María Viviana Gaviria

Psicóloga Clínica y de la Salud

T. Prof. No. 186198 CONSENTIMIENTO INFORMADO MENORES DE EDAD
Tel: 57+ 3224121743
Infopsicologica6@gmail.com
Fusagasugá - Cundinamarca

Fecha

DD MM AAAA

Yo______________________________________________identificado (a) con cedula de ciudadanía

No._________________expedida en________________ con domicilio

en________________________teléfono___________________por voluntad propia autorizo la participación en

el Diagnóstico y Tratamiento Psicológico de la menor _________________________________________de

_____ años de edad, con documento No. ______________________, llevado a cabo por la Psicóloga Viviana

Gaviria, con Tarjeta Profesional No. 186198 Expedida por el Colegio Colombiano de Psicólogos.

Hemos sido enterados de que la información aportada a la psicóloga durante el proceso psicoterapéutico está

sujeto a secreto profesional y que, por lo tanto, no puede ser divulgada a terceras personas sin nuestro

consentimiento expreso, Sin embargo, la confidencialidad tiene un límite, de acuerdo con lo señalado en el

artículo 2o, numeral 5o de la Ley 1090 de 2006, dentro del cual se estipula que en caso de tener información de

intenciones de atentar contra su vida o de hacer daño o atentar contra la vida de otras personas, la profesional

tendrá la obligación ética y legal de revelar de inmediato esta información a las personas o autoridades

competentes. Por lo tanto, la psicóloga tiene la responsabilidad de valorar la gravedad de la situación para

establecer el límite de confidencialidad.

Hemos sido informados que las sesiones tendrán una duración aproximada de 45 a 60 minutos y que de

acuerdo al diagnóstico y al proceso psicoterapéutico se determina la cantidad de sesiones para el tratamiento

psicológico.

Hemos sido informados que el tratamiento puede ser suspendido en el momento que la menor así lo decida,

sin embargo, debe manifestar su decisión a la psicóloga con el fin de que tenga oportunidad de dar
retroalimentación y escuchar las recomendaciones que le pueda hacer la profesional. De la misma forma, como

terapeuta puede decidir suspender el tratamiento si considera que no está siendo benéfico para sus objetivos, o si

hay retrasos o cancelaciones reiteradas o si no hay suficiente cumplimiento o adherencia a las recomendaciones

terapéuticas. En tales casos, aunque puede hacer sugerencias de tratamiento alternativo, Usted tendrá la

responsabilidad de buscar otras alternativas de atención profesional de salud mental.

Al firmar este Consentimiento Informado manifiesto que recibí una información clara sobre el objetivo de

proceso terapéutico y autorizo la participación en la atención psicológica del/ la

menor___________________________________de_______años de edad

Firma Acudiente Firma profesional

_____________________ ____________________

c.c T.Prof. No. 186198