León, Gto., a 04 de mayo del 2023.

Consentimiento informado.

A quien corresponda:

Por medio de la presente envió un cordial saludo y al mismo tiempo manifiesto e informo lo siguiente:

Yo ______________________ en pleno uso de mis facultades mentales doy mi consentimiento para que el
_________________________________________, atienda, evalúe, diagnostique y de tratamiento psicológico a mi hija
_______________________________________.

Manifiesto estar informada del día y horario que se dará la atención psicológica asi como de la ubicación del Centro de
Estudios y Servicios Psicológicos Integrales (Psicoterapia Esencial) la cual es
_______________________________________________________________________

También manifiesto que es de mi conocimiento que la psicoterapia clínica que se le proporcionara a mi hija es de forma
individual, esto para los fines de investigación, terapia y tratamiento, pruebas que no ocasionaran algún daño directo o
colateral, al igual que guardando completa y absoluta confidencialidad de los resultados, estos me serán entregados en
una carta de devolución al término de la práctica profesional.

Asi mismo yo ______________________________________________________ firmo el presente documento en pleno

uso de mis facultades mentales dando manifiesto de que estoy de acuerdo y acepto tomar y desarrollar las actividades
que corresponden a la psicoterapia clínica ya descrita en párrafos anteriores. Asi mismo doy fe personal de que acudo y
desarrollo la psicoterapia y sus actividades clínicas de manera totalmente voluntaria sin ninguna presión ni me obliga
nadie, aceptando e identificando ciertas características y situaciones bio-psico-sociales por las cuales soy consciente de
necesitar psicoterapia clínica.

Firmo de consentimiento, información y conformidad al estar totalmente de acuerdo con las especificaciones
anteriormente señaladas.

__________________________

Firma de padre, madre o tutor