan los alimentos. Lavar frutas y verduras bajo un chorro fuerte de agua segura. Para las verduras y frutas seguir la regla lavar y hervir o pelar. Cocinar las carnes hasta que dejen de estar rosadas. Eliminacin de excretas Defecar solamente en baos o letrinas. No defecar en espacios abiertos, ni en el agua o cerca de fuentes de agua. Poner en bolsas los paales descartables antes de tirarlos o lavarlos bien si no son descartables y mantenerlos alejados de las fuentes de agua y los lugares donde se cocina. Limpiar bien los baos y letrinas. Sntomas que requieren atencin mdica Consultar rpidamente a un mdico ante diarrea o vmitos. En los bebs y nios pequeos el llanto sin lgrimas y la disminucin de la cantidad de orina pueden ser sntomas de deshidratacin. Tanto adultos como nios, deben seguir las recomendaciones mdicas y no automedicarse ni administrar a los nios ningn remedio, antibitico ni antidiarreico. Desarrollo de mensajes fase prebrote En esta fase los mensajes dirigidos a la poblacin son los siguientes: Medidas generales de prevencin Lavarse bien las manos, antes y despus de comer, antes de cocinar, despus de ir al bao y
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antes de amamantar. Lavar bien las verduras y frutas con abundante agua antes de consumirlas y cocinar bien las carnes. Usar agua potable para tomar y lavarse los dientes y si no es potable hervirla previamente durante 2 a 3 minutos y dejarla enfriar o colocar 2 gotitas de lavandina por cada litro de agua. Lavar bien utensilios, los elementos para cocinar y todas las partes de los biberones. Recomendaciones para padres y adultos responsables del cuidado de nios La diarrea es un grave problema de salud que aumenta durante el verano y afecta especialmente a los nios menores de un ao. La diarrea, repetida varias veces en el da o muy abundante y acuosa, puede causar prdida de gran cantidad de agua y sales y producir deshidratacin en los nios, a veces irreversible. Para evitar la diarrea, la leche materna es la mejor proteccin. El agua para tomar tiene que ser potable. Si no se dispone de agua potable hervirla durante 2 a 3 minutos y enfriarla o colocar 2 gotitas de lavandina por cada litro de agua. Lavarse siempre las manos antes de amamantar y dar de comer a los nios, antes y despus de cambiar los paales, antes de cocinar y despus de ir al bao. Tirar los paales en bolsas plsticas lejos de donde se preparan alimentos o juegan los nios. Si no se usan descartables, higienizarlos bien y reponerlos peridicamente. Lavar con abundante agua frutas y verduras. Lavar los utensilios de cocina con agua y detergente, todas las partes de las mamaderas, tambin las superficies donde se cocina y mantener la higiene general de toda la vivienda. Recomendaciones relacionadas con actividades recreativas de verano Con la llegada de las vacaciones acudimos a piletas pblicas o nadamos en ros, lagos y lagunas. El contacto con agua contaminada puede producir diarrea. El cloro de las piletas no mata los grmenes de manera inmediata; algunos pueden permanecer durante das en el agua. Medidas de prevencin. No baar a los nios en aguas que pueden estar contaminadas. Ducharse antes de ingresar a las piletas pblicas. Evitar nadar cerca de desages pluviales, tuberas, basura, manchas de aceite u otros contaminantes que pueden estar en el agua y las costas. Evitar nadar en aguas naturales (playas, ros y lagos) despus de una lluvia fuerte o si aparece basura en las cercanas. No defecar ni tirar desperdicios en el agua ni en las costas o sus cercanas. No cambiar los paales de los nios cerca del agua. No acudir a piletas o aguas naturales si tiene diarrea. Sntomas, signos de alarma y cuidados de enfermos. En caso de diarrea, en especial si es en nios pequeos y ancianos, consultar rpidamente a un mdico y no automedicarse. Cuidados especiales para grupos en situacin de vulnerabilidad social Potabilizacin del agua.
