Consentimiento Informado

Yo, ________________ cidudadano/a con la CC: __________________ documento que he

sido informado/a, comprendo, autorizo y doy mi consentimiento al psicólogo/a
_________________ con el número de CC: ______________________ quien es un/a
psicólogo/a habilitado/a para la prestación de consulta psicológica, evaluación y tratamiento.
Autorizo para tomar registro escrito con el objetivo de poder llevar a cabo las sesiones de
terapia que he solicitado. Además, recibí por parte de mi psicologo/a toda la información toda
la información necesaria de manera clara y comprensible sobre los propósitos de los objetivos
y procedimientos que se harán a lo largo de mi proceso terapeútico.

Mi psicólogo garantiza la confidencialidad de mis datos personales, puesto a que estos solo
podrán ser revelados a autoridades públicas competentes (en caso que sean requeridas con las
disposiciones legales y reglamentarias). Además de esto, nadie más tendrá acceso a mis
datos.

También se me informó que yo puedo revocar el consentimiento o dar por terminado en

cualquier momento la relación entre el psicólogo y yo, cuando lo considere pertinente, sin
que ello implique ningún tipo de consecuencia para mí.

Tomando todo ello en consideración y en esas condiciones, doy mi consentimiento a

participar en las sesiones y que los datos que se deriven de mi participación serán utilizados
para cubrir los objetivos específicos de este documento.