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Limpieza de tanques. Almacenamiento y traslado seguro del agua para consumo. Eliminacin segura de excretas y otros desechos slidos, domiciliaria y en la comunidad. Construccin de letrinas. Cuidados especiales de las personas con clera y personas a cargo de su cuidado. Alertas de deshidratacin, particularmente en nios pequeos. Importancia de la Rehidratacin. Preparacin de sales de rehidratacin oral. Recomendaciones para viajeros Precauciones para evitar la infeccin. Sntomas. Recursos asistenciales ante la aparicin de sntomas. Produccin de materiales y campaas. La produccin de los siguientes materiales tendr en cuenta los contenidos especficos desarrollados en el anterior apartado: Spots televisivos y spots y micros radiales. Contenidos para lnea 0800 del Ministerio de Salud de la Nacin sobre la enfermedad, sntomas, signos de alarma, medidas de prevencin y orientacin sobre recursos pblicos de asistencia a la poblacin. Sitio en la pgina web del Ministerio de Salud de la Nacin segmentando en equipos de salud y poblacin general, con informacin sobre la enfermedad, prevencin y tratamiento y materiales en formato grfico, radial y audiovisual para bajar y utilizar. En la seccin destinada a equipos de salud, se incluirn el Plan de contingencia, normas de diagnstico y tratamiento para clera y diarreas y algoritmos de diagnstico y tratamiento. Afiches y material de mano para puestos sanitarios, centros de salud y hospitales sobre medidas de prevencin, sntomas y signos de alarma. Mensajes a usuarios de celulares y en facturas de luz, gas, agua y otros servicios. Material de apoyo para organizaciones sociales, gremiales, centros educativos, sitios tursticos, empresas, centros comerciales, farmacias, bares, restaurantes y centros recreativos. Spots radiales para grupos originarios en lenguas guaran, QOM (toba), wich y quechua. Materiales de mano con recomendaciones especiales para grupos que habitan zonas sin acceso a agua de red. Spots radiales con recomendaciones especiales para grupos que habitan zonas sin acceso a agua de red. Materiales grficos, radiales y audiovisuales para alumnos de diferentes niveles educativos con propuestas didcticas para los docentes. Dossiers para miembros de equipos de prensa y comunicacin de ministerios de salud provinciales con contenidos bsicos sobre la problemtica y orientacin sobre respuestas comunicacionales en la emergencia.
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Relaciones con los medios de comunicacin Produccin de gacetillas, partes epidemiolgicos, dossiers de prensa para medios de comunicacin con informacin sobre la enfermedad, vas de transmisin, medidas de prevencin y control, vigilancia epidemiolgica, organizacin del sistema de salud, laboratorios de referencia, comparacin de la situacin de Argentina con otros pases, recomendaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS); Plan del Ministerio de Salud; responsabilidad social en comunicacin de riesgos para la salud. Organizacin de encuentros de capacitacin y actualizacin para periodistas especializados y de informacin general de medios grficos, radiales y televisivos sobre modos de transmisin, sntomas, laboratorio, tratamiento, sala de situacin, comunicacin de brotes epidmicos. Comunicacin de crisis Identificacin, preparacin y apoyo a voceros del Ministerio de Salud de la Nacin y ministerios de salud provinciales para su participacin en medios grficos, radiales y televisivos, nacionales y provinciales como emisores autorizados de informacin en distintos aspectos del clera. Produccin de pautas para desarrollar la comunicacin en fases de preparacin y brote de clera para su utilizacin por parte de autoridades sanitarias nacionales, provinciales y equipos de comunicacin y prensa de los ministerios de salud provinciales. Realizacin de encuentros con miembros de prensa y comunicacin de ministerios de salud provinciales sobre modos de transmisin, sntomas, laboratorio, tratamiento, sala de situacin, comunicacin de brotes epidmicos. Asistencia tcnica a las reas de Prensa y Comunicacin de los ministerios de salud provinciales para propiciar un tratamiento uniforme de la problemtica, ajustar el plan nacional a las realidades locales, entrenarlos en vocera y monitorear las intervenciones. Movilizacin social Instalacin de mviles, carpas sanitarias y stands en zonas de alto riesgo con actividades educativas destinadas a las comunidades. Delimitacin de acciones en eventos provinciales y locales (estadios de ftbol, fiestas populares).
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Recomendaciones de Viajes y comercio internacional de pases con brote de clera

La OMS recomienda que las medidas como la cuarentena y los cordones sanitarios, para limitar el movimiento de personas y mercaderas son innecesarias e infectivas para controlar la dispersin el clera y que por lo tanto, no se justifica la restriccin del movimiento de personas y la imposicin de restricciones a la importacin de alimentos, basndose exclusivamente en el hecho de que el clera es epidmico o endmico en un pas determinado. La OMS no aconseja someter a los viajeros procedentes de zonas donde haya brotes de clera a exmenes de deteccin sistemticos, ponerlos en cuarentena ni imponerles otras restricciones similares. Por otro lado recomienda que las autoridades deben proporcionar atencin mdica adecuada a los pacientes de clera, si los hubiere, y se suministre informacin a los viajeros sobre los riesgos del clera, la forma de evitarlos, los sntomas, y adnde dirigirse y cundo si presentan esos sntomas. Los alimentos producidos con buenas prcticas de fabricacin presentan un riesgo insignificante de transmisin del clera y actualmente no hay ninguna prueba de que los alimentos importados comercialmente de pases afectados estn implicados en brotes de clera en los pases importadores. Los casos aislados de clera relacionados con alimentos importados han estado asociados a alimentos que algunos viajeros llevaban consigo. Por consiguiente, se aconseja a los pases donde haya brotes de clera que informen a los viajeros que salgan del pas de la recomendacin de la OMS de no llevar consigo alimentos que no estn procesados, a fin de ayudar a prevenir la propagacin del clera a otros pases. En consecuencia, los pases podran considerar la posibilidad de desechar los productos alimenticios no procesados que lleven los viajeros procedentes de lugares donde haya brotes de clera. Es preciso comprender y destacar la importancia de los sistemas de inocuidad de los alimentos, tanto producidos localmente como importados. Los embargos de alimentos importados debidamente procesados han resultado ineficaces para el control del clera y, por consiguiente, se consideran innecesarios. Todas las medidas sanitarias que se apliquen a los viajes internacionales o al comercio para evitar la introduccin del clera (y otras enfermedades) deben ceirse a los requisitos detallados en el Reglamento Sanitario Internacional (2005), que son jurdicamente vinculantes para los Estados Miembros de la OMS. En el contexto de la prohibicin de la importacin de productos por motivos de salud pblica, toda restriccin importante de ese tipo debe basarse en datos probatorios de un riesgo para la salud pblica, as como en principios cientficos, en pruebas cientficas disponibles de un riesgo para la salud humana y en toda orientacin o recomendacin especficas disponibles de la OMS (Reglamento Sanitario International [2005], artculo 43.2). Si se demora o impide la entrada de esos productos durante ms de 24 horas, se debe informar a la OMS sobre las medidas y su justificacin sanitaria (artculo 43.5).
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Requisitos relativos a la vacunacin de los viajeros

La OMS no considera que exigir un comprobante de vacunacin para ingresar a un pas sea til para prevenir la propagacin internacional del clera y, por consiguiente, tal requisito se considera como una interferencia innecesaria en los viajes internacionales. La OMS nunca ha recomendado que se exija la vacuna parenteral contra el clera como condicin para el ingreso debido a la poca proteccin que confiere y a la incidencia elevada de reacciones adversas graves. La referencia a la exigencia de un comprobante de vacunacin contra el clera para el ingreso a un pas fue suprimida del Reglamento Sanitario International en 1973; el modelo de certificado internacional de vacunacin ya no tiene un espacio especfico para dejar constancia de la vacunacin contra el clera. Quimioprofilaxis para viajeros Se ha comprobado que la quimioprofilaxis para los viajeros cuyo destino o procedencia sean reas afectadas por el clera no tiene ningn efecto en la propagacin del clera, pero puede tener efectos adversos al aumentar la resistencia a los antimicrobianos y al dar una falsa sensacin de seguridad.
Recomendaciones de la oms para los pases que reciben viajeros o flujos comerciales de un rea afectada por el clera
Se aconseja a los pases vecinos de un rea afectada por el clera que tomen las siguientes medidas: Mejorar los preparativos nacionales para responder rpidamente a un brote y limitar sus consecuencias si el clera se propaga a travs de las fronteras. Mejorar la vigilancia de enfermedades a fin de obtener mejores datos para evaluar los riesgos y detectar los brotes de forma temprana, incluido el establecimiento de un sistema de vigilancia activa. Inspeccionar y destruir los productos alimenticios que los viajeros lleven consigo y que puedan estar contaminados. Informar a los viajeros sobre los riesgos del clera, las precauciones para evitar la infeccin, los sntomas del clera, y adnde dirigirse y cundo si presentan esos sntomas. Sin embargo, no se aconsejan las siguientes medidas, que han resultado ineficaces, costosas y contraproducentes: El tratamiento sistemtico con antibiticos o la quimioprofilaxis preventiva, que no tienen ningn efecto en la propagacin del clera. Ese uso de antibiticos puede tener efectos adversos al aumentar la resistencia a los antimicrobianos y dar una falsa sensacin de seguridad. Las restricciones de los viajes y el comercio entre pases o entre diferentes regiones de un
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pas, como exigir que los viajeros presenten un comprobante de vacunacin contra el clera o someter a los viajeros a exmenes de deteccin por medio de anlisis de materia fecal o de muestras rectales obtenidas con un hisopo. El establecimiento de medidas de cuarentena o cordones sanitarios en las fronteras, medida que desva recursos y puede obstaculizar la cooperacin entre instituciones y pases.
Eliminacin sanitaria de excretas en medios de transporte provenientes de pases con brote de clera
Ante la presencia de clera, deber prestarse especial atencin en la eliminacin sanitaria de excretas. 1. Eliminacin sanitaria de excretas provenientes de transporte terrestre Es importante sealar la necesidad de controlar el vertimiento de los tanques spticos de acumulacin de los lquidos cloacales y aguas servidas, de los transportes terrestres de pasajeros provenientes de las zonas afectadas por el brote. En aquellos lugares en que no se cuente con red cloacal y planta de tratamiento, deber habilitarse una zona de descarga del contenido de estos tanques spticos, en puntos estratgicos a la entrada de las ciudades y poblaciones fronterizas, establecindose explcitamente la prohibicin de cualquier vertimiento en sitios no autorizados. Los servicios de salud, debern notificar por escrito lo anterior, a las empresas de transporte que corresponda. Los puntos de vertimiento, sern zonas de acceso restringido, lejos de masas o cursos de agua, en donde se excavar un foso de dimensiones adecuadas. Se cuidar, al igual que en los pozos absorbentes, que la excavacin no llegue hasta las napas. (Distancia entre fondo del pozo y mximo nivel de la napa fretica no menos de 2 metros.). Se recomienda la ejecucin de pozos circulares de 1 metro a 1,50 metros de dimetro, con brocal, losa de cubierta y acceso con tapa, donde los lquidos vertidos se irn infiltrando en terreno. En funcin de la capacidad de absorcin del suelo, se determinar el nmero de pozos, dos como mnimo. La eleccin de los puntos de vertimiento, as como su operacin y vigilancia, se har en coordinacin con las municipalidades y el servicio de agua potable local. Cuando la caracterstica del suelo como as tambin la ubicacin de la napa, aconseje otro tipo de disposicin final de los lquidos de tanques spticos, la variante que se proponga deber contar con la aprobacin previa del servicio de salud provincial y/o local. 2. Eliminacin sanitaria de excretas provenientes de transporte areo En el caso de transportes areos provenientes de las zonas afectadas, la autoridad sanitaria de92
ber cerciorarse que los tanques de acumulacin de heces de las aeronaves, utilicen desinfectantes qumicos que cumplan con las especificaciones recomendadas en el Manual de Higiene y Saneamiento de los Transportes Areos de la Organizacin Mundial de la Salud. 3. Eliminacin sanitaria de excretas provenientes de transporte martimos y fluviales Segn la Resolucin Ministerial N 1.333/92 las descargas de aguas servidas y excretas y los barcos provenientes de las zonas afectadas por el brote de Clera, deben cumplir las siguientes indicaciones: Todos los buques cualquiera sean los puertos de procedencia. Tendrn prohibido arrojar aguas servidas a menos de 12 millas de la costa martima y/o en aguas fluviales. Debern poseer planta depuradora o tanque de almacenamiento de heces. Las vlvulas de descarga debern ser precintadas al ingresar a aguas jurisdiccionales argentinas. Los buques que no posean sistemas de tratamiento de heces, debern incorporar productos qumicos esterilizantes a los tanques almacenadores. En caso de verificarse el cumplimiento de estas medidas y necesitar el achique de sus aguas servidas, la misma podr realizarse con la autorizacin de la autoridad sanitaria. De no cumplirse los requisitos antedichos del tratamiento de aguas servidas o ante la necesidad del vaciamiento de tanques, la empresa responsable del buque arbitrar los medios para trasvasar las aguas servidas a vehculos, embarcaciones o depsitos terrestres o flotantes, habilitados al efecto y cuyo tratamiento, traslado y/o descarga ulterior pueda ser controlado. La eliminacin de los residuos normales ser realizada mediante un sistema que permita su trituracin, desintegracin y esterilizacin, sin que produzca ninguna contaminacin por su funcionamiento. Los sistemas de tratamiento de lquidos debern realizarse bajo la responsabilidad de la empresa naviera, asegurndose que el precintado tratamiento deber proveer un remanente no menor de 1.5 p.p.m. de cloro residual, a efectos de asegurar el control del vibrin colrico.
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Con deshidratacin leve o moderada

Con deshidratacin grave

PLAN B SRO: 50 a 100 ml/kg en 4 horas.

Evaluar cada hora hasta un mximo de 4 horas.

Plan A, en el domicilio Comenzar alimentacin en el Centro de Salud Control a las 24 horas

Continuar Plan B 2 horas ms. Reevaluar: Si se hidrat... Si no se hidrat...

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